La chambre implantableIndications, techniques de pose et surveillance

Dr B. LECLERC

Chirurgie vasculairePr S. RINCKENBACH

Janvier 2017

Plan

• Définition

• Indications

• Techniques de pose

• Complications

• Modalités de surveillance

Définition

Définition

• Système implantable sous cutané permettant un accès veineux profond

• Utilisation– Perfusions– Transfusions– Administration de médicaments– ″Prélèvements sanguins″

• Traitements de longue durée– > 3 mois– Accès répétés au réseau veineux

Définition

• Chambre d’injection sous cutanée

– Chambre métallique

– Septum (membrane) en silicone

• Cathéter central

– En silicone

– Radio opaque

– Extrémité distale dans la VCS

Indications

Indications

• Produits veinotoxiques (chimiothérapie++)

• Absence de réseau veineux superficiel

• Traitements répétés de longue durée (> 3 mois)

• Peut être maintenu en place plusieurs années

Indications

• D’ordre thérapeutique

• D’ordre humain

Indications

• D’ordre thérapeutique– Chimiothérapie anticancéreuse (indication la plus

fréquente)

– Nutrition parentérale

– Antibiothérapie au long court des malades immunodéprimés ou atteints de mucoviscidose

– Traitement antiviral ou antifongique (patients atteints du SIDA)

Indications

• D’ordre thérapeutique– Traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire

pour les malades atteints d’HTAP primitive

– Administration de médicaments destinés au traitement de maladies de sang congénitales ou acquises nécessitant des transfusions répétées

– Traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par voie orale

– L’hémodialyse dans certains cas particuliers

Indications

• D’ordre humain qui dépend

– État clinique du patient

– Capital veineux

– Niveau d’acceptation des ponctions répétées

Indications

• Contre-indications– Zones préalablement irradiées

– Cancer du sein homolatéral

– Métastases cutanées

– Tumeurs médiastinales (vérifier l’absence de syndrome cave)

– Zones infectées ou brulées

– Troubles majeurs de la coagulation

– Septicémie

– Antécédents de phlébite axillo-sous-clavière

Techniques de pose

Techniques de pose

• Rappels anatomiques

Veine cave supérieure

Tronc veineux brachiocéphalique gauche

TVBC droit

Veine sous clavière G

Veine sous clavière D

Veine jugulaire interne D

Veine jugulaire interne G

Réseau veineux profond

Veine jugulaire externe droite

Veine jugulaire externe gauche

Veine céphalique gauche

Veine céphalique droite

Réseau veineux superficiel

Techniques de pose

• Choix de la technique

– Opérateur dépendant

– Anesthésie locale +++

Techniques de pose

• Conditions d’implantation– Chirurgie ambulatoire

• Compréhension suffisante

• Observance des prescriptions

• Disponibilité d’une personne accompagnante

• Éloignement géographique < 1 heure d’une structure de soins adaptée de son domicile

• Accès rapide à une téléphone

– Hospitalisation conventionnelle

Techniques de pose

• Choix du territoire

– Veine cave supérieure +++

• Complications thromboemboliques

• Complications septiques

– Veine cave inférieure

• Syndrome cave supérieur

• Échec pose par voie sous clavière, jugulaire, céphalique

Techniques de pose

• Ponction percutanée

– Veine jugulaire interne

– Veine sous clavière

– Veine jugulaire externe (risque thrombogène élevé)

– Veine fémorale

Techniques de pose

• Dénudation chirurgicale

– Veine céphalique (sillon deltopectoral)

– Veine jugulaire (interne / externe)

– Veine fémorale

Techniques de pose

• Choix du côté

– Droit

– Controlatéral si cancer sein, antécédents de curage ganglionnaire

– Homolatéral si cancer pulmonaire

Techniques de pose

• Étapes– Installation

• Décubitus dorsal • Position de Trendelenburg

– Anesthésie• Locale• Loge d’implantation• Zone de ponction• Trajet de tunnellisation

– Cathétérisation de l’axe veineux• Ponction (échoguidée)• Dénudation

Techniques de pose

• Étapes

– Mise en place du cathéter

– Vérification (scopie)

• Extrémité du cathéter

• Abouchement VCS

• Trajet de tunnellisation

Techniques de pose

• Étapes– Confection de la loge d’implantation

• Incision– Sillon deltopectoral

– Horizontale sous claviculaire

• Décollement plan superficiel muscle grand pectoral

• Repère– Arc antérieur de la deuxième côte

– Appui efficace

– Pas de migration

Techniques de pose

• Étapes– Adaptation du boitier

• Bague de fixation

• Clic de sécurité

– Fixation du boitier au plan profond• Évite les retournements

– Test de la CIP• Reflux

• Injection

Techniques de pose

• Étapes

– Radiographie thoracique en post opératoire

• Absence de complications immédiates

• Vérification de la situation du dispositif (jonction veine cave – oreillette droite)

– Carte d’authentification du matériel posé + numéro du lot

Complications

Complications

• Ponction artérielle

– Hématome

– AVC

– Compression cervicale

– ± PEC chirurgicale

Complications

• Pneumothorax– Voie sous clavière / jugulaire interne

– Air dans l’aiguille / RP post op

– ± symptomatique

– Image radiologique• Précoce / tardive

– Traitement• Observation

• Exsufflation - drainage

Complications

• Infection– < 0,1 %– Précoce / tardive

– Contaminations• Per opératoires• Manipulations• Septicémie

– Fonction • Matériel utilisé / technique de pose / durée et mode

d’utilisation du cathéter• État du patient / agranulocytose / lésions cutanées / ttt

immunosuppresseur

Complications

• Infection

– Traitement conservateur (ATB) / chirurgical

• Traitement médical– Verrou antibiotique

– Antibiothérapie par voie générale

• Traitement chirurgical– Retrait de la CIP

» Signes cliniques d’infection profonde, de choc septique ou de thrombophlébite suppurée

» En cas d’échec du traitement antibiotique (48-72 heures)

Complications

• Embolie gazeuse

– Voie sous clavière / jugulaire

– Inspiration

– Mortalité élevée

– Toujours occlure les cathéters et aiguilles

Complications

• Extravasation– Liée à

• Mauvais repérage du septum

• Désadaptation boitier / cathéter

• Injection sous pression du système obstrué

– Traitement• Sans retirer l’aiguille, arrêt perfusion

• Aspiration

• Marquage de la zone

• Administration d’un antidote spécifique

• Discuter d’un lavage drainage chirurgical

Complications

• Obstructions– 2 à 5 %

– Liées à • Thrombose cruorique

• Précipités minéraux ou médicamenteux

– Traitement• Ne pas injecter sous pression

• Fibrinolyse locale

• Si échec, ablation du cathéter

Complications

• Thrombose sous clavière

– Traitement anticoagulant

– Utilisation possible

• Ulcération

– Soins locaux

– Dépose de la chambre

Complications

• Cathéter – Mal position

• Trajet cathéter – Boucle– Cathéter intracardiaque– Cathéter trop court �intérêt radio post op debout de face

– Rupture du cathéter

– Migration du cathéter• Rare • Absence de reflux / extravasation • Radiographie thoracique• Traitement endovasculaire : lasso

Modalités de surveillance

Modalités de surveillance

• Immédiates– Locales

• Douleur• Hématome

– Générale• Dyspnée

• Long terme– Cicatrice

• Rougeur• Collection

– Fonctionnement• Reflux• Passage des perfusions

Conclusion

Conclusion

• Accès veineux profonds

• Respect des indications

• Voie jugulaire interne ponction échoguidée ++

• Risque de complications

• Surveillance