Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 1 LA CONTRACEPTION DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud...

Internes CIVG Louis Mourier mai 2010

1

LA CONTRACEPTION

DMG Paris 7

Mai 2010

Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine Lalande, Catherine Soulat déclarent ne pas

avoir de conflit d’intérêts


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Votation des étudiants

Stérilet chez nullipare ?Arrêt pilule avant grossesse ?

AINS et stérilet ?Stérilet et GEU ?

Une femme n’est fécondable que le 14ème jour du cycleLa pilule fait systématiquement grossir

Les pilules OP à 20 gamma sont moins thrombogènesLes progestatifs de 3eme génération sont moins

thrombogènes


3

PRE TEST

• Quels moyens de contraception connaissez vous?

• Citez 3 noms de pilules remboursées

• Que connaissez vous comme contraception d’urgence?

• Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale?


4

Méthodes contraceptives actuellesContraception hormonale:• Pilule (OP, Progestatif seul)• Patch, Anneau vaginal• Implant, contraception injectable• Stérilet à la progestérone Contraception mécanique• Le stérilet• Diaphragme, capes cervicales• Préservatifs masculins et fémininsSpermicidesMéthodes dites « naturelles »Contraceptions d’urgence (hormonale ou DIU)Contraception définitive (stérilisation tubaire, vasectomie)Contraception masculine


5

La meilleure contraception, c’est…

• …celle que la femme concernée a choisi.


6

Loi Neuwirth

• 28 Dec 1967

• Autorise la fabrication et l’importation de contraceptifs

• Mais interdit toute propagande antinataliste

• Puis (Sida oblige), la publicité a été autorisée pour les préservatifs en prévention des IST uniquement

• Et enfin en 2001 une loi autorise la publicité sur la contraception


7

Quelles méthodes utilisées ?

Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% d’un échantillon de femmes de 18 à 44 ans)

• 60% des femmes utilisent la pilule• 23% le stérilet• 16% une autre méthode

*étude COCON INSERM 2001(Bajos N)


8

EN FRANCE EN 2007

• Pilules OP: 61 millions de plaquettes vendues/ an (en diminution: 65 en 2003)

• Micropilules prog: 6 millions (4 en 2003)• Patch: 360 400 boites de 3/an (petit recul)• Anneau vaginal: 685 000 unités/an (augmente)• DIU prog: 340 000 unités/an (augmente)• DIU CU: 268 000 unités/an (diminue)• Implant: 118 000 unités/an (augmente)• Progest injectables: 20 250 unités/an (diminue)• Pilule du lendemain: 1 180 000 unité/an (augm)


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Étude COCON (INSERM 2001)

• 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse n’ont aucune contraception

• 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception

• Étude plus récente: 72% des IVG sont des accidents de la contraception, et 42% de la contraception médicalisée


10

OMS 2002: Efficacité des méthodes (grossesses pour 100 femmes sur 12 mois)

.

8585Aucune

3

5

1-9

14

21

20

Préservatifs masc

Préservatifs fem

Méthodes naturel.

Certaine efficacité dans son emploi courant

0,1

0,5

6-8

- (efficacité <OP)

1 (si allaitement)

OP

progestativesTrès efficace si emploi correct

0,1

0,1

0,5

0,6

0,1

0,2

0,5

0,8

Implant

Vasectomie

Stérilisation fém

DIU

Toujours très efficace

utilisation optimale

pratique courante

méthodeefficacité


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Probabilités d’interruption de la méthode à 1 an

• DIU (stérilet): 15%

• Pilule: 46,5%

• Progestatifs injectables: 50,7%

• Préservatifs masculins: 59,6%


12

Cas clinique: Sandra (1)

• Sandra, 19 ans, étudiante en médecine• Petit ami depuis 6 mois, RS avec préservatifs,

souhaite la pilule• 1m64, 55 kg, 6 cig/j, 0 pb de santé• Parents pas au courant, en BS, sœur asthme,

gd-mère cancer du sein • Ne souhaite pas être examinée, a très peur de

l’examen, d’ailleurs a ses règles aujourd’hui• Des amies lui ont dit que la pilule fait grossir,

qu’elle donne de l’acné et qu’elle rend stérile…


13

Cas clinique Sandra (2)

