EDITORIAL

Voici donc le dernier numéro depancréascopie. A l’heure où le ministèrede la santé (pôle de gestion de soin)et le ministère de l’enseignementsupérieur (cas cliniques transversauxdu nouvel internat qualifiant) prônentla transversalité, la parution d’unebrochure monothématique sur lepancréas pourrait sembler un défipolitique. En réalité, ce numérocomporte de nombreuses lignes detransversalité au sein de la pancréato-logie : le parenchyme endocrine et exo-crine, la prise en charge médicale etchirurgicale avec les conséquencesfonctionnelles de la chirurgiepancréatique, une revue de la littéra-ture qui porte l’accent sur les aspectsendoscopiques et anatomopatholo-giques, les principales communicationsdes journées francophones. On noteral’investissement important de notreancien président du Club Français duPancréas, le Pr Alain Sauvanet, dans larédaction de ce numéro. Tout le bureauactuel s’associe à moi pour le remercierde l’énergie et de l’efficacité qu’il aamené au sein de cette associationsans oublier la contagiosité de seséclats de rire. La maturité de ce club etson activité scientifique va se traduirepar l’organisation d’un symposium surles TIPMP au cours des journéesFrancophones de pathologie digestive2005. Prenez-donc date pour ce rendez-vous important mais aussi pour larencontre annuelle du Club Français duPancréas qui aura lieu à Monaco les 6-7 octobre 2005 grâce au travail dePatrick Hastier et de tout le bureau duClub Français du Pancréas...

Pr Marc Barthet

IN T E RV I E W

IM A G E C O M M E N T É E

5Pancréatite chronique et tumeur endocrine(DR P. HA S T I E R )

MI S E A U P O I N T

Peut-on réaliser des pancréatectomies « atypiques »? (DR R. K I A N M A N E S H)

RE V U E D E PR E S S E

15(DR H. BÉ C H E U R)

CO N G R È S

11Journées Francophones de Pathologie Digestive(Paris, 3-7 avril 2004)(DR H. BÉ C H E U R)

Conséquences fonctionnelles de la chirurgie pancréatique (PR A. SA U VA N E T) 2

6

SOLVAY DIGEST

DÉCEMBRE 2004 N°30

RÉDACTEUR EN CHEF : Pr Philippe Lévy, Hôpital Beaujon (Clichy)

COMITÉ DE LECTURE :Pr Marc Barthet, Hôpital Nord (Marseille)Pr Louis Buscail, CHU Rangueil (Toulouse)Dr Patrick Hastier, CH Princesse Grace (Monaco)Dr Marc Zins, Fondation Hôpital St Joseph (Paris)

-2-

Inter view

CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES DE LA

CHIRURGIE PANCRÉATIQUE

Le Pr AlainSauvanet (Servicede chirurgie,Hôpital Beaujon,Clichy) fait lepoint sur lesconséquencesendocrines etexocrines de lachirurgiepancréatique, qu’ils’agisse desexérèses surpancréas sain oupour pancréatitechronique, ou de lachirurgie pourpancréatite aiguë.

�

PANCRÉASCOPIE : LES INTERVENTIONS DE RÉSECTION

PANCRÉATIQUE SUR PANCRÉAS RESTANT SAIN S’ACCOMPAGNENT-ELLES D’UN RISQUE DE DIABÈTE POST-OPÉRATOIRE ?

PR A. SAUVANET : Il existe deux principalesexérèses pancréatiques sur pancréas sain : laduodénopancréatectomie céphalique et lapancréatectomie gauche. La duodénopancréatectomie céphalique s’as-socie à un faible risque de diabète si on ne tientcompte que des patients ayant une fonctionendocrine normale avant l’intervention. Quatreétudes chiffrent ce risque entre 0 et 7 %.Il est d’usage d’annoncer au patient avantl’intervention, en particulier si la duodéno-pancréatectomie est réalisée pour une lésionbénigne, un risque de 5 % en sachant que lediabète peut survenir rapidement, dans lesquelques mois qui suivent l’intervention, maiségalement à distance de l’intervention(quelques années après celle-ci). Le risque de diabète à distance de l’interventionaugmente lorsqu’on ne fait pas d’anastomosepancréatico-digestive. En effet si, pour desraisons essentiellement techniques, on ne faitpas d’anastomose pancréatico-digestive, celaentraîne plus fréquemment une atrophieprogressive du moignon pancréatique qui setraduit par une augmentation du risque dediabète à distance. Ceci a été montré par une étude randomisée (n = 160) qui avait pour objectif d’évaluer si,après duodénopancréatectomie pour cancer, ilfallait faire une anastomose pancréatico-jéjunale ou fermer le moignon pancréatique. Lescritères principaux d’évaluation étaient descritères de morbidité péri-opératoire précoce.Cette étude a analysé la survie des malades unan après l’intervention. Parmi les 100 maladesvivants, 14 % étaient diabétiques dans legroupe anastomose contre 34 % dans le groupesans anastomose. Cette étude a des limitespuisqu’il n’existe pas d’analyse par sous-groupe(diabète préopératoire ou non).En ce qui concerne la pancréatectomie gauche,

le risque de diabète est de l’ordre de 10 %,même si cette intervention est faite surpancréas sain (pour lésion bénigne, pourtraumatisme ou encore pour dons d’organeintrafamiliaux). Dans une étude chez 14donneurs d’organe ayant un bilan pré-opératoirede la fonction endocrine normal, 3 maladesont développé des anomalies de la glycémie(hyperglycémie, hémoglobine glycosyléeanormale, voire diabète nécessitant untraitement).Avec cette intervention, le risque de diabètepeut apparaitre dans les mois qui suiventl’intervention, mais également de façon tardive.

PANCRÉASCOPIE : QU’EN EST-IL AU COURS DE LA

PANCRÉATITE CHRONIQUE ?

PR A. SAUVANET : On se pose les mêmes questionsau cours des interventions sur PC que surpancréas sain, et en particulier pour unepancréatectomie gauche. La pancréatectomie gauche accroît la dégra-dation de la fonction endocrine au cours de laPC. On sait que dans la PC, chez les patients nonopérés, environ 50 % des patients deviennent

Quand on programme une pancréatectomiegauche chez un patient, même avec unefonction endocrine normale, il estnécessaire d’être un peu plus précis en cequi concerne l’information sur le diabète entenant compte de ce risque dansl’indication et de se poser la question d’ungeste entraînant un plus faible risque dediabète. Par exemple, dans certainestumeurs kystiques, une énucléation ou unepancréatectomie plus limitée comme unepancréatectomie médiane ont un risquemoindre voire nul de diabète post-opératoire (1 à 2 % après pancréatectomiemédiane).

inter vieW

-3-

diabétiques après 10 ans d’évolution de la maladie.Si on fait une pancréatectomie gauche, ce risques’élève à 70-80 %. C’est un argument fort pour éviterdans la mesure du possible la réalisation d’unepancréatectomie gauche. Si elle est nécessaire, ilfaut qu’elle soit la moins étendue possible. En effet,un des facteurs qui conditionne le développementd’un diabète après pancréatectomie gauche estl’étendue de cette pancréatectomie : par exemple lerisque est plus faible après pancréatectomie caudalequ’après pancréatectomie gauche avec section dupancréas devant la veine porte (pancréatectomiecorporéo-caudale).Pour ce qui est de la duodénopancréatectomie cépha-lique, cette intervention ne semble pas majorer lerisque de diabète lié à l’évolution de la maladie. Celas’explique par le fait que les îlots de Langerhans sontpréférentiellement localisés dans le corps et la queuedu pancréas plutôt que dans la tête. Par exemple,dans certaines séries de duodénopancréatectomiecéphalique pour tumeur, la conservation d’un courtmoignon caudal (environ 5 cm) a permis, chezplusieurs malades, de conserver pendant plusieursannées une glycémie normale.Il faut essayer de retarder au maximum ce risque dediabète et assurer une surveillance bisannuelle.

PANCRÉASCOPIE : LA DÉRIVATION WIRSUNGO-JÉJUNALE PROTÈGE-T-ELLE DU RISQUE DE DIABÈTE INDUIT PAR LA PC ?

PR A SAUVANET : Un des débats actuels en chirurgie dela pancréatite chronique est le suivant : selon deuxétudes, la décompression du canal de Wirsungexercerait un effet bénéfique sur la détérioration dela fonction endocrine dans la PC. Cependant, leurniveau de preuve n’est pas excellent. La première,randomisée, date d’il y a une dizaine d’année et a étéréalisée sur un très faible nombre de malades danschaque bras. Elle montrait que le diabète apparais-sait un peu plus tard après dérivation qu’en l’absencede dérivation. Cependant cette étude n’a pas faitl’objet d’un suivi à plus long terme pour déterminerle devenir à distance des patients.Le second travail, réalisé à Beaujon en 2000, montreque les malades ayant eu une dérivation du canal deWirsung avaient pendant quelques années un risquede diabète plus faible que les patients non opérés,mais après 10 ans de recul, le risque de diabète rede-venait le même. Cela suggère que cette méthode nepermet au mieux que de reculer l’apparition du dia-bète. Un troisième travail (2004), rétrospectif et por-tant encore sur de faibles effectifs, a également révélé

un plus faible risque de diabète après dérivationqu’en l’absence d’intervention.

