Innovation - Accueil - Centre du Cancer · le poumon a une paroi épaisse. B A ... rédacteur en...

Cliniques universitaires Saint-LucAv Hippocrate, 10 1200 Bruxelles BelgiqueTel: 02/764.11.11Fax: 02/764.37.03www.saintluc.bewww.centreducancer.be

n e w s l e t t e r 1 0 - o c t o b r e 2 0 0 9

Innovation

Research

Care

Excellence

Spécial Oncologie thoracique: deuxième partie• Progrès en radiothérapie des

cancers bronchiques• La chirurgie des métastases

pulmonaires• Prise en charge des pleurésies

néoplasiques• Le mésothéliome pleural

Dans ce numéro

Poumon engainé.

A) CT scan thoracique(2 coupes) montrant une mammectomie droite, un épanchement pleural bilatéral et une atélectasie passive du poumon droit ; la plèvre viscérale n’apparaît pas particulièrement anormale et ne présage en rien de la possibilité de réexpansion du poumon;

B) radiographie du thorax de face montrant un drain pleural droit en aspiration et la persistance d’un pneumothorax; le poumon a une paroi épaisse.

B

A

ccancer newsletter n10.indd 1 10/9/09 12:02:04 PM

edito

Michel SYMANN, rédacteur en chef

et Philippe Collardrédacteur invité

1. Guillaume T, Rubinstein DB, Zaner KS, Humblet Y, Symann M. Autologous peripheral blood stem cell transplantation for lung cancer. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 1999;12 (1-2):233-46

Prise en charge pluridisciplinaireen oncologie thoracique.

Editeur responsable: Marc Hamoir,Président du Centre du Cancer. Cliniques universitaires Saint-Luc,10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles

Rédacteur en chef: Michel SymannCoordinatrice de rédaction: Charlotte De ValkeneerSecrétariat: Myriam Goosse, [email protected], 02/764.54.31Photos: © CAV des Cliniques / Hugues Depasse, D. R.

Si la majorité des cas des cancers bronchiques non à petites cellules est non chirurgicale, la chirurgie est néanmoins au premier plan du traitement curatif des stades les plus précoces. Les versions successives de la classification TNM ont abouti à définir une population restreinte de patients aux cancers limités qui idéalement peuvent bénéficier d’une chirurgie de première intention. Les choses sont beaucoup moins claires en ce qui concerne les stades localement avancés de la maladie. Le point sur les indications actuelles de la chirurgie dans les stades III est précisé par Alain Poncelet et Valérie Lacroix.

La place de la radiothérapie pour les cancers réséqués avec envahissement ganglionnaire de type N2 n’est pas résolue ; en revanche, dans les cancers bronchiques localisés non résécables, le traitement a une double composante: locale, assurée par la radiothérapie et générale, assurée par la chimiothérapie. L’article de X. Geets et P. Scalliet nous rappelle que le but d’une irradiation est toujours double: la mort des cellules cancéreu-ses d’une part, la préservation des cellules saines d’autre part. Dans le contexte de la radiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules, cette synthèse détaille un ensemble d’efforts de recherche visant à améliorer l’index thérapeuti-que de la radiothérapie compromis en raison des mouvements respiratoires, de la proximité d’orga-nes critiques (poumons, œsophage, cœur, moelle épinière) et de la nature quantique de l’irradiation ne permettant pas à un faisceau de «contourner» un tissu sain à ne pas irradier.

À mesure que la biologie du cancer bronchi-que à petites cellules est décryptée, un nombre croissant de cibles potentielles pour de nouveaux traitements émerge. En effet, il est temps que les espoirs dont fait état l’article d’Y. Humblet et coll. se confirment tant il est vrai que peu de progrès thérapeutiques ont été enregistrés depuis l’épo-que, en 1980, où nous lancions dans notre réseau le premier essai thérapeutique du SCLC, randomi-sé et «sui generis UCL», à l’origine de nombreuses études ultérieures revues en 1999. (1)

Le mésothéliome pleural malin, tumeur rare et chimiorésistante, est désormais un problème sanitai-re connu. Après le défaitisme des dernières années, une approche plus volontaire se dessine. Comme dans le cancer bronchique avancé, la chimiothérapie a montré son intérêt dans le contrôle des symptômes et beaucoup plus modestement en ce qui concerne la survie. Une approche multimodale moderne centrée sur la chirurgie et associant radiothérapie et chimio-thérapie est au centre des essais clinique en cours. L’article de Th. Pieters et B. Wynand fait le point de la question.

Les métastases pulmonaires et pleurales sont l’une des situations cliniques les plus fréquentes rencon-trées à la fois par l’oncologue et le pneumologue. Cela est dû à des facteurs biologiques relevant du phénomène métastatique, de la surface pulmo-naire et de l’importance du système vasculaire et lymphatique pulmonaire ainsi que des fonctions du poumon profond. Th. Pieters et B. Wynand abordent clairement les pièges diagnostiques et les problè-mes thérapeutiques des pleurésies et A. Poncelet et V. Lacroix, quant à eux, précisent les indications et contre-indications de l’ablation chirurgicale des métastases pulmonaires.

Nous avons déjà écrit que soucis d’exérèse maximale sur le plan carcinologique et diminution simultanée de la morbidité et de la mortalité sont des objectifs apparemment antinomiques! L’article de R. Verhelst et coll. illustre avec brio comment la limite même de la résécabilité de certaines tumeurs est repoussée grâce à la virtuosité des chirurgiens vasculaires, experts en reconstruction.

Pour conclure des nouvelles importantes et encou-rageantes du réseau au travers de l’interview de JL. Canon. Nouvelles encourageantes, car le volume des activités cliniques allié à la qualité des recherches cli-niques et translationnelles menées au Grand Hôpital de Charleroi sont l’illustration même de la possibilité de participer, en milieu non universitaire, aux efforts de découvertes quand le bon fonctionnement du réseau écarte le danger d’isolement des uns et la tentation de replis sur sa tour d’ivoire des autres.


TumeurS pulmOnaireSeT ThOraciqueS

Etage–Local

Rendez-vousou accueil

Résultats

• Chirurgie cardiovasculaire et thoracique

Pr P. NOIRHOMME Dr A. PONCELET

• Oncologie médicale Pr Y. HUMBLET Dr F. MAZZEO

• Pneumologie Dr P. COLLARD Pr T. PIETERS Pr D. RODENSTEIN

• Radiothérapie oncologique Dr X. GEETS

• Coordination de soins en oncologie

Mme J. BOUSATA

• Coordination de recherche clinique médicale

Mme J. HEYMANS

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GUIDE DES CONSULTATIONSEXAMENS MéDICO-TECHNIQUES - HOSPITALISATION

Prise en charge pluridisciplinaireen oncologie thoracique.

som

mai

re NSCLC: la chirurgie des stades IIIA. Poncelet .................................................................. 4

Progrès en radiothérapie des cancersbronchiques non à petites cellulesX. Geets ......................................................................... 6

Cancer bronchique à petites cellules:nil novi sub sole?Y. Humblet ............................................................... 11

La chirurgiedes métastases pulmonairesA. Poncelet ............................................................... 13

Prise en chargedes pleurésies néoplasiques t. Pieters .................................................................. 15

Le mésothéliome pleural: une maladie heureusement peu fréquente et où les nouvelles modalités thérapeutiques donnent de l’espoir t. Pieters .................................................................. 18

La reconstruction vasculaire dans les cancers digestifs: une approche pluridisciplinaire gagnante pour augmenter la résécabilité des tumeurs localement avancée r. Verhelst ............................................................... 23

Réseau UCL Le Grand Hôpital de Charleroi (GHDC).......................................................................................... 27

Dépistage du cancer colo-rectal ................. 28

News ............................................................................29


NSCLC:la chirurgie des stades iii

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique.Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

prioritairement traités par radio/chimio-thérapie combinée. Ce traitement d’induc-tion permet un taux de réponse tumo-rale de près de 80 %. En présence d’une bonne réponse tumorale, une chirurgie de résection secondaire peut être préconisée, chirurgie qui sera complète dans plus de la moitié des cas (2,3). Dans certaines études de population sélectionnées, la survie à 2 ans est significativement améliorée pour les patients traités par chirurgie secondaire-ment (82 % vs. 36 % à 2 ans). A long terme également, cette thérapie trimodale a mon-tré des résultats optimaux avec une survie à 6 ans évaluée à 49 % (4).

Si les marges de résection s’avèrent néga-tives, un traitement adjuvant par chimio et radiothérapie séquentielle sera poursuivi. Si les marges de résection sont positives, un traitement adjuvant concomitant par radiochimiothérapie sera poursuivi.

les tumeurs situées à l’apex (tumeur de Pancoast) constituent un groupe particulier de patients.

Si les lésions sont résécables, un traite-ment initial de radiochimiothérapie conco-mitante sera établi suivi par la chirurgie de résection puis par une chimiothérapie.

Si la résécabilité est marginale, le traite-ment initial (radiochimiothérapie) doit être suivi d’une réévaluation complète. Ce nou-veau bilan permettra de réévaluer la résé-cabilité.

Si les tumeurs sont irrésécables, le trai-tement sera limité à la radiothérapie et chimiothérapie.

Tumeurs à envahissement ganglionnaire avancé: T1-3N2La radiochimiothérapie concomitante d’in-duction a montré une efficacité dans la réduction du staging ganglionnaire (53 %), avec un impact clinique d’amélioration de la survie des patients qui répondent favora-blement à ce traitement d’induction (26 % à 3 ans) (5,6).

Le stade III des cancers pulmonaires non à petites cellules est un groupe de patients extrêmement hétérogène au niveau du pro-nostic de la maladie. Il regroupe les stades pathologiques:

STADE iiiA: T3N1M0 et T1-3N2M0

STADE iiiB: T4N0-3M0 et T1-3N3M0

La prise en charge des NSCLC de stade III a évolué depuis les 20 dernières années grâce aux traitements multimodaux qui ont amé-lioré la survie à moyen et long terme, com-parativement au mauvais pronostic ancien-nement attendu sous traitement par radiothérapie ou chirurgie seule (5 % -15 % à 5 ans).

La chirurgie de résection pulmonaire dans les stades III regroupe les lobectomies ou pneumectomies, tout en sachant que la chirurgie de préservation tissulaire est pré-férée si la présentation anatomique tumo-rale le permet. Des segmentectomies ou résections locales («wedge») peuvent être envisagées en cas de limitation des capaci-tés fonctionnelles respiratoires. Un curage ganglionnaire médiastinal sera systémati-quement réalisé, entreprenant toute une série établie de stations ganglionnaires nomenclaturées.

Tumeurs localement avancées avec envahissement ganglionnaire limité: T3-4N0-1La chirurgie est l’option de choix en premiè-re intention en cas de résécabilité avérée d’emblée. Bien qu’un traitement d’induction par chimiothérapie néo-adjuvante n’ait pas objectivé d’amélioration statistique de la survie pour l’ensemble des stades I à IIIa confondus (1), les études les plus récen-tes trimodales, avec induction, suivies de résection semblent améliorer le pronostic de ces patients (2).

Les patients présentant une tumeur non résécable en première intention seront

DOCTEURS ALAIN PONCELET ET VALéRIE LACROIX

4

Références

1. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix E et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and IIIA non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2001;20:247-53.

2. De Leyn P, Vansteenkiste J, Lievens Y, Van Raemdonck D, Nafteux P, Decker G, Coosemans W, Decaluwé H, Moons J, Lerut T. Survival after trimodality treatment for superior sulcus and central T4 non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2009 ;4(1):62-8.

3. Galetta D, Cesario A, Margaritora S, Porziella V, Piraino A, et al. Multimodality treatment of unresectable stage III non-small cell lung cancer: interim analysis of a phase II trial with preoperative gemcitabine and concurrent radiotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:314-21.

4. Farray D, Mirkovic N and Albain KS. Multimodality therapy for stage III non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005;23:3257-69.

5. DeCamp MM, Ashiku S and Thurer R. the role of surgery in N2 Non-Small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res 2005;11:5033s-37s.

6. Albain KS, Rusch VW, Crowley JJ, et al. Concurrent cisplatine/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for stage IIIA (N2) and IIIB non-small cell lung cancer: mature results of Southwest oncology group phase II study 8805. J Clin Oncol 1995,13:1880-92.

7. Dooms C, Verbeken E, Stroobants S, Nackaerts K, De Leyn P, Vansteenkiste J. Prognostic stratification of stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer after induction chemotherapy: a model based on the combination of morphometric-pathologic response in mediastinal nodes and primary tumor response on serial 18-fluoro-2-deoxy-glucose positron emission tomography. J Clin Oncol. 2008;26(7):1128-34

8. Tada H, Y Ryosuke, Ichinose Y, Koike T, Nishizawa N, Nagai K, Kato H. A randomized trial comparing adjuvant chemotherapy versus surgery alone for completely resected p-N2 non small cell lung cancer (JCOG9304). Lung Cancer 2004; 43:167-73.


Tumeurs à envahissement ganglionnaire très avancé T1-3N3, ou avancées localement et sur le plan ganglionnaire T4N2-3 La chirurgie de résection n’est pas recom-mandée. Le traitement consiste en une radiochimiothérapie concomitante suivie de chimiothérapie de consolidation. La survie moyenne est estimée à 15 % à 5 ans grâce à cette bithérapie (4).

Les patients présentant un épanchement pleural malin, malgré leur classification en stade III (en l’absence de métastases à dis-tance), ont un pronostic aussi pauvre que les stades IV et sont par conséquent consi-dérés pour un traitement palliatif.

La chirurgie peut s’envisager en cas de non-progression pathologique pour les stades T1-2N2. Pour les stades T3N2, la chirurgie peut être évaluée en cas d’excel-lente réponse.

L’apport de l’imagerie métabolique dans ces sous-groupes de patients semble per-mettre une sélection appropriée, évitant à un nombre certain de patients une chirurgie «futile», car sans impact sur le pronostic à long terme (7).

La chimiothérapie adjuvante (cisplatine-vindesine) n’a pas montré de bénéfice en terme de survie à moyen terme si la résec-tion chirurgicale était complète (8).

