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Instabilit6 scapho-lunaire chronique post-traumatique trait6e par arthrodbse scapho-lunaire

J.Y. ALNOT, C. DE CHEVEIGNE, R. BLETON

RI~SUMI~ : Les auteurs, aprbs avoir pass6 en revue certains 616ments de la physio- togie et de la physiopathologie du couple scapho-lunaire rapportent une s6rie de 10 patients pr6sentant une instabilit6 scapho-lunaire post-traumatique stabilis6e par un greffon osseux cortico-spongieux scapho-lunaire dans le but d'obtenir une arthrodbse scapho-lunaire. La fusion osseuse n'a 6t6 obtenue que 5 lois sur 10, 3 fois complbte et deux lois avec un pont incomplet en hauteur. Dans 5 cas la fusion n'a pas 6t6 obtenue mais il s'est produit une pseudarthrodbse serr6e avec un tissu fibreux maintenant la correction. Quoi qu'il en soit les r6sultats globaux sont consid6r6s comme bons 9 lois sur 10 avec un seul r6sultat m6diocre. L'6volu- tion avec un recul moyen de 4 ans, n'a montr6 aucune 6volution arthrosique. La stabilisation scapho-lunaire avec greffon osseux cortico-spongieux interpos6 constitue pour les auteurs une m6thode dont ils souhaitent souligner les avanta- ges puisqu'elle permet d'obtenir une stabilisation satisfaisante et de bons r6sul- tats cliniques.

Ann Chir Main, 1992, 11, n ° 2, 107-118.

MOTS-CLI~S : Instabilit6 scapho-lunaire. -- Arthrod6se scapho-lunaire.

Depuis les premibres descriptions de Destot en 1923 [l l], de nombreux travaux ont 6t6 consacr6s ~ la physiologie et ~. la pathologie du couple scapho-lunaire.

La classification des 16sions scapho-lunaires s'est 6galement pr6cis6e au cours des dernibres ann6es, grace aux travaux de nombreux auteurs [5, 18, 19, 20, 21, 27, 28, 29, 32, 33, 38, 39, 45, 49, 52, 53, 56] et ont permis de faire la distinc- tion entre les 16sions compl6tes dites statiques et les 16sions dynamiques correspondant h des d6g~ts l igamentaires plus limit6s.

La pathologie du couple scapho-lunaire a fait l 'objet de nombreuses proposit ions th6rapeuti- ques et les plus int6ressantes visent ~ r6parer cet ensemble physiologique ou ~ tenter de compen- ser les effets de son dysfonct ionnement .

La perte des rapports normaux entre semi- lunaire et scapho'ide, due ~ la rupture partielle ou complbte de leurs attaches l igamentaires compromet le fonc t ionnement normal du carpe et 6volue spontan6ment vers une d6t6rioration arthrosique invalidante.

II est donc logique de chercher h stabiliser ce couple scapho-lunaire, ce que nous avons choisi de faire au moyen d 'un greffon osseux interpos6 entre les deux os et nous voudrions pr6senter une s6rie de 10 patients, op6r6s de 1979 h 1989

Service de Chirurgie orthopddique et traumatologique, dd- partement de chirurgie du membre supOrieur, Centre urgen- ces mains, H6pital Bichat, 46, rue Henri Huchard, 75018 PARIS. Manuscrit re~:u ~ la R(~daction le 2 avril 1991.

108 INSTAB1LITF~ SCAPHO-L UNAIRE ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

et qui ont eu une intervention de stabilisation scapho-lunaire, aboutissant soit ~ une v6ritable arthrodbse, soit fi un lien fibreux solide stabili- sant le couple scapho-lunaire.

Tous les patients pr6sentaient une instabilit6 scapho-lunaire symptomatique, et ont 6t6 op6- r6s selon la m~me technique avec introduction d 'un greffon osseux dans l 'interligne scapho- lunaire. S'il a 6t6 difficile d 'obtenir une arthro- d6se compl6te, le diastasis a 6t6 corrig6 dans t o u s l e s cas et la stabilisation obtenue s'est maintenue dans le temps avec d'excellents r6- sultats cliniques.

CLASSIFICATION ET ]~VOLUTION DES LI~SIONS SCAPHO-LUNAIRES

Les 16sions scapho-lunaires correspondent une rup tu re du ligament scapho-lunaire, plus ou moins complbte, accompagn6e ou non d 'une rupture d'autres 616ments stabilisateurs.

