IN : épidémiologie, conséquences Organisation de la lutte contre les IN Dr Caroline Cyvoct...

IN : épidémiologie, IN : épidémiologie, conséquencesconséquencesOrganisation de la lutte Organisation de la lutte contre les INcontre les IN

Dr Caroline CyvoctÉquipe Opérationnelle d'Hygiène CHI Eure-Seine

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 2

InfectionInfection Infection = résultat de l'agression d'un organisme par un micro-organisme vivant altérations anatomiques ou fonctionnelles, manifestations cliniques et biologiques Colonisation = présence de micro-organismes. Il n'y a pas de signes cliniques.


InfectionInfection

3 maillons indispensables mais souvent insuffisants : agent infectieux mode de transmission sujet réceptif

Interactions +++ entre l'agent, l'hôte et l'environnement


Changement de définitions Changement de définitions (2007)(2007)

Jusqu’à présent :Infection nosocomiale = infection acquise dans un établissement de santé infection communautaire

Définitions précises, mais élaborées dans un objectif épidémiologique. En pratique, utilisation aussi pour décision individuelle, ou médico-légale…

Pas de prise en compte des infections acquises suite à un processus de soins délivré hors ES, et pour lesquelles des mesures de prévention très proches peuvent être mises en place.


Définition IASDéfinition IAS

Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient, et si elle n'était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge.


Lorsque l'état infectieux au début de la prise en charge n'est pas connu précisément, un délai d'au moins 48h ou un délai supérieur à la période d'incubation est couramment accepté pour définir une IAS.

Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas la plausibilité de l'association entre la prise en charge et l'infection.

Définition IAS (2)Définition IAS (2)


IAS chez professionnel de IAS chez professionnel de santésantéPeut être suspectée devant : Une infection documentée chez le professionnel

de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d'incubation de la maladie

Associée à : Contage documenté avec un patient source

connu porteur d'une infection avec le même germe OU notion de prise en charge par le

professionnel de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint

OU le fait que le professionnel ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, sous réserve que le mode de transmission du germe soit compatible avec la contamination du professionnel.


Définition INDéfinition IN

Infection nosocomiale = infection associée aux soins contractée dans un établissement de santé qui n'était ni présente ni en incubation

lors de l'admission. Lorsque l'état à l'entrée est inconnu,

l'infection est considérée comme nosocomiale si elle apparaît après 48h d'hospitalisation.

Une IN peut toucher le personnel.

EpidémiologieEpidémiologie


EpidémiologieEpidémiologie

Étude de la fréquence des pathologies

Plus généralement : étude de la distribution des états de santé dans les populations humaines et de leurs déterminants (épidémiologie étiologique)


Facteur de risqueFacteur de risque Risque = probabilité qu'un événement

survienne FDR = caractéristique individuelle qui

permet de partager la population générale en sous-populations présentant des valeurs distinctes du risque

Ni nécessaire ni suffisant pour provoquer la maladieEx : tabagisme et K poumon, âge de la mère et trisomie 21…


IntérêtIntérêt

La connaissance des caractéristiques générales des personnes associées à une valeur plus élevée du risque contribue à une meilleure connaissance des besoins de prise en charge médicale de la population, et à l'élaboration d'hypothèses étiologiques (et donc à la définition et à la mise en place d'actions de prévention)


Différents types Différents types d'enquêted'enquête

Enquêtes d’observation Expériences Descriptives Etiologiques

Cohorte Cas-témoins Transversales

prévalence

incidence

Avec ou sans tirage au sort


Enquête de prévalenceEnquête de prévalence Définition

Surveillance transversale des IN à un instant donné (photographie)

Taux de prévalence =

Objectifs Sensibilisation de l'ensemble des personnels Estimation de la fréquence des IN Identification des patients à risque d'IN

nb infections en cours

nb patients présents


Enquête de prévalenceEnquête de prévalence

Intérêt Bon rapport coût/efficacité Facilité

Limites Estimation peu précise Absence de détection des bouffées

épidémiques Impossibilité d'identifier les facteurs de

risque


Enquête d'incidenceEnquête d'incidence Définition

Surveillance longitudinale prolongée des IN ("film") Ciblée (sur un type d'infection, sur un service…)

Taux d'incidence =

ou

Objectifs Détermination précise de la fréquence des IN Identification des facteurs de risque d'IN

nb nouvelles infections nb patients exposés

nb nouvelles infections durée d'exposition


Enquête d'incidenceEnquête d'incidence Intérêt

Méthode adaptée aux services à haute endémicité

Mesure précise de la fréquence des IN (le plus souvent rapporté à la durée d'exposition au risque)

Détection des bouffées épidémiques

Limites Méthodologie très lourde, consommatrice

de temps et de personnels


Calcul d’un taux d'INCalcul d’un taux d'IN

Numérateur : nombre de fois qu’un événement est survenu dans un intervalle de temps défini

Dénominateur : nombre de personnes exposées au risque ou à l’événement durant le même intervalle de temps. Il peut s’agir aussi d’une durée d’hospitalisation ou d ’exposition à un risque.