PANCRÉASCOPIE : IL EST CLASSIQUE DE DIRE QUE LA PANCRÉA-TITE AIGUË SE TRADUIT PAR UNE RESTITUTION AD INTEGRUM DES

FONCTIONS PANCRÉATIQUES, QU'EN EST IL APRÈS NÉCROSECTOMIE

PLUS OU MOINS ÉTENDUE ?

PR A. SAUVANET : Ce n’est pas le cas après chirurgie pourpancréatite nécrosante. Le diabète apparaît commepour la pancréatectomie pour PC, soit précocement,soit à distance de la survenue de la pancréatite aiguë.De plus, ce diabète, lorsqu’il survient, est définitif.Ce n’est donc pas un problème de dysfonctionnementtransitoire lié à la survenue de la pancréatite aiguë.Dans certaines séries, la prévalence du diabète peutatteindre 30 %. Après nécrosectomie, on note également l’apparitiond’un diabète, mais avec une incidence moindre.Cependant, il est à noter que les chiffres d’incidenceque l’on a, proviennent surtout d’études chez desmalades issus de séries chirurgicales, avec nécroseétendue, ce qui biaise les chiffres. En effet, l’incidencede la survenue du diabète doit être exagérée car lasurvenue du diabète est étudiée principalement chezdes patients avec une atteinte parenchymateuse allantde 70 à 80 % de la glande. Toutes ces études sontméthodologiquement assez mauvaises. En revanche, ce qui est intéressant, c’est le parallèleavec la chirurgie d’exérèse : il faut tout faire dans lecadre de la PA pour ne pas faire de pancréatectomie.On savait déjà qu’une pancréatectomie n’amélioraitpas les résultats précoces. Les résultats à distance entermes de diabète constituent un argument de pluspour ne pas en faire. Lorsqu’on fait une nécro-sectomie, même si on a l’impression de laisser peu depancréas viable, il y a quand même moins de diabèteà distance qu’après pancréatectomie.

PANCRÉASCOPIE : LES INTERVENTIONS DE RÉSECTION PANCRÉATIQUE

SUR PANCRÉAS RESTANT SAIN S'ACCOMPAGNENT-ELLES D'UN RISQUE

D'INSUFFISANCE PANCRÉATIQUE EXOCRINE (IPE) POST-OPÉRATOIRE ?

PR A. SAUVANET : Après pancréatectomie gauche,énucléation, ou pancréatectomie médiane sur pancréas �

Chez un patient avec une symptomatologie douloureuse qui nécessite un geste chirurgical, latendance est de privilégier la dérivation, si lemalade n’est pas déjà diabétique.

-4-

Inter view

sain, il n’y a pas d’insuffisance exocrine. En effet, le fait de garder la tête du pancréasen continuité avec le circuit duodénal normalsur pancréas sain n’entraîne pas d’insuffisanceexocrine. En revanche, après duodénopancréatectomiecéphalique, le problème est différent puisquel’on résèque la tête du pancréas, le duodénumet on modifie le circuit avec une anastomosepancréato-digestive soit sur le jéjunum, soitsur l’estomac. Dans ce cas, on observe ledéveloppement d’une insuffisance exocrinechez 50 à 60 % des malades d’après un critèreclinique simple : troubles digestifs corrigés parla prise d’extraits pancréatiques. Ces troublespeuvent se manifester à distance del’intervention.

PANCRÉASCOPIE : QU’EN EST-IL APRÈS RÉSECTION

PANCRÉATIQUE POUR PC ?

PR A. SAUVANET : La pancréatectomie gauche nesemble pas majorer le risque d’insuffisancepancréatique exocrine contrairement à laduodénopancréatectomie céphalique (DPC)qui majore ce risque de façon nette. Troisquarts des patients ayant eu une DPC pourpancréatite chronique développent tôt ou tardune IPE.

PANCRÉASCOPIE : APRÈS DPC, LE TYPE D'ANASTOMOSE

DU MOIGNON MODIFIE-T-ELLE LE RISQUE D'IPE POST-OPÉRATOIRE ?

PR A. SAUVANET : En théorie oui, mais seulementen théorie. Le fait de faire une anastomose dupancréas au jéjunum semble plus physiolo-gique que l’anastomoser à l’estomac, car lesenzymes pancréatiques, lorsqu’elles traversentl’estomac, peuvent être dégradées et inactivéespar l’acidité gastrique. Quelques études ont utilisé des tests de la fonction exocrine qui montraient unedifférence qui ne se traduisait pas par une dif-férence en termes de prescription d’extraitspancréatiques. Il n’y a donc pas de raison deprivilégier l’un ou l’autre type de montage. Après chaque type de montage, il y a 50 à60 % des patients qui développent une IPE nécessitant la prescription d’extraitspancréatiques.

PANCRÉASCOPIE : DONNEZ-VOUS DES EXTRAITS

PANCRÉATIQUES SYSTÉMATIQUEMENT OU SEULEMENT EN

CAS D'IPE AVÉRÉE ?

PR A. SAUVANET : Non, la prescription se fait àla demande. J’informe les patients de ce quepeut être une stéatorrhée, notamment lespatients ayant eu une DPC. Lorsque les patientsdécrivent des signes compatibles avec une IPEau cours des consultations postopératoires, jeprescris des extraits pancréatiques. Je ne faispas d’exploration fonctionnelle systématique-ment car il peut y exister des anomalies sanstraduction clinique. En revanche, j’explique aupatient et au médecin généraliste qui suit lepatient le risque à distance de développer uneIPE ou un diabète.

Propos recueillis par le Dr C. Mura

CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES DE LA CHIRURGIE PANCRÉATIQUE

(SUITE DE LA PAGE 3)

�

Après DPC le développement d’une insuffisancepancréatique exocrine peut s’expliquer par :

• l’existence d’une sténose de l’anastomosepancréatico-digestive

• un défaut de stimulation du parenchyme exocrinedu fait de la suppression des facteurs stimulants (stimulation hormonale d’origine duodénale),

• une réduction de la masse parenchymateuse (têtedu pancréas = 40 % de la masse parenchyma-teuse)

• à distance de l’intervention, une atrophie du parenchyme corporéo-caudal contemporaine ounon d’une sténose anastomotique, visible àl’imagerie.

Un homme âgé de 48 ans, ayant une pancréatitechronique calcifiée d'origine alcoolique depuis 1998,était hospitalisé en avril 2003 pour amaigrissement,anorexie, nausées, vomissements.L'amaigrissement était estimé à 15 kg. Le patientétait sevré d'alcool. Il avait un diabète insulino-dépendant bien équilibré et une stéatorrhéecompensée par les extraits pancréatiques. L'examenclinique était normal.

La numération formule sanguine était normale. Il existaitune hypoprotidémie à 56 g/l associée à une hypo-albuminémie à 30 g/l. Il n'existait pas de syndromeinflammatoire. Le fer sérique, la ferritine étaient normauxainsi que les marqueurs tumoraux (ACE et CA 19-9).La gastroscopie avec biopsies jéjunales était normale,le scanner abdominal (photo) mettait en évidence unevolumineuse lésion tumorale de la queue du pancréassans adénopathie péri-tumorale, ni envahissementartériel. Cette lésion était entourée d'un large réseauvariqueux splénique. Le reste de l'examen montrait une dilatation majeure ducanal pancréatique principal avec atrophie pancréa-tique et calcifications glandulaires. Le scanner thora-cique était normal. Une spléno-pancréatectomie gaucheavec anastomose wirsungo-jéjunale était réalisée.L'analyse histologique de la pièce opératoire concluaità un carcinome endocrine bien différencié avec embolnéoplasique dans la veine splénique et métastases gan-glionnaires péri-pancréatiques et au niveau du hilesplénique. Le dosage des marqueurs sanguins (sérotonine, gastrine,glucagon, polypeptide pancréatique, VIP, NSE) ne mon-trait pas d'anomalie. La scintigraphie à l'octréotide étaitnégative. Après plus d'un an d'évolution, le patientétait en rémission complète.