Divers travaux [4, 8, 22, 23, 30, 39, 49, 50, 51, 57] ont tent6 de d6finir l ' importance respec- tive du ligament interosseux scapho-lunaire, du ligament radio-scapho-lunaire de Testut et du ligament radio-lunaire. II semble maintenant bien 6tabli [41, 48] que le ligament interosseux joue un r61e fondamental comme le laissent supposer son 6paisseur et sa r6sistance fi la trac- tion (fig. 1 et 2).

La physiologie du poignet et du carpe est bien connue et le couple scapho-lunaire, dont les possibilit6s de d6formation sont contr616es principalement par le ligament interosseux, va non seulement contribuer ~ la mobilit6 de l'arti- culation du poignet, mais aussi permettre une r6partition 6quilibr6e des charges compressives entre la main et l 'avant-bras.

La rupture des moyens d 'union scapho- lunaire va modifier cet 6quilibre et aboutir un poignet douloureux et instable.

Les auteurs frangais [1, 2, 11, 38, 42, 45, 47] ont pris l 'habitude d'utiliser le terme de disjonc- tion scapho-lunaire, alors que les auteurs am6ri- cains parlent volontiers d'instabilit6 rotatoire du scaphoi'de pour traduire le fait que le sca- pho'a'de, lib6r6 d 'une partie de ses attaches tourne autour du ligament radio-grand os, au niveau de son isthme.

Mayfield a propos6 en 84 [32] une classifica- tion en 4 stades des instabilit6s p6rilunaires du carpe, les 16sions scapho-lunaires pures 6tant class6es stade 1. Une classification plus fine de ces 16sions a 6t6 introduite par Kleinmann [24] qui distingue les instabilit6s rotatoires dynami- ques des instabilit6s rotatoires statiques et Ta-

leisnik [48-49] rappelle la distinction entre les instabilit6s statiques ou d6saxations qui corres- pondent ~ la perte permanente des rapports des os du carpe entre eux et l 'instabilit6 dynamique qui se caract6rise par une perte des relations des os du carpe entre eux uniquement dans l'ex6cu- tion de certains mouvements .

Instabilite rotatoire dynamique

Il s'agit de ruptures partielles du ligament scapho-lunaire, limit6es fi un seul des faisceaux ant6rieur ou post6rieur et ol) la manceuvre de Watson montre l ' ind6pendance relative du sca- phoi'de et provoque un ressaut douloureux.

La radiographie de face et en incidence sca- pho-lunaire [13, 16, 35] ne montre pas de dias- tasis sup6rieur it 3 mm. Sur un profil strict, on retrouve g6n6ralement un scapho'ide couch6 et un aspect en dorsiflexion du semi-lunaire mais il faudra parfois des clich6s de profil en com- pression pour montrer la d6formation en DISI (Dorsal Intercaleted Segment Instability).

L'angle scapho-lunaire peut 6tre d6fini comme l'angle entre le grand axe du scapho'~'de ou comme le propose Gilula [ 16] la ligne reliant les convexit6s ant6rieures et post6rieures du scapho'ide et la perpendiculaire it la ligne trac6e entre les deux cornes du semi-lunaire. Cet angle normalement inf6rieur fi 60 ° augmente le semi- lunaire bascule et plus le scapho'~'de s 'horizonta- lise.

Une autre m6thode (fig. 3) pr6conis6e par Oberlin [38] consiste fi mesurer toujours sur un clich6 de profil strict l'angle entre la ligne bi- lunaire joignant les deux cornes du semi-lunaire et la ligne reliant les convexit6s ant6rieure, dis- tale et proximale du scapho~'de. On d6finit ainsi un angle qui physiologiquement varie entre 30 et 45 o. Cet angle se ferme et devient inf6rieur b, 20 ° lorsque le scapho'ide est horizontalis6 avec bascule dorsale du semi-lunaire (DISI).

A c6t6 des clich6s standards et dynamiques (fig. 4), l 'arthrographie chez le sujet jeune et sportif est particulibrement int6ressante pour montrer la perforation scapho-lunaire & condi- tion d'utiliser une technique rigoureuse avec injection premi6re de la m6dio-carpienne et cli- ch6s dynamiques [58].

