Insuffisance rénale chronique, Cancer, Médicaments et vice ... › sem-regionaux › IMG › pdf...

08/07/2019

1

Pr L Frimat-Service de Néphrologie([email protected])

Insuffisance rénale chronique,Cancer,

Médicaments…

et vice versa

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2

Cancer

MRC & IRC

ToxinesChimiothérapieRadiothérapieNéphrectomie

MRCParanéoplasique

(GNC, hémopathie)

?Dialyse Transplantation

Stengel B. J Nephrol 2010

Cancer

MRC & IRC

Toxines Dialyse Transplantation


1.

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Maladie rénale chronique

Exposition à un toxique

Mode de vie

Facteurgénétique

ImmunomodulateurToxique spécifique

« Urémie chronique »Suppléance

Cancer

Définition

� Epidémiologie des cancers= caractéristiques de distribution

des cancers chez l’homme

� Manifestations de la maladiedans une population,

une classe d’âge, un groupe ethnique

≠≠≠≠un sujet isolé

avec ses propres facteurs de risque

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Population étudiée

� Séries multicentriques/ registres hospitaliers

≠≠≠≠� Registres nationaux ou régionaux

Séries multicentriques

Réserves importantescar

biais de sélection +++

Relation de cause à effet

MRC IRCT traitée Cancer

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Séries multicentriques

Association IRCT traitée par dialyse et cancer du rein

Nombreuses publications concordantes= reproducibilité

Ancienneté de l’insuffisance rénale chronique = relation effet-dose

Dans les suites d’une multikystose= séquentialité

5% des candidats à la greffe rénale= puisssance de l’association

Fréquence des tumeurs papillaires= logique physiopathologique

Avantages�Exhaustivité�Fiabilité

�Faible taux de perdus de vue�Puissance statistique élevée

Inconvénients�Biais d’avance au diagnostic

� Sous déclaration des évènements�Précision limitée

Registres régionauxRegistres nationaux

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SIR [IC 95%] = Ratio d’incidence standardisé

Nombre de cas observés

Nombre de cas attendusselon les taux d’incidence par sexe et classe d’âge

dans la population de référence

GNC : ↑↑↑↑ significative du risque de lymphome ou d’hémopathie ( ×××× 6 à 8 )

�1 an, 1-5 ans, > 5 ans�GN extramembraneuse, endocapillaire

et membranoproliférative

Danemark (Birkeland Kidney Int 2003)

�Registre des biopsies rénales (1985)� Registre des cancers (1943)

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Maisonneuve (Institut européen du cancer,Milan) Lancet1999

�> 830 000 dialysés incidents

�USA, Europe, Australie / NZ (1980 – 1994)

�Exclusion des patients ayant un cancer (4 %)

�> 2 millions personnes-années

�> 25 000 cancers (cancer cutané excepté)

� Australie / NZSIR 1,8 (IC 95% : 1,7 – 2)

� USASIR 1,2 (IC 95% : 1,2 – 1,2)

� EuropeSIR 1,1 (IC 95% : 1,0 – 1,1)

Par comparaison avec la population générale respective

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� Cancer du rein : 3,6 ( IC 95% : 3,4 – 3,7)

� Cancer de la vessie : 1,5 ( IC 95% : 1,4 – 1,5)

� Cancer de la thyroïde� Cancer viro-induit : foie…

Maisonneuve JASN 2003

� Cancer du rein

→→→→ Ancienneté

Maladie rénale →→→→ IRC →→→→ Multikystose →→→→ Cancer du rein

� Exception : polykystose

� Cancer de la vessie

→→→→ Exposition aux toxiques

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HOMMES

Tout site

IRCTT1,14 [0,83-1,52]

Transplantation1,61 [1,16-2,19]

Birkeland Lancet2000

FEMMES

Tout site

IRCTT 1,19 [0,81-1,68]

Transplantation2,2 [1,65-2,88]

HOMMES

Tout site2,2 [1,4 - 3,4]

Reins propres19,7 [7,2 - 43]

Prostate3,7 [1,02 – 9,6]