• Dr Soulages, connaît Sandra depuis l’enfance, et suit aussi ses parents

• Ne pensait pas qu’elle avait eu des RS, d’ailleurs ne l’a pas vue grandir

• Inquiet sur prise de précautions IST, VIH• Sait qu’elle n’a pas d’argent et que ses parents ne

supporteraient pas bien de savoir qu’elle a un petit ami• Ne sait pas qu’elle fume car ne l’a pas vue depuis ses

vaccins à 16 ans• Suit aussi la grande sœur qui a pris la pilule 5 ans, a des

difficultés pour être enceinte, et a des chlamydiae.


14

La Contre-indication aux oestro-progestatifs

CI formelle et définitive = tout antécédent PERSONNEL thromboembolique veineux

profond ou artériel augmentation du risque Thrombo-embolique (x 2,7 à 4,5)

Quel que soit le type de pilule OP

(niveau de preuve 3)

• Si ATCD familiaux de MTEV ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50 ans: OP seulement si bilan de thrombophilie négatif (TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéines C et S, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II= Hors Nomenclature)


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Contre-indications aux oestro-progestatifs

Association d’au moins 2 FDR (HAS niveau de

preuve 3): âge > 35 ans, tabagisme , obésité,ATCD migraine sans signe neurologique focal

Présence d’1 FDR : migraine avec signe neuro focal, HTA, diabète avec complications vasculaires, dyslipidémie (HAS niveau de preuve 3)

Mais CT < 2,5g: OP possibles; CT > 3 g: OP contre-indiqués; pas de consensus entre 2,5 et 3g TG > 2,5 g: OP contre-indiqués: entre 1,5 et 2,5 g: pas de consensus (régime) Si traitement hypolipémiant: pas d’OP


16

Différents types de pilules

Elles peuvent être classées selon :• Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à

50µg et minidosées < 50µg• Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira°• Le changement de composition au cours de la

plaquette :un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique• La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération"

ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel


17

Les pilules remboursées

• OP– Stédiril®– Minidril® / Ludéal ge®

– (Miniphase®)

– Adépal®– Trinordiol® / Daily ge®

– Triella®

• Micro progestativeMicroval®

• O + P 3ème g

EE 30 ou 20 + désogestrel 150

Désobel® 20 ou 30

Varnoline continu®

En pratique commencer par Minidril° ou Ludéal° car plus facile


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Exemple d’ordonnance type

• MINIDRIL°: 12 plaquettes• Commencer la 1ère fois entre le 1er et le 3ème jour des

règles• Prendre 1 comprimé par jour tous les soirs (ou matin, ou

midi) pendant 21 jours• Arrêter 7 jours, et reprendre sans s’occuper des règles,

toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois• Ne pas oublier plus de 12 heures• Si oubli de plus de 12H, rattraper l’oubli, continuer la

plaquette, utiliser une autre méthode (préservatifs par exemple) pendant 15 jours, et prendre la pilule du lendemain NORLEVO° si il y a eu un rapport dans les 5 jours précédant l’oubli


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Effets secondaires possibles

Plutôt écouter les questions (poids, stérilité, acné, bilan glucido-lipidique, cancer, tabac)

Spotting, mastodynies possibles, toujours essayer 3 mois avant de changer

Ne pas arrêter si souci, téléphoner, consulter

Toujours possible de changer, pas d’examen prédictif de bonne tolérance


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INTÉRÊT DES PILULESNON REMBOURSÉES

• Progestatif de 3ème génération moins androgénique donc moins d’acné et pilosité chez les femmes prédisposées (dienogest, cyprotérone, drospirénone, norgestimate)

• Seules à être avec une moindre dose d’EE: 15 µg, ce qui être intéressant pour les migraines, la prise de poids (Mélodia ®, Minesse ®)


21

DANGER DES PILULES NON REMBOURSÉES

Progestatifs de 3ème génération Plus de thromboses veineuses profondes: x 1,5 à

2,6 pour gestodène et désogestrel par rapport aux 2ème génération (lévonorgestrel) pour 5 études sur 6.