Enfin l 'arthroscopie peut 6galement ~tre un appoint au diagnostic dans les cas difficiles et permet par ailleurs de visualiser les 16sions car- tilagineuses 6chappant aux autres examens para-cliniques.

Instabilite rotatoire statique (fig. 4)

Dans ce cas, tousles moyens d 'union scapho- lunaire sont rompus ou d6tendus secondaire- ment apr6s rupture du ligament interosseux.

VOLUME 11 N ° 2 -- 1 9 9 2 1NSTABIL1TI£ SCAPHO-LUNAIRE 109

/~ onede t ontact\ Zone de t sZone de t

contact \

Flexion Position neutre Extension

"Axe" de rotation

Faisceau ant~rieur tendu Faisceau ant6rieur d~tendu

Flexion os'ltion neutre Extension

Fig. 1. et 2. - - Position relative et congruence scapho- lunaire en fonction des mouvements du poignet. Tension du ligament interosseux selon les mouvements du poi- gnet.

Fig. 1. and 2. - - Relative position and congruence of the scaphoid and lunate during wrist movements. Tension on the interosseous ligament during wrist movements.

Fig. 1. y 2. - - Posicion relativa y congruencia escafo lunar en funcion de los movimientos de la mufieca. Tension ejer- cida sober el ligamento interoseo dependiendo de los movi- mientos de la mufieca.

Les clich6s standards ou dynamiques montrent un 6cartement de plus de 3 mm de face, la dorsi- flexion du semi-lunaire est franche sur le profil standard avec un angle scapho-lunaire [38] inf6- rieur/t 20 °. L'arthrographie est inutile.

Statique ou dynamique, ce type de 16sion devra 8tre recherch6 syst6matiquement en ur- gence devant toute fracture peu ddplac6e de

l'extrdmit6 inf6rieure du radius chez le sujet jeune, en particulier s'il existe une fracture cu- n6enne externe ou une impaction de la surface lunarienne (Dye punch). Ces 16sions entrainent une d6solidarisation partielle des deux os, qui restent au contact mals sont << d6coupl6s ))dans le plan frontal exagdrant le cisaillement physio- logique.

ANNALES DE CHIRURGIE 110 1NSTAB1LITFf SCAPHO-L UNAIRE DE LA MAIN

m

Ax| 8

l• )0"

b Ioctinaison radiale

Ast, SO"

(xlension

C Inclinalson cubilale

Flexion e

Asls 25"

Fig. 3. - - Technique de mesure et variation de I'angle scapho-lunaire [38] (d'apres C. Oberlin Ann Chir Main, 1990, 9, 364). Fig. 3. - - Measuring techniqu e and variation in the scapho- lunate angle [38].

Fig. 3. - - T6cnica de medida y variacion 0el angulo escafo lunar [38].

Le degr6 extreme est repr6sent6 par une luxa- tion p6rilunaire, qui associe 6galement une rup- ture des autres moyens d 'union du semi-lunaire .,charge accrue sur une surface r6duite. De plus, et d6passent le cadre de cette 6tude. Il reste que des probl6mes de diagnostic peuvent se poser en cas de luxation spontan6ment r6duite.

L'6volution spontan6e de l'instabilit6 sca- pho-lunaire est connue par les cas cliniques et les travaux exp6rimentaux.

Viegas [51] et Blevens [6] ont montr6 que la reproduct ion exp6rimentale d 'une instabilit6 scapho-lunaire statique modifie compl6tement la r6partition des charges entre scaphoTde et semi-lunaire avec une surcharge scaphoTdienne qui assume pr6s de 70 % de la charge. II peut exister d ' importantes perturbations de cette r6- partit ion, m~me en l 'absence d'6cart ou de DISI.

Si le semi-lunaire en DISI conserve une

bonne congruence avec le radius, il n 'en est pas de m6me du scapho'ide qui concentre donc sa

il existe un d6placement dorso-radial du centre de la zone d 'appui du p61e sup6rieur du sca- phoTde contre le radius, facteur suppl6mentaire de concentration des contraintes [52].

On sait 6galement que les instabilit6s 6vo- luent spontan6ment vers l 'arthrose comme Watson [54] l'a bien montr6. I1 est logique de penser que c'est la surcharge scapho'idienne et l 'absence de congruence entre le couple scapho- lunaire dissoci6 et la gl6ne radiale qui sont /l l 'origine de cette 6volution arthrosique, d'au- tant que la d iminut ion de la charge lunarienne correspond bien au caract6re habituellement tardif de l 'arthrose de l 'interligne radio-lunaire.