EN CONCLUSION

L'association tumeur endocrine du pancréas et pan-créatite aigüe/chronique est inconnue et reste fortuite.Les tumeurs endocrines du pancréas sont rares ;toutefois, leur pronostic est plus favorable que celui desadénocarcinomes.

image commentéE

-5-

PANCRÉATITE CHRONIQUE

ET TUMEUR ENDOCRINE �

DISCUSSION

Les tumeurs endocrines du pancréas sont rares. Leurincidence varie de 1 sur 200 à 1 sur 100 000. On opposeles tumeurs endocrines fonctionnelles, donnant dessymptômes par leur sécrétion hormonale, aux tumeurs nonfonctionnelles dont les symptômes résultent de l'effet demasse. Pour les tumeurs non fonctionnelles, malgré ledéveloppement des méthodes diagnostiques, un délaisupérieur à deux ans depuis le début des symptômes jusqu'audiagnostic a été rapporté.Les tumeurs endocrines du pancréas les plus fréquentesincluent les insulinomes (40 %), les gastrinomes (25 %)-suivis par les glucagonomes (1 %) et les vipomes (moinsde 2 %). Les autres tumeurs (somatostatinome et lestumeurs sécrétants du polypeptide pancréatique) sontencore plus rares. Environ 30 % des tumeurs endocrines dupancréas sont non fonctionnelles. A l'exception desinsulinomes, plus de 60 % de ces tumeurs sont malignes.Le diagnostic de malignité n'est pas fait sur l'histologiemais sur la présence des métastases.L'association pancréatite aiguë/chronique et adénocarcinomepancréatique est bien connue. En revanche, l'associationtumeur endocrine/pancréatite aigüe ou chronique est inhabituelle, seulement 4 observations ayant été rapportéesdans la littérature, sans aucune relation de cause à effet.

Dr Patrick Hastier

Scanner abdominal : Calcifications pandréatiques (têtes de flèches rouges) rate (flèche blanche) - lésion tumorale (flèche jaune)

-6-

M ise au point

Au cours des dernières années, le dévelop-pement des techniques d’imagerie (scannerhélicoïdal et Cholangio-pancréato-IRM) et del’écho-endoscopie a permis (1) un diagnosticplus précoce et une meilleure surveillance destumeurs solides, kystiques ou mixtes, bénignesou de malignité réduite, et (2) une meilleurevisualisation des rapports anatomiques de ceslésions avec les structures adjacentes (canalpancréatique principal, cholédoque, vaisseauxmésentériques) [4,5]. Ces points ont été deséléments déterminants pour proposer auxmalades ayant des tumeurs bénignes ou demalignité réduite, des exérèses pancréatiquesnon-réglées ou « atypiques ». Il s’agit princi-palement de la pancréatectomie médiane (ouisthmectomie) qui consiste en l’exérèse del’isthme (ou de la partie corporéale du pan-créas), de l’énucléation qui consiste à résé-quer la tumeur sans exérèse de parenchymepancréatique sain, de l’exérèse pancréatiquegauche (PG) ou caudale sans splénectomie, etde façon beaucoup plus rare l’exérèse du cro-chet du pancréas (pancréas ventral) [6]. Dansde rares cas, on peut être amené à éviter unepancréatectomie totale (PT) en poussant l’exé-rèse du pancréas au maximum vers la droite oula gauche. Le principal but des exérèses atypiques estd’obtenir la guérison de la maladie tout enpréservant le maximum de parenchymepancréatique fonctionnel et de structuresanatomiques adjacentes (cholédoque, cadreduodénal, papille, rate). La préservation duparenchyme pancréatique est particulièrementimportante pour les malades ayant unepancréatite chronique (PC). Dans le casparticulier d’une tumeur intracanalaire papillaireet mucineuse du pancréas (TIPMP), comptetenu du risque possible d’atteinte diffuse etsurtout de la possibilité d’une récidive, mêmeaprès exérèse, une exérèse pancréatique limitée(avec conservation des vaisseaux spléniqueset périgastriques) est toujours discutée. En

cas de PC symptomatique avec une atteinteimportante du pancréas céphalique et en casd’échec du traitement endoscopique, on peutêtre amené à proposer des exérèses pancréa-tiques céphaliques (sans duodénectomie) telleque l’intervention de Frey ou l’intervention deBeger [7].

LES DUODÉNOPANCRÉATECTOMIES« ATYPIQUES »

Après DPC, le bénéfice fonctionnel de la conser-vation du pylore, et la supériorité de l’un oul’autre type d’anastomose pancréatico-digestive(pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique)assurant la meilleure fonction exocrine ne sontpas démontrés. Globalement, la DPC pour cancera une mortalité inférieure à 5% dans les centresspécialisés et sa morbidité est entre 25-55 %,essentiellement représentée par les fistulespancréatiques (plus fréquentes lorsque leparenchyme pancréatique est normal), lestroubles de vidange gastrique, les complicationsinfectieuses et hémorragiques [3,8]. Le risquede diabète après DPC pour cancer est inférieurà 10 % [6]. Sur le plan chirurgical, la PT (ou la totalisation d’une pancréatectomieantérieure) est l’intervention qui exposethéoriquement à un risque plus important de

PEUT-ON RÉALISER DES PANCRÉATECTOMIES

« ATYPIQUES »?

Les exérèsespancréatiquespartielles se sont longtempslimitées à la spléno-pancréatectomiegauche (SPG) et àla duodéno-pancréatectomiecéphalique (DPC)sans conservationdu pylore(intervention deWhipple). Elles permettentune exérèse largedu pancréas et des structuresavoisinantes avec un curageganglionnaire etrestent largementindiquées pour traiterl’adénocarcinomeet les autrestumeurs malignesdu pancréas [1-3].

�

Figure 1 : Scanner montre un canal secondaire dilaté à la jonctionentre l’isthme-tête et le crochet du pancréas découvert à l’occasionde plusieurs crises de pancréatite aiguë.

Mise au poinT

-7-

dévascularisation gastrique surtout en cas de sectiondes vaisseaux spléniques et/ou peri-gastriques. Elleentraîne toujours une insuffisance exocrine complèteet surtout un diabète insulino-dépendant parfois trèsdifficile à équilibrer avec un risque important d’ac-cidents hypoglycémiques [6]. La mortalité à longterme après PT a conduit à préserver dans la mesuredu possible un fragment de queue du pancréas encas d’affection maligne ou à réaliser des greffes d’îlotspancréatiques [9,10]. En cas de TIPMP à prédomi-nance céphalo-isthmo-corporéale, il est parfois néces-saire de pousser la DPC vers la gauche tout en évitantune PT, sous réserve de plusieurs recoupes pancréa-tiques gauches et l’absence de signe de dysplasie surle canal pancréatique principal et/ou de dysplasie dehaut grade sans les canaux secondaires à l’examenextemporané [11]. Dans ces cas, l’insuffisancepancréatique exocrine est de règle. Les avantagesthéoriques de cette intervention sont la meilleureprise en charge sur le plan endocrine et la préservationde la vascularisation veineuse gastrique, même aprèssection des vaisseaux gastro-épiploïques droits.Cependant, contrairement à la PT, elle ne permet pasd’éviter la surveillance du moignon pancréatiquerestant.

PANCRÉATECTOMIES GAUCHES« ATYPIQUES »

Les pancréatectomies gauches (PG) incluent lasplénopancréatectomie gauche (SPG), les pancréa-tectomies caudales (ou corporéo-caudales) sanssplénectomie et les PG (avec ou sans conservationsplénique) « poussées à droite ». Le taux de mortalitéest moindre que la DPC de l’ordre de 1-2 %. Laprincipale complication postopératoire est la survenuede fistule (15-20 %). Les deux complications àdistance sont la survenue d’un diabète et lescomplications infectieuses liées à la splénectomie[12-16]. La SPG reste indiquée pour les malades ayantun cancer du pancréas gauche. Elle est parfois faitede principe (PC avec hypertension portale segmentaire)ou de nécessité (difficulté technique de préservationde la rate et/ou vaisseaux spléniques du fait del’inflammation peripancréatique). La splénectomieajoute un risque thrombo-embolique persistant dansle mois suivant l’exérèse et surtout majore le risqued’infections bactériennes postopératoires et à distance[12-16]. Le point important est que le risque demortalité liée aux infections bactériennes, quisurviennent le plus souvent dans les 2 années suivantla splénectomie, est 10 à 50 fois plus élevé par rapport

à la population généraleavec une gravité et uneévolution parfois fulmi-nante chez les jeunesenfants, et les adultesimmunodéprimés [12-16].Il est donc recommandéd’informer les malades etleurs médecins traitantsconcernant ce risque(carnet de santé) [13-17].De façon non consensuelle,il est conseillé de pres-crire une antibioprophy-laxie à base de pénicillineA au moins pendant 2ans et dès suspiciond’infection bactérienneORL , pu lmona i re ouméningée [13-17]. Lesmalades doivent êtrev a c c i n é s q u e l q u e ssemaines avant l’interven-tion (ou à défaut quelquessemaines après la chirur-gie) contre les souches deStreptoccocus pneumoniæ ;les vaccinations contreHemophilus influenzaetype b et Neisseria menin-gococcus restent recom-mandées chez les enfantset les immunodéprimés[13-17]. Ainsi, en cas detumeur bénigne (tumeurendocrine, TIPMP bénigne,cystadénomes bénins) oude PC sans hypertensionportale segmentaire, ontentera de préserver larate chaque fois que lesconditions locales le per-mettent. Dans ce cas, lesvaisseaux spléniques sont habituellement disséquésà la face postérieure du pancréas et conservés. Plussimplement, ils peuvent aussi être réséqués avec lapièce de pancréatectomie, la rate restant alorsvascularisée par les vaisseaux courts et l’arcade gastro-épiploïque [18].Dans la SPG, la section est classiquement effectuéeau niveau de l’isthme. Au cours des TIPMP, ou en casd’envahissement de la tranche de section par une �

Figure 2 : La cholangiowirsungoIRM montre la dilatationd’un canal secondaire isthmique sans dilatation du canalpancréatique principal.