TransplantationFrance NDT soumis

FEMMES

Tout site2,5 [1,2 - 4,6]

Col utérin42,1 [15,4 - 91]

LMNH20,5 [2,5 – 74]

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Registre REIN -Rapport 2002 - http://www.agence-biomedecine.fr/

� Augmentation du risque de cancer chez les jeunesMoins de 35 ans : ×××× 865 ans et plus : ×××× 1,1

Mortalité CV versus non-CV(123 407 dialysés européens 1994 – 2007)

CV 39,1% ; Infection 14,6% ; Cancer 7,8% ; Cachexie 4,7%

De Jager DJ. JAMA 2009

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� Moins de 35 ans

�Cancer du rein et de la vessie

� Lymphome, hémopathie

�Cancer viro-induit

� Thyroïde

Conclusion

Insuffisance rénale

Insuffisance rénale

CancerCancer

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Tenon 1998 - 2003

� 1127 IRA

� 28 (2,5%) IRA après cancer• 5 obstructives• 11 NTA (sepsis, iode)• 3 SHU post-chimio• 4 tubulopathie (cisplatine)

� Évolution• décès 1• dialyse définitive 3• IRC 3

Besançon2%

Prévention de l’insuffisance rénale aiguë

1. Ne rien prescrire avant évaluation de la fonction rénale

2. Diagnostiquer et traiter tout état de déshydratation

Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge.

Quelque soit l’âge, les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de déshydratation.

3. Éviter les explorations radiologiques « inutiles »

4. Ne pas prescrire d’antibiotiques néphrotoxiques

5. Se rappeler que les AINS ne guérissent pas l’arthrose…

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La survie des cancers s’améliore régulièrement…

� Exemple

Adénocarcinome mammaire avec métastases osseuses

Femme de 35 à 85 ansMédiane de survie : 3 ans ½

> 10 ans : 15 %

EPIRAN Epidémiologie de l’insuffisance rénale dans l’agglomération de Nancy (Pr M Kessler)

� taux de prévalence brute de l’IRC 3300 cas par millions d’habitants

� Majoritairement âgés de plus de 75 ans.27 % sont diabétiques et 60 % hypertendus.

� PrescripteurMG 37 %, spécialiste non néphrologue 61 %,

néphrologue 2 %

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> 90 39 %60 – 90 48 %30 – 60 11 %< 30 0,4 %

¾ des prescriptions justifie une adaptation thérapeutique.

Étude IRMA (V Launay-Vacher)

0

500

1000

1500

2000

2500

< 50 50-59 60-69 70-79 80-84 >85

TotalHommesFemmes

L’insuffisance rénale aiguë est traditionnellement définie par son caractère

brutal et son potentiel de réversibilité.Mais…

Incidence d’IRA (pmh) dans le département de la Marne en 2000

âge (années)

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La survie des cancers s’améliore régulièrement

� Conséquence

Plus de médicament,Plus longtemps.

Anticancéreux etTraitement adjuvant

� L’insuffisance rénale aiguë semble exceptionnelle.

� Mais…

� Le zolédronate a été responsable d’une toxicité tubulaire :• dose dépendante• liée à la vitesse de la perfusion• liée au nombre total d’injections• avec insuffisance rénale chronique séquellaire.

� Hypothèse

Une exposition répétée et brutale à un biphosphonatepourrait occasionner une nécrose tubulaire

dont le potentiel de régénérationdiminuerait au fur et à mesure

des nouvelles injections entraînantune destruction néphronique définitive.

Biphosphonates et rein

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Prévention de toute néphrotoxicité

Recommandation

DialyseDialyse

Cancer

MRC & IRC

ToxinesChimiothérapieRadiothérapieNéphrectomie


2.