Facteur multiplicateur : 100 ou 1000 permettant de rendre en % ou ‰


Enquête de prévalenceEnquête de prévalence Enquêtes nationales (1996, 2001,

2006, 2012) Tous les établissements de santé

volontaires (publics, privés, PSPH) Un jour donné au choix de

l'établissement (parmi une période d'un mois)

Recueil de données pour tous les patients présents ce jour


Résultats ENP 2006Résultats ENP 2006 2337 établissements 358 467 patients inclus

Caractéristiques : âge médian 69 ans immunodépression 9,5 % pathologie sévère 29,3 %

Dispositifs invasifs cathéter 24 % intervention chirurgicale 21,3 % sonde urinaire 9,4 %

NB : Publication résultats ENP 2012 prévue début 2013…


Résultats ENP 2006 (2)Résultats ENP 2006 (2) Prévalence des patients infectés :

17 820 / 358 467 = 4,97 % Variable selon la catégorie d'établissement

CLCC (9,3 %) > CHU > CHS (1,8 %) Variable selon la spécialité

réa (22,4 %) > SSR > med-chir > obst (0,89 %)

Prévalence des infections :19 926 / 358 467 = 5,38 % 4,34 % acquises dans l'établissement 1,04 % importées d'un autre établissement


Résultats ENP 2006 (3)Résultats ENP 2006 (3)


IncidenceIncidence Méthodologie lourde Plutôt réservée aux services "à

risque" ou aux infections graves ou évitables ex : IN en réanimation (REA-RAISIN), infections de site opératoire en Chirurgie (INCISO), BMR, bactériémies nosocomiales…

Identification de facteurs de risque Réseaux nationaux ou

interrégionaux


Exemples de résultatsExemples de résultats

Taux d'incidence des infections du site opératoire : 1,05 %(CCLIN Paris-Nord, résultats INCISO 2011, 70021 interventions incluses, 733 ISO)

Taux d'incidence des bactériémies nosocomiales : 0,66/1000 jours d'hospitalisation(CCLIN Paris-Nord, résultats Bactériémies 2006n=1942 bactériémies)


Conséquences INConséquences IN augmentation de la mortalité : environ

4000 décès par an directement liés à une IN (étude CCLIN Paris-Nord)

surcoût moyen estimé : 1500 à 40 000 € (selon le germe, le type d'infection et la pathologie sous-jacente).

Augmentation de la durée de séjour (environ 75 % du surcoût)

Coût des ATB (7 %) + coût indirect (perte productivité, retard à

reprise activité…) Dans certains cas, préjudice pour le patient

et la société (séquelles, invalidité, …)


Conséquences INConséquences IN Etude de l'IRDES (Institut de Recherche et Développement en Economie

de la Santé) publiée en décembre 2011 Estimation du coût de 9 événements indésirables

graves en établissement de santé (données PMSI et ENCC 2007) Infection liée aux soins médicaux (sur cathéter

vasculaire) 4273 séjours Durée moyenne de séjour + 14,7 jours Surcoût moyen 10 800 € Coût total 46 238 384 €

Septicémie post-opératoire 8368 séjours Durée moyenne de séjour + 19 jours Surcoût moyen 18 à 20 000 € Coût total 155 457 100 €


Aspects médico-légauxAspects médico-légaux Plusieurs arrêtés et la loi du 4 mars 2002 ont retenu le principe de responsabilité de l'établissement de soin en matière d'IN. Même en l'absence d'erreur identifiée, la survenue d'une IN est considérée comme traduisant un dysfonctionnement dans l'organisation. L'établissement doit, pour s'en exonérer, apporter la preuve d'une "cause étrangère" (circonstance insurmontable, imprévisible et externe)

= Obligation de résultat en matière de prévention.