DOCTEURS ALAIN PONCELET ET VALéRIE LACROIX

NSCLC:la chirurgie des stades iii

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DENOMINATION DU MEDICAMENT: TAMIZAM 10 mg et 20 mg Comprimés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Le principe actif de Tamizam est le citrate de tamoxifène. Chaque comprimé de Tamizam 10 mg contient 15,2 mg de citrate de tamoxifène, soit l’équivalent de 10 mg de base tamoxifène. Chaque comprimé de Tamizam 20 mg contient 30,4 mg de citrate de tamoxifène, soit l’équivalent de 20 mg de base tamoxifène. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement hormonal du cancer du sein, en particulier : Traitement palliatif du carcinome métastasé du sein. Traitement adjuvant après un traitement chirurgical des patientes postménopausées, avec atteinte métastatique des ganglions lymphatiques. Les patientes chez qui la tumeur contient des récepteurs hormonaux sont plus susceptibles de réagir favorablement au traitement. Carcinome de l’endomètre, dans certains cas exceptionnels, lorsque d’autres médicaments ne peuvent pas être utilisés. Posologie et mode d’administration : Adultes (y compris les personnes âgées) : La dose recommandée est de 20 mg par jour, en une seule ou en 2 prises quotidiennes. Enfants: L’utilisatio n de tamoxifène n’est pas recommandée chez les enfants. Voie d’administration : voie orale. CONTRE-INDICATIONS : Tamizam ne peut pas être administré aux patientes ayant déjà présenté une hypersensibilité au médicament ou à l’un de ses composants. Le tamoxifène ne peut pas être administré aux femmes enceintes. Quelques cas d’avortements spontanés, de complications lors de l’accouchement et de mortalité fœtale ont été signalés chez des femmes traitées par tamoxifène, bien qu’aucun lien causal n’ait été mis en évidence. Des études toxicologiques de reproduction chez des rats, des lapins et des singes n’ont pas montré de potentiel tératogène. Seul un petit nombre de femmes enceintes a été traité par tamoxifène. Aucun cas d’adénose vaginale ni de carcinome à cellules claires au niveau du vagin ou du col de l’utérus n’a été signalé chez des jeunes femmes à la suite d’une exposition au tamoxifène in utero. Il est conseillé aux femmes de ne pas entamer une grossesse pendant le traitement par tamoxifène et, si elles sont actives sexuellement, d’utiliser un contraceptif non-hormonal. Les patientes préménopausées doivent être examinées attentivement avant de suivre un traitement par tamoxifène, afi n d’exclure toute possibilité de grossesse. Les femmes doivent être informées à propos des risques potentiels pour le fœtus si elles entament une grossesse durant le traitement ou dans les deux mois suivant l’arrêt du traitement par tamoxifène. L’excrétion de tamoxifène dans le lait n’a pas été déterminée. L’utilisation de tamoxifène est contre-indiquée pendant la période de lactation. Lors de la décision d’arrêter soit le traitement, soit l’allaitement, il convient de tenir compte de la nécessité de la prise du médicament.EFFTES INDESIRABLES: Très fréquent (>1/10), des bouff ées de chaleur ont été observées (10 -20 %). Fréquent (>1/100, <1/10) : Troubles généraux : rétention d’eau. Aff ections hématologiques : thrombocytopénie. Aff ections endocriniennes : bouff ées de chaleur. Aff ections gastro-intes-tinales : troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements. Troubles du métabolisme : chez certaines patientes atteintes de métastases osseuses, une hypercalcémie coïncidant avec le début du traitement par tamoxifène a été constatée. Aff ections des organes de reproduction : saignements vaginaux. Peu fréquent (>1/1.000, <1/100) : Troubles généraux : vertiges. Aff ections hématologiques : des données indiquent un

accroissement de l’incidence des complications thrombo-emboliques, notamment de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire, pendant le traitement par tamoxifène. Lorsque le tamoxifène est utilisé en combinaison avec des cytostatiques, le risque de survenue de com-plications thrombo-emboliques augmente. Aff ections des organes de reproduction : pertes vaginales, prurit vulvaire. Autres aff ections : tumour fl are. Rare (>1/10.000, <1/1.000) : Troubles généraux : céphalée. Réactions d’hypersensibilité : prurit, éruption cutanée, œdème de Quincke, urticaire, bronchospasmes (dyspnée). Aff ections hématologiques : leucopénie, anémie. Une neutropénie a été observée dans de rares cas, bien que parfois graves. Une diminution du nombre des plaquettes, généralement jusqu’à 80.000-90.000/mm3 mais rarement moins, a été observée chez certaines patientes. Dans de rares cas, l’utilisation de tamoxifène peut s’accompagner d’une augmentation des valeurs des triglycérides sériques et dans certains cas, de pancréatite. Aff ections de la peau : alopécie. Aff ections hépatiques : des modifi cations du taux d’enzymes hépatiques ont été constatées pendant le traitement par tamoxifène ; dans de rares cas, un tableau d’atteintes hépatiques plus graves telles que stéatose hépatique, cholestase et hépatite, a été observé. Aff ection des organes de reproduction : des cas de fi bromes de l’utérus et d’endométriose ont été signalés. Une incidence accrue des modifi cations au niveau de l’endomètre (hyperplasie, polypes et cancer, notamment) ainsi qu’un sarcome de l’utérus (tumeurs malignes mixtes de Müller surtout) ont été signalés lors du traitement par tamoxifène (cf. « Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi »). Le tamoxifène fait disparaître les règles chez certaines femmes avant la ménopause. Un gonfl ement cystique réversible des ovaires a été constaté chez certaines femmes. Aff ections oculaires : un certain nombre de cas de troubles de la vision, notamment de rares cas d’anomalies de la cornée et de rétinopathie, ont été décrits chez des patientes suivant un traitement par tamoxifène. Une incidence accrue de cataracte a été signalée en association avec le tamoxifène. Si une cataracte est observée chez des femmes qui prennent du tamoxifène, le traitement ne doit pas être arrêté, sauf s’il existe des preuves d’une autre toxicité oculaire. Il est possible que l’opacité de la capsule postérieure chez les femmes qui prennent du tamoxifène ne disparaisse pas lors de l’arrêt du traitement. Il est également possible qu’elle progresse. Très rare (<1/10.000) : Aff ections respiratoires : pneumonie interstitielle. Aff ections de la peau : érythème multiforme et pemphigoïde bulleuse. Réactions d’hypersensibilité : syndrome de Stevens-Johnson. Si ces eff ets indésirables se révèlent graves, il est parfois possible de les atténuer en réduisant la dose (en restant dans l’intervalle posologique recommandé) tout en préservant l’eff et du médicament. Si les eff ets indésirables ne disparaissent pas après la réduction de la dose, le traitement peut être suspendu.

TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : MITHRA PHARMACEUTICALS Rue Saint Georges, 5-7 • 4000 Liège • www.mithra.beNUMEROS DES AUTORISATIONS DE MISE SUR LE MARCHE : Tamizam 10 mg comprimés : 67 S 594 F 3 Tamizam 20 mg comprimés : 67 S 595 F 3STATUT LEGAL DE DELIVRANCE : sur prescription médicale.DATE DE DERNIERE MISE A JOUR DU TEXTE : juin 2006.

20090003_MITHRA_PUB_TAMIZAM_A5.i1 1 6/01/09 16:07:32

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introductionLa radiothérapie, seule ou combinée à d’autres modalités thérapeutiques, constitue le traite-ment de référence des tumeurs bronchiques non à petites cellules (Non Small Cell Lung Cancer – NSCLC) de stade localement avancé (stade IIIA-IIIB), ainsi que dans les stades précoces chez les patients médicalement ino-pérables. Bien que le traitement des tumeurs bronchiques de stades III reste complexe et controversé, nombre d’experts s’accordent à accepter la radiothérapie comme traitement de première ligne lors d’un envahissement ganglionnaire massif du médiastin («bulky» N2 – N3), et/ou lors d’une extension directe de la tumeur primitive au médiastin ou aux orga-nes nobles (T4). La prise en charge adéquate de ces stades constitue un enjeu majeur en terme de santé publique, puisqu’ils représen-tent environ 30 % des NSCLC au moment du diagnostic [Registre belge du cancer, 2005].

Malgré les efforts consentis depuis de nom-breuses années par la communauté onco-logique, le pronostic des tumeurs de stade locorégional avancé reste particulièrement sombre, avec une survie à 5 ans comprise entre 9 et 24 % [1]. Ces résultats décevants reflètent d’une part le risque métastatique élevé dans ce sous-groupe de patients, mais également le faible taux de contrôle local, de l’ordre de 20 % à 30 %, obtenu par les traite-ments radiothérapiques conventionnels (60-66 Gy fractionnés en 6 semaines). Bien qu’il apparaisse indispensable dans ce contexte d’implémenter de nouvelles stratégies d’in-tensification de la dose, le radiothérapeute se heurte aux difficultés inhérentes à la localisa-tion thoracique de ces tumeurs: 1) la proximi-té immédiate des volumes cibles par rapport aux organes nobles radiosensibles, tels que les poumons, le cœur, la moelle épinière et l’œsophage, peut être responsable de toxici-tés aiguës et tardives sévères lors de l’irra-diation à haute dose, et 2) les mouvements de la tumeur et du médiastin induits par la respiration, et dans une moindre mesure par les mouvements cardiaques, sont complexes à intégrer dans la procédure d’irradiation.

Dans ce contexte, l’amélioration de l’index thérapeutique de la radiothérapie entre les

probabilités de contrôle tumoral et de surve-nue d’effets secondaires invalidants repose d’abord sur l’association de la radiothéra-pie à des agents radiosensibilisants délivrés concomitamment (radiochimiothérapie), ainsi que sur le développement de nouvelles tech-nologies plus performantes. Parmi celles-ci, l’apparition de la radiothérapie tridimen-sionnelle conformationnelle (Tridimensional Conformal Radiation Therapy – 3D-CRT), et plus récemment de la radiothérapie par modulation d’intensité (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT) a permis d’offrir un degré de précision lors de l’irradiation jamais atteint, améliorant la distribution de dose au sein des volumes cibles (tumeur et ganglion), tout en limitant la dose délivrée aux organes à risque. D’autre part, l’utilisa-tion de l’imagerie multimodale, incluant les modalités anatomique (CT) et fonctionnelle (PET), a permis de raffiner la définition et la délimitation des volumes cibles, tant au niveau de la tumeur primitive que des aires ganglionnaires envahies. Enfin, l’implémen-tation récente de techniques d’imagerie 4D, fournissant les informations spatiales sur la tumeur et son environnement, ainsi que leurs modifications au cours du temps, devrait per-mettre de gérer la problématique du mouve-ment en cours d’irradiation. La plupart de ces innovations restent encore expérimentales et font l’objet de recherche intensive au sein des Cliniques universitaires Saint-Luc.

intensification de l’intensité de dose: fractionnement altéré et radiochimiothérapie concomitanteLa radiothérapie seule a longtemps été consi-dérée comme le traitement de choix des patients présentant un NSCLC de stade III non résécable. Une étude randomisée de phase III avait clairement démontré la supériorité en terme de taux de contrôle local d’une dose totale de 60 Gy par rapport à 40 ou 50 Gy déli-vrés en 2 Gy par fraction, établissant ainsi le standard thérapeutique pour de nombreuses années.

Plus récemment, de nouvelles approches visant à intensifier la dose ont vu le jour. Parmi celles-ci, la radiothérapie accélérée

DR XAVIER GEETS, PROF. PIERRE SCALLIET

Progrès en radiothérapie des cancersbronchiques non à petites cellules

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Radiothérapie Oncologique. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]


Progrès en radiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules

res ont abouti à des techniques d’irradiation de haute précision telles que la 3D-CRT et plus récemment l’IMRT. La première consiste à définir sur base du CT-Scanner les diffé-rents volumes cibles tumoraux et les organes à épargner en 3 dimensions (Figure 1A), et à déterminer la combinaison optimale de fais-ceaux conformés qui permettra d’obtenir une dose élevée et homogène aux volumes cibles tout en minimisant l’exposition aux radiations des structures saines (Figure 1B). L’IMRT quant à elle offre un degré de raffinement sup-plémentaire, et permet de sculpter la dose à des volumes cibles de forme complexe. Le service de radiothérapie des Cliniques universitaires Saint-Luc applique en routine depuis de nombreuses années la radiothé-rapie conformationnelle dans de nombreux secteurs, y compris celui des tumeurs tho-raciques, et a acquis dans ce domaine une grande expertise. Il s’est par ailleurs doté fin 2005 d’une tomothérapie (Tomotherapy Inc®). Cette machine révolutionnaire, conçue comme un CT-Scanner, comprend une section accélératrice montée sur une gantry rotative qui va délivrer selon un mode hélicoïdale un traitement d’IMRT (Figure 1C). Elle permet de délivrer la dose à partir de l’ensemble des angles autour du patient et génère ainsi des gradients de doses très importants entre les volumes cibles et les tissus sains (Figure 1D). Elle permet par ailleurs d’acquérir des ima-ges CT avant chaque traitement afin de s’as-surer du positionnement correct du patient.

hyperfractionnée consiste à délivrer plusieurs fractions de faible dose de radiation par jour en réduisant la durée totale du traitement. En limitant la repopulation tumorale survenant entre les fractions ainsi que les dommages causés aux tissus sains, cette approche s’est avérée supérieure, en terme de contrôle local et de survie, à la radiothérapie convention-nelle. Les difficultés logistiques inhérentes à ces schémas modifiés, incluant la délivrance de plusieurs traitements par jour et le week-end, limitent néanmoins considérablement l’applicabilité de ces approches en routine clinique.

Dans le même esprit, l’administration conco-mitante de la radiothérapie et de la chimiothé-rapie permet d‘offrir un traitement précoce des micrométastases et exploite l’effet syner-gique de ces traitements pour l’éradication locale de la tumeur. Cette approche basée sur le principe de radiosensibilisation a démontré sa supériorité en terme de survie par rapport à la radiothérapie conventionnelle, la radiothé-rapie hyperfractionnée et la radiochimiothé-rapie séquentielle à travers plusieurs études randomisées. Elle est aujourd’hui largement acceptée comme le standard thérapeutique des stades III non résécables, et est appliquée en routine à Saint-Luc. Bien que le schéma optimal reste incertain, la radiothérapie (60-66 Gy, 2 Gy par fraction) est habituellement associée au cisplatine, combiné à l’étoposide ou à la vinorelbine. Si la radiochimiothérapie s’accompagne d’une augmentation de l’inci-dence et de la sévérité des effets secondaires aigus, telle que l’œsophagite et les complica-tions hématologiques, la toxicité tardive reste tout à fait acceptable.

L’amélioration de la balistique d’irradiationL’amélioration de la précision lors de la délivrance de la dose en radiothérapie est un enjeu majeur pour les radiothérapeutes depuis des décennies, et ce, afin d’éradiquer la maladie locale tout en préservant au mieux l’intégrité et la fonction des tissus sains. Les avancées technologiques réalisées ces der-nières années dans le domaine de l’informati-que, de l’imagerie et des accélérateurs linéai-

DR XAVIER GEETS, PROF. PIERRE SCALLIET

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Figure 1Le volume cible (en blanc) et les différents organes à risque sont définis sur base du CT-scanner (A). En radiothérapie conformationnelle, les faisceaux conformés sur le volume cible sont positionnés de façon à générer des gradients de dose importants entre la tumeur et les tissus sains (B). L’IMRT réalisée au moyen de la tomothérapie (C) permet de délivrer la dose à la tumeur avec une très grande précision (D), et permet également de réaliser des images CT lors de chaque fraction délivrée (image en vert) utilisées pour positionner le patient adéquatement.

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Ces améliorations techniques résultent en un raffinement extrême des distributions de dose tant au niveau de la tumeur que des organes à risque.

Les progrès en sélection et délimitation des volumes ciblesL’utilisation clinique de ces techniques d’irra-diation de haut degré de conformation requiert une sélection et une délimitation précise et reproductible des volumes cibles et des orga-nes à risque. En effet, à cause des gradients de dose importants générés entre la tumeur et les tissus sains avoisinants, toute impré-cision dans cette tâche peut résulter en un sous-dosage de la tumeur et/ou un surdosage dans les organes à risque, pouvant se traduire in fine en une diminution de la probabilité de contrôle local et une augmentation du risque de complications aiguës et tardives.

