1/Quelle est la composition globale du sang ?1/PLASMA1/PLASMA

55% du volume sanguin● Protéines plasmatiques (globulines,

albumine, fibrinogène) ● Nutriments ● Vitamines ● Hormones ● Electrolytes ● Facteurs de croissance (IGF)

2/Eléments cellulaires2/Eléments cellulaires45% du volume sanguin

● Globules rouges (44%)● Globules blancs(1%)

● Plaquettes (0.15%)

PRP = Plasma Riche en Plaquettes

Produit biologique vivant préparé à partir du sang du patient (autologue)

2/Qu’est-ce que le PRP et comment le préparer ?

Sang PRP

Préparation PRP regenlab (gel séparateur+++) « EASY TO USE !!! »

1/prise de sang dans tube fermé++++ 2/centrifugation 5 min 3500 t/mn

3/prélèvement rapide, fiable, reproductible (5cc PRP en moyenne)

-Les Plaquettes sont des entités vivantes et fonctionnelles impliquées dans l’hémostase et la cicatrisation

3/Rôle des Plaquettes

-Elles sécrètent, de façon contrôlée des doses de facteurs de croissance spécifiques pour chaque étape du processus de guérison qui sera accéléré

Plaquette au repos Plaquette activée….

largage des facteurs de croissance !

Anatomie de la plaquette lors de l’activation du PRP

- de facteurs de croissance

- mais aussi de centaines (> 400) d’autres molécules sécrétées par les granules alpha, telles que:

*Protéines d’adhésion

*Facteurs chémo-attractants pour les leucocytes

*Modulateurs de l’inflammation et de l’immunité

*Cytokines, interleukines

*Peptides antimicrobiens

*Protéases et antiprotéases

- Les molécules contenues dans les granules alpha peuvent avoir des effets antagonistes. Nécessité d’avoir une sécrétion contrôlée!

- De plus elles ont un effet sur la douleur en stimulant la sécrétion d’endocannabinoïdes par les cellules environnantes

Les Plaquettes sont source

Les Facteurs de Croissance

TGF-beta Transforming Growth Factor β

Stimule la prolifération cellulaireFavorise la production de matrice extracellulaire (collagene I & III)Stimule l’ angiogenèse

PDGF-AB Platelet-Derived Growth FactorStimule la prolifération cellulaireStimule le chimiotaxisme des fibroblastes

bFGF Basic Fibroblast Growth Factor Stimule la prolifération des fibroblastes

VEGF Vascular Endothelial Growth FactorStimule la prolifération et la migration des cellules endothéliales, angiogenèse

EGF Epidermal Growth Factor

Stimule l’angiogénèseContrôle le renouvellement de la matrice extracellulaireStimule la migration et la prolifération des fibroblastes

IGF (plasma)

Insulin-like Growth Factor

Stimule la prolifération cellulaireFavorise la synthèse de collagene et de matrice extracellulaire, remodelageStimule la migration des fibroblastes

- Source de nutriments cellulaires et de facteurs de croissance (IGF, HGF…)

- Source du fibrinogène --------> Fibrine

- Caillot de fibrine, structure de base pour la nouvelle synthèse de tissus (« scaffold »)

Cortesy Dr Susan LIM, Singapore

Matrice permettant la

migration des:

- Macrophages

- Leucocytes

- Cellules souches

4/Rôle du Plasma

5/Les Contaminants du PRP

- Globules rouges (GR) : Toxicité de l’hème, radicaux libres, retardent la guérison.

bon PRP doit être sans globules rouges

- Globules blancs (GB):

*Granulocytes (Neutrophiles)Inflammation aigue, dommages sur les tissus environnants dus aux protéases. Retardent la guérison. Non désirés dans les tissus non-infectés. Non désirés dans le PRP

*Lymphocytes et Monocytes : joueraient un rôle positif dans la guérison (en tout cas pour la peau)

