INTERET DU SCANNER THORACIQUE AU COURS

DU SDRA

DESC Réanimation médicale

CASTANIER Matthias

Membre actif du CIDRE

Introduction

Absence de critères scannographiques dans la définition du SDRA

Avant le scanner...

Analyse morphologique et dynamique

- Physiopathologie du SDRA

- Recherche thérapeutique

Pratique clinique quotidienne ?

Analyse morphologique

Trois aspects parenchymateux• Verre dépoli : opacités parenchymateuses

préservation des structures bronchiques et vasculaires

• Condensation • Opacités réticulaires

Trois formes scannographiquesPuybasset et al. Intensive Care Med 2000 Série de 71 patients en post-chirurgie

Lobaire 36 %

Diffuse 23 %

Mixte 41 %

Mortalite 70 %

Mortalité 40 %

Mortalité 40 %

Analyse quantitative

Basée sur la mesure du pourcentage d’absorption et exprimée en Unité Hounsfield Densité scannographique

- Os = + 1000 HU

- Gaz = - 1000 HU

- Sang et tissus = 20 à 40 HU

Le poumon se divise en unités élémentairesGATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001,

164

Quatre categories d'aeration

. Normale - 900 à - 500 HU

. Hyperinflation < - 900 HU

. Peu aérée - 100 à - 500 HU

. Pas aérée > - 100 HU

GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164

Corrélation physiopathlogiqueDiminution du volume pulmonaire

Puybasset et al. AmJ Resp Crit Care Med 1998 et Intensive Care 2000

Répartition inhomogène de l'aération

- Gradient dorso-ventral et céphalo caudal

- Différente selon le type de SDRA

- Analyse des ratio

zones non aérées / shunt

Rouby,Puybasset et al. ICM 2000

Puybasset et al. ICM 2000

Puybasset et al. ICM 2000

Augmentation du volume de tissu

pulmonaire prédominant dans les lobes superieurs

Gradient dorso-ventral

GATTINONI et al., AJRCCM 2001,

Volume de Gaz Volume de tissu

Cephalique

Caudal

Ventral

Dorsal

Volume de Gaz Volume de tissu

Analyse dynamiqueLe recrutement Objectif de la VM

- Préserver le poumon sain

- Recruter le poumon NA Etude scannographique Gattinoni et al. AJRCCM 1995

PEEP augmentée de 0 à 20 cm H2O - Réduction de l’aération des zones non-

dépendantes

- Meilleure aération des zones dépendantes

Evaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP

- Dépendant d’un gradient antéropostérieur

PUYBASSET et al. Intensive Care Med

1

2

3

0 5 10 15 20 25

PEP cmH2O

RapportVolume Ventral / Dorsal

Gattinoni AJRCCM 1995

Distribution du Vt en fonction de la PEEP

- Dépendant d'un gradient céphalocaudal

Différent selon les types de SDRAPuybasset et al. ICM 2000

Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral

- Gattinoni - Richard

-- Le scanner ne permet pas d’anticiper la réponse au DV PAPAZIAN et al. Anesthésiologie 2002

- PEEP et DV : effet additif GAINNIER et al. CCM 2003

Vrai pour les lésions diffuses

Faux pour les formes lobaires

Analyse dynamiqueSurdistension

Puybasset et al. ICM 2000

Pratique clinique quotidienne

Diagnostic des complications

- Épanchements pleuraux +++

- Pneumothorax, pneumomédiastin

- Abcès, Pneumopathie nosocomiale

- Bronchectasie, emphysème localisé

- Pneumopathie nosocomiale

- Guidage des ponctions et des biopsies

Conclusion

Forme renseigne sur la mortalitéForme renseigne sur la mortalité

Hétérogénéité des lésionsHétérogénéité des lésions

- Modification mécanique ventilatoire- Modification mécanique ventilatoire

- Implications thérapeutiques selon formes- Implications thérapeutiques selon formes

Evaluation séquelles ?Evaluation séquelles ?

Reste un outil de recherche mais....Reste un outil de recherche mais....

MR TIMSIT LE CIDRE SERA

A GRENOBLE