Introduction à la psychologie médicale

Bruno Millet

Service Hospitalo-Universitaire de

Psychiatrie

Plan

- Psychologie médicale / Psychologie- Psychologie médicale / Psychiatrie- Développement psychique de l ’individu+ Stades de piaget+ Stades du développement génital- Notion de conflits, rôle de l ’entourage- Relations à l ’autre- Relations médecin malade

Psychologie

• Objet particulier d ’étude: l ’être humain dans sa globalité

« L ’être humain se construit comme une totalité individuelle qui subordonne ses actions et réactions, les fonctions corporelles, et spécialement les fonctions basales du système nerveux » H Ey (1963)

« La psychologie est une science de base de la médecine »

Psychologie : étude de la vie psychique

• Instincts : impulsion qu’un être vivant doit à sa nature• Emotions: états affectifs intenses (aigus)caractérisés par de brusques

perturbations physiques et mentales• Passions: Etats affectifs et intellectuels suffisamment puissants pour dominer

la vie de l’esprit• Humeurs: dispositions particulières, momentanées qui ne constituent pas un

trait de caractère (tendances dominantes attribuables au tempétrament et au caractère)

• Mémoire: faculté à se rappeler des états de conscience passés• Intelligence: faculté de connaître de comprendre• Volonté: ce que veut qulequ’un, décision effective conforme à une intention

• Motivation : Articulation d’un acte avec des motifs (mobile d’ordre intellectuel, raison d’agir) qui l’expliquent ou le justifient (« qui met en mouvement )

« Le cerveau est mon deuxième Organe préféré » Woody Allen

Inné, acquis, construction synaptique

Synapses

AcquisInné

Pensée et comportement

D ’après Ledoux 2002

Le concept de Plasticité

Hebbienne

Rétraction pour celles inusitées, augmentation de la complexité synaptique pour celles actives.

Loi de Hebb (1949): Les cellules qui s ’activent ensemble se connectent ensembleConcept de « Plasticité Hebbienne »

Kandel (1996): la plasticité physiologique s ’accompagne de ramifications d ’axones et de la formation de nouvelles synapses durant le développement et après

l ’appprentissage

Expérience de fermeture d ’un œil chez le chaton: les cellules ne répondant pas parce qu ’inusitées, restent fonctionnelles mais ne répondent qu ’à la stimulation sélection en fonction de leur activité

Développement de la vie

psychique • Système nerveux:

embryon 5 semaines– arrière cerveau (bulbe, noyaux des nerfs

craniens) rhombencéphale inf

– cerveau postérieur : protubérance, cervelet, noyaux sup des nerfs craniens rhombencéphale sup

– cerveau moyen: pédoncules cérébraux et tubercules quadrijumeaux (mésencéphale)

– cerveau intermédiaire : région sous optique et thalamus (diencéphale)

– 10 - 12ème semaine: télencéphalisation: partie axiale (ganglions de la base, parties latérales (ventricules)

Développement de la vie psychique B organisation de la vie psychique en relation avec

l ’organisation du cerveau• Nouveau né: 1-6 mois : ni jour ni nuit, expérience originelle du plaisir (jouir-douleur) -

narcissisme primaire, autoérotisme• 6 -10 mois: relation à l ’objet détaché de soi (nourriture, excrément, voix)• 10 -20 mois: les premiers pas, premières images de soi : stade du miroir. Formation

du moi; ébauche de la coexistence• 20 mois à 2 ans 1/2: apparition du langage, schémas d ’action et de représentation • 2 ans 1/2 à 4 ans: phase du je ; conflictualisation; identification des sexes• 4 ans - 7 ans: latence des tendances instinctivo-affectives: intelligence

représentative (Piaget): nombres, classes, construction d ’un réel : problèmes sociaux (école, collectivité) limité à la cellule familiale

• 7 ans – 10 ans: raisonnement logique; apprentissage des règles morales et sociales• 10-12 ans : prépuberté: exercice de la pensée abstraite (causalité, contradiction)

Développement de la vie psychique B organisation de la vie psychique en relation avec

l ’organisation du cerveau

• 12 - 14 ans : puberté: Fin de la période de latence; réémergence des pulsions instinctives par le biais de la sexualité; recherche de l ’amour de l ’autre - éclipse des progrès de l ’intelligence

• 14-17 ans: formation définitive du caractère; affirmation du sujet et de son monde avec système propre de valeurs

Deux constats:- Pas d  ’évolution linéaire- Psyché : produit de l ’expérience et de l ’organisation interne

Développement psychique de l ’individu

Relation mère-bébé Eloignement - Attachement Développement neuronal

Séparation -individuation

Adolescence

Puberté

Crise du milieu de la vie

Ménopause Andropause

Vieillessedétérioration

cognitive

Mort

Rôle organisateur du conflit Psychologique

• Ambivalence entre les investissements externes « objectaux », et les investissements narcissiques (aspiration à l ’autonomie)