On passe de 20 cas pour 100 000 années-femmes à 40 cas pour 100 000 années-femmes

1 à 2% de cas mortels. +++ la 1ère année d’utilisation. Idem pour pilules avec ac cyprotérone et

drospirénone (78 pour 100 000).


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Prévention à aborder

Pilule du lendemain Prévention des IST: VIH, chlamydiae (en

parler pour elle et son partenaire) Prévention du cancer du col utérin: frottis

cervico-utérins sans urgence chez la jeune fille: après 8 ans de RS ou après 25 ans, tous les 3 ans après 2 FCV Nx à 1 an;Vaccin anti-HPV (Gardasil°, Cervarix°) entre 14 et 23 ans si RS < 1 an


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Bilan biologique

Si pas d’ATCD personnels ou familiaux de dyslipidémie sévère, ou FdR CV sévères:

cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO

(+sérologie rubéole)

Si normal, nouveau bilan dans 5 ans

• Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO


24

Quelques mois plus tard

• Sandra vous téléphone lundi matin à la première heure ennuyée car elle a oublié sa pilule (Minidril°) hier matin et s’en est rendu compte ce matin.


25

Oubli de pilule

• L’oubli ou la prise trop tardive responsables de 60% des échecs : étude Cocon 2003)

• Très fréquent : 90% des femmes ont eu au moins un oubli dans les 6 mois précédents (étude Coraliance)


26

3 questions à poser3 questions à poser

Oubli de plus ou moins de 12 heures?Oubli de plus ou moins de 12 heures?

Quel comprimé de la plaquette?Quel comprimé de la plaquette?

Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours précédents?précédents?


27

Oubli de moins de 12 heuresou moins de 3 heures pour les microprogestatifs

• Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette normalement

• Pas de risque de grossesse


28

Oubli de plus de 12 heuresou 3 heures pour micro progestatifs

• Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et continuer la plaquette jusqu’au bout

• Utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs) pendant les 7 jours suivant l’oubli


29

Quel comprimé de la plaquette?

• S'il reste moins de 7 comprimés actifs dans la plaquette au moment de l'oubli: finir la plaquette puis enchaîner avec la plaquette suivante


30

Y a-t-il eu rapport dans les 5 jours précédents ?

• Si oui, prendre la pilule du lendemain


31

Les petits moyens pour lutter contre l’oubli

Le moment: avec un geste qu’elle fait tous les jours sans jamais oublier: brossage des dents, maquillage, café du matin…

Le lieu: avec la brosse à dents, sur la table de nuit, dans le placard du petit déjeuner

Mais elle la prend en cachette, dans le noir, a des enfants petits, ne dort pas toujours chez elle, part en WE sans sa brosse à dents

Donc dans le sac (ou au moins une plaquette),

Et mettre le portable à sonner


32

Questions à poser à la consultation de suivi de pilule

• En êtes-vous contente?

• Quel jour de la semaine commencez-vous une nouvelle plaquette?

• Est ce que cela vous arrive de l’oublier?

• Ne préfèreriez-vous pas une pilule remboursée?


33

ET CHERCHER AILLEURS

• A-t-elle envie de prendre une contraception?

• A-t-elle envie de continuer cette méthode?

• D’ailleurs a-elle envie d’avoir des rapports sexuels?

• ATTENTION AUX VIOLENCES CONJUGALES


34

Quelques mois plus tard

• Jeu de rôle


35

6 mois plus tard

• Sandra revient 6 mois plus tard, affolée

• Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois

• Hier matin, elle a eu un rapport sans protection

• Elle vous demande que faire?


36

Quelle contraception d’urgence?