Figure 3 : Enucléation d’un canal secondaire de l’isthme dupancréas : l’analyse anatomopathologique a révélé une tumeurintracanalaire papillaire et mucineuse non dégénérée.

-8-

M ise au point

tumeur bénigne à potentiel demalignité (cystadénome muci-neux, tumeur endocrine, tumeurpseudopapillaire solide et kys-tique), l’exérèse gauche peutêtre étendue vers la tête dupancréas. Dans ce cas, ellenécessite le plus souvent ledécollement de l’artère gastro-duodénale, et la limite droite etpostérieure de l’exérèse est lebord antéro-gauche du cholé-doque intrapancréatique qui estpréservé. Après exérèse, lecanal pancréatique principal etla tranche pancréatique sontfermés sur eux-mêmes sansa n a s t o mo s p a n c r é a t o -digestive. La résection paren-chymateuse est d’environ 75 %en cas de section au niveau del'isthme, d’environ 50 % lorsquela section est localisée à

gauche de la région cœliomésentérique, etd’environ 90 % lorsque la section porte devantla voie biliaire principale. Les PG n’entraînenten général pas d’insuffisance pancréatiqueexocrine (même après section isthmique) saufen cas de pancréatopathie sous-jacente [6].A l’inverse, si elles intéressent 75 % ou plus duparenchyme pancréatique, elles peuvententraîner sur pancréas sain l’apparition d’un diabète (2-10%). Sur PC, les PG majorentnettement le risque de survenue ou l’aggra-vation d’un diabète lié à l’évolution de lamaladie.

PANCRÉATECTOMIEMÉDIANE

La pancréatectomie médiane (ou pancréatec-tomie segmentaire centrale, ou isthmectomie)emporte l'isthme et éventuellement la partiemédiane du corps. La tranche pancréatique estsuturée du coté céphalique et anastomosée àune anse jéjunale en Y ou à l'estomac du cotécorporéal. Cette intervention est indiquée pourdes tumeurs bénignes ou de faible maligniténon accessibles à une énucléation en raison deleur rapport étroit avec le canal de Wirsung. Leslimites de cette exérèse sont prédéfinies par lesexamens morphologiques pré et peropératoires.Le risque postopératoire immédiat de lapancréatectomie médiane est la fistulepancréatique (20-40 %) [19-21]. Les consé-quences fonctionnelles de cette interventionsont très limitées. La glycémie à jeun et aprèscharge orale en glucose est généralementnormale. Dans une série rassemblant 53malades, le risque de diabète et celui d’insuf-fisance exocrine traitée par extraits pancréa-tiques étaient inférieurs à 5 %, sauf chez lesmalades opérés pour TIPMP pour lesquels cesrisques étaient plus élevés [19]. La fonctionexocrine post-opératoire (mesure de la stéa-torrhée, test d'absorption d'un peptide labile enprésence de chymotrypsine) est normale chezplus de 90 % des malades. Ces résultatssuggèrent que la pancréatectomie médianeévite le risque de diabète lié à la pancréatec-tomie gauche et celui d'insuffisance exocrineliée à la DPC. Au cours de pancréatectomiemédiane, l’exérèse est parfois élargie vers ladroite et/ou la gauche essentiellement enprésence d’une TIPMP bénigne. Dans ce cas, le

PEUT-ON RÉALISER DES PANCRÉATECTOMIES « ATYPIQUES » ? (SUITE DE LA PAGE 7)

�

Figure 4 : Cystadénome mucineux bénin de lapartie postéro-inférieure du corps du pancréassituée à distance du canal de wirsung accessibleà une énucléation.

Figure 5 : Tumeur endocrine bien différenciée de moins (< 2 cm) non fonctionnelle de l’isthme du pancréas venant au contact du canal de wirsung.L’intervention la plus adaptée est la pancréatectomie médiane.

le moignon gauchesera anastomosé à l’estomac ou aujéjunum

le moignon céphaliquesera fermé sur lui-même

Mise au poinT

-9-

moignon droit est suturé après examen extemporanésur lui-même et la partie gauche du pancréas, selonsa taille, est soit anastomosé à l’estomac (ou aujéjunum sur une anse en Y), soit fermée sur lui-même[19-21].

ENUCLÉATION

Une énucléation consiste en l'ablation d'une tumeursituée au sein du parenchyme pancréatique sansaucune résection parenchymateuse. Elle est indiquéepour des tumeurs de petite taille, bien limitées,bénignes ou à faible malignité, principalement lestumeurs endocrines bénignes < 2cm, (insulinomes outumeur endocrines non fonctionnelles), ou destumeurs kystiques (cystadénome mucineux non dégé-néré, une exceptionnelle TIPMP bénigne localisée)situées à distance du canal de Wirsung. Elle n'entraînepas de modification de la fonction pancréatique, enrevanche elle expose à un risque élevé de fistulepancréatique (15-35 %) surtout lorsque le canalpancréatique est proche de la zone de la dissection[22]. Ceci souligne l’importance du repérage de ladistance entre le canal et la lésion aussi bien sur lesexamens préopératoires (CPIRM et écho endoscopie)que peropératoires. L’énucléation peut intéresser tousles secteurs pancréatiques y compris certaines tumeursdu crochet pancréatique et dans certaines conditions,comme pour les autres exérèses pancréatiques limitées,est réalisable sous vidéolaparoscopie [23-25].

EXÉRÈSE LIMITÉE DU CROCHET DUPANCRÉAS

Il s’agit d’une indication exceptionnelle de l’exérèsepartielle ou totale du pancréas dorsal [256-27]. Elle

s'adresse aux tumeurs bénignes ou à faible malignité,trop profondes pour être énucléées. Elle est contre-indiquée pour les adénocarcinomes. Le crochet dupancréas est souvent abordé de bas vers le haut etd’arrière en avant et séparé des éléments vasculairesde l’artère et de la veine mésentérique supérieures etnécessite la libération de l’angle duodéno-jéjunal.L’échographie permet de repérer le canal de Wirsungcéphalique. L’indication peut être une TIPMP sympto-matique sans argument en faveur d’une malignité (taille< 3cm, absence de bourgeon tissulaire ou d’épaissis-sement pariétal) localisée aux canaux secondaires ducrochet, trop profonde pour une énucléation, et pourlaquelle on souhaite éviter une DPC. Il est donc capitalde s’aider de l’échographie peropératoire, de repérer lapièce notamment au niveau de sa jonction avec lecanal pancréatique principal et d’avoir un examenextemporané sur la pièce d’exérèse, le malade étantprévenu de la possibilité d’une DPC en cas de dysplasiesévère.

PANCRÉATECTOMIES CÉPHALIQUES AVECCONSERVATION DUODÉNALE

Ces interventions ne sont indiquées que pour lesmalades ayant une PC associée à des douleursinvalidantes et des lésions céphaliques prédominantes(hypertrophie de la tête, calcifications localisées ouprédominantes). Sur le plan technique, il est possiblede réaliser soit une résection céphalique ne préservantqu'une lame de parenchyme pancréatique au contactdu duodénum et de la voie biliaire principale (inter-vention de Beger), soit un évidement antérieur de latête du pancréas laissant du parenchyme au contactdu duodénum et en arrière au contact de l'axemésentérico-porte (intervention de Frey) [7]. Lepancréas gauche est drainé dans une anse jéjunale en �

Figure 6 : Duodénopancréatectomie céphalique poussée à gauche nelaissant qu’un moignon caudal du pancréas fermé sur lui-même.

Flèches blanches : artère et veine spléniquesFlèche jaune : moignon pancréatique

Figure 7 : Intervention de Beger : exérèse du pancréas céphaliqueavec conservation du cadre duodénal suivie d’une anastomose pancréato-jéjunale sur chacune des tranches pancréatiques.

