Infections cutanées quelle prise en charge?

plan

1. Intertrigos – Grands plis

– Petits plis

2. Folliculites – Bactériennes

– Mycosiques

3. Dermohypodermites – Non nécrosantes

– nécrosantes

Intertrigos des grands plis

Intertrigos des grands plis

• Etiologie mycosique+++ mais pas seulement…

• Facteurs favorisants :

– grand âge

– immunodépression

– macération,

– hypersudation

• Chez la personne âgée :

Candida > dermatophyte

Intertrigos candidosiques

• aspect – Macéré+++

– avec enduit blanchâtre

– Érythémateux

– Pustules en périphérie

– Fond du pli fissuraire

– Bordures à limites floues

• Rechercher facteurs favorisants : – Diabète, AEG, immunodépression..

– Antibiothérapie préalable

– Autres Localisations associées+++ • vaginale, anale, digestive, buccale…

Intertrigos candidosiques

• Traitement

– Soins d’hygiène ++++ avec

• lavage à l’eau et au savon (pas d’antiseptiques),

• séchage minutieux avec serviette réservée à la zone atteinte,

• utilisation d’eau bicarbonatée si besoin

• Intérêt d’utiliser une lotion asséchante style cytelium® (A-DERMA)

• Limiter les facteurs de macération : – Attention aux alèses plastifiées… mettre une serviette entre l’alèse et

le drap

– Changer les couches très fréquemment.

– Attention aux vêtements occlusifs, aux frottements qui entrainent un

érythème congestif

Intertrigos candidosiques • Traitement

– Ttt antimycosique topique+++ mini 15j… voire 21j • Avec une galénique adaptée à la localisation +++

• Une à 2 fois par jour en fonction de la molécule

• Séparer les plis par des matériaux absorbants : compresses, tissus en coton

– Rechercher et traiter les localisations associées • Buccale, vaginale, anale…

– Traitement des facteurs favorisants associés

• Décompensation de diabète, Obésité

• Antibiothérapie, Corticothérapie…

• Lutte contre l’hyperhidrose

– Se méfier d’une sensibilisation de contact, qui pérennise les lésions

– Privilégier les vêtements et sous vêtements coton+++

Intertrigos dermatophytiques

• La grosse différence avec le candida, c’est la tendance à la guérison du fond du pli+++ avec bordure active en périphérie

• Rechercher un intertrigo inter-orteil associé+++

Intertrigos dermatophytiques

• Le traitement est le même

• Le terrain est différent

– Possibilité d’atteinte du sujet jeune

– Pas de contexte d’aeg, d’immunodépression, etc…

– Possibilité de transmissions par les animaux domestiques (chat, chien)

Quelles formes galéniques pour quel intertrigo?

Quelles formes galéniques pour quel intertrigo?

Quelles formes galéniques pour quel intertrigo?

• Intertrigo des grands plis : risque de macération+++ suintements+++ – formes crèmes à éviter

– Poudre pourquoi pas (mais pas très efficaces…)

– Le mieux gel, lotion, solution, émulsion

• intertrigo des petits plis : sec++ et souvent fissuraire – Formes crèmes+++

• Attention à la posologie une ou deux fois par jour…

• Certains antimycosiques ont également une activité modeste anti-staphylococcique (Amycor)

« Antimycosique imidazolé, le bifonazole possède un large spectre comprenant dermatophytes, levures, moisissures, certains champignons (Malassezia furfur) et des bactéries gram+ telles que corynebacterium et staphylococcus »

Autres intertrigos • L’intertrigo psoriasique

– extrêmement bien limité…

– Parfois asymétrique

– Rouge cuisant

– Parfois fissuraire

– Atteinte fréquente de l’ombilic

et des plis rétro-auriculaires

Autres intertrigos

• L’intertrigo psoriasique

– Ttt par dermocorticoides

– Efficacité souvent spectaculaire

– Possibilité d’utiliser également les dérivés de la vitamine D : daivonex® (épargne cortisonique)

– Ou formes combinées : cortic/ derivés vit D : daivobet® (gel ou crème)

Autres intertrigos

• L’intertrigo à corynébactérie ou « erythrasma » – Couleur plus brune, parfois orangée

– Teinte homogène

– Finement squameux

– Fluorescence « corail » en lumière de

wood

– Corynebacterium minutissimum

– Bien limité

– Sans bordure active ni guérison centrale

– Ttt local par érythromycine ou clindamycine en lotion

(eryfluid®, dalacine T-Topic®)

– Les imidazolés peuvent marcher mais sont plutôt - efficaces

Autres Intertrigos • Intertrigo à pyo

• Eczéma (suintement, croûtes, érythème papuleux)

• Intertrigo congestif, inflammatoire favorisé par le frottement mécanique et la macération

Place et intérêt des examens complémentaires

• Le prélèvement mycologique

– À faire en cas de doute diagnostic et/ou de non réponse au traitement

– Comment? de préférence en bordure des lésions récentes et non traitées…

– Il permet la mise en évidence, par examen direct et par culture, des dermatophytes ou des levures.