1) Levonorgestrel

2) Ulipristal Ac

2) DIU


37

Pilule du lendemain (1)

• 1cp de 1,5mg de levonorgestrel (Norlevo°)• Effet secondaire le plus fqt: céphalées 19%

• Remboursée (7,60 euros)

• Peut-être délivrée sans ordonnance

• Pour les mineures:

- délivrance anonyme et gratuite

- par pharmacien ou infirmière scolaire


38


• Le plus rapidement possible après le rapport non protégé:

- 95% d’efficacité si prise dans les 24 h - 85% de 24 à 48h, - 58% de 49 à 72h

• La reprendre si vomissements <2h/prise

• Possibilité de métrorragies dans les jours qui suivent la prise, règles éventuellement décalées


39


1/ Préservatifs en attendant les règles

2/ Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours )

3/ Evaluer le risque d’IST dont VIH

4/ Proposer une contraception au long cours• Possibilité de démarrer la pilule quelque soit le

moment du cycle en utilisant une autre méthode les 7 1ers jours de la plaquette (quick start)


40

Ulipristal Ac 30mg: Ellaone°

• Dans les 5 jours après selon l’AMM

• Semble un peu plus efficace que lévonorgestrel à partir du 4ème-5ème j*

• Plus de douleurs pelv: 6% vs 1%

• Effet secondaire le plus fréquent: maux de tête (19%)

• Non étudié pour les oublis de pilule

• Non remboursé


41

Le DIU en contraception d’urgence

• CI: anomalies utérines, suspicion d’infection

• EfficacitéEfficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1%

• AvantagesAvantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport

• Pas d’étude pour Mirena

Seule méthode associant contraception d’urgence et ultérieure


42

Cas clinique

Sandra revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard

Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido,

ou de saignements entre ses règles.

Que lui proposez vous?


43

Différents types de pilules

Elles peuvent être classées selon :• Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à

50µg et minidosées < 50µg• Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira°• Le changement de composition au cours de la

plaquette: un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique• La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération"

ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel


44

Les pilules remboursées

• OP– Stédiril®– Minidril® / Ludéal ge®

– (Miniphase®)

– Adépal®– Trinordiol® / Daily ge®

– Triella®

• Micro progestativeMicroval®

• O + P 3ème g

EE 30 ou 20 + désogestrel 150

Désobel® 20 ou 30

Varnoline continu®


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Effets indésirables bénins (1)

Mastodynie : hyper-œstrogénie relative

Si examen local normal , pas de mammo

Changer de pilule (pas forcément moins forte)

+/- Progestogel° 3 mois en continu


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Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois)

- Penser oubli- Penser interactions médicamenteuses (ARV, rifampicine,

millepertuis, certains anti-épilept.)

- Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1er jet urinaire

- Sinon changer de pilule


47


Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli , une interaction médicamenteuse …

En cas de doute: BétaHCG urinaire

Sinon changer de pilule


48


Prise de poids : pas de données suffisantes, mais tenir compte des plaintes des femmes

- pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les études (méta-analyse Obstet Gynecol 2004)

- Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux

-Attention à la drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie


49

La suite

Vous suivez toujours Sandra et elle a maintenant 36 ans et 2 enfants. Elle fume toujours ses 10 cigarettes par jour. Elle vient vous voir pour son suivi gynécologique annuel et le renouvellement de pilule.

Faites son ordonnance


50

Tabac et pilule

• Plus de 35 ans et fumeuse: risque artériel

• Risque relatif d’IDM chez femmes fumeuses sous OP < 35 ans:1,73/100 000 femmes > 35 ans: 19,6/100 000 femmes

CI tout OP: pilule, patch, anneau

Cook et al. Cochrane Library 2004


51

• Lui faire part du risque

• Lui proposer les alternatives possibles (DIU, microprogestatifs, macroprogestatifs, implant, préservatifs)

• Lui proposer un sevrage tabagique

• Lui prescrire la pilule seulement le temps qu’elle choisisse une autre contraception

TABAC ET PILULE (2)


52

PILULE ET CANCERS

• Étude cohorte de 46 000 femmes (23 000 avec OP, 23 000 sans, suivies depuis Mai 68: Royal College of General Practitioner’s (Royaume Uni)