-10-

Congrès

Y par une anastomosequi porte sur la tranchepancréatique corporéaledans la technique deBeger, ou sur la totalitédu canal pancréatiqueet la cavité résultant del'évidement dans latechnique de Frey. Laconservation du circuitduodénal dans cesinterventions semble enparticulier associée àune meilleure vidange

gastrique qu’après DPC avec conservation dupylore et permettent par rapport à une DPC(pour PC) de favoriser une meilleure évolutionpondérale [28]. La fonction endocrine est peumodifiée par ces interventions. Dans une étudeprospective contrôlée ayant comparé les deuxinterventions chez 42 malades avec un suivimoyen d'une année et demie, un diabète

insulinodépendant était apparu chez 2 des 11malades (18 %) non-diabétiques avantl'intervention de Beger et aucun des 12 maladesnon-diabétiques avant l'intervention de Frey[29]. Dans la même étude, 40 % des maladesprenaient des extraits pancréatiques avantl’intervention quel que soit son type et 50 %en prenaient après. Du fait de leur bonneefficacité antalgique, et en comparaison avecles autres interventions réalisées au cours dela PC (DPC, PG, dérivation wirsungo-jéjunale),ces interventions représentent un boncompromis entre traitement efficace desdouleurs et limitation de la détérioration desfonctions endocrine et exocrine.

Dr Reza Kianmanesh, Dr Nicolas Carrere, Pr Alain Sauvanet,

Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Beaujon

1. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al.: Pancreaticoduodenectomy forcancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995:221:721-731.

2. Yeo CJ, Cameron JL: Pancreatic cancer. Curr Probl Surg 1999: 36:59-152.

3. Delpero JR, Giovannini M: [Treatment of pancreatic adenocarci-noma]. Rev Prat 2002: 52:1534-1539.

4. Zins M, Sauvanet A: [Diagnosis of pancreatic tumors]. Rev Prat 2002:52:1525-1531.

5. Le Borgne J: [Cystic and intraductal tumors of the pancreas]. Rev Prat2002: 52:1540-1545.

6. Sauvanet A: [Functional results of pancreatic surgery]. Rev Prat2002: 52:1572-1575.

7. Partensky C: [Endoscopic and surgical treatment of chronic pancreatitis]. Rev Prat 2002: 52:1567-1571.

8. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al.: Pancreaticoduodenectomy withor without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002: 236:355-366.

9. Gruessner RW, Sutherland DE, Dunn DL et al.: Transplant options forpatients undergoing total pancreatectomy for chronic pancreatitis.J Am Coll Surg 2004: 198:559-567.

10. White SA, Davies JE, Pollard C et al.: Pancreas resection and isletautotransplantation for end-stage chronic pancreatitis. Ann Surg2001: 233:423-431.

11. Paye F, Sauvanet A, Terris B et al.: Intraductal papillary mucinoustumors of the pancreas: pancreatic resections guided by preoperativemorphological assessment and intraoperative frozen sectionexamination. Surgery 2000: 127:536-544.

12. Schwarz RE, Harrison LE, Conlon KC et al.: The impact of splenectomyon outcomes after resection of pancreatic adenocarcinoma. J AmColl Surg 1999: 188:516-521.

13. Davidson RN, Wall RA: Prevention and management of infections inpatients without a spleen. Clin Microbiol Infect 2001: 7:657-660.

14. Sumaraju V, Smith LG, Smith SM: Infectious complications inasplenic hosts. Infect Dis Clin North Am 2001: 15:551-65.

15. Ejstrud P, Kristensen B, Hansen JB et al.: Risk and patterns ofbacteraemia after splenectomy: a population-based study. Scand JInfect Dis 2000: 32:521-525.

16. Waghorn DJ, Mayon-White RT: A study of 42 episodes ofoverwhelming post-splenectomy infection: is current guidance forasplenic individuals being followed? J Infect 1997: 35:289-294.

17. Shatz DV: Vaccination practices among North American traumasurgeons in splenectomy for trauma. J Trauma 2002: 53:950-956.

18. Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL et al.: Ten-year experience with733 pancreatic resections: changing indications, older patients,and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 2001: 136:391-398.

19. Sauvanet A, Partensky C, Sastre B et al.: Medial pancreatectomy :a multi-institutional retrospective study of 53 patients by theFrench Pancreas Club. Surgery 2002: 132:836-843.

20. Rotman N, Fagniez PL: Medial pancreatectomy. J HepatobiliaryPancreat Surg 2000: 7:453-455.

21. Christein JD, Kim AW, Golshan MA et al.: Central pancreatectomyfor the resection of benign or low malignant potential neoplasms.World J Surg 2003: 27:595-598.

22. Talamini MA, Moesinger R, Yeo CJ et al.: Cystadenomas of the-pancreas: is enucleation an adequate operation? Ann Surg 1998:227:896-903.

23. Gagner M, Inabnet WB, Biertho L, Salky B: [Laparoscopicpancreatectomy : a series of 22 patients]. Ann Chir 2004: 129:2-7.

24. Tagaya N, Kasama K, Suzuki N et al.: Laparoscopic resection of thepancreas and review of the literature. Surg Endosc 2003: 17:201-206.

25. Masson B, Sa-Cunha A, Laurent C et al.: [Laparoscopicpancreatectomy : report of 22 cases]. Ann Chir 2003: 128:452-456.

26. Sakamoto Y: Dorsal pancreatectomy with preservation of the ventralpancreas. Surgery 2003: 134:845.

27. Thayer SP, Fernandez-del Castillo C,Balcom JH, Warshaw AL:Complete dorsal pancreatectomy with preservation of the ventralpancreas: a new surgical technique. Surgery 2002: 131:577-580.

28. Frey CF, Mayer KL: Comparison of local resection of the head of thepancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (freyprocedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatichead (beger procedure). World J Surg 2003: 27:1217-1230.

29. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT et al.: Duodenum-preservingresection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. Aprospective, randomized trial. Ann Surg 1995: 221:350-358.

Références

Figure 8 : Intervention de Frey : évidement partielle dela tête du pancréas suivie d’une anastomose pancréato-wirsungo-jéjunale sur une anse en Y.

congrèS

-11-

CANCERS PANCRÉATIQUES

Intitulée « Enfin une chimiothérapie adjuvante aprèsrésection à visée curative des cancers du pancréas », cettecommunication qui rapporte les résultats définitifs del’essai européen ESPAC-1, s’apparente à un cri desoulagement tant il était attendu qu’un traitementcomplémentaire à la chirurgie puisse améliorer la survied’un cancer dont le pronostic restait très sombre.Il apparaît que la chimiothérapie (5 FU + acide foli-nique, en cycles de 28 jours pendant 6 mois) amélioraitsignificativement la survie à 5 ans (21,1 %) par rapportà l’absence de chimiothérapie (8,4 %). Néanmoins, lesrésultats obtenus paraissaient modestes et de plus, onnote de façon quelque peu surprenante, l’absence degain de survie après radio-chimiothérapie, essentielle-ment en raison de biais méthodologiques.Bien qu’en partie corrigés lors de cette présentation, cesbiais méthodologiques avaient valu à l’étude ESPAC-1 denombreuses critiques au moment de la divulgation desrésultats préliminaires. Toutefois, pour les auteurs, letraitement chirurgical du cancer du pancréas doitdésormais s’accompagner d’une chimiothérapie adju-vante dans l’attente des résultats des essais en cours(dont un nouvel essai européen ESPAC-3)… (F Lacaineet al)

Si les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineusesdu pancréas (TIPMP) ont un risque établi de malignité,celui-ci n’a pas encore été évalué dans le temps (risqueactuariel).En définissant une période d’étude débutant au premiersigne imputable à la TIPMP jusqu’à la date de l’inter-vention chirurgicale ou bien à la date du diagnostic decancer invasif ou des dernières nouvelles dans les formesnon opérées non dégénérées, l’équipe de l’hôpitalBeaujon a présenté des courbes de risque actuarieltenant compte de la taille de la lésion et de l’atteinteou non du canal pancréatique principal (CPP). Un nombreimportant de malades a été inclus (n = 106) dont 76avaient une TIPMP certaine et 30 avaient une TIPMP trèsprobable.Il apparaît que le risque actuariel de survenue d’unedysplasie de haut grade ou d’un cancer invasif était res-

pectivement de 33 % et 22,5 % à 5 ans.Parmi les critères étudiés, seule l’atteinte ducanal pancréatique principal était significative-ment associée au risque de malignité. Cetteconstatation permet aux auteurs de conclurequ’en cas d’atteinte exclusive des canaux secon-daires, une attitude « attentiste » pourrait sejustifier, ce d’autant que la sanction chirurgi-cale est souvent lourde dans ce type de tumeur(V Jouannaud et al).

Deux communications ont porté sur un essai dephase II réalisé sous l’égide de la FFCD qui aconsisté en une chimiothérapie préopératoirechez 41 malades atteints d’un cancer du pancréasrésécable.Ce schéma thérapeutique (irradiation de 50 Gypendant 5 semaines et chimiothérapie conco-mitante associant 5FU et cisplatine) paraissaitfaisable. En effet, 63 % des malades ont pu avoird’une résection à visée curative, 4 malades (moinsde 10 %) ont eu une toxicité hématologiquegrade 4, mais celle-ci n’a jamais empêché la chi-rurgie.En second lieu, sur les 24 pièces opératoiresanalysées, on constatait un taux de réponsehistologique supérieur à 50 % dans 83 % des cas(dont 1 réponse complète) et 87 % des margesde résections étaient microscopiquement saines.Pour les auteurs, l’étape suivante consisteraà établir une corrélation entre réponse his-tologique et bénéfice clinique. L’introductionde la gemcitabine dans le protocole théra-peutique est également envisagée.D’ores et déjà les résultats paraissent bien encou-rageants…(F Mornex et al ; R Le Scodan et al).

