23ème Congrès CNCH - 23-24 novembre 2017INSUFFISANCE CARDIAQUE

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CNCH - CARDIO H - N°4320

Insuffisance cardiaque droite : quels sont les paramètres utiles de

suivi et les perspectives thérapeutiquesE. BERTHELOT, Service de cardiologie, CHU Bicêtre

Introduction Le groupe international de tra-vail sur le coeur droit a proposé la dé�nition suivante de l’insuf-�sance cardiaque droite : « un syndrome clinique du à une altération de la structure et ou de la fonction du système cir-culatoire cardiaque droit me-nant à une distribution insuf-�sante du �ux sanguin dans la circulation pulmonaire et ou à des pressions veineuses éle-vées, au repos ou à l’exercice ».

Le ventricule droit est un élé-ment déterminant du système cardiaque droit, mais la défail-lance d’un élément du sys-tème de circulation droite (des veines systémiques jusqu’au capillaire pulmonaire) peut entrainer une dysfonction car-diaque droite.

Le système cardiaque droit a pour but essentiel et ultime de préserver le capillaire pulmo-naire tout en garantissant un débit cardiaque équivalent au débit gauche.

Principales causes de la dys-fonction VD (1-5) Devant la découverte d’une dysfonction cardiaque droite, le clinicien se posera 4 ques-tions qui orienteront le dia-gnostic étiologique (Tableau 1) : - Existe-t-il une hypertension pulmonaire ? - Existe-t-il un shunt gauche-droit ? - Existe-il une valvulopathie droite sévère ? - Le contexte est-il évocateur d’une myocardiopathie droite ?

Apprécier la défaillance du coeur droit en pratique : éva-luation et suivi (6) Evaluation non invasive L’évaluation précise et com-plète de la performance du coeur droit reste di�cile. Les signes cliniques sont la fatigue, la dyspnée, la prise de poids, les oedèmes périphériques.

Les signes biologiques sont l’augmentation des peptides natriurétiques, de la créatini-némie, les perturbations du bilan hépatique re�et d’une congestion veineuse. L’aug-mentation de la troponinémie peut être liée à un Infarctus du myocarde, mais est souvent un critère de gravité dans l’embo-lie pulmonaire ou dans l’insuf-�sance cardiaque.

L’échocardiographie et l’IRM cardiaque sont les examens non invasifs les plus couram-ment utilisés. Devant la décou-verte d’une dysfonction VD, l’échocardiographie permet de rechercher un shunt gauche-droit et d’estimer les pressions pulmonaires notamment par la vélocité maximale de l’insuf-�sance tricuspide. Ces 2 élé-ments sont les étapes initiales

indispensables du diagnostic étiologique de la dysfonction VD.

L’appréciation de la fonction ventriculaire droite a montré un intérêt pronostique dans les pathologies gauches et droites (notamment dans l’insu�-sance cardiaque ou l’hyperten-sion pulmonaire) : mesure de l’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide (TAPSE), de la fraction de raccourcisse-ment en surface du VD (RVFAC), et de l’onde S (en Doppler tis-sulaire) à l’anneau tricuspide, la taille de l’OD (surface, volume), diamètres et surface du VD, strain VD, l’indice d’excentricité du VG, et la mesure du débit cardiaque (4,5). La mesure du temps d’accélé-ration pulmonaire est reliée à la présence d’une hyperten-sion pulmonaire. Comme la contraction VD est en grande partie liée à la composante longitudinale des �bres, le TAPSE est un indice intéressant pour apprécier la fonction VD et est reliée à un plus mauvais pronostic chez les patients porteurs d’une hypertension pulmonaire ou d’une insu�-sance cardiaque.

E. BERTHELOT

Tableau 1 : Causes des dysfonctions ventriculaires droites

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La diminution du strain lon-gitudinal VD a été étudiée ré-cemment et apparait comme un indicateur pronostique additionnel aux critères cli-niques, échographiques et hémodynamiques habituels. Le TAPSE et RVFAC sont bien corrélés avec la fonction ven-triculaire droite mesurée en IRM. L’IRM cardiaque s’est im-posée comme le gold standard pour l’évaluation non invasive de la fonction VD, la mesure du volume et de la masse VD mais les conditions d’accès sont plus limitées que pour l’écho-cardiographie (7). Des études robustes manquent pour stra-ti�er ou combiner les mesures disponibles pour renforcer la strati�cation pronostique dans les maladies impliquant le ven-tricule droit.

L’évaluation hémodynamique invasive Les mesures hémodynamiques obtenues par le cathétérisme cardiaque droit sont incon-tournables pour apprécier la sévérité d’une hypertension pulmonaire. Les indications du cathétérisme cardiaque droit sont : - pour con�rmer une hyperten-sion pulmonaire et mettre en route un traitement, - lors de doute diagnostic (sus-picion d’hypertension pulmo-naire d’étiologie équivoque), - lors des bilans pré gre�es pul-monaire ou cardiaque - dans les suivis des hyperten-sions pulmonaires pré capil-laires.