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En 2005, femme de 68 ans, 54kg ; 1m62 ; IMC 20 kg/m² ; SC 1,54m²

2001 : Cockcroft 101 ml/min (Créatininémie 4,8 mg/l)2003 : Hypertension artérielle2005 : Cockcroft 48 ml/min (Créatininémie 9,5 mg/l)

Clairance EDTA marqué au 51Cr : 74 ml/min/1,73 m²

Clairance mesurée sur les urines des 24 h : 49 ml/mnProtéinurie, hématurie : absentesÉchographie : grand axe 10 cm

MDRD : 59 ml/min/1,73m²

1997 : Mastectomie droite pour cancer2000 : Chimiothérapie pour récidive

Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012

ICAR

Chimiothérapie

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ICAR

Chimiothérapie


ICAR

Chimiothérapie

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• Fuite urinaire de magnésium, protéinurie tubulaire

• Insuffisance rénale aiguë– dose dépendante– liée à la vitesse de la perfusion– liée à la dose cumulée (nombre total d’injections)– avec insuffisance rénale chronique séquellaire.

– < 850 mg →→→→ DFG – 10%– > 850 mg →→→→ DFG – 40%

• Toxicité tubulaire directe (gouttelettes hyalines) + réaction inflammatoire avec nécrose, glomérules et Vx normaux

• Fibrose interstitielle rapide

Cisplatine et rein

Déshydratation+

Anticancéreux+

AINS en auto-médication=

Nécrose tubulaire aiguë

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Prescrire chez l’insuffisant rénal

Évaluer la fonction rénale

Arrêter les autres toxiques

Adapter selon les taux sériques

Vérifier la fonction hépatique

Réduire la dose d’entretien

Définir la dose de charge

Eremina V et al. NEJM 2008

Conséquences endothéliales de l’inhibition du VEGF

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Janus N. Bulletin du cancer 2012

Gestion des chimiothérapies chez le patient hémodialysé

ICAR

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Pharmacodynamie, chronothérapie=> la toxicité varie en fonction de la période de la journée

Mormont SC. Cancer 2003

Pharmacodynamie, chronothérapie

Hrushesky W. Science 1985Lévi F. J Clin Oncol 1990

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23

Werner C. JACC 2008

Interaction effet du médicament & environnement

Tolérance rénale à l’irradiation (1995)

Wong Hee Kam S. Cancer/Radiothérapie 2010

Radiothérapie

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Wong Hee Kam S. Cancer/Radiothérapie 2010

Tolérance rénale à l’irradiation

Grewal GS, Blake GM. Nuclear Medicine Communications 2005;26:61-65

Fonction rénale par mesure isotopiquechez des donneurs vivant de rein

Néphrectomie

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�� Fonction rénaleFonction rénale

� DFG (isotopique) pré-op = 108,4 ± 21,3

� DFG (isotopique) 4 mois = 78,8 ± 17,7

Baisse

de 26 %

•• HTA traitéeHTA traitée•16 % de patients traités à 1 an (3 HTA de novo)• monothérapie : 75%• bithérapie : 17,5%• trithérapie : 7,5%

Place du néphrologue

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Launay-Vacher V. Cancer 2007

Prevalence of chronic kidney disease in cancer patients

> 90 39 %60 – 90 48 %30 – 60 11 %< 30 0,4 %

¾ des prescriptions justifie une adaptation thérapeutique.

Poole SG. Ann Oncol 2002

La question des formules d’estimation

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CISPLATINE :Le cisplatine est très majoritairement éliminé par voie rénale (90 %) (1). Il est donc théoriquement nécessaire d'adapter la

posologie chez le patient insuffisant rénal. La posologie usuelle chez le patient ayant une fonction rénale normale est de 50 à 100 mg/m² en administration IV toutes les 3 à 6 semaines soit en perfusion unique, soit en administration fractionnée de 10 à 24 mg/m²/jour sur 5 jours.

Chez le patient ayant une insuffisance rénale définie par une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/mn et chez le patient hémodialysé, il convient de diminuer les doses initiales de 50 % par rapport aux posologies usuelles, ce qui correspond en pratique à administrer 25 à 50 mg/m² toutes les 3 à 6 semaines en une seule injection (2-6). Cette posologie pourra être ajustée par la suite en fonction de la tolérance et de l'efficacité cliniques.