Cette 6volution arthrosique ne peut ~tre enray6e que par une stabilisation du couple sca- pho-lunaire.

VOLUME 11 N ° 2 - 1 9 9 2 INSTABILITI~ SCAPHO-LUNAIRE 111

Fig. 4. - - Exemple d'instabilite rotatoire statique (a et b) et dynamique (c et d).

Fig. 4. - - Example of static (a and b) and dynamic (c and d) rotatory instability.

Fig. 4. - - Ejemplo de inestabilidad rotatoria estatica (a y b) y dina.mica (c y d).

POSSIBILITIES THI~RAPEUTIQU.ES ET OPTION POUR L'ARTHRODESE

SCAPHO-LUNAIRE

Deux grandes orientations th6rapeutiques ont fait l'objet de travaux cliniques au cours des derni6res ann6es avec sur le plan th6rapeutique les ligamentoplasties qui cherchent h reproduire les moyens de stabilisation naturelle et les ar- throd~ses partielles, scaphotrap6zo-trap6zoi- dien (STT) ou scapho-lunaire, option que nous avons retenue.

Le but des ligamentoplasties est de repro- duire un 6quivalent d'union ligamentaire per- mettant de stabiliser les deux os.

Diff6rentes techniques ont 6t6 utilis6es et la plus logique consiste ~ effectuer une reconstruc-

tion directe du ligament scapho-lunaire, en par- ticulier de ses deux faisceaux ant6rieur et post6- rieur. Celle-ci a 6t6 tent6e/: l'aide de greffes ten- dineuses, en effectuant un << lagage >> ~t travers des tunnels trans-osseux [39]. II semble que les r6sultats aient 6t6 d6cevants, que ces tendons se soient d6tendus et que ce soit produit un cer- tain nombre de fractures ~ travers les tunnels trans-osseux.

D'autres auteurs tels que Linscheid effec- tuent des << tentatives de r6parations >> tardives du ligament interosseux ~t l'aide de portions du ligament annulaire dorsal du carpe.

Les r6sultats globalement d6cevants des tech- niques de ligamentoplasties ont encourag6 les diverses techniques d'arthrod6se partielle du carpe.

112 INSTABILITE SCAPHO-L UNAIRE ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

Diff6rentes arthrod~ses intracarpiennes [36] ont 6t6 propos6es pour traiter les instabilit6s scapho-lunaires et il est certain qu'elles modi- fient toutes le fonctionnement du carpe, d'une part en modifiant la r6partition des charges en compression et d'autre part en limitant la mobi- lit6. Cette limitation reste cependant mod6r6e sans g~ne importante dans les gestes de la vie courante [7-46].

Parmi les diff6rentes combinaisons r6alis6es, on peut citer les arthrod~ses capito-lunaires, entra~nant une perte importante de la mobilit6 en inclinaison, les arthrod~ses scapho-capitales ou capito-scapho-lunaires et surtout, l'arthro- d~se scapho-trap6zo-trap6zo'idienne (STT) et l'arthrod~se scapho-lunaire (SL).

La plus utilis6e a 6t6 l'arthrod~se scapho-tra- p6zo-trap6zoi'dienne, propos6e par Peterson [40] et popularis6e par Watson [52, 53, 55] et Kleinmann [24], elle est relativement facile techniquement, avec des surfaces de contact suffisantes entre les 3 os pour obtenir une consolidation dans la grande majorit6 des cas [52] mais d'autres auteurs ont constat6 jusqu'~t 20 % de pseudarthroses [1,4].

Les modifications de la mobilit6 intracar- pienne 6tudi6es exp6rimentalement par Meyer- dierk [34] et Gellman [ 15] sont une diminution globale bien 6tudi6e en radio-cin6ma par Klein- mann [25] avec une perte globale d'environ 30 % h 40 % en inclinaison radiale pour Watson [53], Frykman [14] et Rongi~res [42]. Les mou- vements se font dans la radiocarpienne mais 6galement entre le bloc distal et le groupe pyra- midal-semi-lunaire.

Les diff6rents d6fenseurs de l'arthrod~se STT [10, 12] insistent sur l'absence quasi complete d'6volution arthrosique mais le d61ai moyen 6tudi6 n'atteint pas 5 ans [26]. De plus l'instabi- lit6 scapho-lunaire ne repr6sente qu'une de leurs indications d'arthrod~se STT.