• La biopsie cutanée

– Permet un examen histologique avec IF

– Pour le diagnostic différentiel

Les intertrigos des petits plis

• Pli inter-orteil++++

• Dermatophytes > candida

• Porte d’entrée majeure pour les érysipèles

• Atteinte fissuraire

• Ttt 3 semaines minimum

• Ttt associé des chaussures

• Chaussettes coton, chaussures cuir

• Importance du séchage

Les intertrigos des petits plis

• Extension possible à la plante du pied avec :

– Vésicules de dyshidrose

– aspect farineux du pied

Les intertrigos des petits plis

• Possibilité d’atteinte des mains avec également un aspect farineux caractéristique

La dyshidrose

• Aspect vésiculo-bulleux des plantes ou paumes

– Soit en rapport avec une mycose inter-orteil

– Soit en rapport avec un eczéma

• Avec desquamation secondaire

Les folliculites infectieuses

• Bactériennes+++ ou Mycosiques

• Superficielles ou profondes (nécrose de l’appareil pilo-sébacé)

• Ttt local suffisant le plus souvent (sauf en cas d’anthrax ou de furonculose récidivante)

• Pas de manipulations intempestives

• À différencier des simples folliculites inflammatoires (superficielles) non infectieuses – favorisées par l’usage de pommade et topiques gras

– Post-rasage, etc…

Folliculites bactériennes exemple type : furoncles

• Staphylocoques++++

• Dépistage et ttt du portage chronique de staph

• Attention aux staphylocoques producteurs de toxine de Panton Valentine : risque d’évolution nécrosante des lésions, risque de pneumonie nécrosante

+++ en cas de furonculose récidivante

• Ttt local suffisant le plus souvent – Antiseptiques +/- Antibiotique local à visée anti

staphylococcique

• en cas d’anthrax ou de furonculose récidivante : antibiothérapie générale

Folliculites mycosiques : la folliculite pityrosporique à malassezia furfur

• Diagnostic souvent méconnu mais fréquent

• Papules inflammatoires, pustules du tronc

• Prurit parfois

• Pas de comédon ni microkystes (≠ acné)

• R aux ttt habituel (anti staph)

• Facteurs favorisants : – Humidité et chaleur

– Occlusion (sparadrap, pansement…)

– Corticoides ou topiques gras

– Immunodépression+++

Folliculites mycosiques : la folliculite pityrosporique à malassezia furfur

• Malassezia à l’intérieur des follicules pileux à l’examen mycologique ou histologique

• Ttt: imidazolés+++

• Toilette en utilisant des shampoings anti-pelliculaires contenant du sulfure de sélénium

• Voire ttt anti mycosique par voie orale en cas d’immunodépression

• Malassezia : agent de – La dermite séborrhéique

– et du Pityriasis versicolor

Les dermohypodermites non nécrosantes : l’érysipèle

• Grosse jambe rouge aigüe et douloureuse • Recherche et traitement d’une porte d’entrée+++

– Intertrigos inter-orteils+++

• Lymphoedème = facteur majeur de récidive – Contention veineuse+++ – Voire drainage lymphatique

• Ttt de référence : péni G – Souvent remplacée par l’amoxicilline (moins d’apports

sodés) – Ne pas hésiter à rajouter de la clindamycine (effet

anti-toxinique par inhibition de la synthèse protéique)

• Surveillance+++ (évolution nécrosante?)

• Intérêt du marquage au feutre pour suivre évolutivité des lésions

• Hémocultures

• Prélèvement de bulles éventuellement

• Érysipèle : streptocoques A++ mais pas uniquement

• Abcédation : staph+

• Ttt prophylactique à ne pas oublier :

– au long cours

– Extencilline 1 à 2 fois par mois

– Ou amoxicilline 500 mg à 1g par jour

Les dermohypodermites nécrosantes

Les dermohypodermites nécrosantes

• Le pronostic est conditionné par la rapidité de la prise en charge chirurgicale

• Hospitalisation au moindre doute

• Peu de critères cliniques fiables pour étayer le diagnostic de fasciite nécrosante