• Conflits entre satisfaction immédiate et exigences de la réalité externe

HIGH V LOW DECISIONS

WIN V LOSE DECISIONS

Période organisatrice du conflit:L ’Enfance au sein de son environnement

• Rôle fondamental du cercle familial– Lorsque le contexte familial est positif: l ’expression des tensions et de

l ’agressivité ne compromet pas la qualité de la relation– Lorsque le milieu familial est hostile: pas d ’amour, imprévisibilité des

réponses parentales conduit à une insécurité profonde (agressivité trop dangereuse, amour porteur de déception)

– Lorsque le milieu est cruel: répétition au moment de l ’âge adulte car seul moyen de conserver des liens

– Lorsque il est absent: l ’enfant va élaborer ses conflits hors du cercle familial

Vertus de l ’élaboration psychique « mentalisation » dans l ’aménagement du conflit

- La verbalisation permet de dédramatiser, de nommer les affects, libération de tensions- Elle favorise le phénomène de séparation-individuation

Le rôle des adultes par rapport au conflit

• Ne doivent pas rechercher l ’évitement mais son aménagement

• L ’adulte doit accepter la différence des générations– Il peut chercher à revivre sa propre

enfance au travers de celle de son enfant

– Il fait resurgir les figure parentales qu ’il a connus au travers de son propre comportement

– Collusion et confusion des fantasmes infantiles et de ceux des parents

Ex de crise conflictuelle: l ’adolescence

• Parents: milieu de vie confrontation de l ’illusion et de la réalité

• Adolescence : crise du passage de l ’enfance à l ’âge adulte– privilégie l ’action sur la pensée

Rôle de l ’adulte: fonction éducative, créer les conditions d ’un attachement sur, favoriser l ’acceptation des différences, l ’existencede limites, manier l ’agressivité pour l ’orienter vers la construction

Risques de décompensation à l ’adolescence

• Manifestations destructives– troubles psychosomatiques

– anorexie

– automutilations

Rôle du soignant: - Assure le rôle de tiers dans le conflit- Le malade est en situation de réceptivité par rapport à lui- Le soignant peut aider les parents dans leur fonction

« On vient à la médecine généralement en toute ignorance des théories médicales mais non sans des idées préconçues sur bien des concepts

médicaux » (Canguilhem , le normal et le pathologique)

- Prédominance de « l ’evidence based medicine »- Approche expérimentale- Réduction du somatique à la fonction organique

- Comment parler au malade ?- Comment le rassurer ?- Comment aider à soutenir le combat de la maladie ?- Comment supporter la responsabilité pour le médecin ?

La psychologie (étude du psychisme)Dimension essentielle de la médecine ?

Conception de la maladie par le malade

Attribution au médecin de pouvoirs considérables- Image du médecin toujours positive- Pouvoir réel, connaissance technique et large- L ’effet placebo: rôle de la subjectivité du malade et du médecin-Taux d ’observance faible

Les exigences deviennent de plus en plus importantesLe patient devient un client donc un consommateur

Le patient a Droit à la santé, et il sait que la santé coûte cher- nécessité de rétablir la relation humaine dans un contexte de plus en plus opératoire

Etre maladeSituation de faiblesse, de

dépendance physique

Les Conséquences psychiques Protection, régression (retour à l ’état d ’enfant)réduction des intérêts, égocentrisme, dépendance à l ’entouragepensée magique, illogique

Les réactions du malade

Adaptation attitude souple et équilibrée, évitant la désorganisation

Déni de la maladie

pseudorationalisationrefus du traitement…peur de la maladieRéactions catastrophiques +++

Réaction persécutive

Conséquences d ’une maladie

• Iaires – physiques : douleur, invalidité,

– psychiques: la maladie elle-même

• Bénéfices secondaires– conscients: ne pas aller à l ’école pour l ’enfant (rester

avec sa mère), ne pas aller au travail pour l ’adulte (rester avec sa famille)

– Inconscients: être reconnu comme malade, fuir dans l ’imaginaire (éloignement du concret)

Votre Rôle de médecin• Apaisant

– Réassurance, appel au calme, faire parler, écouter, identifier la plainte,évacuer les non dits, orienter la pensée par la discussion (rapprochement de la réalité, éloignement de la réalité), nomination de la maladie, relativiser le caractère magique de la pensée

• Réorganisant

Travailler sur la pensée de votre patient c ’est en évacuer

sa détresse psychique

Adapté votre langage à celui de votre patient

Evitez toute révélation prématurée ou toute interprétation sauvage

Signification de la maladie dans la vie du sujet

Réaménagements:- des liens entre l ’individu malade et son entourage- de l ’image de son propre corps- de relations affectives

Maladie - Retentissement Affectif - Retentissement socio professionnel

La maladie entre en résonnance avec l ’histoire d ’un sujet

Médecin Malade

Demande initiale: douleur, inquiétude

Médecin mandaté- employeur- secteur-école-organisme de prévention Symptôme

ou organe

Société

MaladeMédecin

PSYCHIATRIEet

PSYCHOLOGIE MEDICALE

1968

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