TechnologieFacteur de

concentration plaquettaire

Rendement plaquettaire

Volume de sang

Volume de PRP

Centrifuge spécifique

Produit

Bouée ou plateau flottant

4-9X 70 % 20-60 ml 3 ml oui Produit de "buffy coat":Plaquettes et globules blancs

hautement concentrésContamination variable de globules

rouges

Séparateurs cellulaires assistés

par ordinateur4-8 X 70 % 30-180 ml 4-6 ml oui

Centrifugation puis aspiration manuelle

Variable1-12 X

< 50-60 % 10-40 ml 3-4 mlPour certains

dispositifs

Pas de séparation physique entre les globules rouges et le plasma

Résultats dépendants de l’opérateur: de "buffy coat" à PPP (Plasma Pauvre

en Plaquettes)

Tubes Regen Lab avec gel de séparation

1.6-1.8 X 80-95 % 8 ml 4.5 ml non

Concentration plaquettaire légèrement supra-physiologique

Faible contamination en globules rouges et blancs

6/Les Méthodes de Préparation

Tous les PRP ne sont donc pas égauxIl faut un bon PRP pour de bons résultats

Entorse+++: traitement précoce/reprise précoce, évite instabilité chronique (aggravation lésions méniscales et cartilagineuses)

Lésion Musculaire+++ : membre < (cuisse, IJ), très rapides à traiter par PRP, écho-vidange des hématomes + cicatrisation

Tendinopathie : risque rupture (arrêt beaucoup + long > 4 mois après chirurgie) si pas de traitement (PRP, ondes de choc, LED)

Parfois injection de PRP en urgence pour permettre une reprise rapide, selon statut du joueur et échéances sportives+++

Merci à Philippe PEETRONS

Tendinopathie mécanique dégénérative non inflammatoireAvec des lésions vasculaires (polydocanol ?)

*5 ans d’expérience à Médipole dont 2 avec Regenlab

*Consentement patient (échec autres techniques)

*Information sur l’effet PRP et le geste θ échoguidé : largage intra-tissulaire de facteurs de croissance, antalgique et régénérateur (cicatrisation accélérée-action débutant à 3 semaines/1 mois)

*NFS et CRP

*Arrêt anticoagulants/anti-inflammatoires

1/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (avant le geste)

*Prise de sang dans la salle d’examen (peut se faire hors d’un bloc chirurgical++++)

*Injection intra-lésionnelle écho-guidée/ténotomie (needling)

« in situ », pas à l’aveugle

*Unité de temps et de lieu (salle écho, aseptie+++) : court (20’) sans stockage, sans congélation

PRP « frais »

*Analgésie si nécessaire

2/Intervention de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (le geste)

Analgésie = confort pour le patient et pour le médecinqui pratique le geste interventionnel

*MEOPA : 50% protoxyde d'azote médicinal + 50% oxygène médicinal

*Gestes peu douloureux : crème et patch emla (anesthésie cutanée superficielle) avant

*Gestes douloureux : meopa (tendons+++) pendantBloc de voisinage à la xylocaine ?

*Bombe de froid en spray : Après

PRP versus blood injection ?

Ultrasound-guided tendon fenestration : Semin Musculoskelet Radiol. 2013 Feb;17(1):85-90. doi: 10.1055/s-0033-1333942. Epub 2013 Mar 13

Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar tendinosisBr J Sports Med. 2007 Aug;41(8):518-21; discussion 522. Epub 2007 Mar 26

Effect of Platelet-Rich Plasma (PRP) versus Autologous Whole Blood on Pain and Function Improvement in Tennis Elbow: A Randomized Clinical Trial Pain Res Treat. 2014;2014:191525. doi: 10.1155/2014/191525. Epub 2014 Jan 20 :

Regarding pain, autologous PRP is superior to autologous blood in 8-week followup

3/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (après le geste)

*Consultation à 1 mois (début effet θ à 3-4 semaines) : évaluation douleur et fonctionnalité (score) + contrôle anatomique (échopalpation/souplesse tendon ou muscle)

*Encadrement+++ acte PRP par l’équipe soignante sportive : physiothérapie, ondes de choc, entretien masse musculaire, LED….