Le traitement de radiothérapie est classique-ment planifié sur un CT-scanner acquis avant le début du traitement, faisant l’hypothèse que la tumeur est correctement représentée sur cette modalité d’imagerie, et qu’elle consti-tue une entité statique ne subissant aucune modification en cours de traitement étalé sur plusieurs semaines. Néanmoins, la réalité est beaucoup plus complexe. L’image CT fournit une information anatomique souffrant d’un manque de sensibilité et de spécificité pour définir avec précision les extensions tumo-rales réelles. L’adjonction d’une imagerie fonctionnelle par PET présente l’avantage de

fournir des informations biologiques de façon non invasive sur les grandes voies biologiques impliquées dans la réponse au traitement, comme le métabolisme glucidique, l’hypoxie ou la prolifération tumorale. L’unité d’image-rie moléculaire et radiothérapie expérimen-tale (IMRE) travaille depuis de nombreuses années sur cette thématique. Divers travaux réalisés par ce laboratoire ont déjà démontré la supériorité du FDG-PET par rapport au CT-scanner pour la délimitation des carci-nomes épidermoïdes de la sphère ORL, en offrant une meilleure estimation du volume tumoral réel [2]. Dans cette localisation, l’in-troduction du FDG-PET dans l’étape de déli-mitation des volumes s’est répercutée sur la distribution de dose, limitant les volumes de tissus irradiés à haute dose responsables des principales complications radio-induites [3, 4]. Dans le cadre des tumeurs pulmonai-res, le FDG-PET joue déjà un rôle capital dans la stadification clinique de l’envahisse-ment ganglionnaire hilaire et médiastinal, de même que dans l’identification de métastase à distance ou de seconde tumeur primitive. En radiothérapie, elle aide à sélectionner les aires ganglionnaires envahies qui seront incluses dans le volume cible. Elle permet également de distinguer la tumeur de l’até-lectasie rétroobstructive qui lui est parfois secondaire (Figure 2). Au sein des Cliniques universitaires Saint-Luc, un PET-CT combiné de planification est réalisé chez les patients traités pour une tumeur bronchique, afin d’améliorer la sélection et la définition des cibles radiothérapiques. Le PET permettrait également, à l’instar des observations réa-lisées dans les tumeurs ORL, d’améliorer la précision dans la définition du volume cible tumoral. L’intégration du PET dans la délimi-tation de la tumeur est en cours de validation au sein du service dans le cadre d’un projet financé par le FNRS.

L’étape ultérieure dans ce domaine sera d’identifier et de localiser, au moyen de tra-ceurs PET spécifiques, les voies métaboliques impliquées dans les phénomènes de radioré-sistance telles que l’hypoxie et la prolifération tumorale, et ce, afin de délivrer sélectivement des suppléments de dose sur ces régions pour améliorer les résultats du traitement.

Figure 2L’utilisation du PET-FDG dans le processus

de planification en radiothérapie permet de raffiner la délimitation du volume tumoral,

en différentiant celui-ci d’une atélectasie potentielle (images de gauche), mais

également en identifiant la présence de ganglions tumoraux dans la région

sus-claviculaire (image de droite).


• L’application d’un ITV: L’ITV (Internal Target Volume) est un volume obtenu par l’adjonc-tion d’une marge de sécurité au volume cible, intégrant les différentes positions possibles de la tumeur au cours du cycle respiratoire, telles que visualisées sur l’imagerie 4D. En pratique, les différentes phases du cycle sont imagées séparément, permettant ainsi de définir de façon objective et personnali-sée les différentes positions spatiales de la tumeur. Cette approche requiert un appa-reillage spécifique d’imagerie corrélé à la mesure des mouvements respiratoires. Par ailleurs, bien que les marges soient définies adéquatement, cette technique résulte en une augmentation des volumes irradiés.

• La respiration bloquée et le gating respira-toire: ces solutions séduisantes consistent à n’irradier la tumeur que dans une position précise du cycle respiratoire. Elles per-mettent de réduire les marges de sécurité et le volume irradié, mais requièrent des systèmes de monitoring du cycle asservis à la commande de l’accélérateur en salle de traitement, et prolonge la durée du trai-tement puisque la dose n’est délivrée qu’à certains moments du cycle respiratoire.

• Le tracking tumoral: cette approche consis-te à suivre en temps réel les mouvements de la tumeur lors de l’irradiation. Elle est de loin la méthode la plus intéressante, mais également la plus complexe. Elle permet de réduire les marges de sécurité, mais également d’irradier durant la totalité du cycle respiratoire. Par contre, elle requiert une analyse du cycle respiratoire, la modé-lisation de la corrélation entre ce signal et la position spatiale de la tumeur, et l’adap-tation de la balistique d’irradiation en temps réel.

Différents projets dans cette thématique ont vu le jour au sein de notre service de radio-thérapie. L’acquisition il y a peu d’un nouveau PET-CT avec gating respiratoire et capacité 4D par le service de médecine nucléaire nous a permis de réaliser un ITV en routine clini-que, basé sur une méthode de contourage semi-automatique de la tumeur dans ces dif-férentes positions [5]. De plus, un nouveau projet de la Région Wallonne auquel nous

Une autre voie de recherche très active porte sur la radiothérapie adaptative. Elle consiste à réimager régulièrement le patient en cours de traitement afin de suivre les modifications anatomique et fonctionnelle de la tumeur et de son environnement. Elle devrait également permettre de réduire les volumes cibles et d’adapter la balistique d’irradiation en cours de traitement. L’introduction de l’imagerie fonctionnelle et le suivi des modifications de la cible devraient nous permettre d’implémenter de nouvelles stratégies d’escalade de dose. Plusieurs travaux portant sur cette théma-tique sont en cours au sein de l’unité IMRE dans le cadre de projets locaux, nationaux et internationaux.

L’intégration du mouvement respiratoire dans la procédure de planification Les variations de la position de la tumeur en cours de respiration constituent une des causes d’échec de la stérilisation tumorale. En effet, la tumeur est classiquement déli-mitée sur un scanner acquis à un moment donné du cycle respiratoire, et n’intègre pas les différentes positions que celle-ci peut occuper en cours de respiration libre. En absence de marges adéquates intégrant l’incertitude de positionnement, certaines parties de la tumeur peuvent être inadé-quatement dosées, résultant en un échec thérapeutique.

Différentes solutions existent pour s’affran-chir de ce problème, avec leurs avantages et inconvénients respectifs. Schématiquement, elles comprennent:

• L’application d’une marge arbitraire: cette technique très simple consiste à définir une marge intégrant les variations de position liées au mouvement. En absence de mesure précise du déplacement tumoral pour un patient et une localisation donnés, cette marge arbitraire peut conduire à un risque de sous-dosage tumoral si elle est trop petite, ou au contraire à une surexposition des tissus sains avoisinants si elle est trop généreuse.


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participons activement s’intéresse au déve-loppement de nouveaux détecteurs du mou-vement respiratoire, à la modélisation entre ce signal mesuré à partir des mouvements externes du thorax/abdomen et les mouve-ments internes de la tumeur, et enfin sur l’implémentation des techniques de gating respiratoire pour l’irradiation. Finalement, la société Tomotherapy développe actuellement un projet 4D qui consistera à implémenter la technique du tracking sur leur machine. Dans le cadre des collaborations scientifiques avec ce groupe, notre service a été désigné comme centre pilote européen pour la validation tant physique que médicale de cette nouvelle tech-nologie. Ce projet débutera prochainement.

La stéréotaxie dans les NSCLC limités inopérablesBien que la chirurgie reste le standard thé-rapeutique des NSCLC de stades débutants, la comorbidité fréquente chez ces patients tabagiques, sur le plan respiratoire et cardio-vasculaire, la contre-indique dans un certain nombre de cas. Par ailleurs, certains patients refusent la chirurgie à cause des risques opératoires. Dans ces conditions, la radio-thérapie offre une alternative intéressante par le biais de la stéréotaxie. Cette approche consiste à délivrer de très hautes doses de radiation par fraction (par exemple 3 x 20 Gy ou 4 x 15 Gy). Si la dose physique correspond à celle délivrée par la radiothérapie conven-tionnelle, l’effet biologique qui résulte de ces larges fractions est beaucoup plus impor-tant. En effet, la dose biologique équivalente au niveau tumoral dépasse largement 100 Gy si elle était délivrée en fraction de 2 Gy. Les résultats obtenus en terme de contrôle local sont bien meilleurs qu’en radiothérapie conventionnelle, dépassant 85 % à 5 ans. Malheureusement, si les effets biologiques au niveau de la tumeur sont importants, ils sont encore plus prononcés au niveau des tissus sains. Outre les effets secondaires classiques de pneumonie et d’oesophagite radiques, de nouvelles toxicités peuvent appa-raître à moyen et long terme, incluant la nécrose bronchique, les ruptures vasculaires ou les fractures costales spontanées.

Il est donc crucial de limiter le volume irradié afin de prévenir l’apparition de complications sévères. Cette technique de radiothérapie ne s’adresse en conséquence qu’aux tumeurs de petite taille, sans atteinte ganglionnaire. Elle requiert une extrême précision dans la définition des volumes cibles, l’immobilisa-tion du patient, la délivrance de la dose et le contrôle des mouvements tumoraux. Elle fait donc appel aux dernières technologies dans ces domaines. La tomothérapie, grâce à sa haute précision dans la délivrance de la dose et son imagerie intégrée, offre la possibilité de réaliser ce type de traitement. Une étude clinique sur l’analyse du contrôle local et des effets secondaires de la stéréotaxie est actuellement ouverte dans notre service de radiothérapie, en association avec l’AZ-VUB et la clinique Saint-Elisabeth de Namur.

Ce traitement, délivré de façon adéquate, représente la meilleure option chez les patients sélectionnés avec soin. L’efficacité redoutable de ce traitement est telle que la stéréotaxie est actuellement comparée de façon prospective à la chirurgie dans les tumeurs isolées par différents groupes. Elle pourrait voir dans les années à venir ses indications s’élargir en fonction des résultats cliniques de ces études.

ConclusionLes importants progrès technologiques en radiothérapie, ainsi que la combinaison de différentes modalités thérapeutiques, offrent aujourd’hui de nouvelles perspectives dans la radiothérapie des tumeurs bronchiques. Ils devraient permettre dans les années à venir d’implémenter de nouvelles stratégies d’es-calade de dose, et ainsi améliorer le pronostic des patients atteints d’un NSCLC de stade localement avancé.

Références

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2. Daisne, J.F., T. Duprez, B. Weynand, M. Lonneux, M. Hamoir, H. Reychler, and V. Gregoire, Tumor volume in pharyngolaryngeal squamous cell carcinoma: comparison at CT, MR imaging, and FDG PET and validation with surgical specimen. Radiology, 2004. 233(1): p. 93-100.

3. Geets, X., J.F. Daisne, M. Tomsej, T. Duprez, M. Lonneux, and V. Gregoire, Impact of the type of imaging modality on target volumes delineation and dose distribution in pharyngo-laryngeal squamous cell carcinoma: comparison between pre- and per-treatment studies. Radiother Oncol, 2006. 78(3): p. 291-7.

4. Geets, X., M. Tomsej, J.A. Lee, T. Duprez, E. Coche, G. Cosnard, M. Lonneux, and V. Gregoire, Adaptive biological image-guided IMRT with anatomic and functional imaging in pharyngo-laryngeal tumors: impact on target volume delineation and dose distribution using helical tomotherapy. Radiother Oncol, 2007. 85(1): p. 105-15.

5. Castadot, P., J.A. Lee, A. Parraga, X. Geets, B. Macq, and V. Gregoire, Comparison of 12 deformable registration strategies in adaptive radiation therapy for the treatment of head and neck tumors. Radiother Oncol, 2008. 89(1): p. 1-12.


plasme réduit, au rapport nucléo-cytoplas-mique très élevé. La limite cytoplasmique est mal définie, la chromatine nucléaire est dense, finement granuleuse; les nucléoles sont difficilement visibles. Les mitoses sont nombreuses et la nécrose abondante.

Le diagnostic peut être confirmé par exa-mens immunohistochimiques grâce aux marqueurs neuroendocrines et l’origine pul-monaire peut être affirmée si le TTF-1 est exprimé par les cellules tumorales, ce qui est le cas dans environ 90% des tumeurs.

La classification histologique des cancers bronchiques à petites cellules a été modifiée à trois reprises durant les quatre dernières décennies (Table 2). En 1999, les standards de la classification internationale des cancers du poumon ont été révisés par l’OMS et docu-mentés par des caractéristiques biologiques et génétiques en 2004 (3).

Aujourd’hui, le cancer bronchique à petites cellules est classé soit comme carcinome à petites cellules, soit comme carcinome à petites cellules composite caractérisé par l’association d’un carcinome à petites cellu-les, bien identifiable et constituant au moins 10 % de la prolifération, avec toute autre forme de carcinome non à petites cellules (Figure 1).

Stadification: TNM versus VALSGLa classification des cancers bronchiques à petites cellules la plus couramment utilisée est celle du «Veterans’ Affairs Lung Study Group». Le stade limité qualifie la dissémina-tion limitée à un hémithorax, aux ganglions lymphatiques du médiastin et ceux du creux sus-claviculaire homolatéral. Le stade éten-du qualifie toute dissémination plus large,

L’actualité médicale dans les cancers bron-chiques non à petites cellules a été riche ces dernières années ; y a-t-il du neuf aussi pour les cancers bronchiques à petites cel-lules qui se distinguent par un temps de doublement rapide, un coefficient de proli-fération élevé et l’apparition précoce de métastases étendues?

Bien que très sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie, le cancer bronchique à petites cellules rechute en général dans les deux ans malgré le traitement et cinq ans après le diagnostic ne survivent plus que 3 à 8 % de ces patients.

On pourrait croire que rien ne bouge, cepen-dant…

incidence décroissante Depuis plus de 20 ans, on assiste à une dimi-nution progressive de l’incidence du cancer bronchique à petites cellules (Table 1) (1).

Se pose dès lors la question de l’origine de ce changement épidémiologique, probablement multifactorielle. La première cause, très plausible, est le changement des habitudes tabagiques, la modification des cigarettes (filtres et contenu en goudron) et la lutte contre le tabagisme passif. Une autre expli-cation à cette diminution d’incidence est la modification au fil des années de la classifi-cation anatomopathologique des cancers bronchiques à petites cellules (2).

Diagnostic histologique du cancer bronchique à petites cellules Le diagnostic se fait en microscopie optique. Le carcinome bronchique à petites cellules a une apparence histocytologique caractéristi-que. Il est constitué de cellules de petites tailles rondes, ovales ou fusiformes, à cyto-

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Cancer bronchique à petites cellules: nil novi sub sole?

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Unité et services d’Oncologie médicale1, de Pneumologie2 et d’Anatomie Pathologique3. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

PROF. YVES HUMBLET1, PHILIPPE COLLARD2, BIRGIT WEYNAND3, MICHEL SYMANN1

Figure 1Biospie bronchique (HE, grossissement 25x). Infiltration de la paroi bronchique par un carcinome à petites cellules qui montre d’importants artéfacts d’écrasement.

Table 1: Incidence du cancer bronchique à petites cellules

< 1986 20,75 %

1986 17,26 %

2002 12,95 %

Table 2: Classification oms des cancers bronchiques àpetites cellules

oms 1967 oms 1981 oms/IAsLC 1991 oms 2004

Lymphocyte like Oat cell (cellules en grains d’avoine) Petites Cellules Petites Cellules

Polygonal Intermédiaire

Fusiforme

Autres Composite Composite Composite


bien que l’atteinte des ganglions lymphati-ques sus-claviculaires controlatéraux ou celle de la plèvre homolatérale avec épan-chement pleural aient parfois été incluses dans le stade limité, ce qui complique la com-paraison des résultats thérapeutiques publiés.

Le subcomité «Small Cell» de l’«Internatio-nal Lung Cancer Staging Project» recom-mande vivement que la stadification TNM soit utilisée dans les essais cliniques à la fois pour les stades limités et les stades étendus dans le but d’affiner la valeur pronostic des paramètres TNM (4).

La stadification TNM est particulièrement utile pour les malades dont le carcinome à petites cellules est limité au poumon ipsilaté-ral (stade I) chez lesquels une résection chirurgicale suivie d’une chimiothérapie adjuvante est possible. Il faut noter que cela représente moins de 10 % de l’ensemble des malades.