Les auteurs toulousains et allemands de cetteétude ont cherché à déterminer si la fixation àl’octréoscan dans les tumeurs endocrines bien dif-férenciées malignes avait ou non une valeur pro-nostique. Deux groupes appariés différents parleur résultat à l’octréoscan (« fixant », n = 50 et« non fixant, n = 48) ont été constitués.L’absence de fixation était un facteur de mauvaispronostic significatif. En étude immuno-histo-

JOURNÉES FRANCOPHONES DE PATHOLOGIE

DIGESTIVE - (PARIS, 3-7 AVRIL 2004)La place du

pancréas a étérelativement

importante lors deces journées. Lapart des travaux

portant sur lescancers du

pancréas a étéprépondérante,

sans doute du faitd’avancées

récentes dans cedomaine tant sur

le plandiagnostique que

thérapeutique.Voici une sélection

des principalescommunications

en rapport avec lapathologie

pancréatique,relevées lors de ce

congrès qui aattiré de très

nombreuxcollègues

étrangers dénotantde la vitalité de lafrancophonie dans

notre spécialité.

�

�

-12-

Congrès

chimique, l’expression du récepteur à la somato-statine de type sst2 était corrélée au profil de fixa-tion et à la réponse thérapeutique aux analoguesde la somatostatine.Les auteurs proposent de ce fait d’intégrerl’octréoscan et l’expression des récepteurs sst2dans la stratégie de prise en charge des tumeursendocrines bien différenciées malignes tantau plan pronostique que thérapeutique. (AAscanios et al.)

L’équipe chirurgicale de l’hôpital Saint Antoine acolligé de 1995 à 2001, 83 malades chez qui untraitement chirurgical palliatif pour cancer dupancréas inextirpable a été effectué. Il consistaiten une double dérivation bilio-digestive et gastro-jéjunale.La mortalité post-opératoire a été de 4,8 % et lamorbidité était de 26 %. La principale complica-tion consistait en une gastroparésie. La duréemoyenne d’hospitalisation était de 16 jours et lamédiane de survie était de 9 mois.Ces résultats ne semblent guère différents de ceux obtenus après un traitement palliatifendoscopique (prothèse biliaire et/ou duodé-nale). Pour les auteurs, la chirurgie palliative enun temps en cas de cancer du pancréas in-extricable, reste un traitement de choix.Néanmoins, le développement actuel deschimiothérapies et de la radiothérapie dansce cadre pourrait faire nuancer cette position. (M Lesurtel et al).

La notion de thrombose veineuse profonde (TVP)survenant fréquemment en cas de cancer dupancréas est bien connue. Afin d’en connaîtrel’incidence et d’en évaluer l’impact tantpronostique que thérapeutique, les équipes degastroentérologie, médecine interne et chirurgiede l’hôpital Ambroise Paré à Boulogne ont incluspendant 4 ans (1998-2002) 90 malades atteintsd’un cancer du pancréas. Dans les 90 cas, ils’agissait de cancer métastatique ou localementavancé. Parmi ceux-ci, 24 (soit 26,6 %) avaientune TVP. Dans 5 cas, celle-ci avait précédé lediagnostic du cancer.En analyse multivariée, la présence de métastases,l’absence de traitement anticoagulant préventif

et un syndrome inflammatoire étaient des facteursde risque de TVP. Dans près de 30 % des cas,cette complication a modifié la stratégie théra-peutique puisque la chimiothérapie a été arrêtéeou n’a pas été débutée dans 7 cas. Néanmoins,la survie globale des malades avec TVP et ceuxsans TVP n’était pas différente (6 mois). Enfonction des facteurs de risque trouvés, untraitement anticoagulant préventif peut sejustifier dans cette indication, concluent lesauteurs. (R. Taleb Fayad et al).

Il est classiquement admis qu’un cancer dupancréas de petite taille a un meilleur pronosticpar rapport au pronostic globalement sombre decette tumeur (survie à 5 ans inférieure à 25 %après résection).Le seuil choisi par l’équipe médico-chirurgicale del’hôpital Beaujon a été de 2 cm : deux groupesde 19 malades chacun ont pu être appariés pourl’âge, le sexe, le score ASA et les antécédents dediabète. Dans le groupe 1, la taille tumoralemoyenne était de 17,3 mm et dans le groupe 2,celle-ci était de 34,2 mm.La survie actuarielle à 5 ans (après chirurgie danstous les cas) s’élevait à 39 % dans le groupe 1 et à 17 % dans le groupe 2. Bien que non signi-ficative sur le plan statistique du fait d’un effectiftrop faible, cette différence ne semblait pas dueau hasard. L’analyse multivariée montrait que lesfacteurs prédictifs de meilleur pronostic étaientles marges de résection saine (dans 100 % des casdans le groupe 1 et 74 % dans le groupe 2) etl’envahissement ganglionnaire par contiguïté.

Si l’efficacité de l’analyse du liquide kystique a étéétablie pour le diagnostic de cystadénomespancréatiques, son intérêt n’est pas connu dansles tumeurs intracanalaires papillaires etmucineuses du pancréas (TIPMP). Pascal Hammelet al ont analysé le liquide kystique de 47 maladesatteints de TIPMP et ce, par le biais d’une ponctionà l’aiguille fine sous contrôle écho endoscopique(dans 77 % des cas).Les résultats montraient que les marqueurstumoraux évocateurs d’une tumeur mucineuse nesont trouvés que dans 38 % des cas, au mieux.En revanche, un taux de CA 19-9 supérieur à

JOURNÉES FRANCOPHONES DE PATHOLOGIE DIGESTIVE (SUITE DE LA PAGE 11)

�

congrèS

-13-

20000 UI/ml dans le liquide kystique est discriminantpour distinguer TIPMP bénignes et malignes. Quand onsait toute la difficulté du diagnostic différentiel danscette situation, l’analyse du liquide kystique, à lalumière des conclusions de cette étude, revêt unintérêt non négligeable (P. Hammel et al).

Toujours dans le cadre des critères prédictifs de malignitédes tumeurs intracanalaires papillaires et mucineusesdu pancréas, une équipe toulousaine a montré, lorsd’une étude rétrospective ayant porté sur 38 malades(dont 18 ont été opérés), que la composante tissulairevisualisée par les examens morphologiques utilisés étaitle seul critère de malignité significatif.L’analyse statistique était univariée, l’étude rétros-pective et la majorité des malades n’ayant pas été opé-rée (ce qui ne permet pas dans ces cas de conclureou non à un cancer), la conclusion de ce travail estcritiquable. Néanmoins, elle apporte un élément d’orien-tation supplémentaire dans la prise en charge (diffi-cile) des TIPMP (P Bounet et al).

Une équipe lyonnaise s’est intéressée, quant à elle, auxparticularités épidémiologiques, histologiques etpronostiques des TIPMP en fonction du type d’atteintecanalaire. Dans cette étude, les 57 malades atteints deTIPMP ont eu une pancréatectomie plus ou moins éten-due. Il apparaît en premier lieu que le groupe avecatteinte exclusive des canaux secondaires (CS) com-prend plus de femmes, avec une moyenne d’âge plusjeune par rapport aux malades avec atteinte du canalprincipal (CP). On dénombrait davantage de carcinomesdans ce dernier groupe (avec ou sans invasion). A cet égard, si 50 % des formes CP étaient invasives, ellesreprésentaient tout de même 23 % des formes des CS.La survie à 5 ans des 2 groupes était de 82 % dans lesformes CS et 70 % dans les formes CP, mais la différencen’était pas significative.Il se confirme ainsi que les formes limitées auxcanaux secondaires ont un moindre risque de dégé-nérescence mais, soulignent les auteurs, il faut gar-der à l’esprit que la cancérisation sur un mode inva-sif est loin d’être négligeable dans ces formes deTIPMP puisqu’elle représente près d’un quart des cas.(P Bernard et al).

PANCRÉATITE CHRONIQUE

Une large étude portant sur l’incidence et la prévalencede la pancréatite chronique et de ses complications a étécoordonnée par P. Lévy et a permis en 3 mois d’inclure

1528 malades, suite aux réponses apportées par 393gastroentérologues. Les informations obtenues ontconfirmé les données déjà connues, issues de sérieshospitalières, confirmant sur une large échelle que celles-ci n’étaient pas biaisées.En substance, la PC est une maladie très majoritairementmasculine, due à l’alcool dans 84 % des cas dont le dia-gnostic est souvent fait dans la 4ème ou 5ème décennie. Elleconcerne près de 5 000 nouveaux malades par an et saprévalence totale est de 15 000 cas. Les principauxsymptômes sont la douleur, la pancréatite aiguë (présentsdans plus de la moitié des cas), le pseudo-kyste (39 %des cas), l’insuffisance exocrine et le diabète(majoritairement non insulino-dépendant) concernant unbon tiers des malades inclus. A signaler que lediagnostic de PC était certain dans 77 % des cas etreposait essentiellement sur la mise en évidence decalcifications. (P Lévy et al).