*Reprise du Sport ? 1 mois d’arrêt sportif au minimumMais fonction site (muscle et entorse rapide)

3/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (après le geste)

*Une seule injection est souvent suffisante

*Il paraît absurde (douleur, inutilité) d’injecter 3 fois du PRP à une semaine d’intervalle dans un tendon si l’on dispose d’un bon PRP !

*Si nécessaire une seconde injection « sur mesure » si résultat partiel et pas assez rapide (<20% cas)

*Un peu de patience et un encadrement en évitant les mêmes causes entrainant les mêmes effets (anomalie posturale, matériel/technopathie sportive)

Résultats de Philippe PEETRONS : Savoir attendre !!!

Et encadrer la reprise : PRP = Médecine d’Equipe

Protocole de Rééducation et Reprise du Sport

4/Risks for PRP Injections : very low

a/Risk of draining : joint infection (aseptic procedure+++) and joint bleeding (be careful with patient under anticoagulants)

No complication in our series

b/No allergy : autologous PRP

c/Potential risk of thrombosis (platelets) : one case of sural phlebitis one month after PRP injection ( old non sportive patient, intercurrent ? Good result for ability of the joint, no consequences)

d/C’est autorisé en dehors d’un bloc et ce n’est pas du dopage !!!!!!!!!!

1/ Journal officiel (PRP) Autorisé en application de l’article L. 1243-2 : « prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale sans être conservés ou préparés au sein d’un organisme ou d’un établissement »

2/ Avis de l’AFSSAPS "Le produit final obtenu n’est pas un produit sanguin labile au sens de l’article L. 1221-8 du Code de la santé publique et ne correspond pas aux caractéristiques des PSL… »

3/ Avis de l’AMA (Agence Mondiale Antidopage) "Non dopant et non soumis à une déclaration… »Le comité exécutif de l’A.M.A. réuni le 18 septembre 2010 à Montréal a retiré de la liste 2011 des substances et méthodes interdites l’usage des préparations dérivées des plaquettes (PRP)

e/Efficacy of intra-tendinous injection of platelet-rich plasma in treating tendinosis : Comprehensive

assessment of a rat modelBenjamin Dallaudière et al, Eur Radiol (2013) 23:2830–2837, DOI

10.1007/s00330-013-2926-7

*A J16 et J23 les tendons traités par PRP sont significativement moins épais, avec une perte de l’aspect fibrillaire physiologique moins importante par rapport au groupe contrôle en échographie, ce qui a été confirmé par l’examen histologique

*Aucune toxicité du PRP n’a été mise en évidence.*L’injection intra-tendineuse de PRP accélère significativement la cicatrisation tendineuse

Appareil Extenseur du Genou

*Patellaire : Pointe patella+++, insertion tibiale, tendon patellaire opéré douloureux (cicatrice active), tendon cavitaire, réparer avant ruptureFoot+++, basket, rugby*Quelques tendons Quadricipitaux (post-chirurgie rupture)*Excellente indication, très bons résultats

Contrôle écho à 4 semaines, douleur diminue (8/10 vers 4/10, spontanée et au passage de la sonde), Souplesse augmente, Epaississement diminue et hypervascularisationLa tendinite « change de couleur » et se « retrécit », structure fibrillaire re-apparait

Localisation typique, arrondie « nodulaire » hypoéchogène fusiforme face profonde

Tendinite Patellaire

Echoguidage aiguille (tendinite hypo-échogène + doppler couleur) Injection PRP (remplissage hyper-échogène suivi par échoscopie)

Le site d’injection doit être le plus parfait possibleSi bon site, bon résultat des PRP

Tendinopathie Patellaire tri-focale (haute, moyenne, basse)

Avant PRP Epaississement hypo-échogène

Aprés PRP Bords plus parallèles Moins hypo-échogène

Tendinite quadricipitale (volleyball)

PRP injecté dans cavité tendineuse

Tendon d’Achille/Aponévrose Plantaire

Tendinite achilléenne corporéale « cavitaire »