Le cisplatine est lié aux protéines plasmatiques de façon irréversible (taux de liaison supérieur à 90 %) (1). Le cisplatine libre est quant à lui fortement dialysable. Par conséquent, l'élimination dans le dialysat de la forme libre ne sera pas compensée par un relargageà partir de la fraction liée et le traitement perdra en efficacité (la forme liée étant dépourvue d'activité cytotoxique). C'est pourquoi il est recommandéd'administrer le cisplatine un jour sans dialyse ou bien après la séance, les jours d'hémodialyse (6,7).

Ainsi,chez votre patient, nous vous proposons de débuter le traitement à une posologie réduite de 50 % soit 25 à 50 mg/m² toutes les 3 à 6 semaines en une seule injection . Cette posologie pourra être ajustée lors des cures suivantes en fonction de la tolérance et de l'efficacitécliniques, ainsi que des taux résiduels de platine libre.

Les effets indésirables liés à un surdosage en cisplatine se manifestent essentiellement par une toxicité médullaire (maximale entre J14 et J21), auditive, neurologique (neuropathie périphérique) et rénale. Cette dernière n'est plus un problème chez votre patient hémodialysé.Références Cisplatine :(1) Prestayko AW et al. Cisplatin (cisdiamminedichloroplatinum II). Cancer Treatment Reviews 1979; 6: 17-39.(2) Tanabe N, Goto M, Morita H et al. Pharmacokinetics of cis-diammine-dichlor-platin in a hemodialysis patient. Cancer Invest 1991; 9(6): 629-35. (3) Gorodesky R et al. Plasma platinium elimination in a hemodyalisis patient treated with cisplatin. Therapeutic Drug Monitoring 1995; 17 (2): 203-206.(4) Kurisu A, Hata T, Owada A. Full-dose chemotherapy for esophageal cancer patient under hemodialysis. Nephron 2002; 92(4): 960.(5) Watanabe R, Takiguchi Y, Moriya T et al. Feasibility of combination chemotherapy with cisplatin and etoposide for haemodialysis patients with lung cancer. Br J Cancer 2003; 88(1): 25-30. (6) Launay-Vacher V, Karie S, Deray G. GPR Anticancéreux. 4ème Edition. Guide de prescription des médicaments chez le patient insuffisant rénal. Méditions International, Paris, 2009.(7) Janus N, Thariat J, Boulanger H, Deray G, Launay-Vacher V. Proposal for dosage adjustment and timing of chemotherapy in hemodialyzedpatients. Ann Oncol 2010; 21(7): 1395-403.

Identification des patients nécessitant

un suivi Néphrologique

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La problématique de l’insuffisance rénale aiguë

� L’insuffisance rénale aigüe est une pathologie fréquente

[Coca S, Am J Kidney Disease 2009; 53:961-973]

� Associée à une augmentation du risque de mortalité

[Lafrance JP, J Am Soc Nephrol 2010; 21:345-342]

� Et à un risque d’insuffisance rénale chronique séquellaire

[Wald R, JAMA 2009;302:1179-1185]

[Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408]

Sujets IRA + Sujets contrôles

IRA avec récupération complète (719) Sujets contrôles sans IRA (3090)

[< 1,1*créatinine basale 7 jours après la sortie]

Critère principal: IRC stade 3 (90 jours après la sortie)

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[Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408]

Caractéristiques des patients selon le groupe

Type d’analyse Mesure du risque [HR,95%CI]

Stratification sur PS 3,82 (2,81-5,19)

Appariement sur PS 4,08 (2,61-6,36)

Ajustement sur PS 4,50 (3,29-6,14)

Risque d’insuffisance rénale de stade 3 associé à l’IRA[métavariable: score de propension d’insuffisance rénale aigue]

Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408

� Objectif: estimer le risque d’IRC chez des patients ayant la

même probabilité d’insuffisance rénale aiguë à l’admission

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� L’insuffisance rénale aiguë pourrait être associée à une

augmentation du risque de maladie rénale chronique

� Les patients ayant fait une insuffisance rénale aiguë

sortant d’hospitalisation doivent être surveillé

� Le suivi Néphrologique des patients ayant eu une IRA est

nécessaire si on applique les recommandations actuelles.

[Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408

Prise en charge des patients ayant fait une

insuffisance rénale aiguë ?