Les fistules pancréatiques au cours de la pancréatitechronique ont fait l’objet d’une étude visant à évaluerles performances du scanner et de la pancréato-IRMdans cette indication et à apprécier les différentesstratégies thérapeutiques possibles.Sur les 16 malades inclus, la fistule se traduisait par uneascite dans 9 cas, un épanchement pleural dans 6 caset un syndrome de Weber-Christian dans 1 cas. Dans lagrande majorité des cas, le scanner (n=12) et lapancréato-IRM (n=14) permettaient la localisation de lafistule. Si 3 malades étaient opérés d’emblée (dont 2 enraison d’une surinfection à la première ponction), lamoitié des 13 malades restant, était traitée efficacementpar un traitement médical conservateur associantnutrition entérale et analogues de la somatostatine.Parmi les 6 malades chez qui la pose d’une prothèsetranspapillaire avait été décidée, 3 ont finalement étésecondairement opérés en raison d’une surinfection. Autotal 7 malades sur 16 ont été opérés (le plus souventpar dérivation wirsungo-digestive), ce qui fait conclureaux auteurs que la chirurgie est souvent nécessaire encas de fistule pancréatique. Au préalable (et en l’ab-sence d’indication chirurgicale initiale), le traite-ment médical pourrait être tenté alors que le traite-ment endoscopique doit être envisagé avec prudenceet confié à des équipes entraînées. C’est en substancecet « arbre décisionnel » qui découle de cette étude. (D O’Toole et al.)

Dans cette étude ayant colligé 630 résections pancréa-tiques décidées en raison d’une suspicion de tumeur,l’étude anatomopathologique concluait en unepancréatite chronique pseudo-tumorale dans 89 cas �

-14-

Congrès

(14 %). Parmi ceux-ci, 49 étaient des PC alcooliques,25 étaient consécutifs à une cause obstructive connueou découverte à l’examen histologique et 15 (17 %)étaient classés PC pseudo tumorale sans cause. Dansplus de la moitié de ces cas, il s’agissait d’une pan-créatite sclérosante lymphoplasmocytaire. L’âge moyendes malades qui en étaient atteints était de 56 ans etle sex ratio était de 3 hommes pour une femme. Troisdes 8 cas objectivés étaient associés à une autre affec-tion (psoriasis, maladie de Crohn, RCH). A signalerque le pancréas à distance de la zone inflammatoire(où prédominait un infiltrat lympho-plasmocytaire)était sain dans plus de 60 % des cas. Outre l’aspectmorphologique de nodule suspect, la symptoma-tologie était très semblable à celle d’une tumeurmaligne avec un ictère, un amaigrissement (62 %et 50 %) et à un moindre degré des douleurs abdo-minales. (F Ndobo-Epay et al).

PANCRÉATITE AIGUË

Le débat sur la place de l’antibioprophylaxie dansles pancréatites aiguës graves continue : dans cetteétude, 69 malades avec une pancréatite aiguë destade Balthazar D ou E ont eu un traitement par unefluoroquinolone pendant 21 jours. Le nombre, Letype d’infections, les germes impliqués et leur sen-sibilité aux antibiotiques étaient notés. Une infec-tion a été documentée chez 8 malades (11,6 %) dansun délai moyen de 19 jours. Toutes les infectionsétaient à cocci Gram + avec une prédominance destaphylocoques méthi-R, parfois associés à des bac-téries Gram - (dans 2 cas) et à une levure (dans 1cas).Par rapport au taux d’infection attendu (de 25 à 70% selon les séries) et à la mortalité prévisible danscette éventualité (de 15 à 55 %), cette étude montreque l’antibioprophylaxie systématique pourrait s’avé-rer utile (incidence de l’infection : 11,6 % et mor-talité globale : 4,5 %) même si, précisent lesauteurs, la modification de la flore bactérienne etl’émergence de bactéries multirésistants ou delevures peut poser des problèmes thérapeutiques. Al’évidence, le débat n’est pas encore tranchéentre ceux qui prônent l’antibioprophylaxie et lesautres qui en redoutent les conséquences poten-tiellement graves ! (Z Houmani et al).

DIVERS

Dans le but d’évaluer l’impact diagnostique etthérapeutique de la ponction guidée par échoendoscopie (PGEE), Giovannini et al. ont colligé 1544malades atteints d’une lésion solide du pancréas (n = 534), d’une masse ou de ganglions du médiastin(n = 363), d’adénopathies cœliaques (n = 245), d’unemasse ou de ganglions périrectaux (n = 121), d’unelésion du foie gauche (n = 104) et autres lésions ouépanchements. La morbidité du geste (effectué dansla grande majorité des cas en ambulatoire) étaitinférieure à 1 % et consistait essentiellement en desbactériémies. En ce qui concerne le diagnostic demalignité, la sensibilité, la spécificité, la valeurprédictive positive et la fiabilité de la PGEEapprochaient ou dépassaient les 90 %. Comme attendu,quand il s’agit de ponction à l’aiguille fine, la valeurprédictive négative était relativement faible (54,7 %).Globalement, la PGEE a influencé le diagnostic et letraitement chez 70 % des malades. Un tel résultatdémontre l’utilité de la PGEE (au prix d’une mor-bidité faible) surtout dans la perspective d’inclu-sion des malades dans des protocoles de traite-ments néo-adjuvants. (Giovannini et al).

L’utilisation de sécrétine améliore-t-elle lesperformances de l’IRM dans la pathologiepancréatique ? La réponse est clairement affirmativeaprès cette étude lyonnaise qui a permis de montrerque la stimulation de la sécrétion pancréatique avaitun intérêt tant sur le plan qualitatif que quantitatif.En effet, la visualisation des canaux pancréatiquesétait significativement meilleure après sécrétine mêmesi en cas de pancréatite chronique (et notamment, s’ilexistait des rétrécissements canalaires) le gain nesemblait pas patent. Cependant, dans cette situation,la sécrétine permettait d’authentifier une réduction duremplissage duodénal traduisant l’insuffisance exocrine.D’autre part, l’appréciation du calibre canalaire,l’évaluation des anastomoses wirsung-gastriques etégalement la détection des pancréas divisum étaientaméliorées par l’injection de secrétine.En définitive, l’IRM dynamique avec sécrétinepotentialise les informations obtenues par cet exa-men d’imagerie qui pourrait supplanter, à l’avenir,la wirsungographie diagnostique (R Ettessami et al).

H. Bécheur

JOURNÉES FRANCOPHONES DE PATHOLOGIE DIGESTIVE (SUITE DE LA PAGE 13)

�

-15-

revue de pressE

COMMENT DÉTERMINER LA NATURED’UNE TUMEUR KYSTIQUE DU PANCRÉAS :LA PISTE ACE

Les auteurs rappellent tout l’intérêt et en mêmetemps la difficulté de distinguer entre tumeurs kys-tiques pancréatiques bénignes (pseudo-kystes,

tumeurs séreuses) et malignes ou à potentiel malin (tumeursmucineuses). Cette étude multicentrique prospective a utilisél’écho-endoscopie couplée à l’aspiration du liquide kystique àl’aide d’une aiguille fine pour caractériser 112 tumeurs pourlesquelles une histologie était disponible (exérèse de la lésionou biopsie).La fiabilité diagnostique du dosage de l’ACE dans le liquidekystique était de 79 % au seuil de 192 mg/ml (sensibilité 73 %et spécificité 84 %). Elle était significativement supérieure àcelle de l’écho-endoscopie (51 %) et de l’analyse histologiquedu liquide kystique (59 %). A noter que la combinaison de plu-sieurs paramètres n’augmentait pas la fiabilité diagnostique parrapport au dosage de l’ACE seul.Même si d’autres auteurs (notamment P Hammel et al.) avaientdéjà montré l’intérêt de ce dosage pour le diagnostic différentielentre les tumeurs mucineuses et les autres lésions kystiques,cette étude, à la méthodologie irréprochable, apporte une aideprécieuse à la prise de décision souvent difficile en présenced’une tumeur kystique du pancréas.

Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E et al.

Gastroenterology. 2004 May;126(5):1330-6.