– Décollement cutané, plages de nécrose

– cyanose, marbrures, lividités, crépitation

– Troubles neurologiques++, EVOLUTIVITE+++

Les dermohypodermites nécrosantes

• Score de LRINEC > 6 = hospitalisation et avis chirurgical urgent

• Ttt médico-chirurgical

• Attention aux AINS

• Pluri-microbien dans 90% des cas

• Antibiothérapie +++ – Large en probabiliste : tazo + amiklin

– si forte suspicion de Staph : vanco

– Adaptation secondaire +++ • si strepto : peniG + Clindamycine

• Poussées inflammatoires sur dermite de stase

• Poussées d’eczéma variqueux

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse

• Fréquent+++

• Tableau d’érysipèle subaigu… avec peu de signes généraux

• du à des poussées inflammatoires, particulièrement douloureuses non ou peu fébriles

• Terrain d’insuffisance veineuse+++

Dermite ocre

Atrophie blanche de Millian

Insuffisance veineuse – télangiectasies et varices réticulaires

– Puis varices de plus en plus marquées et accompagnées d’un œdème

– troubles trophiques : pigmentation ou dermatite ocre, atrophie blanche et lipodermatosclérose)

– ulcération en dernier stade.

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse

• La lipodermatosclérose est une infiltration scléreuse des jambes, ++ à leur moitié inférieure, qui devient très dure et s’accompagne d’un œdème sus- et sous-jacent.

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse

• Ttt très mal codifié…

• Mauvaise réponse au ttt antibio

• Contention veineuse++++

• Repos au lit jambes surélevées

• Antalgie

• Doppler veineux

Poussées d’eczéma : douleur, érythème, peu de s. généraux

1ère question : • Eczéma de stase (variqueux)? Rechercher

des s. d’insuffisance veineuse • Eczéma de contact ? Suite à l’application de

topiques, pansements

Poussées d’eczéma : quel traitement?

• Eczéma de stase (variqueux) • Traitement de l’insuffisance veineuse : Bandes de contention++

remontant idéalement jusqu’au 1/3 inf de la cuisse.. • +/- Doppler veineux • Ttt de l’eczéma : émollients ++++ associés aux dermocorticoides

et à une toilette avec des gels/pains sans savon • Eczéma de contact ? Suite à l’application de topiques, pansements

• Tests épicutanés pour identification de l’allergéne • Dermocorticoides+++ Emollients, gels sans savon

Eczématisation, Impétiginisation

• Rechercher systématiquement une dermatose sous jacente

– Gale++++

– Varicelle

La gale chez le sujet âgé … quelques particularités

• Absence relativement fréquente du prurit chez le sujet âgé

• Forme hyperkératosique et crouteuse+++, très contagieuse – Avec hyperkératose "farineuse"

– ++ au niveau des régions palmo-plantaire et unguéale, les coudes, les aréoles mammaires.

– Atteinte possible du visage.

• Gale localisée possible: palmoplantaire, OGE

• Les lésions typiques sont moins présentes (vésicules perlées, sillons, nodules scabieux)

La gale chez le sujet âgé … quelques particularités

• Absence relativement fréquente du prurit chez le sujet âgé

• Forme hyperkératosique et crouteuse+++, très contagieuse – Avec hyperkératose "farineuse"

– ++ au niveau des régions palmo-plantaire et unguéale, les coudes, les aréoles mammaires.

– Atteinte possible du visage.

• Gale localisée possible: palmoplantaire

• Les lésions typiques sont moins présentes (vésicules perlées, sillons, nodules scabieux)

• Transmission par contact direct+++

• Transmission indirecte faible

– étude expérimentale humaine de Mellanby, 1942, chez des objecteurs de conscience

– Transmission par le biais du linge chez 2 volontaires sur les 63 inclus

– 19 volontaires ont utilisé le lit de patients atteint de gale, juste après le départ du patient, pendant 7 j : 0 contamination

– 6 volontaires ont utilisé des couvertures ayant été utilisé plus de 24H auparavant par des patients atteints de gale : 0 contamination

– 6 volontaires ont utilisé pendant plusieurs jours des sous-vêtements ayant été portés 2 à 7 j auparavant et pendant plusieurs j par des patients atteints de gale : 0 contamination

– 32 volontaires qui ont utilisé pendant plusieurs j des sous- vêtements venant juste d’être portés pendant plusieurs j par des patients atteints de gale : 2 contaminations

• Conclusion de l’auteur : – Cette expérience montre la faible contagiosité par voie indirecte.

L’auteur concluait même « nous n’avons pas suffisamment d’arguments pour nous permettre de dire que la désinfection du linge et des couvertures n’est pas nécessaire en cas de gale même si cette conclusion nous apparaît très probable ».

• Pas de comité d’éthique à l’époque…

• Ttt : ivermectine (stromectol ®) à privilégier

A JEUN++++

• Ascabiol en rupture de stock, sprégal CI chez les patients asthmatiques

Merci pour votre attention