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� IRA avec durée d’hospitalisation < 30 j (n =14 474)

� Sorti sans suivi Néphrologique avec DFGe < 60 ml/mn (n=3929)

Etude de 4 événements: Décès, Dialyse, eGFR > 60 ml/mn,

Consultation néphrologique

[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]

Caractéristiques de la population étudiée

[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]

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Une analyse statistique des évènements concurrents

� Objectif: prendre en compte le fait que la survenue d’un évènement peut

empêcher l’observation d’un autre

[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]

Caractéristiques des sujets non suivi par un Néphrologue

[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312

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� Une proportion importante de patient justifiant d’un

avis néphrologique ne sont jamais vu en consultation

� Une politique de prise en charge à mettre en place pour

les patients ayant une IRA en cours d’hospitalisation ?

[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]

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Hassan IzzedineLa Pitié, Paris

Maniement des anticancéreux

et Adaptation posologique

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35

Ateliers Roche en Néphrologie 69

AA

BB

CC

DD

200 000 / an200 000 / an

500 000 / an500 000 / an

800 000 / an800 000 / an

1 000 000 / an 1 000 000 / an

Fréquence des cancers solides par an en France ?


AA

BB

CC

DD

200 000 / an200 000 / an

500 000 / an500 000 / an

800 000 / an800 000 / an

1 000 000 / an 1 000 000 / an

Fréquence des cancers solides par an en France ?

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36


AA

BB

CC

DD

20 %20 %

50 %50 %

80 %80 %

100 %100 %

Fréquence de l’IR dans la population française trai tée pour un cancer solide ?


Étude Insuffisance Rénale et Médicaments AnticancéreuxPopulation : 4 684 patients

40,9

11,1

0,90

10

20

30

40

50

>=90 60-90 60-30 = 110 ND

Créatininémie (µmol/L)

patie

nts

%

52,9 %52,9 %

7,2 %7,2 %

Prévalence de l’IRPrévalence de l’IRselon créatininémieselon créatininémie

Launay-Vacher V et al, J Clin Oncol 2006, ASCO Annual Meeting Proceeding Part I, 24/ 185

Prévalence de l’IRPrévalence de l’IRselon aMDRDselon aMDRD

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37


AA

BB

CC

DD

20 %20 %

50 %50 %

80 %80 %

100 %100 %

Fréquence de l’IR dans la population française trai tée pour un cancer solide ?


AA

BB

CC

DD

20 %20 %

50 %50 %

80 %80 %

100 %100 %

La prescription des médicaments anti-cancéreux est adaptée à la fonction rénale chez :

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Étude Insuffisance Rénale et Médicaments AnticancéreuxOrdonnances : n = 7181 prescriptions

53.4% nécessitaient une adaptation posologique

53.3% des prescriptions sont potentiellement néphrotoxiques

80% des patients traités ≥≥≥≥ 1 produit néphrotoxique


AA

BB

CC

DD

20 %20 %

50 %50 %

80 %80 %

100 %100 %

La prescription des médicaments anti-cancéreux est adaptée à la fonction rénale chez :

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1er Cas Clinique

Mme B.

82 ans

Poids 45 kg

Créatininémie 94 µmol/l

Cancer du pancréas avec métastasesosseuse

IV Fluorouracile (5-FU)

Oxaliplatine

Gemcitabine

IV Zoledronate

Après 3 cycles : Après 3 cycles : Créat 250 µmol/l Créat 250 µmol/l

HTA, Pu et HuHTA, Pu et Hu


AA

BB

CC

DD

AucuneAucune

ToutesToutes

Gemcitabine et OxaliplatineGemcitabine et Oxaliplatine

Gemcitabine seuleGemcitabine seule

Chimiothérapie anticancéreuse et ReinParmi les 3 molécules prescrites, la (les) quelle (s) est (sont) néphrotoxique (s) ?