Prise en charge des dysfonc-tions cardiaques droites Le traitement de l'insu�sance cardiaque droite nécessite une prise en charge quali�ée par-fois de multidisciplinaire pour évaluer rapidement et orienter le patient. La première étape consiste en une évaluation de la sévérité clinique, biologique, et par imagerie (Tableau 2).

L’identi�cation des facteurs ag-gravants est essentielle : sepsis, arythmies… Ensuite, la prise en charge spéci�que selon la cause est envisagée.

La première étape du traite-ment consiste en une optimi-sation volumique. Si il existe une surcharge volumique, les diurétiques sont la première option thérapeutique, si la pression artérielle est main-tenue. La diminution de la volémie peut contribuer à une amélioration rapide du pa-tient. Dans la dysfonction ven-triculaire droite aiguë avec une instabilité hémodynamique les vasopresseurs comme la noradrénaline sont indiqués en priorité pour restaurer une pression artérielle et augmen-ter la perfusion coronaire, céré-brale et des autres organes. La dobutamine, le lévosimendan et les inhibiteurs des phospho-diestérases de type 5 augmen-tent la contractilité et le débit cardiaque. Les supports circu-latoire mécaniques peuvent être requis dans certaines situations cliniques graves comme lors d’un infarctus du ventricule droit, une embolie

pulmonaire aiguë ou après une transplantation cardiaque avec défaillance du gre�on. Le moment d’implantation ne doit pas être trop tardif pour éviter une atteinte irréversible des autres organes et une dys-fonction multiorganique. L’EC-MO ou autres assistances tem-poraires peuvent permettre l’amélioration pour passer un cap aigu.

De façon plus spéci�que cer-taines prises en charge sont liées à des scénarios étiolo-giques particuliers : - Embolie pulmonaire sé-vère : Les conduites de prise en charge particulière sont détaillées dans les recom-mandations ESC de 2014. La thrombolyse intraveineuse est recommandée pour les patients qui présentent une embolie pulmonaire sévère en plus du traitement antithrom-botique et d’un remplissage vasculaire modéré et prudent. L’embolectomie chirurgicale est une option alternative pour les patients avec une embolie pulmonaire très sévère si la thrombolyse est contre-indi-quée ou a échoué.

Tableau 2 : Principaux marqueurs de dysfonction VD associés avec le statut clinique et le pronostic

Tableau 3 : Prise en charge

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SDans la maladie thromboem-bolique chronique, la throm-boendartériectomie et l’angio-plastie pulmonaire peuvent être réalisées dans les centres de référence/compétence.

- Hypertension pulmonaire. Les diurétiques peuvent être la première option thérapeu-tique chez les patients pré-sentant des signes congestifs surtout dans le contexte de l’insu�sance cardiaque glo-bale. Dans les hypertensions pulmonaires « pré capillaires », les analogues des prostacyclines intraveineuses peuvent réduire la post-charge ventriculaire droite. D’autres traitements parfois combinés peuvent être envisagés après exploration dans le centre de référence ou de compétence.

- Infarctus du ventricule droit : Il est souvent associé à l’infarctus inférieur aigu. Le traitement de l’infarctus du ventricule droit repose sur une revascularisa-tion myocardique précoce. Les traitements médicamenteux de l’infarctus sont associés.

- Tamponnade : la tamponnade cardiaque est un syndrome clinique qui peut mimer une défaillance ventriculaire droite et qui doit être con�rmée par une échographie cardiaque réalisée rapidement. La prise en charge consiste un remplis-sage prudent et le drainage de la tamponnade.

- Dysfonction ventriculaire droite aiguë dans le contexte des soins intensifs : Dans ce contexte la première cause est l’ARDS dans laquelle une dys-fonction ventriculaire droite est rapporté dans 25 à 50 % des cas. La prise en charge re-pose sur une stratégie de pro-tection par la ventilation avec des réglages spéci�ques de la ventilation mécanique.

- Valvulopathies droites : les endocardites du coeur droit comptent pour 5 à 10 % de toutes les causes d’endocar-dite et sont principalement liées à l’injection de drogue intraveineuse. D’autres causes d’insu�sance tricuspide ou pulmonaire sont possibles. La chirurgie est recommandée pour les patients avec une dys-fonction ventriculaire droite importante avec une régurgi-tation tricuspide sévère et une faible réponse aux diurétiques ou lorsqu’il est di�cile d’éra-diquer l’endocardite avec une végétation importante et/ou des embolies récurrentes.

En conclusion Apprécier et comprendre la défaillance ventriculaire droite reste complexe. La dysfonc-tion VD est un facteur pro-nostic important de la survie et de la capacité à l’exercice dans de nombreuses patho-logies cardiaques et pulmo-naires. La fonction VD est très dépendante des conditions de charge.

Les causes sont multiples, mais dominées par les hyperten-sions pulmonaires, au premier rang desquelles viennent les pathologies du coeur gauche (hypertension pulmonaires post capillaire).

L’échographie cardiaque est un examen clé du diagnostic étiologique, complété par une IRM cardiaque permettant ensemble d’approcher les me-sures de fonction et de volume, pronostiques pour le suivi.

La prise en charge appropriée demande une compréhension des mécanismes et une identi-�cation rapide des causes pour une orientation rapide vers les traitements spéci�ques qui peuvent améliorer la dysfonc-tion.

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