EFFET DU BLOC COELIAQUE CHEZ DESMALADES ATTEINTS DE CANCERS DUPANCRÉAS NON RÉSÉCABLES

La neurolyse chimique du plexus cœliaque ou bloccœliaque est une méthode classique d’analgésiedans les douleurs liées aux cancers du pancréas non

résécables. Cependant, il existe peu d’études randomisées endouble aveugle ayant évalué le bloc cœliaque par rapport àl’utilisation d’opioïdes seuls.L’étude ambitieuse entreprise à la Mayo Clinic de 1997 à 2001a consisté à inclure 100 malades dans 2 groupes dont lescaractéristiques étaient comparables.L’un était traité par neurolyse chimique à l’alcool, tandis quel’autre était traité par morphiniques seuls (néanmoins unepseudoneurolyse avec un placebo était effectuée dans ce groupeafin de préserver « le double aveugle »). Les critères de jugementétaient : la douleur, la qualité de vie, la consommation demorphiniques et… la survie, dans la mesure où certaines étudesont montré que celle-ci était influencée par le contrôle ounon de la douleur.On notait une diminution significativement plus importante dela douleur dans le groupe « bloc cœliaque », dès la première

semaine après randomisation.Cette différence se maintenait tout au long de l’étude poursuiviependant 1 an ou jusqu’à la mort du malade.En revanche, la consommation de morphiniques et la qualité devie n’étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes.Pour les auteurs la diminution de le douleur ne suffisait pas àpallier à la détérioration rapide de l’état général de ces malades,ce qui explique l’absence d’impact du bloc cœliaque en termede qualité de vie. De même, la survie n’était pas différenteentre les 2 groupes même si à 1 an, 16 % des malades dugroupe bloc cœliaque étaient vivants versus 6 % des maladestraités par morphiniques seuls.On peut penser au vu de ces résultats, qu’une plus large étudeaurait pu montrer des différences significatives en ce quiconcerne la qualité de vie et même la survie.D’autres études seraient les bienvenues

Gilbert Y. Wong; Darrell R. Schroeder et alJAMA, March 3, 2004; 291: 1092 - 1099

PROTHÈSES COUVERTES OU NON DANSLA STÉNOSE BILIAIRE MALIGNE ?

Bien que les prothèses métalliques couvertesutilisées dans les sténoses biliaires malignessemblent moins susceptibles d’obstruction que

les prothèses non couvertes, aucune étude n’est venueconforter cette notion.Une équipe japonaise a inclus 112 malades dans une étudeprospective, subdivisés en 2 groupes : le premier (n=57)bénéficiait de la mise en place d’une prothèse métallique auto-expansible couverte et le second (n=55) d’une prothèse noncouverte.L’incidence de l’obstruction prothétique était significative-ment moindre dans le premier groupe par rapport au second(14 % vs 38 % respectivement). De surcroît, le délai avantobstruction était près de deux fois plus long dans le groupedes prothèses couvertes. Tandis qu’il n’était noté aucunenvahissement tumoral intraprothétique dans ce groupe, cemode d’obstruction était observé dans 15 des 21 cas deprothèses non couvertes obstruées.En revanche, on constatait une tendance (non significative)indiquant une augmentation des complications à type decholécystite ou de pancréatite en cas de prothèses couvertes,probablement en raison de « la couverture » du canalcystique ou de l’orifice pancréatique. Enfin, il n’était pasobservé de différence de survie entre les 2 groupes.Néanmoins, malgré ces réserves, il semble à la lumière desrésultats de cette étude que les prothèses couvertes sontplus durables et de ce fait devraient permettre uneamélioration de la qualité de vie des malades atteints desténoses biliaires malignes non opérables. De plus, entermes de coût-efficacité, la supériorité des prothèses

�

-16-

Revue de presse

�

Pancréascopie Journalréalisé à l’initiative de

Solvay PharmaEditeur : Ektopic

N° d’ISSN : 1265-4043Directeur de la

publication : J-P Yaher

Maquette : C. Huzer- E. PasquierRédacteur en chef :

Pr Ph. LévyImprimeur : NPC

300

36 2

1 -

12/2

004

- Pa

ncré

asco

pie

couvertes dans cette indication est manifeste.Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T. et al.

Gut. 2004 May;53(5):729-34

PLACE DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTICDE PANCRÉATITE AIGUË

Cette équipe de gastro-entérologues et radiologuesbelges a cherché à déterminer la place de l’IRM dansle diagnostic de pancréatite aigue (PA) par rapport

au scanner d’une part et en cherchant d’éventuelles corréla-tion entre les résultats de l’IRM et les scores de gravité clinico-biologique de la PA, d’autre part.En étudiant 39 malades atteints de PA (dont 7 étaient sévères)soumis à un scanner et à une IRM à l’admission puis à J7 et J30,il apparaît que ces deux examens avaient des sensibilités etspécificités similaires en ce qui concerne la détection des PAsévères, classées ainsi par le score de Ranson, considéré commele gold-standard. Par ailleurs, il faut noter que l’IRM sensibiliséepar l’injection de sécrétine a permis la détection précoce deruptures canalaires pancréatiques dans 3 cas, ce qui a permis uneprise en charge rapide et adaptée par drainage endoscopique.De ce fait, cet examen pourrait être utilisé à la place du scanneren cas de contre-indication à l’injection d’iode ou bien dans lescas les plus sévères afin de détecter une rupture canalaire etégalement une insuffisance pancréatique exocrine.Bien conscients du coût de cette technique, les auteurs nepensent pas qu’elle puisse supplanter le scanner à court terme.Néanmoins, dans certaines situations, l’IRM pourrait êtreutilement proposée en première intention dans la pancréatiteaiguë, notamment sévère.

Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere VGastroenterology. 2004 Mar;126(3):715-23

TUMEURS INTRACANALAIRESMUCINEUSES DU PANCRÉAS :ANATOMOPATHOLOGIE ET DEVENIR

Ce travail a consisté à identifier dans une base dedonnées concernant des résections du pancréas,celles qui correspondraient, après relecture anatomo-

pathologique, à des tumeurs intracanalaires mucineuses dupancréas (TIPMP).Sur une période de 17 ans, 63 cas ont pu ainsi être identifiés.Parmi ces malades, une majorité d’entre eux avait plus de 60ans et pour 81 % ils étaient symptomatiques. Parmi les symp-tômes les plus fréquents, on note les douleurs abdominales, laperte de poids, la diarrhée et l’ictère. Environ la moitié d’entreeux avait un carcinome invasif. De même, dans 51 % des casla tranche de section était de 75 % et 60 % respectivement.Les facteurs de mauvais pronostic étaient essentiellement l’ic-tère, le caractère invasif du carcinome, l’atteinte ganglionnaire

ou vasculaire. En revanche, de façon quelque peu surprenante,l’envahissement de la tranche de section par une atypie et/ouun carcinome invasif n’était pas corrélée à un plus mauvaispronostic. En définitive, les TIPMP paraissent peu agressives.Le pronostic est essentiellement lié au caractère invasif de latumeur (58 % de survie « seulement » à 5 ans). Une tranchede section qui serait envahie par une atypie ne semble pasconstituer un argument suffisant pour étendre la pancréatec-tomie. En revanche, l’envahissement ganglionnaire (30 % desurvie à 5 ans) et a fortiori vasculaire (par de survivants à 5 ans) sont de mauvais pronostic.

D'Angelica M, Brennan MF, Suriawinat et al

Ann Surg. 2004 Mar;239(3):400-8

PANCRÉATITE CHRONIQUE : RELATIONENTRE FONCTION ET MORPHOLOGIE

Le but de ce travail rétrospectif était d’étudier uneéventuelle relation entre aspect morphologique dupancréas d’une part et fonctions endocrine et exo-

crine d’autre part chez 103 malades atteints de pancréatitechronique dont 62 étaient alcooliques et 28 chez qui aucunecause n’était trouvée (PC idiopathique).L’aspect morphologique du pancréas était évalué selon laclassification de Cambridge où 0 correspondait à un aspectnormal et 4 à une atteinte sévère. La fonction exocrine étaitappréciée par 2 tests : le taux urinaire d’acide paraaminobenzaïque (PABA) et le taux sérique du polypeptide pancréatiquemesuré après un repas test. La tolérance au glucose reflétait,quant à elle, la fonction endocrine.Il apparaît qu’il existe une corrélation entre aspect morpholo-gique et fonction exocrine (mais non endocrine) en cas depancréatite chronique alcoolique (mais non en présence d’uneatteinte dite idiopathique).D’autre part, on note une plus grande sévérité et fréquence dela douleur dans la PC alcoolique avec un âge d’apparition dessymptômes plus précoce par rapport à la PC idiopathique. Enrevanche, il n’y avait pas de corrélation entre cause de lapancréatite et degré d’atteinte des fonctions pancréatiques.Ainsi, à la lumière de ces résultats, en présence d’une PCalcoolique morphologiquement sévère, la recherche d’une insuf-fisance pancréatique notamment exocrine est souhaitable mêmeen l’absence de signes cliniques patents. Une telle détectionpourrait permettre un traitement substitutif enzymatiqueprécoce avant l’apparition des complications liées à l’insuf-fisance exocrine.

Maartense S, Ledeboer M, Masclee AAM

Dig Liver Dis. 2004 Jan;36(1):61-7