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40


AA

BB

CC

DD

Aucune des moléculesAucune des molécules

Toutes les moléculesToutes les molécules

La gemcitabine et l’oxaliplatineLa gemcitabine et l’oxaliplatine

La gemcitabine seuleLa gemcitabine seule

Chimiothérapie anticancéreuse et ReinChez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour


-- Pas néphrotoxiquePas néphrotoxique

Posologie Posologie normalenormale

PlatinesNéphrotoxique (NTA)Néphrotoxique (NTA)

Cisplatine> Cisplatine> Carboplatine> Carboplatine> OxaliplatineOxaliplatine ..

PlatinePlatine Adaptation posologiqueAdaptation posologique

CisplatineCisplatine Oui (pour CrCl < 60 mL/min)Oui (pour CrCl < 60 mL/min)

CarboplatineCarboplatine Oui Oui (Formule de Calvert)(Formule de Calvert)

OxaliplatineOxaliplatine NonNon

Gemcitabine

Néphrotoxique (SHU)

55--FluorouracileFluorouracile

Posologie Posologie normalenormale

Aronoff GR et al. Drug prescribing in renal failure 4th ed, 1999 - Launay-Vacher V et al. GPR® Anticancéreux, 3rd ed, 2005

Insuffisance rénale pré-existante

Déshydratation

Ins cardiaque, ascite, œdème, …

Néphrectomie Mme B…

Anémie

Médications néphrotoxiques concomitantes

Surdosage

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Ateliers Roche en Néphrologie 81Izzedine et al. NDT In press

Gemcitabine

Notre expérience GHPS

2001-2005

3 cas sur 706 patients traités

Incidence : 0.4%

Après 2 cycles

1 DC, 2 non dialysées

Revue de la littérature85 cas

56 analysables

29H/27F

Age moyen : 56.4ans

Survenue : 0.5-19 mois de traitement

Dose cumulée médiane : 22.5 ±±±± 14g

Protéinurie : 66%

Hématurie : 60%

HTA : 75%

Survie médiane : 16 mois (cancer)

7/10 IRC

3/10 hémodialyse


Kaplan-Meier plot of renal overall survival

Time (months)

0 10 20 30 40 50 60 70

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Median: not yet attained95% CI: not yet attained

Izzedine et al NDT In press

Kaplan-Meier plot of overall survival

Time (months)

0 10 20 30 40 50 60 70

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Median: 16 months(95% CI, 11 to 24)

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AA

BB

CC

DD

AucuneAucune

ToutesToutes

Gemcitabine et OxaliplatineGemcitabine et Oxaliplatine

Gemcitabine seuleGemcitabine seule

Chimiothérapie anticancéreuse et ReinParmi les 3 molécules prescrites, la (les) quelle (s) est (sont) néphrotoxique (s) ?


AA

BB

CC

DD

Aucune des moléculesAucune des molécules

Toutes les moléculesToutes les molécules

La gemcitabine et l’oxaliplatineLa gemcitabine et l’oxaliplatine

La gemcitabine seuleLa gemcitabine seule

Chimiothérapie anticancéreuse et ReinChez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour

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Aucun bisphosphonate IVAucun bisphosphonate IV

Tous les bisphosphonate IVTous les bisphosphonate IV

Pamidronate et ZolédronatePamidronate et Zolédronate

Pamidronate seulPamidronate seul

Les Bisphosphonates IV Sont néphrotoxiques :

AA

BB

CC

DD






Chez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour :

AA

BB

CC

DD

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ZoledronateZoledronate 11

FDA : 72 cas de NTAFDA : 72 cas de NTA25% après 1 dose 25% après 1 dose

normalenormale37.5% (1 dialyse)37.5% (1 dialyse)

25% décédés25% décédés

Incidence : 9 à 24%Incidence : 9 à 24%

IR antérieure IR antérieure RR 4,6 pour IRARR 4,6 pour IRA

PréventionPrévention

•• Hydratation ? Hydratation ?

•• Perfusion: en 30Perfusion: en 30--40 mn?40 mn?

•• ClCr

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Les Bisphosphonates IV Sont néphrotoxiques :

AA

BB

CC

DD






Chez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour :

AA

BB

CC

DD

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OKOK

NON !NON !