Cas particulier du professionnel avec statut libéral dans un ES privé : la responsabilité de l'établissement n'est pas engagée


Recours du patientRecours du patient Juridictions administratives (Tribunal

administratif) Etablissements hospitaliers publics Objectif = réparation

Juridictions civiles (Tribunal de Grande Instance)

Etablissements privés, activité libérale Objectif = réparation

Juridictions pénales (Tribunal de Police, Tribunal correctionnel, Cour d'assises) Objectif = réparation et sanction d'une

infraction (homicide involontaire, mise en danger d'autrui, non assistance à personne en péril, etc…)


Pour éviter le recours à la Pour éviter le recours à la justicejustice Médiateur de l'établissement CRCI (Commission Régionale de Conciliation

et d'Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des IN) Dans chaque région Présidée par un magistrat 20 membres représentants des usagers,

professionnels de santé, responsables d'établissement, assurances, ONIAM (Office National d'Indemnisation de Accidents Médicaux)

Gratuit, 10 mois maximum Seuil de gravité nécessaire pour recevabilité de la

demande (IPP > 25 % ou décès, ITT > 6 mois)


Indemnisation du patientIndemnisation du patientDécès ou

IPP > 25 %

non oui

Faute

oui Assureur ONIAM (recours possible contre assureur)

non Assureur (sauf cause étrangère)

ONIAM

Le programme national Le programme national de lutte contre les INde lutte contre les IN

Structures chargées de la LIN le tableau de bord, les indicateurs


Organisation LIN = Organisation LIN = obligationobligation

Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999

Art. R. 711-1-1. – « Chaque établissement de santé organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales, y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. A cet effet, chaque établissement de santé institue en son sein un comité de lutte contre les

infections nosocomiales (abrogé par décret du 12/11/10)

se dote d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière

et définit un programme annuel d'actions tendant à assurer :


Organisation LIN (2)Organisation LIN (2) " 1. La prévention des IN, notamment par

l'élaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène ;

" 2. La surveillance des IN ; " 3. La définition d'actions d'information et

de formation de l'ensemble des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène hospitalière et de lutte contre les IN ;

" 4. L'évaluation périodique des actions de lutte contre les IN, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions.


Programme national 2005-Programme national 2005-20082008

Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de LIN

Améliorer l'organisation des soins et les pratiques professionnelles

Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et de signalement des IN

Mieux informer les patients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins

Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des IN


Programme national de Programme national de lutte contre les Ilutte contre les INN 2005- 2005-20082008

À décliner au niveau national, inter-régional et local

Objectifs quantifiés à atteindre en 2008

Dont 5 sont des indicateurs qui composent le "tableau de bord des infections nosocomiales"


Programme national de Programme national de prévention des IN 2009-2013prévention des IN 2009-2013

6 grandes orientations Promouvoir une culture partagée de qualité et

sécurité des soins (pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux)

Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance (pour prioriser les IN et évaluer les actions de prévention)

Anticiper et détecter l'émergence d'agents pathogènes à potentiel épidémique (pour prévenir et maîtriser leur diffusion)

Maintenir l'usager au centre du dispositif (pour améliorer la transparence et la prise en charge des patients infectés)

Améliorer l'organisation du dispositif de prévention des IN (pour accroître l'efficacité de la gestion du risque infectieux)

Promouvoir la recherche sur les IN (pour mieux comprendre la survenue des infections et adapter les mesures de prévention)


Programme 2009-2013Programme 2009-2013 Programme à décliner en actions

nationales, inter-régionales, régionales et locales

Objectifs quantifiés (de moyens, de résultats, de processus) à atteindre en 2012

Dont certains sont des indicateurs publiés dans le tableau de bord annuel


Tableau de bord : Tableau de bord : objectifsobjectifs

Inciter chaque établissement à mesurer les actions et les résultats dans le domaine de la prévention du risque infectieux

Permettre un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements

Répondre à la demande de transparence des usagers vis-à-vis des IN


Tableau de bordTableau de bord7 indicateurs ICALIN ICALIN.2 (2011) ICSHA ICSHA.2 (2010) Surveillance des infections du site

opératoire ICA-LISO (nouveauté 2011) Indice SARM ICATB ICA- BMR (nouveauté 2011)

Score agrégé


ICALINICALIN

Indice Composite des Activités de Lutte contre les IN

Calculé à partir du bilan standardisé annuel

3 domaines : organisation, moyens, actions

Score chiffré sur 100 permettant de classer les établissements (de A à E) selon leur catégorie

Publié depuis 2004


ICALIN.2ICALIN.2 Augmentation du niveau d'exigence et

de spécificités sur les principaux risques (= ceux liés aux BMR et aux actes invasifs), pour cibler les infections graves et/ou évitables