• Risque tous cancers: 0,88 (0,83 à 0,94)• Sein: 0,98 (0,87 à 1,10)• Col: 1,33 (0,92 à 1,94)• Colo-rectal: 0,72 (0,58 à 0,90)• Endomètre: 0,58 (0,42 à 0,79)• Ovaires: 0,54 (0,40 à 0,71)Hannaford PC et al, Cancer risque among users of oral contraceptives: cohorte

data from RCGP oral contraception study. B MJ 2007; 335: 651-654


53

PILULE ET CANCER DU SEIN

• Méta-analyse d’Oxford (54 000 avec cancer et 100 000 témoins): petite augmentation du risque de cancer du sein

• surtout si commencée avant 17 ans: RR 1,56 +/- 0,142

• et si intervalle entre 1ères règles et début CO < 5 ans ( et CO arrêtée depuis - de 5 ans au moment du diagnostic de cancer): 1,27 +/- 0,095

• Mais étude ancienne, 75% pilules normo-dosées• Étude suédoise récente sur femmes à risque de

cancer du sein confirme ce résultat (début < 20 ans)


54

PILULE ET CANCER DU SEIN (2)

• Il y a des études montrant une petite augmentation du risque et des études n’en montrant pas

• Avis spécialiste (Dr Plu-Bureau): vraisemblable petite augmentation du risque pendant la prise , qui diminue à l’arrêt de la pilule (pas plus de risque 5 ans après l’arrêt)

• Femmes à risque familial (BRCA1 ou 2): petite augmentation du risque: 1,62 mais diminution du risque de cancer de l’ovaire, donc pilule autorisée


55

CANCER DU SEIN ET AUTRES CONTRACEPTIONS

• DIU MIRENA°: pas d’augmentation sur une étude finlandaise / 17360 utilisatrices mais?

• MICRO-PROGESTATIFS: 3 études montrent une petite augmentation du risque

1,12 (Oxford 1996) 1,6 (Suède 2002)

0,85 <3ans et 1,14 si > 3 ans (Nowac 2003)

• CONTRACEPTION INJECTABLE (MPA): 4 études donnent un risque entre 0,9 et 1,1

dont oxford et OMS


56


57

ANNEAU VAGINALNUVARING°

• 1er anneau le 1er jour des règles, à garder 3 semaines, puis 1 semaine sans anneau

• À enlever et remettre toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois

• Meilleur contrôle du cycle? Moins de nausées?

• Cher > 15€/ mois (NR)

• IP: 0,65 en usage courant


58

PATCH CONTRACEPTIF EVRA°

• Remplace la pilule pendant une semaine• 3 patchs de suite, 1 semaine sans patch• À remettre, à changer (ou à enlever après

3 semaines) toujours le même jour de la semaine au même moment

• Mêmes CI et effets indésirables que la pilule (un peu moins de nausées?)

• x plus de thromboses que Minidril°• Cher >15€/ mois (NR) IP: 0,71 u courant

1,4


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Stérilets au cuivre


60

CI des stérilets• Infection gynéco actuelle ou < 3 mois

– évaluation du risque avec la patiente– +/- prélèvement dont Chlamydiae++(accord professionnel) et Nesseria gonorrhoea (gradeC)– ATCD tuberculose génitale

• Cancer endomètre ou du col utérin, hémorragies génitales non expliquées, coagulopathie grave ou TTT anticoagulant

• Malformations rendant la pose impossible, certains myomes

• Peser rapport bénéfices/risques si ATCD de GEU, de chirurgie tubaire ou de salpingite > 3 mois, immunodépression sévère, valvulopathies à haut risque, maladie de Wilson

• La nulliparité n’est pas une CI mais discuter risque infectieux, tolérance, risque de grossesse, désir de grossesse.