Dans la s6rie la plus importante [26], la DISI n'est corrig6e qu'une fois sur deux et les auteurs insistent sur le bon positionnement du sca- pho'ide.

Viegas [51] a montr6, que les charges apr~s arthrod~se STT passaient presque exclusive- ment par le scapho'ide et ce, que l'arthrod~se exp6.rimentale soit r6alis6e en flexion ou en ex- tension relative du scaphol'de. D'autres auteurs ont exprim6 leur inqui6tude devant la fr6- quence des douleurs et Rogers et Watson [41] pr6conisent actuellement la r6alisation d'une styloidectomie radiale partielle syst6matique, puisque sur 93 arthrod~ses STT r6alis6es, il existe un conflit ant6rieur radio-scapho'idien dans 33 % des cas. I1 semble donc que l'arthro-

d6se STT, solidarisant le scapho'ide h la deuxi6me rang6e, de fa~on rigide, augmente de faqon importante les contraintes ent re radius et p61e sup6rieur du scapho'ide, tout en r6dui- sant de faqon significative la mobilit6 du poi- gnet.

C'est la raison de notre orientation vers l'ar- throdkse scapho-lunaire qui d'une part s'adresse

l'interligne pathologique et d'autre part en- tra~nerait selon Viegas [51] une r6partition et une transmission plus physiologique des forces et des contraintes. Sur le plan de la mobilit6, elle entra~ne une diminution mod6r6e, pr6do- minant sur l'inclinaison radiale, et serait exp6ri- mentalement moins enraidissante que l'arthro- dbse STT [ 15-34].

Ces caract6ristiques font donc de l'arthrod6se scapho-lunaire une solution qui se situe dans une logique de stabilisation mais malheureuse- ment c'est, au dire de nombreux auteurs, l'ar- throd~se qui est la plus difficile ~t r6aliser du fait de deux surfaces de tr~s faibles dimensions et des os mal vascularis6s. Elle est soumise des contraintes en cisaillement et en distraction qui peuvent ~tre consid6rables et la disposition g6om6trique du couple scapho-lunaire rend dif- ficile toute fixation rigide. Mais si la consolida- tion effective est difficilement obtenue, il est int6ressant de noter qu'on peut obtenir n6an- moins une stabilisation satisfaisante du carpe par solidarisation fibreuse tr~s solide et une am61ioration clinique, stable ~t long terme.

La technique op~ratoire est importante h pr6- ciser et tous nos patients ont 6t6 op6r6s selon les m~mes modalit6s :

- L'interligne radio-carpien est abord6 par une voie dorsale en regard de l'articulation sca- pho-lunaire. Le p61e sup6rieur du scaphoi'de horizontalis6 apparait d~s l 'ouverture capsu- laire et dans 3 cas sur 10 il existait une petite zone localis6e d6pourvue de cartilage.

Apr~s excision des reliquats 6ventuels du li- gament interosseux les surfaces en pr6sence entre scaphoi'de et semi-lunaire sont aviv6es puis un greffon cortico-spongieux de cr~te ilia- que est pr61ev6 et introduit dans l'interligne de fa~on h conserver la distance normale entre les deux os.

Apr~s avoir rempli compl~tement l'interli- gne, on effectue un brochage des deux os ~t l'aide de deux broches scapho-lunaires ou scapho- lunaire et scapho-grand os, en s'efforqant de corriger la bascule du semi-lunaire et l 'horizon- talisation du scaphoi'de.

- L'immobilisation par plgttre antibrachio- palmaire est de 3 mois avec ablation des bro- ches au 3 e mois puis r66ducation.

VOLUME 11 N ° 2 - 1 9 9 2 INSTABILITE SCAPHO-L UNAIRE 113

SI~RIE CLINIQUE

Notre s6rie comprend I0 patients pr6sentant des 16sions scapho-lunaires chroniques isol6es op6r6s selon cette technique de 1979 h 1989. II s'agissait de 8 hommes pour 2 femmes, dont les ~,ges allaient de 33 ~ 46 ans au moment de l'intervention, avec une moyenne de 38,5 ans. Le c6t6 dominant 6tait atteint 4 fois sur 10 et il s'agissait de travailleurs non manuels 8 fois sur 10.