En revanche, le traitement systémique étant indiqué chez tous les patients atteints de car-cinome bronchique à petites cellules, l’utilité première de la stadification est de guider l’utilisation de la radiothérapie thoracique, indiquée pour les cas limités, mais pas néces-sairement en cas de maladie étendue.

Le PET-scan semble avoir un rôle potentiel dans la stadification du carcinome bronchi-que à petites cellules. Si les résultats des premières études se confirment, il pourrait rendre superflues la scintigraphie osseuse et la biopsie médullaire du bilan préthérapeuti-que classique et procurer des indications pronostiques en fonction de la «maximal standardized uptake value» ( 5-7).

Actualités thérapeutiques: des promesses à confirmerLe traitement standard est toujours 4 à 6 cycles de l’association Etoposide avec le Cisplatine ou le Carboplatine ( 8 ). L’association concomitante radiothérapie-chimiothérapie procure un avantage en survie pour les patients de stade limité de même que l’irra-diation crânienne prophylactique tant pour les stades limités qu’étendus en cas de bonne réponse au traitement ( 9-11).

Le tableau 3 résume les essais thérapeuti-ques en cours dans le cancer bronchique à petites cellules (12). Parmi les agents à l’étu-de, des médicaments ciblés (antiangioge-nèse, inhibiteurs de thyrosine et de Src kinases, de la molécule apoptotique bcl-2, de la cascade de signalisation de la diffé-rentiation embryonnaire Hedhgehog, etc. ), des vaccins, des oligonucléotides antisens et des nouveaux cytotoxiques. L’amrubicin, une nouvelle anthracycline, témoigne d’une activité intéressante. Des études de phase III sont en cours.

ConclusionEn vingt ans, le pronostic des cancers bron-chiques à petites cellules s’est à peine amé-lioré tant les progrès thérapeutiques sont discrets (1).

La FDA ces dix dernières années a approuvé six nouvelles drogues (Docetaxel, Gefitinib, Erlotinib, Pemetrexet, Bevacizumab, Cetuximab) pour le cancer bronchique non à petites cellules. En revanche, pour le can-cer bronchique à petites cellules, la seule nouvelle drogue enregistrée (et encore comme traitement de seconde ligne!), est le Topotecan oral, dont l’activité est limitée et de courte durée.

Plus que jamais, il faut encourager les malades à participer à des études cliniques d’autant plus que la plupart des molécules en cours d’évaluation représentent des choix rationnels et pertinents en fonction de ce que l’on connaît de la biologie du carci-nome bronchique à petites cellules.

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Cancer bronchique à petites cellules:nil novi sub sole?

Références

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7. Lee, YJ, Cho, A, Cho, BC, et al. High tumor metabolic activity as measured by fluorodeoxyglucose positron emission tomography is associated with poor prognosis in limited and extensive stage small-cell lung cancer. Clin Cancer Res 2009; 15:2426.

8. Sundstrom, S, Bremnes, RM, Kaasa, S, et al. Cisplatin and Etoposide Regimen Is Superior to Cyclophosphamide, Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results From a Randomized Phase III Trial With 5 Years’Follow-Up. J Clin Oncol 2002; 20:4665.

9. Warde P, Payne D. Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992; 10:890

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11. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al. Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2007;357:664

12. Krug LM, Pietanza MC. Emerging therapies in small cell lung cancer. Educational Book ASCO 2009, pp 455-460.

Table 3: Cancer bronchique à petites cellules Essais therapeutiques en cours

CHImIoTHERAPIE ANGIoGENEsE

Amrubicin Bevacizumab

Picoplatin Sunitinib

Temozolomide Sorafenib

INHIBITEURs DE BCL-2

INHIBITEURs DE L’IGF-1 R

AT-101 AMG 479

GX15-070 IMC-A12

ABT-263

INHIBITEUR HEDGEHoG

ImmUNoTHERAPIE

GDC-0449 Vaccin antiganglioside


Il est important de noter qu’il n’y a pas, à ce jour, d’étude prospective randomisée qui pourrait répondre aux questions posées par cette forme de traitement passée dans la pratique courante dans la plupart des ins-titutions ayant la cancérologie pour activité de prédilection.

Evaluation préopératoireIl est indispensable que l’ensemble des patients chez lesquels une chirurgie de métas-tase pulmonaire est envisagée soit discuté collégialement par des groupes multidiscipli-naires compétents. Le bilan préopératoire est actuellement basé le plus fréquemment sur la réalisation d’une tomographie computé-risée, alors que l’intégration CT scan/PET (vide M.Lonneux, Newsletter # 9, p. 9-11) est généralement utile pour les tumeurs dont le caractère hypercaptant est reconnu.

Histologie primaire de la tumeur et indication chirurgicaleLe type histologique de la tumeur primitive n’est généralement pas considéré comme critère discriminatif dans l’indication de métastasectomie(s) pulmonaire(s). Par ordre de fréquence, les tumeurs les plus citées comme indication chirurgicale sont les métas-tases de cancer du côlon, de cancer du rein, des sarcomes des tissus mous, des tératomes et des ostéosarcomes.

L’ère de la chirurgie des métastases pul-monaires débute avec Barney et Churchill qui rapportent en 1939 la première abla-tion chirurgicale de métastase pulmonaire unique d’un cancer du rein suivie d’une survie de 23 ans (1). En 1965, Thomford et al publient une série de 205 patients, consti-tués à 80 % de carcinomes, et présentent une survie à 1 et 5 ans respectivement de 77 et de 30 % (2).

Les localisations pulmonaires assez uni-formes des métastases malgré la diversité des tumeurs primitives sont un reflet de la physiopathologie pulmonaire. Les pou-mons sont en effet le premier lit capillaire de drainage de la plupart des tumeurs, ce qui explique la fixation souvent périphé-rique des localisations secondaires. Sur base d’études «post mortem», on a pu démontrer que 10 à 20 % des patients avec métastases pulmonaires ont une maladie métastatique confinée essentiellement au lit pulmonaire.

Le diagnostic est le plus souvent un dia-gnostic fortuit, chez des patients asympto-matiques survenant dans le cadre du suivi de leur tumeur primitive.

A partir d’études de registres de métasta-sectomies (3), ainsi qu’à partir de séries le plus souvent unicentriques, les principes fondamentaux pour la sélection de patients ainsi que le type d’approche chirurgicale à privilégier ont été définis. L’hétérogénéité dans le comportement biologique de la diversité des tumeurs bénéficiant de résec-tion chirurgicale rend généralement diffici-le l’interprétation des résultats rapportés, ainsi que l’établissement de recommanda-tions fermes.

Sous l’égide de la Société Européenne de Chirurgie Thoracique, une étude européen-ne récente, multicentrique, a investigué les pratiques contemporaines, tant au niveau des procédures diagnostiques que dans la prise en charge thérapeutique de ces patients (4). Des points importants ont été mis en évidence, que nous tentons de résu-mer ci-dessous.

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La chirurgiedes métastases pulmonaires Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

DR ALAIN PONCELET ET VALéRIE LACROIX

Figures 1 et 2:Métastases métachrones bilatérales d’un adénocarcinome colorectal. Topographie périphérique, sous pleurale, classique, des lésions métastatiques. Etant donné la présence de quatre lésions dans le LIG, cette patiente bénéficiera d’une lobectomie inférieure gauche et des résections atypiques des autres lésions droites, ultérieurement.


La résection limitée, non anatomique, est l’approche la plus généralement préconisée, tandis que les segmentectomies anatomiques ainsi que les chirurgies de résection anato-mique classique (lobectomie et pneumonec-tomie) sont réalisées dans une minorité des cas.

Curage ganglionnaire associéSi durant l’évaluation préopératoire, une extension des lésions métastatiques à l’étage ganglionnaire médiastinal est mise en évi-dence, il est généralement admis que la chirurgie de résection parenchymateuse ne représente pas pour le patient une solution acceptable. Par ailleurs, bien qu’actuellement de plus en plus proposé pour son caractère pronostic, le curage ganglionnaire médiasti-nal concomitant de la métastasectomie n’est actuellement réalisé que dans environ la moitié des cas.

Facteurs pronostiques après chirurgieLes facteurs pronostiques après excision chirurgicale de métastases pulmonaires iden-tifiés par les études récentes (3,5) sont:

1. Le caractère complet de la résection

2. L’intervalle libre avant récidive

3. Le nombre de métastases

4. Le type histologique de la tumeur primitive.

ConclusionsNous l’avons déjà souligné. étant donné l’ab-sence d’études démontrant formellement l’utilité des métastasectomies, il est indis-pensable que l’ensemble des dossiers de ces patients soit discuté en réunion multidiscipli-naire. Dans de rares cas, une chimiothérapie peut être administrée, permettant donc de tester le degré d’agressivité biologique de la tumeur. Le cas échéant, une progres-sion majeure sous traitement systémique nous autorise à récuser l’indication et éviter au patient une chirurgie vraisemblablement inutile.

indication et contre-indicationsLes indications actuelles de résection chirur-gicale doivent tenir compte des éléments suivants:

1. Contrôle local de la tumeur primitive

2. Résection complète possible

3. Réserve fonctionnelle pulmonaire suffisante

4. Absence d’autres localisations métastatiques.

Le caractère bilatéral ou le caractère réci-divant de métastases pulmonaires ne sont pas considérés comme critères absolus de contre-indication opératoire. Le caractère synchrone (à savoir la métastase identifiée au moment même du diagnostic de la tumeur primitive) n’est généralement pas recon-nu comme contre-indication absolue, pour autant qu’aussi bien la tumeur primaire que la métastase pulmonaire puissent faire l’objet d’une résection complète.

La plupart des études (3,5) confirment que ces gestes chirurgicaux ne sont envisageables que si une résection macroscopique/micros-copique complète peut être anticipée sur base de l’imagerie préopératoire.

Enfin, ces résections doivent permettre une qualité de vie satisfaisante après l’intervention.

L’approche chirurgicaleBien que les techniques «minimally-inva-sive» telles que la vidéo-thoracoscopie aient déjà été préconisées par un certain nombre de groupes, le consensus actuel est une approche par voie chirurgicale ouverte, la thoracotomie étant l’approche préférable. En cas de lésions bilatérales, les thoracotomies peuvent être réalisées de façon séquentielle, bien que dans certains cas sélectionnés, une sternotomie médiane puisse donner accès à l’exploration des deux champs pulmonaires. Avec l’avènement des techniques actuelles d’imagerie médicale si précises, et pour les cancers du groupe épithélial, en fonction de la localisation intra pulmonaire, la vidéo-thoracoscopie peut être envisagée de façon raisonnable pour des lésions uniques, sous-pleurales, et de taille réduite (6).

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La chirurgiedes métastases pulmonaires

Références

1. Barney JE, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney with metastasis to the lung cured by nephrectomy and lobectomy. J Urol 1939;42:269-276.

2. Thomford NR, Woolner LB, Clagett OT. The surgical treatment of metastatic tumors in the lungs. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965;49:357-63

3. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, Ginsberg RJ, Girard P, Goldstraw P, Johnston M, McCormack P, Pass H, Putman JB, for The International Registry of Lung Metastases Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49.

4. Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Friedel G, Treasure T; ESTS Pulmonary Metastasectomy Working Group. Pulmonary metastasectomy: a survey of current practice amongst members of the European Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Oncol. 2008;3(11):1257-66.

5. Poncelet AJ, Lurquin A, Weynand B, Humblet Y, Noirhomme P; The Groupe d’ Oncologie Thoracique des Cliniques Saint-Luc. Prognostic factors for long-term survival in patients with thoracic metastatic disease: a 10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(2):173-80.

6. Yano T, Shoji F, Maehara Y. Current status of pulmonary metastasectomy from primary epithelial tumors. Surg Today. 2009;39(2):91-7.


En fonction de l’aspect cytologique des cellu-les tumorales et du contexte clinique, d’autres marqueurs pourront être étudiés, comme le dosage des récepteurs hormonaux et du cerbB2 si un cancer du sein est suspecté ou connu, des marqueurs lymphocytaires en cas de suspicion de lymphome, les cytokératines 7 et 20 qui permettront de distinguer un adé-nocarcinome d’origine pulmonaire d’un adé-nocarcinome d’origine digestive. Nous avons à notre disposition de nombreux examens immunohistochimiques (environ 250 anticorps) qui incluent non seulement des marqueurs diagnostiques, mais aussi des facteurs de pronostic ou de réponse au traitement comme l’EGFR, qui peut être facilement évalué sur une cytologie pleurale et est indispensable pour le remboursement du Tarceva® en Belgique en cas de cancer bronchique non à petites cellu-les. Dans 25 % des cas, des biopsies pleurales (via l’aiguille de Cope (Figure 3) ou d’Abrams, ou mieux par thoracoscopie) seront nécessaires pour préciser l’origine.

Une pathologie fréquenteLes pathologies de la plèvre se retrouvent chez environ 10 % des patients hospitalisés (1). Parmi leurs causes, 40 % relèvent d’une origine néo-plasique et donneront des pleurésies parfois abondantes. L’oppression respiratoire qu’elles engendrent est un symptôme très désagréable même en l’absence de douleur. La ponction évacuatrice la soulagera rapidement. Les can-cers bronchiques, les cancers du sein et les lymphomes constituent les trois quarts d’entre elles. Ainsi, bon an mal an, notre service pra-tique environ 500 gestes «pleuraux», ponction, thoracoscopie, biopsies, placement de drains (Figure 1). Les cancers primitifs de la plèvre (comme le mésothéliome) sont par contre peu fréquents chez nous en raison de la rareté de l’exposition professionnelle à l’amiante dans la région bruxelloise.

identification du cancer primitifLa prise en charge des pleurésies néoplasi-ques commence par l’identification du cancer primitif. En effet, le type de cancer détermi-nera la prise en charge secondaire, le premier geste étant toujours de vider la cavité pleurale. Comme dit plus haut, les cancers bronchiques, mammaires, les lymphomes puis les autres cancers gynécologiques et les tumeurs digesti-ves seront recherchés en premier lieu. C’est ici que l’expertise du service d’anatomopathologie intervient. En effet, sur le prélèvement du liqui-de pleural, un diagnostic précis pourra être obtenu dans la plupart des cas. Pour ce type de prélèvement, la majeure partie du matériel restant sera enrobé en paraffine pour permet-tre des investigations complémentaires.La première étape du diagnostic sera de diffé-rencier une pleurésie bénigne d’une pleurésie néoplasique. Rien ne ressemble plus sur le plan cytologique à une cellule cancéreuse qu’une cellule mésothéliale irritée. Nous allons dès lors utiliser un premier panel d’examens immunohistochimiques qui nous permettra habituellement de confirmer ou d’infirmer la présence de cellules néoplasiques (Figure 2). En effet, dans nos mains, la fiabilité du diagnostic évalué sur une série de 110 épanchements pleuraux est de 95 %. Seuls 6 cas de cette série n’ont pas été résolus. Une nouvelle ponction est alors proposée.

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Figure 1Evolution des techniques pleurales prises en charge par le service de pneumologie des Cliniques Universitaires Saint-Luc entre techniques pleurales confondues y compris pleuroscopie.

Prise en chargedes pleurésies néoplasiques

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie1 et d’Anatomie Pathologique2. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

PROF THIERRY PIETERS1, DR PHILIPPE COLLARD1, PROF BIRGIT WEYNAND2 ET PROF DANIEL RODENSTEIN1.

Figure 2Cytologie pleurale. A ; cellules mésothéliales réactionnelles ; remarquez le volumineux nucléole dans une cellule (flèche) ; b. mar-quage nucléaire des cellules mésothéliales par la calrétinine ; c. métastase pleurale d’un adénocarcinome pulmonaire, confirmé par d. la positivité nucléaire du TTF1 (thyroid trans-cription factor 1).