Bon remplissage de la « cavité » par PRP hyper-échogène

Facile à injecter, peu douloureux

« Fente » centro-Achilléenne Corporéale

Dilatation de la fente lors de l’injection

Il faut savoir chercher la lésion par écho-palpation : le corps tendineux fusiforme n’est pas douloureux, c’est le nodule hypo-échogène qui est

sensible, c’est lui qu’il faut infiltrer par PRP !!! (corrélation anatomo-clinique+++, on ne soigne pas des images)

Tendinite achilléenne corporéale « nodulaire pleine »

Ténotomie par aiguille échoguidée

Tendon peu cavitaire

Injection plus douloureuse dans la

« fente »

En général tendon reste hypertrophié mais plus souple et non douloureuxAprès injection de PRP

Bursite rétro-calcanéenne + ulcération face profonde achilleVétéran Cross : reprise à 6 semaines après PRP Pas de récidive à 6 mois

*Une IRM dite normale au départ, pas d’échographie*De nouveaux examens ciblés montrent la lésion*Echoguidage permet bon résultat/PRP (une seule injection)

Tendino-bursite ulcérante rétro-calcanéenneDouleur basse et latérale

A noter une géode sous corticale dans la région douloureuse…

Le contrôle après injection montre une fuite du PRP vers la bourse rétro achilléenne

Peu de résultat à 1 mois

Seconde injection sur le bon site

Inj 1

Inj 2

Aponévrosite Plantaire Superficielle

* *

Echoguidage et injection PRP 3 semaines après PRP

Autre cas : initial

Aponévrosite Plantaire Superficielle (av et ap prp)

Épaississement

hypoéchogène

Épaississement iso-échogène Fibres ré-apparaissent

Tendinopathie Tibiale Postérieure

Joueur de Ping Pong Haut niveau : tendinopathie d’insertion distale (os naviculaire)

Autres Tendons de la Cheville (TTP, Fibulaires)

Avantinjection

Pendantinjection

25 jours aprés

injection

Echographie initiale * et à 4 semaines **

Tendinopathie du Fascia Lata (genou)

Amélioration (douleur, épaisseur diminue)

Mais récidive fréquente (essuie glace)

Corticoides ? PRP ? Chirurgie ?

*

**

Tendinopathie Ischiatique (Ischios –Jambiers)

Lésion chronique : Course à pied, fond, marathon (BF/DT) Irradiation douloureuse de type « sciatique » Sédation à 1 mois

Aiguille PRP injecté hyperéchogène

Tendino-Apophysite Ischiatique droite

Footballeur 15 ans

Scanno-guidage aiguille

Après traitement par PRP à 1 mois et demi : forte diminution de l’oedème

Avulsion tendon commun Biceps Fémoral/Demi Tendineux

Tendinopathie Ischiatique (Ischios –Jambiers)Lésion aigue (avulsion)

Petit ossicule d’avulsion

PRP injecté

Tendinopathie Moyen Fessier

Echo-guidage aiguille

Epicondylite Latérale du Coude

Echoguidage aiguille et injection PRP (hyper-échogène) ¾ latérale, ¼ médiale, parfois les 2

Epicondylite Latérale Cavitaire

Remplissage de la cavité

Sous contrôle Echographique

Fente intra-tendineuse hypo-échogène

Véliplanchiste Echographie épicondylite latérale initiale et à 5 semainesEpaississement hypo-échogène diminue, plus homogène, bords réguliers, douleur diminue

Hypertrophie oedémateuse du tendon épicondylien latéral

Epicondylite Médiale du Coude

Il est important d’évaluer lors de l’échographie le

nerf ulnaireCar souvent son

trajet est douloureux au voisinage de

l’épicondylite médiale

Echo-guidage et remplissage Contrôle à 1 mois, douleurs et fente

Tendinopathies de la Coiffe des Rotateurs

Brèche Supra-Epineux

Rugbyman : Brèche Supra Epineux Remplissage par PRP

Tendinite Bicipitale Brachiale

aiguille PRP

Plus de douleurs à 1 mois

Tendinite Tricipitale Brachiale

aiguille

PRP

TendinitePoignet (De Quervain)