• La prise d’AINS n’interfère pas avec le stérilet


61

Pose du stérilet

- Toucher vaginal, hystérométrie- Insertion en 1- Insertion en 1èreère partie de cycle, idéal pendant les partie de cycle, idéal pendant les

règlesrèglessauf si autre méthode contraceptive

- Antalgiques avant la pose surtout chez la nullipare (ex: tiémonium 50 mg car effets atropiniques pouvant prévenir un malaise vagal: 2 cp 1 h avant pose)

• Il suffit d’en poser 15 avec une aide pour avoir une expérience suffisante pour en poser seul

• Coût: DIU 27,44€ remboursé à 70%, pose 38,40€


62

Pose du stérilet


63

Risques des stérilets au cuivre

• hémorragies : règles abondantes ou prolongées, métrorragies : 5 à 15%

• infections : RR 1,5 à 3 / non utilisatrices d’une contraception (surtout 1er trimestre) mais une méta-analyse de 2000 ne peut conclure.

• expulsion : 0,7 à 8 % après un an • grossesse intra-utérine (Indice de Pearl 0,8)• par contre GEU: risque divisé par 2, par rapport

à la population sans contraception


64

Stérilet avec progestérone

• SIU MIRENA® (125,45€ remb à 65%)• Mêmes risques: GIU 0 à 0,2% la 1ère

année, GEU 0,02/100 années-femmes• Sauf pour les saignements: oligo voire

aménorrhée(16% à 1 an, 35% à 2 ans Sivin et Stern 1994), pas toujours bien vécue (intérêt de bien expliquer avant)

• Utile chez les femmes avec règles abondantes et/ ou douloureuses


65

Stérilet avec progestérone


66

Implant à l’étonogestrel (Implanon®)

• Efficacité 3 ans (moins chez obèses) IP: 0,05• Prise de poids: > 3 kg chez 1 femme sur 3,

> 10 kg chez 1 femme sur 10• Aménorrhée: une femme sur 4• Saignements plus fréquents (une femme sur 10) ou

prolongés (une sur 4) à 3 mois, puis ça s’améliore. • Acné: une femme sur 7• Attention aux interactions médicamenteuses• 124,77€ remb à 65%, pose 14,47€, ablation 41,80€


67

Pose de l’implant


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PROGESTATIF INJECTABLEDÉPOPROVÉRA°

• 1 injection IM de 150mg d’ac de médroxyprogestérone tous les 3 mois

• Mêmes inconvénients que l’implant (prise de poids, saignements, aménorrhée)

• Risque de cancer du sein non confirmé par les études cliniques

• Ostéoporose: petite de la DMO (= à celle

d’1 grossesse + allt) sans des fractures• Donc attention chez les très jeunes


69

PRÉSERVATIFS MASCULINS

• Utilisés par 80% des jeunes aux 1ers rapports• 3% d’échecs si utilisation optimale, 14% si

utilisation courante• À mettre dès le début du rapport, et à chaque

rapport• Rupture <--> rajouter lubrifiant (ouvrir le

dialogue et le préservatif)• Plusieurs modèles:

+ épais (Duo) + petit (Manix infini 0,02 taille 2 (150 mm vs 160 mm en standard) + grand (Manix King size)sans latex, en polyuréthane (Durex Avanti, Manix Suprême)


70

PRÉSERVATIF FEMININFEMIDON°

• Gaine de polyuréthane avec• 1 anneau interne au fond du vagin • et 1 anneau externe qui recouvre la vulve• Bonne protection MST• Très lubrifié mais bruyant ; 9,40€ les 3• 5% d’échec en utilisation optimale, 21% en

utilisation courante• Peut être posé jusqu’à 8h avant le rapport, et n’a

pas besoin d’être enlevé tout de suite après


71

SPERMICIDES

• Chlorure de benzalkonium: Pharmatex° crème, ovules, mini-ovules, comprimés, capsules molles, tampons imprégnés ou de miristalkonium Alpagelle° crème

• Délais et durées d’action variables suivant les produits• Pas de toilette au savon, ni dans les 2h qui précèdent, ni

dans les 6h qui suivent le rapport, pas de toilette au savon pour le partenaire dans les 2h qui précèdent