Les 16sions 6taient anciennes avec un d61ai moyen de 2 ans entre l'accident et l 'interven- tion. II s'agissait d'un traumatisme aigu 6 fois, dont deux pouvaient correspondre ~ des luxa- tions p6rilunaires spontan6ment r6duites. Les 4 autres patients n'avaient pas de notion de trau- matisme algu.

Dans tous les cas, le tableau clinique 6tait celui d'un poignet douloureux chronique avec une diminution de la force consid6r6e comme g~nante par tousles patients. L'examen clinique retrouvait un ressaut 6 lois sur 10.

Six des 16sions 6taient des disjonctions vraies ou subluxations rotatoires statiques avec un 6cart des deux os sup6rieurs ~ 4 mm et une modification de l'angle scapho-lunaire avec DISI. Les quatre autres cas correspondaient des subluxations rotatoires dynamiques avec un ressaut h l 'examen clinique.

Les radiographies standards ne montraient pas d'6cart anormal scapho-lunaire mais le semi-lunaire 6tait en DISI deux fois. Sur les cli- ch6s dynamiques l'6cart scapho-lunaire 6tait sup6rieur de 1 mm par rapport au c6t6 oppos6 et l'arthrographie objectivait la fuite scapho- lunaire. Un seul cas ancien pr6sentait une ar- throse stylo-scapho'/dienne.

Tous ont 6t6 op6r6s dans le but d'obtenir au moins une stabilisation, sinon une consolida- tion scapho-lunaire vraie. 9 fois le ligament interosseux pr6sentait une rupture compl6te, et 1 fois une distension importante. Tous ont 6t6 op6r6s selon la m~me technique et une styloi- dectomie partielle a 6t6 pratiqu6e chez le pa- tient arthrosique.

RI~.SULTATS

Avec un recul moyen de 4 ans, les r6sultats cliniques de ces patients sont bons dans 9 cas avec une douleur 8 fois nulle, une fois mod6r6e et une force normale dans 4 cas, 16g6rement di- minu6e dans les 5 autres cas. Aucun change- ment d'activit6 professionnelle n'a 6t6 n6ces-

saire et les 5 patients sportifs de loisir ont re- pris leurs activit6s de tennis ou de golf.

Un cas pr6sente une douleur persistante in- terne avec disparition de la douleur externe. Les radiographies montrent une bascule progressive de la premi6re rang6e par rapport ~t la deuxi~me et l'existence d'une atteinte associ6e de l'interli- gne pyramido-lunaire qui n6cessitera une stabi- lisation compl6mentaire.

La diminution de mobilit6, jamais considd- r6e comme ganante par les patients a 6t6 de 35 % pour la flexion (46 ° en moyenne), de 28 % pour l'extension (47 ° en moyenne). L'inclinai- son radiale 6tait en moyenne de 15 ° diminu6e de 40 % par rapport au c6t6 oppos6 et l'inclinai- son cubitale de 34 ° non modifi6e.

II n'a 6t6 retrouv6 aucun ressaut clinique dou- loureux.

Radiographiquement la fusion osseuse sca- pho-lunaire n'a 6t6 obtenue que chez 5 patients sur 10, 3 fois complbte avec aspect homogbne r6alisant un v6ritable ~ os scapho-lunaire ~) et correction de la DISI avec un excellent rdsultat clinique. Dans deux autres cas un pont s'est form6, solidarisant scaphoi'de et semi-lunaire mais seulement dans la partie distale de I'inter- ligne et la solidit6 de cette arthrod6se est peut- atre fragile.

Chez les 5 autres patients il s'est produit une pseudarthrod6se serrde mais avec di~parition complbte des 6carts inter-osseux initiaux. En revanche la correction de la DISI a ~ alors 6t6 partielle r6sultant d'une perte progressive mais limitde (angle scapho-lunaire en moyenne 'de 25 o selon les critbres d'Oberlin) aprbs correc- tion per-op6ratoire g6n6ralement compl6te.

DISCUSSION

I1 s'agit d'une s6rie courte qui illustre plu- sieurs points : le premier point est la difficult6 d'obtenir une consolidation r6elle. Trois pa- tients ont consolid6 de faqon indubitable (fig. 5). Un pont partiel a 6t6 obtenu chez 2 patients (fig. 6) et 5 patients ont 6volu6 vers une pseud- arthrod6se serr6e (fig. 7).