Echec corticoides, succès PRP

Coupes axiales

Coupes sagittales

Entorse externe de la Cheville

*Excellents résultats*Cicatrisation accélédrée e l’entorse récente*Séquelles douloureusesdu Carrefour antéro-latéral

Cicatrice douloureuse du faisceau talo-fibulaire antérieur

International Rugby Entorse Latérale ChevilleDésinsertion récente du TFA

Désinsertion initiale IRM Désinsertion fibulaire écho Cicatrice re-insertion à 3 semaines injection PRP

Entorse Ligamentaire Latérale Interne du Genou

PRP à 3 semainesDouleur faible

Corrélation IRM/EchographieDéfect LLI versant condylien

(international rugby+++)

Entorses LLI récentes avec flux au doppler couleur

Aiguille tangentielle

Décollement plan capsulo-méniscal

Coupe axiale

Coupe coronale

Bigard : J Traum Sport (2012) 29, 164-170

IRM / écho PRP / écho à 3 semainesBon résultat fonctionnel, cicatrisation, rétraction foyer, pas de douleur

Lésion Droit Antérieur (football)

Désinsertion Droit Antérieur (militaire)

Hématome évacué sous écho-guidage Injection de PRP (activation cellules satellites)

Désinsertion Long Adducteur (rugby)

Echoguidage aiguille, aspiration collection, comblement par PRP

Désinsertion Long Adducteur (art martial)

INITIAL J8 / 7 cc PRPJ0 / 9 cc PRP

Disparition cavité par rétraction / cicatrice à 15 jours

Ponction aspiration cavité adducteurs et injection PRP

Rupture IschiojambiersPRP = alternative à la chirurgie

1/Vidange hématome : moignon musculaire « recollé » 2/Remplissage par PRP

Lésion longue portion du Biceps Fémoral

1/Evacuation hématome

2/Injection de PRP

3/Re-occupation du

vide par le muscle et

cicatrisation

Lésion d’insertion basse du Biceps Fémoral

Jeune footballeur 15 ans , douleur post traumatique partie basse BF à 1 mois (ATCD de béquille)IRM : cavité « inflammatoire » et épaississement partie basse fibulaireEcho : fente et épaississement, injection de PRP dans la fenteContrôle à 1 mois : pas de douleur, muscle « plat », pas de fente

IRM cuisse coronal + axial gado

Lésion Moyen Fessier par béquille (rugby)

Avant PRP et 3semaines après, plus de douleur, restitution presque totale structure MF

Désinsertion jumeau interne (rugby) Evacuation collection et PRP (contrôle à 15 jours)

*La PRP Thérapie est une technique efficace si elle est bien pratiquée (matériel, expérience)*Et si l’on soigne en équipe la cause et la conséquence chez un patient sérieux (sport…)*On peut atteindre ainsi au moins 80% de bons résultats globaux !

*Ces injections le plus souvent pratiquées en ambulatoire peuvent se faire aussi en per-opératoire, en complémentarité d’un geste chirurgical (achille, coiffe…)

Différentes préparations d’ A-PRPA usage éventuellement per-opératoire

PRP liquide

_

Sans manipulation

additionnelle

Gel plaquettaire

ou colle biologique

_

Addition de calcium et/ou

de trombine autologue (ATS)

Membrane

Suturable

_

Addition de calcium et/ou

de trombine autologue (ATS)

+

Deuxième centrifugation

Spécificités des dispositifs Regen Lab

Simple et rapide

Sûr

Petit volume de sang requis

Préparation de PRP fiable et efficace

Récupération plaquettaire optimale

Plaquettes viables et fonctionnelles

Flexibilité

Déplétion optimale des globules rouges

Déplétion ciblée des globules blancs (bons GB)

C’est certifié (marquage CE, classes II et III)