• Sauf au savon Pharmatex°• Pas de bain (baignoire, mer, piscine) dans les 6h qui

suivent le rapport, pas de ttt anti-infectieux vaginaux• Utile à certaines périodes à faible risque (après

accouchement, en préménopause, peu de rapports)• Échecs 3 à 30%


72

DIAPHRAGME• À mettre avec crème spermicide au fond

et autour: 6 à 16% d’échecs• Recouvre le col et la paroi ant du vagin, en

étant calé derrière la symphyse pubienne• Ne pas enlever dans les 6h qui suivent• Mais peut se garder toute la journée si on

veut• Plutôt prescrit au planning familial• Existe en latex ou en silicone


73

STÉRILISATION

• Règlementée par la Loi du 4 juillet 2001• Techniques définitives• Peu réalisée avant 35 ans et moins de 2 enfants• Pas besoin du consentement du partenaire• Délai de réflexion de 4 mois (faire une lettre)• Indications psychiatriques sur demande de la

femme, ses parents ou ses représentants légaux, sous décision du juge des tutelles après avis d’un comité d’experts et de représentants d’associations de personnes handicapées


74

STÉRILISATION FÉMININE

• 30 000 femmes par an en France• 11% des femmes dans les pays

développés, 25% dans les pays en voie de développement (Asie +++)

• 0,1 à 2% d’échecs (! GEU)• Nouveau procédé Essure sans

coelioscopie: 1 ressort métallique dans chaque ostium tubaire par hystéroscopie, entraînant une fibrose après 3 mois


75

VASECTOMIE

• Section et ligature des canaux déférents, ne joue pas sur la production de spz ni de testostérone, donc ni sur l’érection ni sur l’orgasme (mais un peu moins de liquide séminal)

• auto-conservation du sperme possible• Au Québec 1 homme sur 4 après 45 ans• Reperméation 74 à 96% de succès mais

grossesse 44 à 81%• Sous AL, 54€, • Échec < à 1%, complications mineures


76

CONTRACEPTION HORMONALE MASCULINE (J.-C. Soufir, Hop Cochin)

• En 2000, 66% des hommes se déclarent prêts à utiliser une contraception hormonale

• Études OMS sur androgènes seuls• Énanthate de testostérone 200mg IM/sem• Réversible • Baisse de FSH et LH en 2 sem• Azoospermie (Indice de Pearl 0,8) ou

oligozoospermie < 3M/ml (IP 1,4) en 3 mois• Il existe des non-répondeurs (2,5%)• Undécanoate de testo 500mg IM/mois idem


77

Contraception hormonale masculineEffets indésirables => 15 à 20% d’arrêt

• Testostéronémie (+ 130 à 140%) =>

• HDL et LDL chol et hématocrite • Intolérance aux injections

• Acné

• Agressivité

• Pas d’augmentation des PSA sur 30 mois

OK SUR 30 MOIS ET SI < 1M spz/ml


78

MÉTHODES NATURELLESjusqu’à 20% d’échecs

• Calcul des dates, Oginol’ovulation survient 14 jours avant les règles suivantes, les spermatozoïdes peuvent vivre quelques jours (5j? 7j?)

• Étude de la glaire, qui survient avant et autour de l’ovulation

• Ordinateur Persona, qui analyse des tests urinaires d’ovulation sur quelques cycles

• RetraitPEUVENT ÊTRE UTILES POUR RETARDER UNE

GROSSESSE


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Jessica DA COSTA

28 ans, a accouché il y a 15 jours à l’issue d’une grossesse sans problème, d’une petite Aliette, qui se porte bien. Elle est encore fatiguée, prend un traitement martial et vient juste d’arrêter de saigner. Elle allaite et cela se passe bien. Elle n’a pas encore repris de contraception et voudrait reprendre la pilule. Avant la grossesse, elle prenait Minidril° qui lui convenait parfaitement.