L'arthrod6se scapho-lunaire confirme donc bien sa difficult6 technique et en reprenant la physiologie du couple scapho-lunaire on pour- rait proposer d'agir sur deux facteurs qui pour- raient accro]tre le taux de consolidation os- seuse.

Le premier facteur est m6canique, et tout doit &re fait pour obtenir une immobilit6 r6ci- proque compl6te et durable des deux os.

ANNALES DE CHIRURGIE 114 INSTABILITI~, SCAPHO-L UNAIRE DE LA MAIN

Fig. 5. - - Instabilite rotatoire statique (a) traitee par stabi- lisation scapho-lunaire avec greffon osseux incorpor(~ et stabilisation par deux broches durant 3 mois (b). Excel- lent resultat clinique avec arthrodese scapho-lunaire complete (c et d).

Fig. 5. - - Static rotatory instability (a) treated by scapho- lunate stabilization with incorporated bone graft and stabiliza- tion by 2 pins for 3 months (b). Excellent clinical result with complete scapho-lunate arthrodesis (c and d).

Fig. 5. - - Inestabilidad rotatoria estdtica (a) tratada mediante una estabilizacibn escafolunar mediante un injerto oseo y estabilizacibn con dos agujos durante 3 meses (b). Optimo resultado clinico con una artrodesis escafolunar total (c y d).

Si le simple brochage scapho-lunaire semble suffisant pour assurer le maint ien du contact entre les deux os, il r6siste mal aux contraintes en rotation impos6es par la force de compres- sion axiale du poignet. C o m m e la forme et les dimensions de l 'ensemble scapho-lunaire se pr~tent mal h l 'utilisation d 'un vissage, nous utilisons maintenant un double brochage sca- pho-lunaire et scapho-grand os. Ce dernier au- rait 6galement l ' int6r& de faciliter le maint ien de la correction de la DISI et il a 6t6 utilis6 dans les deux derniers cas de la s6rie avec une conso- lidation compl6te.

Le deuxi~me facteur pourrait &re l'utilisa- t ion d 'un greffon osseux vascularis6 pr61ev6 sur le radius ou bien sur le deuxi6me m6tacarpien, mais il s'agit encore de techniques exp6rimenta- les qui n 'ont pas fait la preuve de leur efficacit6.

Mais si cette s6rie confirme la difficult6 de l 'arthrod6se scapho-lunaire, elle a int6r~t de montrer qu'il est possible par la m~me techni- que d 'obtenir une stabilisation scapho-lunaire durable par la consti tut ion d 'un tissu fibreux relativement solide.

VOLUME 11 N ° 2 - 1992 INSTABILITff~ SCAPHO-LUNAIRE 115

Fig . 6. - - Exemple d'instabilite rotatoire statique (a et b) traitee par stabilisation scapho-lunaire avec greffon inter- pose (c) et arthrodese avec un pont partiel en hauteur ( d ) et un bon resultat clinique.

Fig. 6. --Example of static rotatory instability (a and b) trea- ted by scapho-lunate stabilization with interposed bone graft (c) and arthrodesis with a partial bone bridge (d) and good clinical result.

Fig. 6. - - Ejemplo de inestabilidad rotatoria estatica (a y b) tratada pot estabilizacion escafo lunar mediante interposicion de un injerto (c) y artrodesis con un defecto de artrodesis en la parte superior (d) y con un buen resultadoclinico.

Fig. 6d

L'interposit ion d 'un greffon osseux dans l 'interligne scapho-lunaire nous parait une solu- tion meilleure que la technique pr6conisde par Conyers [9] avec intervention et forage des sur- faces de l 'interligne scapho-lunaire, brochage et suture capsulaire en paletot.

Les r6sultats rapport6s sont favorables mais avec seulement un an de recul.

Le greffon osseux intercal6 parait en effet important d 'une part pour maintenir un 6cart entre le scaphoTde et le semi-lunaire et ainsi 6viter toute distorsion par rapprochement forc6 du scaphoTde sur le semi-lunaire et d 'autre part pour obtenir soit une arthrod6se soit dans le cas contraire une t ransformation fibreuse et un tissu que l 'on peut esp6rer de meilleure qualit6 qu'apr6s un simple avivement perforation bro- chage.