CrCl < 30 mL/minCrCl < 30 mL/min�� «« Non recommandéNon recommandé »»

Récapitulons pour ce 1 er cas clinique

Cancer du pancréas

5-FU Dose normale

Oxaliplatine Dose normale

Gemcitabine Dose normale

Métastases osseuses :

Zoledronate Dose normale


Bevacizumab

Sunitinib & Sorafenib

VEGF trap

2ème cas : Traitements anti-angiogéniques et Rein

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d’HTA sans protéinurie ni IRd’HTA sans protéinurie ni IR

de protéinurie sans HTA ni IRde protéinurie sans HTA ni IR

d’HTA et de protéinuried’HTA et de protéinurie

Les antiangiogéniques Les antiangiogéniques sont responsable

AA

BB

CC


OuiOui

Non Non

On ne sait pasOn ne sait pas

Chez le patient IR sévère, une adaptation posologique est nécessaire

AA

BB

CC

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Cas Clinique

Izzedine et al. Nephrol Dial Transplant In press

F, 59 ans

Cancer ovarien métastasé

Gemcitabine arrêtée1 an auparavant

Protocole :

Irinotecan+5FU+VEGF Trap

VEGF Trap :4.0 mg/Kg/15jours

11èreère curecure 22 èmeème curecure

TA (mmHg)TA (mmHg) 120/70120/70 190/90190/90

Créat (µmol/l)Créat (µmol/l) 7575 8080

Alb (g/l)Alb (g/l) 4040 2727

Pu (g/24h)Pu (g/24h) 00 16.516.5

HuHu -- ++++++

Hb (g/dl)Hb (g/dl) 1212 9.79.7

Pq (/mmPq (/mm33)) 200000200000 170000170000

Hapto (g/l)Hapto (g/l) 1.3 x oroso1.3 x oroso

SchizocytesSchizocytes ++

LDH (UI/l)LDH (UI/l) 680 UI/l680 UI/l


Izzedine et al. Nephrol Dial Transplant

Etude du complément : normal

Etude de ADAMTS-13 : normalActivité protéolytiquedu facteur vW : 56%

Recherche Ac anti-VEGF Trap :négative

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Traitement

Anti HTA

Corticothérapie

Plasmathérapie

Plasmaphérèse

Arrêt du protocole

Évolution

TA contrôlée

Protéinurie ≤≤≤≤ 0.5g/j

Créatininémie: 120 µmol/l

Mdie ovarienne évolutive

Traitement actuel


VEGF-Trap

Phase I

27 patients avec cancer avancé prétraités

52% HTA (12/23)

69% protéinurie (16/23)

4 patients avec PBR pour syndrome néphrotique

3 MAT

1 GNEC

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BevacizumabBevacizumab SunitinibSunitinib SorafenibSorafenib AG 013736AG 013736

HTA ¾HTA ¾ 1111--16.5%16.5% 22--7%7% 11--31%31% 1212--30%30%

PuPu 1313--32%32% 22%22% NDND 8%8%

IRIR 37.5%37.5% NDND NDND

PBRPBR HSF collapsante HSF collapsante GN cryo GN cryo NDND NDND NDND


d’HTA sans protéinurie ni IRd’HTA sans protéinurie ni IR

de protéinurie sans HTA ni IRde protéinurie sans HTA ni IR

d’HTA et de protéinuried’HTA et de protéinurie

Les antiangiogéniques Les antiangiogéniques sont responsable

AA

BB

CC

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OuiOui

Non Non

On ne sait pasOn ne sait pas

Chez le patient IR sévère, une adaptation posologique est nécessaire

AA

BB

CC


REIN et ANTICANCEREUX

La toxicité rénale des anticancéreux reste un probl ème d’actualité

L’insuffisance rénale, facteur de risque majeur, es t fréquente dans la population des patients atteint d’un cancer

Le dépistage de l’IR est capital pour mieux adapterla posologie des médicaments et mettre en place des mesures de prévention de néphrotoxicité

L’apparition des thérapeutiques ciblées (anti-VEGF, etc…) soulève de nouvelles voies de recherche dans ce dom aine

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Hassan IzzedineLa Pitié, Paris

Merci

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