80

Méthodes naturellesméthode de l’allaitement maternel et de

l’aménorrhée (MAMA)

• Méthode contraceptive la plus utilisée dans le monde

• Pour être efficace, doit répondre à des conditions très précises

• Si conditions réunies : 98 % d’efficacité

• Si une des conditions absente : le risque de grossesse s’accroît, donc nécessité de débuter une autre contraception


81

Conditions d’efficacité de la MAMA

• Allaitement exclusif : au moins 6 têtées/24h, jour et nuit (<6h00 entre 2 têtées), durée longue (au moins 65mn/24h)

= pas de complément, ne pas tirer le lait

• Aménorrhée persistante

• 6 premiers mois du post-partum


82

Méthodes contraceptives hormonales et allaitement

• Oestroprogestatifs déconseillés : risque thrombo-embolique majoré jusqu’à 4 semaines post-partum, abaissement de la durée de lactation, effets indésirables discutés sur la croissance du nouveau-né

• Microprogestatifs en continu: ne modifient pas la lactation si débutés à distance de l’accouchement

commencer dans les 3 semaines après la naissance Risques de spotting (50% ) Efficacité associée à l’allaitement comparable aux OP

seuls (<1% grossesse)L’allaitement maternel. Anaes 2002, Contraception Anaes 2004


83

PILULES MICROPROGESTATIVES

• Microval°: lévonorgestrel 0,03mg/cp

3,82€ les 3 plaquettes, remb à 65%

ne pas oublier plus de 3h• Cérazette°: désogestrel 0,075mg

non remboursée, 33 € les 3 plaquettes environ

ne pas oublier plus de 12h

bloque plus souvent l’ovulation que Microval°

Implant OK à 6 sem (si avant métrorragies +++)


84

Autres méthodes de contraception• Méthodes locales : préservatifs,

spermicides (chlorure de benzalkonium) : intéressantes avant la reprise d’autres méthodes

• DIU : pose possible à 4 semaines du PP (OMS), 6 semaines (NHS), 8 semaines si césarienne

• Stérilisation tubaire : possible mais délai de réflexion de 4 mois

EN PARLER PENDANT LA GROSSESSE


85

Allaitement artificiel

• Si pas de bromocriptine: première ovulation à partir du 45ème jour

• Si bromocriptine: retour de couches entre 21 et 32 jours dans 75% des cas

• Contraception à débuter 3 à 4 semaines maximum après l’accouchement


86

Macro-Progestatifs

• La contraception de la femme à risque CV, MTEV

• Ou de la femme en pré-ménopause (éventuellement substitution-freinage)

• Ou si oestrogènes mal supportés: mastodynies rebelles, endométriose, fibromes hémorragiques…

• Habitude française sans AMM en contraception• Le plus étudié (coag, freination hypophysaire):

Ac chlormadinone


87

Macro-Progestatifs (2)

• Ac chlormadinone (Lutéran)° 10 mg, boîtes de 12 cp

• Promégestone 500mg (Surgestone° 500), boîtes de 10 ou 12 cp

• Nomegestrol 5mg (Lutényl°5), boîtes de 10 cp

• 20 jours arrêt 8 j, ou 21 j arrêt 7j

• Troubles des règles: spotting, aménorrhées, saignements irréguliers


88

LA CONTRACEPTION HORMONALE:JUSQU’À QUEL ÂGE?

• Âge = FDR CV en soi-même• Attention aux migraines, surpoids• OK pour pilule si bien supportée jusqu’à

50 ans• Préparer à l’arrêt au fur et à mesure des

consultations• Arrêt pilule, 2 mois après dosage FSH pl

(si possible à J3), OK si > 30 UI/L (G peu probable)


89

Bibliographie

• 1ère contraception hormonale chez l’adolescente, L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002

• La contraception d’urgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.Pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002

• Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5,994-999,May 2003

• Les Thématiques Prescrire 2006 Contraception• Contraception, La Revue du Praticien, tome 58, n°1,

15 Janvier 2008…


90

SITES INTERNET

• INPES: www.choisirsacontraception.fr

• AFC: www.contraceptions.org

• http://filsantéjeunes.com

• Planning: www.planning-familial.org

ON S’OCCUPE MIEUX DE CONTRACEPTION SI ON ACCEPTE

L’IDÉE DE L’ÉCHEC ET L’IVG

http://www.choisirsacontraception.fr/

http://www.contraceptions.org/

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Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 1 LA CONTRACEPTION DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud...

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