Figure 3A. Aiguille de Cope (3 pièces) B. Aiguille de Cope en place dans la paroi thoracique; le biseau accroche la plèvre lors du retrait.

A B


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Mécanismes expliquant la formation des pleurésies néoplasiquesIls sont multiples et peuvent être présents chez le même patient (Tableau 1). L’augmentation de la perméabilité pleurale puis l’occlusion des lymphatiques sont les mécanismes les plus fréquents. Normalement les deux plèvres contiennent 0.26 ± 0.1 ml/kg d’un transsudat et les flux de résorption sont faibles (quelques dizaines de ml/24 h avec jusqu’à moins d’un litre en condition pathologique). La simple ponction évacuatrice n’aura donc qu’un effet transitoire. Une solution plus définitive doit dès lors être recherchée. La chimiothérapie systémique orientée vers la pathologie causale est la première arme. La seconde est la pleu-rodèse chimique.

Quand proposer une pleurodèse chimique?Celle-ci sera proposée chez les patients qui ne sont pas candidats à la chimiothérapie (par chimiorésistance ou altération de l’état général), ou chez qui les traitements systémi-ques ont échoué et pour autant que l’espoir de survie soit d’au moins trois mois. Trop souvent, on attend trop longtemps pour faire appel aux pneumologues. Les patients sont ponctionnés de manière itérative, à intervalles de plus en plus rapprochés et nous sont finalement

adressés lorsque les chances de succès de la pleurodèse sont réduites. Il existe une relation négative entre le taux de réussite de la pleuro-dèse par talc (l’agent sclérosant de référence) et certains paramètres biologiques du liquide (pH <7.30, glycopleurie <60 mg/dl, également l’adénosine déaminase, non dosée chez nous) (2). Ceux-ci ne sont en fait que le reflet de l’im-portance de la masse tumorale.

Et la pression pleurale?Un autre mécanisme rend compte des échecs des pleurodèses. C’est le développement d’un engainement du poumon par une plèvre vis-cérale néoplasique de plus en plus épaisse qui empêche la réexpansion de ce dernier. Comment le dépister? Au stade ultime de l’en-gainement («trapped lung» des anglo-saxons), la réalisation d’une radiographie du thorax après mise en place d’un drain pleural et évacuation du liquide est diagnostique (Figure

4). L’épanchement pleural est remplacé par de l’air, mais le poumon ne s’est pas réex-pansé. Plus précocement, la radiographie ou le CT scan ne sont pas suffisamment sensibles. Nous pouvons diagnostiquer ce phénomène par la mesure de la pression pleurale ou mieux de l’élastance pleurale (PEL) c.-à-d. l’évolu-tion de cette pression au cours de la vidange pleurale. Il n’est pas nécessaire d’avoir des moyens techniques sophistiqués pour la mesu-rer. Un simple manomètre à eau en forme de U connecté à l’aiguille de ponction suffit (Figure

5). Une élastance ≥19 cmH2O après retrait de 500 ml prédit l’échec de la pleurodèse (Figure 6).

Prise en charge des pleurésies néoplasiques

Références

1. Light RW. Pleural Diseases. Lippincot Williamns nas Wilkins 2007.

2. Yildirim H et al. Predictors of talc pleurodesis outcome in patients with malignant pleural effusions. Lung Cancer 2008; 52: 139-144.

3. Dressler C. et al. Phase III Intergroup study of talc poudrage versus talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005 ; 127: 909-915.

Tableau 1: mécanismes par lesquels les pathologies malignes mènent au développement d’une pleurésie

mécanismes directsAugmentation de la perméabilité par les métastases pleuralesObstruction des canaux lymphatiques de la plèvre pariétale pas les cellules néoplasiquesRéduction du drainage lymphatique par envahissement des ganglions lymphatiquesOcclusion du canal thoraciqueOcclusion bronchique avec atélectasie et diminution de la pression pleuralePéricarditeMigration d’une carcinomatose péritonéale

mécanismes indirectsHypoprotéinémie Epanchement parapneumonique compliquant une (sub) occlusion bronchique Embolie pulmonaire

Figure 4Poumon engainé. A) CT scan thoracique (2 coupes) montrant une mammectomie droite, un épanchement pleural bilatéral et une atélectasie passive du poumon droit ; la plèvre viscérale n’apparaît pas particulièrement anormale et ne présage en rien de la possibilité de réexpansion du poumon ; B) radiographie du thorax de face montrant un drain pleural droit en aspiration et la persistance d’un pneumothorax ; le poumon a une paroi épaisse.

B

A


Prise en charge des pleurésies néoplasiques

Les échecs sont peu fréquents. Deux possibi-lités s’offrent alors. L’une consiste à réaliser un shunt pleuropéritonéal avec notamment le risque d’ensemencement néoplasique du péritoine. Nous ne la privilégions donc pas. La seconde consiste à laisser un drain éventuel-lement tunnellisé. Des kits commerciaux exis-tent (PleurX catheter ; Denver Biomedical Inc ; Denver, CO) mais ne sont pas remboursés par la sécurité sociale (Figure 8). Les patients sont mobiles et peuvent regagner leur domicile.

En conclusionLes pathologies néoplasiques de la plèvre sont fréquentes. La prise en charge d’une pleurésie néoplasique sera d’autant plus efficace qu’elle survient assez vite par rapport à l’apparition de l’épanchement.

La mesure de la pression pleurale (beaucoup mieux que le volume de liquide retiré) prédit aussi le risque de l’œdème dit de réexpansion. Celui-ci ne survient pas si la valeur reste supé-rieure à -20 mmHg.

En pratiqueLa pleurodèse requiert une hospitalisation de 5 jours en moyenne. Le premier jour consiste à placer un drain pleural et évacuer le liquide (Figure 7). La vidange est vérifiée le second jour par radiographie. L’agent sclérosant est ensui-te administré dans une solution de sérum phy-siologique via le drain. Nous avons opté comme dans la majeure partie du monde occidental pour du talc stérile dont la micrométrie est homogène et élevée afin d’éviter sa résorption par la plèvre et son essaimage dans le reste du corps. Quatre grammes sont générale-ment suffisants. Après deux heures environ, le drain est mis à nouveau en aspiration pendant environ 48 à 72 heures. Sa perméabilité est surveillée régulièrement. Lorsque le débit des-cend sous 150 ml par jour, le drain est retiré.Une autre façon de procéder consiste à réaliser une thoracoscopie et un talcage par poudrage puis de mettre en place un drain et aspirer en continu. Cette technique n’apporte pas de succès significativement supérieur à la pré-cédente sauf dans les cancers bronchiques et mammaires (3).

Nous choisirons la thoracoscopie lorsque le diagnostic n’est pas affirmé et qu’il faudra réa-liser des biopsies pleurales ou lorsque l’épan-chement est cloisonné. Les complications de ces deux techniques sont la douleur et la fièvre. Celle-ci n’est pas d’origine infectieuse. Si cette dernière pose rarement un souci, la douleur est variable et dépend du degré d’envahis-sement de la plèvre, une plèvre très envahie n’étant quasiment plus douloureuse.

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Figure 5A) Manométrie pleurale. Les composants électroniques ne sont pas nécessaires. B) Un simple tube en U avec une résistance (en l’occurrence une aiguille 22G) en série donne des valeurs stables après 30 secondes.

Figure 6Evolution de la pression pleurale en cours de ponction.Trois courbes Pression/volume sont représentées (abscisse: Pression pleurale en cmH20 ; ordonnée: volume évacué). La courbe avec les cercles pleins a une élastance (PEL) de 6 cmH20/L. La seconde (cercles ouverts) est biphasique. La PEL est normale jusqu’au premier 1500 ml à 4 cmH2O/L puis augmente à 26 cmH20/L. La troisième (triangles) est monophasique et fait 180 cmH20/L. La pleurodèse ne sera efficace que chez le premier patient.

BA

Figure 7Drain pleural.

Figure 8Denver PleurX catheter.


Le pic d’incidence est attendu vers 2010-2015. Pour notre service, le Mpl se rencontre moins de cinq fois par an. La raison principale de ce faible taux est que la région bruxelloise n’a pas (eu) d’industrie de transformation de l’asbeste. L’autre raison, à notre sens, est le nihilisme qui règne encore dans la prise en charge de cette maladie étant donné son mauvais pronostic et, en conséquence, les réticences à confier ces cas à des institutions académiques où les patients pourraient pro-fiter toutefois de protocoles thérapeutiques innovants et prometteurs.

La plupart des patients sont de sexe masculin (80 %) et ont entre 50 et 70 ans. La présentation initiale est une douleur thoracique unilatérale et une dyspnée. Les symptômes plus généraux apparaissent plus tard dans l’évolution. La radiographie du thorax montre un épanche-ment pleural dans 60 % des cas, mais aussi un hydropneumothorax spontané. La maladie évolue de proche en proche et entraîne des compressions (veine cave supérieure, œso-phage, moelle vertébrale, nerf phrénique) ou des envahissements sous-cutanés ou trans-diaphragmatiques. Des métastases à distance se rencontrent plus souvent depuis que sont disponibles des traitements plus actifs et pro-longeant la survie. Le CT scan thoracique et, mieux encore, le PET-CT intégré sont les ima-geries de choix pour l’évaluation préthérapeu-tique des Mpl.

Le diagnostic: une affaire d’anatomopathologisteLe diagnostic peut être suspecté sur une cytologie pleurale, mais requiert le plus souvent une histologie de confirmation. Elle sera obtenue par thoracoscopie (s’il y a un épanchement pleural) ou biopsie par Tru-cut. On distingue 3 types histologiques principaux, épithélioïde, sarcomatoïde et biphasique (Figure 3). Même avec de larges biopsies, le diagnostic de certitude requiert l’immunohistochimie avec un panel d’anticorps pour distinguer un Mpl d‘un envahissement pleural métastatique (Figure 4). En Belgique, des anatomopathologistes de différents centres universitaires se rencontrent une fois par mois depuis une vingtaine d’années

Le Mésothéliome pleural (Mpl) est une tumeur agressive dont la principale cause est l’ex-position à l’asbeste. Ses qualités d’isolant thermique et électrique, et de robustesse ont mené à sa large diffusion depuis la fin du 19e siècle. Il y a deux grands groupes de fibres d’asbeste, les serpentines dont la plus importante est le chrysotile ou amiante blanc, et les amphiboles, fibres plus rigides qui comprennent 5 membres, la crocidolite ou amiante bleu (Figure 1), l’amosite ou amiante brun et trois autres non-commerciales qui se retrouvent comme contaminant, la trémolite dans le chrysotile, l’antophyllite dans le talc et l’actinolyte.

Le Mpl se rencontre plus souvent avec les amphiboles et principalement en cas de lon-gue exposition (20 à 40 ans). L’incidence est plus importante dans les pays industrialisés comme la Grande-Bretagne, la Belgique et l’Australie avec pas moins de 30 cas par mil-lion d’habitants. La mortalité est corrélée à la consommation industrielle d’asbeste (Figure 2).

Le mésothéliome pleural: une maladie heureusement peu fréquente et où les nouvelles modalités thérapeutiques donnent de l’espoir

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie1 et d’Anatomie Pathologique2. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

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Figure 1Fibres de crocidolite ou amiante bleu .

Figure 2Corrélation entre la mortalité

et la consommation industrielleen kg/tête d’habitant

(Lint RT. Lancer 2007; 399: 844).

Figure 3a. Mésothéliome épithélioïde,

b. Mésothéliome sarcomatoïde, c. Mésothéliome biphasique.

Asbestos consumption (kg/head x year)

Dea

th p

er m

illio

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r

PROF THIERRY PIETERS1 ETNEWS2


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Figure 4Diagnostic immunohistochimique – panel d’anticorps recommandé par le Registre des mésothéliomes.

Figure 5dosage de la mésothéline soluble dans le sérum et le liquide pleural de diverses pathologies pleurales (avec la collaboration du Prof Charles Pilette et du Dr Philippe Collard, Service de Pneumologie).

Le mésothéliome pleural:une maladie heureusement peu fréquente et où les nouvelles modalités thérapeutiques donnent de l’espoir.

pour confronter les coupes histologiques. Ce travail commun est depuis 2008 reconnu par le Fonds des Maladies Professionnelles et le Fonds Amiante. Tout cas soumis à ces organismes pour reconnaissance sera préalablement soumis au Registre des mésothéliomes pour révision des coupes histologiques et confirmation du diagnostic

(Tableau 1).

Et les marqueurs sanguins?Au cours des 5 dernières années, plusieurs études ont analysé l’intérêt du dépistage précoce des Mpl par dosage dans le sérum voire le liquide pleural de marqueurs comme la mésothéline ou l’ostéopontine.La mésothéline est un peptide normalement exprimé à la surface des cellules mésothéliales normales, mais aussi de certains cancers comme le Mpl, le cancer de l’ovaire, le cancer du pancréas, certains sarcomes et cancers digestifs ou bronchiques. Une forme soluble, relarguée par la membrane cellulaire, peut être dosée. Un kit commercial existe. Nous avons pu disposer de cet outil et avons procédé à une étude pilote. Sans entrer dans les détails, nos résultats comme ceux de la littérature montrent que le dosage est peu spécifique et peu sensible (Figure 5). L’intérêt de disposer d’un tel dosage réside néanmoins dans la possibilité de dépister des populations à risque de développer un Mpl par exemple chez les travailleurs d’entreprise de transformation de l’asbeste ou des mineurs d’amiante ou encore chez les personnes qui ont des plaques pleurales, ces dernières n’étant que les témoins d’une exposition à l’asbeste et ne conditionnant en rien la survenue d’un Mpl. Récemment, une étude norvégienne n’a pas pu retrouver de valeur prédictive de développement d’un Mpl à partir de sérums disponibles jusqu’à 30 ans avant l’apparition de la tumeur (1).

cK8.18 cD15 ceA eMA cal cK5.6 ttF1

Mpl + + - Membr + + -

ADK pulmonaire + - + CYT - - +

Mpl: mésothéliome pleural, ADK: adénocarcinome, CK: cytokératine, cal: calrétinine, TTF1: thyroid transcription factor 1

Tableau 1: Les maladies liées à l’amiante et indemnisées par le Fonds des maladies Professionnellesc(FmP) ne sont pas toutes prises en considération par le Fonds Amiante.

Affection FmP Fonds AmianteAsbestose OUI OUI

Plaques pleurales OUI* NON

Epaississements pleuraux diffus OUI OUI

Mésothéliome OUI OUI

Cancer pulmonaire OUI NON

Cancer du larynx OUI NON

Le pronostic reste actuellement mauvais, mais…Le Mpl a généralement un mauvais pronostic. La survie moyenne va de 4 à 12 mois sans traitement, 21 % des patients sont encore vivants à 12 mois pour seulement 3.5 % à 5 ans. Ce sont des taux comparables aux cancers bronchiques au stade IV. Il existe des facteurs de mauvais et moins mauvais pronostic. Ceux-ci sont les formes épithélioïdes, les stades I, l’âge inférieur à 65 ans, un bon état général (état de performance ECOG 0-1), l’absence de douleur, des symptômes présents depuis plus de 6 mois avant le diagnostic, témoignant probablement d’un phénotype à croissance plus lente.

Le pronostic a fondamentalement changé depuis peu grâce à l’utilisation de la chimiothérapie et, notamment, de deux nouvelles molécules, le pemetrexed et le raltitrexed, des agents antifolates multicibles. La chimiothérapie comprend de préférence au moins deux agents cytotoxiques. Elle entraîne une meilleure survie que le traitement supportif

(2). Elles ont fait chacune l’objet d’une étude de phase III, les premières dans cette maladie, et ont donné des résultats comparables.