On pourrait m~me consid6rer que l 'obtention de cette stabilisation est pr6f6rable h la constitu- tion d 'une arthrod6se vraie compte tenu des r6sultats cliniques satisfaisants.

Le seul probl6me est celui de l '6volution long terme du fait de la correction partielle de la DISI et de la difficult6 de savoir commen t se r6partiront les forces de compression. N6an- moins dans l '6volution de ces patients, dont le plus ancien a 10 ans de recul, aucune 6volution arthrosique n 'a 6t6 constat6e.

ANNALES DE CHIRURGIE 116 INSTABILITI~ SCAPHO-L UNAIRE DE LA MAIN

Fig. 7. - - Exemple d'instabilit(~ statique (a) traitee par sta- bilisation scapho-lunaire avec greffon interpose ayant abouti h une pseudarthrod~se serree (b) mais une stabili- sation (c et d) et un bon resultat clinique.

Fig. 7. - - Example of static instability (a) treated by scapho- lunate stabilization with interposed bone graft resulting in solid pseudarthrodesis (b) but stabilization (c and d) and a good clinical result.

Fig. 7. - - Ejemplo de inestabilidad estdtica (a) tratada me- diante estabilizacion escafo lunar con interposicibn de un in- jerto que se finaliz6 por una pseudoartrosis cerrada (b) pero estable (c y d) y con un buen resultado clinico,

CONCLUSION

Les instabilit6s scapho-lunaires chroniques sont la cons6quence de 16sions d' importance variable des moyens d 'union entre ces deux os. On conna~t maintenant mieux le r61e particulier que joue ce couple scapho-lunaire dans la mobi- lit6 du poignet et la transmission des forces de compression axiale. La reconstruction d'un 616- ment aussi solide et pr6cis que le ligament sca-

pho-lunaire est difficile, comme le prouve la multiplicit6 des techniques propos6es.

Cette s6rie limit6e permet de souligner les avantages d'une stabilisation par greffon osseux scapholunaire et de montrer que m~me en cas de non consolidation, robtention d 'un tissu fi- breux solide donne une stabilisation satisfai- sante avec d'excellents r6sultats cliniques.

VOLUME 1 1 N ° 2 - 1992 INSTABILITI~ SCAPHO-LUNAIRE 117

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SUMMARY : The authors after a review of cer- tain elements of the physiology and pathophy- siology of the scapho-lunate couple, report a series of 10 patients presenting a post-traumatic scapho-lunate instability stabilized by scapho- lunate bone graft in order to obtain scapho- lunate arthrodesis. The bone fusion was obtai- ned 5 times out of 10, 3 times complete and 2 times by an incomplete bony bridge. In 5 cases, bone fusion was not evident, a fibrous non- union probably occurred which maintained the correction. Nevertheless, the overall results were considered good in 9 out of 10 cases with only one poor result. The outcome with a mean follow-up of 4 years did not show any arthritic changes. The authors consider that scapho- lunate stabilization with an interposed bone graft is a good method which can ensure good stabilization and good clinical results.

RESUMEN : Los autores despu6s de haber rea- lizado una revisi6n de algunos de los puntos basicos de la fisiologia y de la unidad escafo lunar de la fisiopatologia relacionan una serie de 10 pacientes que presentaban una inestabili- dad post traumfitica estabilizada mediante un injerto cortico espongioso escafo lunar a fin de obtener una artrodesis escafo lunar. La fusion 6sea se obtuvo solo en 5 casos de 10, tres veces de manera total y e n dos ocasiones una artrode- sis parcial. En 5 casos la fusi6n no se produjo pero existia una pseudo artrosis cerrada con un tejido fibroso que mantenia la correci6n. De todas maneras los resultados globales son consi- derados como buenos en 9 oportunidades sobre 10 con un solo resultado mediocre. La evolu- ci6n con un seguimiento promedio de 4 afios no ha mostrado ninguna evoluci6n hacia la ar- trosis. La estabilizaci6n escafolunar con un in- jerto 6seo cortico espongioso interpuesto cons- tituye para los autores un m6todo del cusal de- sean destacar sus ventajas puesto que permite obtener una estabilidad satisfactoria y unos buenos resultados cHnicos.

K E Y - W O R D S : Scapholunate dissociation. - - Scapholu- PALABRAS CLAVE : Artrodesis escafo lunar. - - Inesta- nate ar throdesis . - - Scapholunate instabili ty, bi l idad escafo lunar.

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