PROF THIERRY PIETERS1 ETNEWS2


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Le mésothéliome pleural:une maladie heureusement peu

fréquente et où les nouvelles modalités thérapeutiques donnent de l’espoir.

La chimiothérapie est préférentiellement administrée en induction. Récemment, une nouvelle étude très encourageante annonce une survie de 50 % chez les patients sans adénopathies même hilaires (N0), 75 % chez des patients pT1-2N0 et encore 45 % quand il s’agit de T3 ou 4. De plus, 50 % des patients sont capables de supporter l’ensemble des traitements (5). Dans une autre étude de phase II s’intéressant selon un schéma comparable à des patients T1-3 N0-2 et où la chimiothérapie est l’association de référence actuellement à savoir pemetrexed et cisplatine, la survie médiane globale est de 16.8 mois, mais est de 29.1 mois pour ceux qui ont bénéficié des trois modalités thérapeutiques, la survie à 2 ans étant de 61.2 % et corrélée à la réponse radiologique. (6)

ConclusionLe Mpl reste un problème difficile. Le dépistage au stade précoce chez les travailleurs exposés à l’amiante est toujours un défi.Pour les patients au stade avancé ou non opérables, la chimiothérapie à base de cisplatine et pemetrexed est le standard thérapeutique. Pour les cas moins avancés, le traitement multimodal semble très prometteur. La sélection des patients est très importante et l’approche thérapeutique est nécessairement pluridisciplinaire. A ce stade, il convient de proposer ce type de régime uniquement dans le cadre de protocoles d’étude.

Le pemetrexed associé au cisplatine par rapport au cisplatine seul donne un taux de réponse de 41.3 % vs 16.7 % (p<0.001), une survie médiane de 12.1 mois vs 9.3 mois (p=0.02) et un taux de survie à 1 an de 50.3 vs 38 % (p=.012) (3) (Figure. 6). Cette association constitue actuellement le traitement de première ligne de référence du Mpl avancé (stades III et IV ou stades plus précoces sans option chirurgicale). En seconde ligne, le pemetrexed en monothérapie a une efficacité supérieure au groupe contrôle (Best supportive care) en terme de taux de réponse et de ralentissement de la maladie sans cependant modifier la survie (4). Le gros avantage de cette molécule est d’être bien tolérée pour autant que des suppléments en vitamine B12 et acide folique soient administrés.

Et les traitements multimodaux?Des traitements combinant en sens divers la chimiothérapie, la chirurgie et la radiothéra-pie prolongent sensiblement la survie des patients. Des survies de 19 à 46 mois ont été atteintes. Le problème est que seulement 5 % des patients sont éligibles pour ce genre de traitement. Au cours de l’évolution des traite-ments du Mpl, un contrôle local satisfaisant de la maladie avec une mortalité et morbidité satisfaisante a été obtenu avec la pleuropneu-monectomie extrapleurale et la radiothérapie hémithoracique à haute dose. Actuellement, seules des études de phase II ont été publiées et les patients n’étaient pas comparables notamment pour la présence d’un envahisse-ment ganglionnaire médiastinal.

Figure 6Courbes de survie de l’étude Vogelzang

comparant pemetrexed + cisplatine à cisplatine seule (J Clin Oncol 2003).

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de perfusion séparée en solution intraveineuse unique. Prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à unstade avancé avec atteinte osseuse : Adulte et sujet âgé : La dose recommandée dans la prévention des complications osseuses chez des patients atteints

de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse est de 4 mg de Zometa solution pour perfusion reconstituée puis diluée (dans 100 ml desolution de chlorure de sodium à 0,9 % m/v ou de solution de glucose à 5 % m/v) administrée par perfusion intraveineuse

d ’ u n e durée d’au moins 15 minutes toutes les 3 à 4 semaines. Les patients devront aussi recevoir, parvoie orale, un apport de 500 mg de calcium et de 400 UI de vitamine D par jour. Traitement

de l’hypercalcémie induite par des tumeurs : Adulte et sujet âgé : La dose recommandéedans l’hypercalcémie (calcémie corrigée en fonction de l’albumine ≥ 12,0 mg/dl ou 3,0mmol/l) est de 4 mg de Zometa solution pour perfusion reconstituée puis diluée (dans100 ml de solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % m/v ou de glucose à 5 % m/v),administrée par perfusion intraveineuse unique de 15 minutes. Les patients doivent êtrecorrectement hydratés avant et après l’administration de Zometa. Répétition du traitementde l’hypercalémie induite par des tumeurs : Des données limitées sont disponibles sur lesrépétitions de traitement des patients ayant une TIH. Insuffisance rénale : TIH : Le traite-ment par Zometa des patients ayant une hypercalcémie induite par des tumeurs et présen-

tant également une atteinte rénale sévère devra être envisagé uniquement après l’évaluation desrisques et des bénéfices de ce traitement. Dans les études cliniques, les patients ayant une créatini-

némie > 400 µmol/l ou > 4,5 mg/dl ont été exclus. Aucune adaptation de la dose n’est nécessaire chez lespatients présentant une hypercalcémie induite par des tumeurs avec une créatininémie < 400 µmol/l ou <

4,5 mg/dl. Prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stadeavancé avec atteinte osseuse : A l’initiation du traitement par Zometa des patients avec un myelome

multiple ou avec atteintes osseuses métastatiques secondaires àdes tumeurssolides, la créa-tininémie et laclairance à lac r é a t i n i n e(ClCr) devrontêtre évaluées.ClCr est cal-

cu l ée selon la for-mule de Cockcroft-

Gault à partir de la créa-t i n i n é m i e . Zometa n’est

p a s recommandé chez d e s patients présentant une atteinte rénale sévère avant l’initia-tion du traitement, atteinte rénale qui est définie par une ClCr < 30 ml/min pour cette population. Dans les études cliniques menéesavec Zometa, les patients ayant une créatininémie > 265 µmol/l ou 3,0 mg/dl étaient exclus. Chez les patients avec des métastasesosseuses présentant une atteinte rénale légère à modérée avant l’initiation du traitement, atteinte rénale qui est définie par une ClCrde 30 à 60 ml/min, la dose recomman- dée de Zometa est la suivante : Clairance à la créatinine initiale (ml/min) : > 60°, 50–60°°, 40–49°°°,30–39°°°° Dose recommandée de Zometa*: °4,0 mg, °°3,5 mg*, °°°3,3 mg*, °°°°3,0 mg*. *Les doses ont été calculées en vue d’at-teindre une valeur de l’ASC de 0,66 (mg•h/l) (pour une ClCr = 75 ml/min). L’objectif étant que chez les patients avec atteinte rénale, lesdoses réduites de Zometa permettent d’obtenir la même ASC que celle observée chez des patients avec une clairance à la créatinine de 75ml/min. Après l’initiation du traitement, la créatininémie devra être mesurée avant chaque administration de Zometa et le traitementdevra être suspendu si la fonction rénale s’est détériorée. Dans les études cliniques l’altération de la fonction rénale était définie commesuit : - Une augmentation de 0,5 mg/dl ou 44 µmol/l chez les patients qui avaient une valeur de la créatinine de base normale (< 1,4mg/dl ou < 124 µmol/l). - Une augmentation de 1,0 mg/dl ou 88 µmol/l chez les patients qui avaient une valeur de la créatinine de baseanormale (> 1,4 mg/dl ou > 124 µmol/l). Dans les études cliniques, le traitement par Zometa était repris uniquement lorsque la valeurde la créatininémie était revenue la valeur de base ± 10%. Le traitement par Zometa devra être repris à la même dose que celle adminis-

trée avant l’interruption du traitement. Instructions pour préparer les doses réduites de Zometa : Prélever un volume approprié de la solution reconstituée (4mg/5 ml) comme suit : 4,4 ml pour une dose de 3,5 mg ; 4,1 ml pour une dose de 3,3 mg ; 3,8 ml pour une dose de 3,0 mg. Pour toute information concer-nant la reconstitution et la dilution de Zometa, se reporter au RCP complet. L’utilisation de Zometa chez l’enfant n’a pas été étudiée. Zometa ne devra pas êtreutilisé chez cette population de patients jusqu’à ce que des données supplémentaires soient disponibles. Contre-indications : Zometa poudre pour solutionpour perfusion est contre-indiqué la femme allaitante et chez les patients présentant une hypersensibilité cliniquement significative à l’acide zolédronique, àd’autres bisphosphonates ou à l’un des excipients présents dans la formulation de Zometa. Effets indésirables : La fréquence des effets indésirables deZometa 4 mg repose principalement sur le recueil des données lors du traitement chronique. Les effets indésirables de Zometa sont similaires à ceux rap-portés avec les autres bisphosphonates, on peut s’attendre à ce qu’ils surviennent chez approximativement un tiers des patients traités. L’administration intra-veineuse a été le plus souvent associée à un syndrome pseudo-grippal chez environ 9 % des patients, incluant des douleurs osseuses (9,1 %), de la fièvre(7,2 %), de la fatigue (4,1 %) et des frissons (2,9 %). Occasionnellement, des cas d’arthralgies et de myalgies, ont été rapportés chez environ 3 % des patients.Il n’y a pas d’information disponible sur la réversibilité de ces effets indésirables. Fréquemment, la réduction de l’excrétion rénale du calcium est accompa-gnée d’une baisse asymptomatique de la phosphatémie (chez environ 20 % des patients), ne nécessitant pas de traitement. La calcémie peut être abaisséeà des valeurs d’hypocalcémie asymptomatique chez environ 3 % des patients. Des effets indésirables gastro-intestinaux, tels que des nausées (5,8 %) et desvomissements (2,6 %) ont été rapportés après une perfusion intraveineuse de Zometa. Occasionnellement, des réactions locales au point d’injection tellesque rougeur ou œdème et/ou douleurs ont aussi été observées chez moins de 1 % des patients. Une anorexie a été rapportée chez 1,5 % des patients trai-tés par Zometa 4 mg. Peu de cas d’éruption cutanée ou de prurit ont été observés (moins de 1 %). Comme avec d’autres bisphosphonates, des cas deconjonctivite, chez approximativement 1 % des patients ont été rapportés. Il a été rapporté des cas d’altération de la fonction rénale (2,3 %) ; bien que l’étio-logie semble être multifactorielle dans de nombreux cas. Sur la base d’une analyse groupée des études contrôlées versus placebo, une anémie sévère (Hb <8,0 g/dl) a été rapportée chez 5,2% des patients ayant reçu Zometa versus 4,2% des patients ayant reçu le placebo. Les réactions indésirables suivantes, énu-mérées ci-après, ont été collectées dans des études cliniques et principalement après l’administration chronique du traitement par l’acide zolédronique : Lesréactions indésirables sont classées par ordre de fréquence décroissante et utilisant la convention suivante : très fréquente (≥ 1/10), fréquente (≥ 1/100, <1/10), peu fréquente (≥ 1/1000, < 1/100), rare (≥ 1/10000, < 1/1000), très rare (< 1/10000) incluant les cas isolés. Affections hématologiques et du systèmelymphatique : Fréquent : anémie. Peu fréquent : thrombocytopénie, leucopénie. Rare : pancytopénie. Affections du système nerveux : Fréquent : céphalée.Peu fréquent : étourdissements, paresthésie, trouble du goût, hypoesthésie, hyperesthésie, tremblements. Affections psychiatriques : Peu fréquent : anxiété,troubles du sommeil. Rare : confusion. Affections occulaires: Fréquent : conjonctivite. Peu fréquent : vision trouble. Très rare : uvéite, épisclérite. Affectionsgastro-intestinales: Fréquent : nausées, vomissements, anorexie. Peu fréquent : diarrhée, constipation, douleurs abdominales, dyspepsie, stomatite, bouchesèche. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Peu fréquent : dyspnée, toux. Affections de la peau et du tissu sous–cutané : Peu fréquent : pru-rit, éruptions cutanées (y compris éruptions érythémateuses et maculaires), transpiration accrue. Affections musculosquelettiques, osseuses et systémiques: Fréquent : douleurs osseuses, myalgie, arthralgie, douleur généralisée. Peu fréquent : crampes musculaires. Affections cardiovasculaires : Peu fréquent :hypertension, hypotension. Rare : bradycardie. Affections du rein et des voies urinaires : Fréquent : atteintes rénales. Peu fréquent : insuffisance rénale aiguë,hématurie, protéinurie. Affections du système immunitaire : Peu fréquent : réactions d’hypersensibilité. Rare : oedème de Quincke (angioneurotique). Troublesgénéraux et anomalies au site d’administration : Fréquent : fièvre, syndrome pseudo-grippal (y compris fatigue, frissons, malaise et bouffée vasomotrice).Peu fréquent : asthénie, œdème périphérique, réactions au site d’injection (y compris douleurs, irritation, tuméfaction, induration), douleur thoracique, prisede poids. Anomalies des tests de laboratoire : Très fréquent : hypophosphatémie. Fréquent : augmentation de la créatinémie et de l’uricémie, hypocalcémiePeu fréquent : hypomagnésémie, hypokaliémie. Rare : hyperkaliémie, hypernatrémie. Au cours d’une étude de 3 ans, randomisée et contrôlée en double aveu-gle, qui évaluait l’efficacité et la tolérance de 5 mg d’acide zolédronique administré une fois par an versus placebo dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, l’incidence globale des fibrillations auriculaires était de 2,5 % (96 sur 3 862) dans le bras de traitement acide zolédronique et de 1,9 % (75sur 3 852) dans le bras placebo. Le taux de fibrillations auriculaires classé comme évènements indésirables graves était de 1,3 % (51 sur 3 862) dans le brasacide zolédronique et 0,6 % (22 sur 3 852) dans le bras placebo. Le déséquilibre observé dans cette étude n’a pas été observé dans d’autres études avecl’acide zolédronique, y compris celles avec Zometa (acide zolédronique) 4 mg administré toutes les 3 4 semaines chez les patients traités en oncologie. Lemécanisme de l’augmentation de cette incidence des fibrillations auriculaires dans cette seule étude clinique n’est pas connu. Expérience depuis la com-mercialisation. Les effets indésirables suivants ont été rapportés depuis la commercialisation de Zometa. Des cas d’ostéonécroses (principalement de lamâchoire) ont été rapportés, principalement chez des patients atteints d’un cancer et traités par des bisphosphonates, y compris Zometa. Beaucoup de cespatients présentaient des signes d’infection locale y compris une ostéomyélite et la majorité des cas concernait des patients atteints d’un cancer et ayant subiune extraction dentaire ou d’autres chirurgies dentaires. L’ostéonécrose de la mâchoire présente de multiples facteurs de risque documentés incluant le diag-nostic d’un cancer, les traitements associés (par exemple : chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie) et des affections associées (par exemple : anémie,troubles de la coagulation, infection, maladie buccale préexistante). Bien que la causalité n’a pas été établie, il est prudent d’éviter une chirurgie dentaire dontla guérison pourrait être retardée. Dans de très rares cas, les effets suivants ont été rapportés : hypotension entraînant une syncope ou un collapsus cardio-vasculaire principalement chez des patients avec des facteurs de risques sous-jacents, fibrillation auriculaire, somnolence, bronchoconstriction, réaction ouchoc anaphylactique et urticaire. Ces cas rapportés étant issus d’une population de taille incertaine et étant sujets à de multiples facteurs, il est difficile d’éva-luer leur causalité et d’estimer le taux d’incidence de ces événements. Titulaire et numéro d’enregistrement : NovartisEuropharm Limited - Wimblehurst Road – Horsham - West Sussex, RH12 5AB - Royaume Uni – EU/1/01/176/001-003.Délivrance : sur prescription. Date de mise à jour de la notice : 04.07.08ZOM-06-05/09-5546

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RENSEiGNEMENTS: Prof. M. Hamoir, 02-764.54.31

Auditoire Joseph Maisin - Auditoires Centraux51 Avenue Emmanuel Mounier - 1200 Bruxelles

Accréditation demandée

Université catholique de Louvain • Cliniques universitaires Saint-Luc


latérale - et au niveau des vaisseaux du hile hépatique (artère hépatique et veine porte). En pratique, l’envahisse-ment vasculaire contralatéral à l’hépatecto-mie que l’on va réaliser constitue également une contre-indication classique à l’exérèse. L’expérience des CUSL dans ce domaine est particulièrement attractive avec des taux de résécabilité élevés et des survies significati-vement améliorées grâce à une politique com-binée agressive de résection vasculaire asso-ciée en cas de tumeur localement avancée. En raison d’un environnement septique (bile infectée dans le foyer opératoire à la suite de la prothétisation endoscopique et d’anasto-mose bilio-digestive de proximité), la recons-truction vasculaire est réalisée par suture directe (Figure 2) ou à l’aide d’autogreffe veineuse, essentiellement la veine jugulaire interne gauche pour le remplacement porte et une veine saphène interne pour le remplace-ment artériel hépatique. Une autre autogreffe artérielle ou une allogreffe cryopréservée peuvent également être utilisées. La néces-sité de devoir réaliser ces reconstructions vasculaires par autogreffe sous clampage vasculaire du foie restant impose que ces anastomoses soient réalisées en un minimum de temps et sans le moindre problème de perméabilité, afin d’éviter toute ischémie du foie restant.

Dans les tumeurs pan-créatiques malignes, l’envahissement vas-culaire est également fréquent, soit au niveau de la veine mésentéri-que supérieure dans son trajet rétropancréatique, soit pour les localisa-tions dans le processus unciné du pancréas au niveau de l’artère mésentérique supérieure. L’envahissement artériel de l’artère hépatique et/ou de l’artère mésentérique supérieure constitue toujours une contre-indication à l’exérèse, non pas sur le plan technique, mais sur le plan oncologi-

Dans la plupart des centres, l’existence d’un envahissement des gros troncs vasculaires artériels et veineux constitue une contre-indi-cation opératoire classique à l’exérèse des tumeurs digestives malignes. En l’absence de dissémination métastatique à distance, cet envahissement vasculaire n’est cependant le plus souvent que le reflet d’un envahisse-ment local vis-à-vis de structures vasculaires de proximité. Cette situation survient dans des formes localement avancées de tumeur maligne hépatique, biliaire et pancréatique, de récidive de tumeur colique et de tumeur rétropéritonéale. Grâce à l’excellente col-laboration et la disponibilité des chirurgiens vasculaires aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL), les limites de résécabilité de ces tumeurs malignes peuvent être repoussées, augmentant le taux de résection radicale et donc la survie des patients.

Dans les tumeurs hépatiques malignes, pri-maires (hépatocarcinomes ou cholangiocarci-nomes) ou secondaires (métastases hépati-ques), certaines tumeurs des segments hépatiques postérieurs peuvent envahir la veine cave inférieure rétrohépatique. Cet envahissement est facilement mis en éviden-ce sur le scanner ou la résonance magnétique nucléaire hépatique préopératoire. Après confirmation peropératoire de l’absence de dissémination métastatique, l’intervention combinée va consister - sous exclusion vas-culaire totale du foie - en une exérèse hépati-que (Figure 1 illustre une hépatectomie droite associée à un remplacement de la veine cave inférieure envahie par un tube de polytétra-fluoroéthylène (Gore-Tex®)).

Dans les tumeurs malignes de la conver-gence biliaire supérieure (appelées tumeurs de Klatskin) – compte tenu de la localisation de ces tumeurs au niveau du hile hépatique, c’est-à-dire à l’entrée du foie, il existe un envahissement tumoral précoce au niveau des canaux biliaires intrahépatiques - impo-sant alors une hépatectomie majeure ipsi

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PROF ROBERT VERHELST1, PARLA ASTARCI1, DAVID GLINEUR1, VALéRIE LACROIX1, CATHERINE HUBERT2, JEAN-FRANçOIS GIGOT2, CHRISTOPHE REMUE2, ROGER DETRY2, ALEX KARTHEUSER2, OLGA CICARELLI2, JAN LERUT2, PHILIPPE NOIRHOMME1, GéBRINE EL KHOURY1.

La reconstruction vasculaire dans les cancers digestifs: une approche pluridisciplinaire gagnante pour augmenter la résécabilité des tumeurs localement avancée

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Figure 1Remplacement de la veine cave inférieure rétrohépatique par une prothèse synthétique en Gore-tex (structure blanche sur l’image).

Figure 2Reconstruction directe après résection porte lors d’une hépatectomie droite élargie pour tumeur de Klatskin: suture visible. La branche gauche de l’artère hépatique est sur lac.


en cholestase obstructive, il est à nouveau important que la reconstruction vasculaire soit techniquement parfaite et rapidement accomplie. En général, la durée de la recons-truction veineuse n’excède pas 15 minutes. Cette politique agressive de résection pan-créatique de type Whipple et de résection vei-neuse combinée a permis – sans augmenter la mortalité opératoire – d’améliorer la survie des malades. Il est intéressant de noter qu’à l’examen anatomopathologique final, seuls 50 % des patients ont un envahissement micros-copique de la paroi veineuse.

Enfin, chez certains rares patients porteurs d’un cancer de la tête pancréatique et devant subir une duodénopancréatectomie cépha-lique selon Whipple, il existe de nombreu-ses anomalies artérielles, dont l’une sous la forme d’une sténose complète du tronc cœliaque qui fait en sorte que le foie est irri-gué non plus par le tronc cœliaque sténosé mais via l’artère mésentérique supérieure et la tête pancréatique, que l’on doit justement enlever. En cas de méconnaissance de ce pro-blème, on se retrouvera en fin d’intervention d’exérèse pancréatique devant un foie isché-mique, source de complications sévères et parfois mortelles. La réalisation lors du bilan d’imagerie préopératoire de coupes de profil au scanner ou à la RMN permet d’identifier ce problème. Lorsqu’un traitement endovas-culaire n’est pas possible, la seule stratégie autorisant à réaliser l’intervention de Whipple à visée curative chez ces malades porteurs de cancer est de pratiquer en début d’interven-tion un pontage artériel à l’aide d’une auto-greffe veineuse saphène interne entre l’aorte et l’artère hépatique (Figure 5).

L’approche chirurgicale des pathologies colo-rectales pelviennes complexes nécessite la plupart du temps une approche pluridiscipli-naire intégrée avec l’aide de différentes dis-ciplines comme la gynécologie, l’urologie, la chirurgie vasculaire et la chirurgie plastique reconstructrice. C’est le cas en particulier pour les volumineuses tumeurs rectales (cT4) envahissant les organes de voisinage et les parois latérales du pelvis, pour les récidives après chirurgie pour cancer du rectum, pour

que, car le gain de survie n’est pas probant en cas de reconstruction artérielle associée à une intervention de Whipple. Dans les for-mes dites «localement avancées» de cancer pancréatique avec envahissement artériel et/ou artériel et veineux, l’attitude actuelle est donc de soumettre ces patients à un traite-ment de radiochimiothérapie néo-adjuvante et de n’envisager la résection chirurgicale qu’en fin de traitement et en l’absence d’évo-lutivité néoplasique. Par contre, l’existence d’un envahissement veineux – soit au niveau de la veine porte, soit au niveau de la veine mésentérique supérieure – constitue souvent dans les autres centres une contre-indication à l’exérèse. Au CUSL, un tiers des patients de notre recrutement actuel nécessite une reconstruction veineuse correspondant à un biais de recrutement de patients avec des tumeurs de plus en plus avancées. Le type de reconstruction veineuse va dépendre de la longueur et du caractère circonférentiel de l’envahissement. En cas d’envahissement focal sur la paroi latérale de la veine mésen-térique supérieure, une reconstruction par un patch veineux est suffisante, à condition d’être réalisée sur des marges veineuses histolo-giquement saines (confirmées par histologie extemporanée). En cas de résection circonfé-rentielle courte (inférieure à 3 cm), la résec-tion complète de la veine porte est possible avec reconstruction par suture termino-ter-minale directe (Figure 3), à condition qu’elle soit réalisée sans tension. Si l’envahissement veineux porte sur une distance de plus de 3 cm, la reconstruction est réalisée à l’aide d’un greffon jugulaire interne interposé entre la veine mésentérique supérieure distale à l’entrée du mésentère et la veine porte pédi-culaire (Figure 4). L’ischémie qu’impose le clampage vasculaire pendant la reconstruc-tion étant mal supportée par ces foies souvent

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La reconstruction vasculaire dans les cancers digestifs:

une approche pluridisciplinaire gagnante pour augmenter la résécabilité des

tumeurs localement avancée

Figure 3Figure 3-A: suture directe après résection

porte pour cancer du pancréasFigure 3-B: même patient: aspect au

déclampage en fin de suture vasculaire.

Figure 4Patient porteur d’un cancer localement

avancé du pancréas réséqué après traitement néo-adjuvant, avec reconstruction veineuse

mésentérique supérieure par greffon jugulaire interposé et reconstruction artérielle mésentérique supérieure par greffon saphène

interposé.

A B


en conclusion, la collaboration étroite et conviviale qui existe au CUSL entre les servi-ces de chirurgie cardiovasculaire et thoracique et de chirurgie et transplantation abdominale pour des tumeurs hépatobibliopancréatiques, colorectales ou rétropéritonéales localement avancées permet d’une part d’augmenter la sécurité opératoire par un meilleur contrôle du risque hémorragique et d’autre part d’aug-menter la résécabilité tumorale locale par résection et reconstruction vasculaire, en augmentant la survie de ces patients. Cette collaboration bi-service s’inscrit pleinement dans la philosophie pluridisciplinaire centrée sur le patient qui guide le Centre du cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc.

La reconstruction vasculaire dans les cancers digestifs:une approche pluridisciplinaire gagnante pour augmenter la résécabilité des tumeurs localement avancée

les réinterventions après chirurgies itératives antérieures ou après radiothérapie dans le cas d’un traitement antérieur de cancer de col utérin ou de cancer de la prostate, ou après réintervention après la survenue de complications septiques pelviennes profon-des majeures. Toutes ces situations cliniques rendent parfois les structures anatomiques méconnaissables et les plans de dissection embryologiques non identifiables. Dans ce contexte, le rôle du chirurgien vasculaire est d’identifier, d’individualiser et/ou de sacrifier avec ou sans reconstruction les grands vais-seaux pelviens, en particulier, les artères et veines iliaques internes. Par ailleurs, dans certaines situations lorsqu’une hémorragie grave survient, l’intervention du chirurgien vasculaire doit se faire en urgence. C’est pourquoi, actuellement, il n’est plus conceva-ble d’intervenir chez un patient pour ce type de pathologie sans avoir au préalable discuté en détail en réunion pluridisciplinaire de la pathologie, de ses implications, de la stratégie chirurgicale et des éventuelles complications qui peuvent être rencontrées. Cette approche pluridisciplinaire a bien entendu permis de reculer les limites de résécabilité de lésions colorectales complexes et envahissantes du pelvis profond et du plancher pelvien.

Dans la prise en charge multidisciplinaire des tumeurs rétropéritonéales (Figure 6), le chirurgien vasculaire peut apporter un gain très important. En effet, les résections R0 de tumeurs rétropéritonéales peuvent nécessiter la résection d’un axe vasculaire important. Il s’agit le plus souvent des axes aux alen-tours du tronc cœliaque ou bien au niveau de l’axe aorto-iliaqueou ilio-cave. Une exploration étendue de la cavité abdominale est nécessai-re afin de juger de la nécessité d’une résection vasculaire en bloc avec la tumeur en question. Les reconstructions vasculaires peuvent alors se faire ou bien par utilisation d’allogreffes cryopréservées ou par l’utilisation de prothè-ses synthétiques de type Dacron® et Gore-tex®. Dans certaines grosses tumeurs surrénalien-nes, une reconstruction complexe de la veine cave inférieure est parfois nécessaire pour assurer une exérèse radicale.

Figure 5En cas de sténose du tronc cœliaque, une intervention de Whipple n’est possible qu’après réalisation d’un pontage aorto-hépatique à l’aide d’un greffon saphène interposé.

Figure 6Volumineuse tumeur rétropéritonéale.Figure 6-A: scanner préopératoire.Figure 6-B: vue peropératoire.

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1. DENO MINATION DU MEDICAMENT: ARIMIDEX, comprimés pelliculés à 1 mg. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé contient 1 mg d’anastrozole. Pour les

excipients, voir rubrique Liste des excipients. 3. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimés pelliculés. 4. DONNÉES CLINIQUES: 4.1. Indications thérapeutiques: Traitement adjuvant du cancer

mammaire précoce à récepteurs hormonaux positifs chez la femme ménopausée. Réduction du nombre de cas de cancer mammaire contralatéral chez les patientes ménopausées qui reçoivent

ARIMIDEX comme traitement adjuvant d’un cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux positifs. Traitement adjuvant du cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux positifs

chez la femme ménopausée ayant reçu un traitement adjuvant par tamoxifène pendant 2 à 3 ans. Traitement du cancer avancé du sein chez la femme ménopausée. 4.2. Posologie et mode

d’administration: Femmes adultes (patientes âgées incluses): un comprimé à 1 mg une fois par jour. Enfants: ARIMIDEX n’est pas indiqué chez l’enfant. Insuffisance hépatique et rénale:

aucune adaptation de la dose n’est recommandée (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi). 4.3. Contre-indications: Hypersensibilité à la substance

active ou à l’un des excipients. L’ARIMIDEX ne peut être administré pendant la grossesse ou la lactation. 4.4. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi: - L’utilisation

d’ARIMIDEX n’est pas recommandée chez l’enfant, ni chez la femme pré-ménopausée étant donné que sa sécurité d’emploi et son efficacité n’ont pas été établies pour ces groupes de

patientes. - ARIMIDEX n’a pas été étudié chez des patientes atteintes d’une insuffisance hépatique ou rénal sévère. Avant d’instaurer le traitement, il convient d’envisager attentivement le

risque potentiel par rapport au bénéfice thérapeutique. - Vu qu’ARIMIDEX diminue les taux d’oestrogène circulant, il peut induire une diminution de la densité minérale osseuse ce qui peut

entraîner un risque accru de fractures. - Les patientes qui présentent des problèmes héréditaires rares tels qu’intolérance au galactose, de déficience en Lapp lactase ou de malabsorption du

glucose-galactose ne devraient pas prendre ce médicament. 4.5. Effets indésirables: Les effets indésirables sont habituellement légers à modérés. Dans quelques cas seulement, le traitement

a dû être arrêté à cause des effets indésirables. Les effets indésirables suivants ont été observés [leur fréquence est évaluée comme suit: très fréquent (≥ 10%); fréquent (≥ 1% et < 10%);

peu fréquent (≥ 0,1% et < 1%); très rare (< 0,01%): Affections vasculaires: Très fréquent: Bouffées de chaleur - Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent: Articulations

douloureuses, raides - Affections des organes de reproduction et du sein Fréquent: Sécheresse vaginale; Peu fréquent: Saignements vaginaux* - Affections de la peau ou du tissu sous-cutané:

Fréquent: Perte diffuse des cheveux, rash; Très rare: Erythème multiforme, syndrome de Stevens-Johnson, réactions allergiques y inclus angioedème, urticaire et anaphylaxie - Affections

gastrointestinales: Fréquent: Nausées, diarrhées; Peu fréquent: Vomissements – Affections du système nerveux: Fréquent: Céphalées, syndrome du tunnel carpien**; Peu fréquent: Somnolence

- Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Anorexie, hypercholestérolémie - Troubles généraux: Fréquent: Asthénie. * Dans des cas peu fréquents, des saignements vaginaux

ont été observés, principalement chez les patientes atteintes d’un cancer mammaire avancé, pendant les premières semaines de traitement et après substitution par ARIMIDEX d’un traitement

hormonal préexistant. Si la perte de sang persiste, une investigation plus poussée doit être envisagée. **Au cours d’études cliniques, on a rapporté plus de cas du syndrome du tunnel carpien

chez les patientes traitées par ARIMIDEX par rapport aux patientes traitées par le tamoxifène. Cependant, la majorité des cas se sont manifestés chez les patientes présentant des facteurs

de risque démontrables de cette affection. On a peu fréquemment rapporté une augmentation des gamma-GT et des phosphatases alcalines (≥ 0,1% et < 1%). Aucune relation de cause à

effet n’a été démontrée pour ces modifications. Dans une grande étude de phase III portant sur 9.366 femmes ménopausées avec cancer mammaire opérable traitées pendant 5 ans, on a

rapporté plus fréquemment des incidents cardiovasculaires ischémiques chez des patientes traitées par ARIMIDEX par rapport au tamoxifène, bien que la différence ne soit pas statistiquement

significative. La différence observée était principalement attribuable à un plus grand nombre de cas rapportés d’angine de poitrine, et était associée à un sous-groupe de patientes avec une

affection cardiaque ischémique préexistante. 5. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: NV AstraZeneca SA – Rue Egide Van Ophem - B-1180

Bruxelles. 6. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: 624 S 299 F3. 7. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE: Sur prescription médicale. 8. DATE DE

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Réseau UCL Le Grand Hôpital de Charleroi (GHDC)

amorcés en collaboration avec le Centre du cancer UCL, l’Institut Ludwig et l’Institut de pathologie et de génétique de Gosselies. Les axes de recherches sont variés. L’un de ces projets étudie les facteurs prédictifs de réponse aux thérapeutiques ciblées utilisées dans le domaine des tumeurs colorectales. Nous commençons également, dans le cadre du projet d’étude PACS 08 (traitement adjuvant des tumeurs du sein « triple négatif »), des recherches portant sur l’influence des facteurs génétiques sous-jacents (mutation génomique BRCA) sur le comportement de ces tumeurs et leurs sensibilités différentielles aux chimio-thérapies. Enfin, l’un des projets cherche à analyser l’in-fluence des réponses immunitaires spontanées contre les tumeurs du sein sur l’évolution ulté-rieure de la maladie.

comment se traduit votre partenariat avec le centre du cancer des cliniques universitaires saint-luc ?

JL Canon: Les recherches sur le cancer du sein constituent une excellente illustration de ce partenariat dès lors qu’elles sont menées avec le concours du Centre du Cancer, mais égale-ment de centres belges et étrangers. Notre participation à certaines études clini-ques s’inscrit également dans le cadre de ce partenariat avec les Cliniques universitaires Saint-Luc. La méthodologie de ces études est discutée à un stade très précoce avec les spé-cialistes du Centre du Cancer. Il arrive bien évidemment que nos institutions soient impliquées dans des essais internatio-naux différents, mais, dans ce cas, nous met-tons en commun les informations relatives à celles-ci, de manière à ce que l’ensemble des malades puisse bénéficier des avancées les plus récentes.

Votre vision du futur ?

JL Canon: Les recherches sur les facteurs prédictifs de réponse aux traitements anti-cancéreux vont certainement se multiplier et aboutir à de nouveaux paradigmes au cours des années à venir. Pour qu’elles aboutissent, nous devrons disposer d’une plateforme de biotech-nologie très performante.Il est illusoire de s’imaginer que nous pour-rons, séparément, relever avec succès un tel défi. Nous souhaitons donc accentuer notre collaboration dans l’optique d’établir les outils du futur qui nous permettront de mieux traiter nos patients.

Comme nous l’explique Jean-Luc Canon, le GHDC a un important volume d’activité clinique et est très présent dans le domaine de la recherche clinique. son partenariat avec le Centre du Cancer des Cliniques universitaires saint-Luc revêt différents aspects et devrait s’intensifier au cours des années à venir.

Docteur canon, pourriez-vous décrire brièvement l’activité clinique oncologique au sein de votre institution ?

Jean-Luc Canon: Le pôle Oncologie - Hématologie - Radiothérapie du Grand Hôpital de Charleroi (GHDC) compte 54 lits. L’hôpital de jour accueille 13.000 à 14.000 patients par an. Le staff médical se compose de six oncologues, trois hématologues, trois pneumologues à orien-tation oncologique et deux médecins généralis-tes attachés et un MACS. Si nos activités se déroulent sur différents sites, nous sommes tous soucieux de proposer au malade une approche concertée, répondant aux standards de soins les plus récents. Ceci se tra-duit par la tenue de réunions multidisciplinaires auxquelles nous sommes particulièrement atta-chés et que nous désirons promouvoir malgré l’existence de plusieurs sites d’activité.

A quels types de pathologies êtes-vous le plus souvent confrontés ?

JL Canon: Nous traitons l’ensemble des can-cers, mais avons un tropisme plus particulier pour les tumeurs digestives, du sein, du pou-mon et du sang. Plus de 1.000 tumeurs colorectales ont été opérées au GHDC au cours des cinq dernières années, soit environ 200 cas par an. J’exclus donc ici les cancers métastatiques pour les-quels un traitement chirurgical de la tumeur primaire n’est pas de mise. Nous diagnosti-quons chaque année plus de 250 nouveaux cas de cancer du poumon et du sein. 15 à 20 greffes de moelle sont réalisées chaque année, ceci malgré des indications qui ont diminué au cours des dernières années.

Parvenez-vous à consacrer du temps à la recherche ?

JL Canon: Notre activité dans ce domaine porte essentiellement sur la recherche clinique. Nous essayons également d’établir un pro-gramme de recherche translationnelle au travers de différents projets que nous avons


1. Introduction

Le cancer colorectal (CCR) est un cancer fréquent et de pronostic sombre puisqu’il reste respon-sable de la 3e cause de mortalité par cancer. Malheureusement encore aujourd’hui malgré tous les progrès réalisés, environ la moitié des patients qui en sont atteints en décèdent. La très grande majorité des CCR naissent au départ d’un adénome. Il est aujourd’hui bien reconnu que le dépistage et la résection de ces lésions diminuent l’incidence du CCR et sa mortalité. Toutes les personnes ne présentent pas le même risque de développer un CCR au cours de leur vie. Une anamnèse fouillée des antécédents personnels et familiaux permet d’individualiser ce risque. On peut donc reconnaître plusieurs niveaux de risque:

• les personnes à risque moyen qui ne présentent aucune histoire personnelle ou familiale de cancer

• les personnes à risque élevé qui présentent des antécédents personnels ou familiaux de polype ou de cancer ou qui présentent une colite inflammatoire de longue évolution.

• les personnes à risque très élevé qui présentent une histoire familiale (génétique) de CCR.

2. Que proposer?

Il convient de bien différencier le dépistage de masse qui relève du domaine de la santé publique d’une démarche plus per-sonnelle qui nécessite une information plus individualisée au patient. Dans le cadre d’un dépistage de masse, la recherche de sang occulte dans les selles (test Hémoccult) est la méthode choisie pour dépister une population à risque moyen. En cas de positivité de ce test (1-2 %), une coloscopie est réalisée dans un second temps. Les personnes à risque élevé ou très élevé sont quant à elles dépistées par coloscopie d’emblée. Le dépistage initié en communauté française a commencé il y a maintenant 6 mois et rencontre un succès croissant auprès de la population sensibilisée par les différents médias. Aux Cliniques universi-taires Saint-luc, nous y participons activement en collaboration avec les médecins généralistes.

Pour un rendez-vous: 02/764.28.23.Pour toute information:Dr Marc Van den eynde,cliniques universitaires saint-luc. [email protected]

référencesDépistage de la communauté française, 2009 www.ccref.orgArditi et al. Screening for CRC. Endoscopy 2009.Winawer et al. American Gastroenterological Society Gastroenterology 2006.

Dépistage:que proposer et à qui?

Au sein de notre service de Gastroentérologie, nous avons mis en place une consultation dédicacée au dépistage du cancer colorectal faisant ainsi relais à la demande des patients et des médecins généralistes. Par ailleurs, plusieurs plages horaires de coloscopie ont été aménagées afin de répondre le plus adé-quatement possible à la demande des patients.

Figure 1:Prévalence du niveau de risque dans une population générale.

La recherche de sang occulte dans les selles est le seul test diagnostique ayant prouvé son efficacité en terme de dépistage de masse d’une population (réduction de la mortalité par CCR de 15 à 33 %). Il est malheureusement impossible de cibler une population entière sur base d’un risque individuel et dans ce contexte ce programme de dépistage s’adresse surtout à une population à risque moyen. En effet, il est souvent recom-mandé chez les personnes à risque élevé et très élevé de commencer un dépistage à un âge plus précoce que 50 ans. Notre rôle d’évaluation du risque personnel du patient reste donc essentiel!

Figure 3:Résection à l’anse diathermique d’un adénome pédiculé d’environ 2 cm.

ANAmNEsE(atcd personnels, familiaux, symptômes)

Risque moyen(50-74 ans, pas atcd

personnels et familiaux)

sang occultedans les selles

Répéter tous les 1 à 2 ans

- +

Risque élevé(atcd personnels et familiaux, colite inflammatoire de longue

évolution)

Risque très élevé(syndrome génétique: HNPCC,

FAP, …)

Conseilgénétique

CoLosCoPIE

Figure 2: Algorithme proposé en fonction du niveau de risque d’une personne(programme de dépistage de la communauté française).

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PUB

newsAgenda des réunions scientifiques et GLEm de l’unité d’oncologie médicale:

19 Octobre 2009 • 18h

sEANCE ETHIQUE. Ethique et législation en recherche clinique en cancérologie

Orateur: Pr Maloteaux

Localisation: Auditoire J Maisin, Auditoires Centraux

14 novembre • 9h-12h

sEANCE ETHIQUE. Jusqu’où faut il aller dans le traitement d’une occlusion intestinale palliative: traitement médical, indications chirurgicales, alimentations parentérales

Orateur: à confirmer

Localisation: Salle La Verrière, niveau 0. Cliniques Saint-Luc

19 Décembre • 9h-12h

GLEm. séance du réseau UCL: discussion de cas cliniques illustratifs

Orateur: à confirmer

Localisation: Salle La Verrière, niveau 0. Cliniques Saint-Luc

accréditation demandée

Vanessa Foulard et oknam Michotte ont été nommées coordinatrices de soin en oncologie (CSO), la première au sein des groupes pluridisci-plinaires d’Oncologie hépato-bilio-pancréatique

ainsi que des tumeurs de l’œsophage et de l’esto-mac et la seconde, au sein du groupe pluridiscipli-

naire des tumeurs de la peau, hors mélanome.

Contacts privilégiés pour les patients, leur rôle principal est d’assurer la coordination de leur prise en charge dès l’annonce du diagnostic d’un

cancer. Parmi leurs missions figurent également la mise-à-jour des informations pour le Registre

National du Cancer et le suivi de la communication avec les interlocuteurs extérieurs.

Le département d’Imagerie médicale et le Centre du Cancer vous convient au séminaire:

wHole-boDY MrI: A new tool in oncologysamedi 12 décembre 2009 de 8h45 à 16h

Sodehotel - La Woluwe

Uniquement sur réservation

Pour plus d’informations: www.centreducancer.be

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BR

859

3 -

01/2

009

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

08h45-11h15 12h30-14h00 08h00-09h00 08h00-09h00

Staff neuro-onco Staff mélanome Staff uro-onco Staff hémato et et mélanome oculaire tumeurs pédiatriques

17h00-18h00 16h30-17h00 16h00-17h00 13h00-14h30 14h00-15h30

Staff thyroïde Staff oeso-gastro Clinique du sein Staff hémato adulte Staff pneumo 17h00-18h00 17h00-17h30 17h00-20h00 17h00-19h30

Staff hépatobiliaire Tumeurs Staff sarcome Staff cervico- gynécologiques maxillo-facial 18h00-19h00 pelviennes Staff colorectal

Lieu: salle de réunion d’Anatomopathologie, niveau –1, Tour Rosalind Franklin, entrée F av. Mounier - 1200 Bruxelles.Lieu Pédiatrie: salle de réunion de radiologie pédiatrique, niveau -2 Q1, 10 avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles.

*Renseignements sur la fréquence de ces réunions auprès de Madame Goosse - [email protected], 02/764.54.31

Agenda des staffs multidisciplinaires*

Le Centre du Cancer organise, en collaboration

avec Euromut et la SSMG, une session d’information sur le diagnostic du cancer et son annonce, le 24 octobre 2009 matin.

Pour plus d’information, consultez notre site: http://www.centreducancer.be

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L’équipe Fast Track des Cliniques Universitaires Saint Luc vous invite à sa réunion scientifique:

« Fast track : réflexions après 3 ans d’expérience »qui se déroulera le 8 mars 2010, de 18 h 30 à 21 h 00, aux Auditoires Maisin, av. E. Mounier à 1200 Woluwé Saint Lambert

Inscriptions gratuites mais obligatoires:[email protected]

Pour le programme complet, consultez le site : www.centreducancer.be (rubrique « agenda »)

Le service de Radiothérapie oncolgique vous invite aux réunions scientifiques suivantes:

lundi 19 octobre 2009 (en collaboration avec le Centre du Cancer) ethique et législation en recherche clinique en cancérologie.Prof. JM Maloteaux, Président du Comité d’Ethique hospitalo-facultaire, UCL - Cliniques St-Luc.Auditoire facultaire J. Maisin, av. Mounier 51 (collation à partir de 17.30h)

lundi 23 novembre 2009 cancer de la prostate et traitement anti-androgène: quel anti-androgène, pour quelle durée?Prof. M. Bolla, Service de Radiothérapie, CHU Grenoble, France.

lundi 21 décembre 2009 AKH wien experience with Monaco for IMrt.Prof. D. Georg, AKH, Vienna, Austria.

lundi 18 janvier 2010 topic to be announced.

lundi 15 février 2010 Quelle volume cible en radiothérapie postopératoire des tumeurs tête & cou ? Prof. V. Grégoire, Service de Radiothérapie oncologique, Cliniques Universitaires St-Luc, Bruxelles.de 18.00 à 19.00hCliniques Universitaires St-Luc, salle de réunion du 3ème étage.Accréditation demandée

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Le service de gynécologie des Cliniques universitaires Saint-Luc vous convie au:

world congress on Fertility Preservation

10-12 décembre 2009 - sheraton brussels HotelPour plus d’informations: www.isfp-fertility.org

la 7ème réunion annuelledu bGDose tiendra le samedi 9 janvier 2010.Pour plus d’informations, consultez le site web: http://www.bgdo.be

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Le service de gastro-entérologie des Cliniques universitaires saint-Luc vous informe des évènements suivants:

23 octobre 2009 5ème Symposium pluridisciplinaire d’automne en oncologie digestive sur les thèmes:«Prise en charge des cancers colorectaux métastatiques» et «Carcinomatose peritonéale»13 H 30 à 18H - Lieu: cercle de Wallonie à Namur.

04-06 mars 2010 XXiind Belgian Week of gastroenterology.Lieu: Hilton Antwerp hotel.Pour plus d’informations: www.belgianweek.be

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Because we careBecause we care

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Fightingcancer

together

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