Donne plus d'importance aux actions (50/100) qu'à l'organisation (20/100) et aux moyens (30/100)

Modification du bilan standardisé Publié à partir de 2011 (recueil 2012 des

activités 2011)


ICSHA.2ICSHA.2 Indice de Consommation de Solutions Hydro-

Alcooliques 5 classes de A à E Rapport entre la quantité réellement

consommée et l'objectif personnalisé (calculé à partir de l'activité de chaque établissement : spécialités et nb de journées d'hospitalisation)

Publié depuis 2005, évolution en 2010 : ICSHA2 ICSHA.2 : Augmentation progressive jusqu'en

2013 de l'objectif personnalisé : Augmentation du nb de FHA dans certaines spécialités

(médecine 7->8/jr, obstétrique 8->12, soins de suite 5->9…)

Prise en compte de certaines activités : soins intensifs/continus, hospitalisation de jour, interventions chirurgicales, accouchements, séances de transfusions, séances de chimiothérapies…

Modification des bornes des classes


Indice SARMIndice SARM Indice triennal (calculé si > 30000 jrs d'hosp complète /

an) Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au

moins une souche de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) a été isolée au sein de prélèvements à visée diagnostique pour 1000 journées d'hospitalisation.

Pour le CHI, de 2005 à 2007 : 0,91 (en moyenne, entre 2005 et 2007, il y a eu 0.91 inf à SARM/1000 j d'hospitalisation) de 2006 à 2008 : 0,84 de 2007 à 2009 : 0,74 de 2008 à 2010 : 0,68

En 2010, création d'un classement, avec tendance sur les trois dernières années


ICA-LISO ICA-LISO (nouveauté 2011)(nouveauté 2011)

Indicateur composite Organisation 16/100 Moyens 10/100 Actions 74/100

Prévention avec protocoles régulièrement actualisés : préparation cutanée, antibioprophylaxie, outils d'aide à l'observance, maintenance de l'air…

Surveillance dans toutes les disciplines et communication des résultats

Évaluation des pratiques


ICATBICATB Indicateur composite (qualité et quantité) de la

consommation d'antibiotiques Objectif quantifié pour 2008 :

"100 % des hôpitaux ont des protocoles de bon usage des antibiotiques, et disposent d'un suivi de la consommation des antibiotiques"

Objectif quantifié pour 2012 :En 2012, 100 % des établissements concernés ont inscrit la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure dans la politique de bon usage des ATB et évaluent son application dans le dossier patient«

Version 2 prévue pour l’année 2013 (publié 2014)


ICA-BMR ICA-BMR (nouveauté 2011)(nouveauté 2011) indicateur composite de maîtrise de la

diffusion des bactéries multi-résistantes (organisation 32/100, moyens 28/100, actions 40/100)

répondre : aux enjeux de la situation

épidémiologique actuelle à la priorité nationale de maîtrise de la

diffusion des BMR organisation de la politique de maîtrise des

BMR moyens d’information développés actions de prévention et de surveillance


Score agrégéScore agrégé 2011 : modification des modalités de calcul Pas de comparaison possible avec les

années précédentes Elaboré à partir des indicateurs composites

pour améliorer la lecture du tableau de bord Si tous les indicateurs sont présents :

0,35 ICALIN.2 + 0,20 ICSHA.2 + 0,20 ICATB + 0,15 ICA-LISO + 0,10 ICA-BMR

L'infectiovigilanceL'infectiovigilance


InfectiovigilanceInfectiovigilance Objectif = prévention et maîtrise

des risques infectieux Basée sur l'alerte et le signalement

Dans le domaine de la santé publique, elle comprend aussi la déclaration obligatoire et les vaccinations


Organisation LINOrganisation LIN NATIONAL

Correspondants en hygiène des services

Haut Conseil de la santé Publique

C-CLIN/ARLIN

CLIN ou Sous Commission

Equipe opérationnelle hygiène

REGIONAL

HOPITAL

SERVICE

OrientationsPrioritaires

et recommandations

OrganisationRéseaux de surveillance

DocumentationFormation

Surveillance

Prévention

Formation

Evaluation

DGOS Cellule IN

InVSAfssapsEFS…

ARS

CME/ DSI / DIM

CHSCT

Administration

Méd. du travail


Alertes ascendantesAlertes ascendantes Signalement de certaines infections

nosocomiales aux autorités sanitaires (= signalement "externe") Obligatoire (décret du 26 juillet 2001 modifiant le

Code de la Santé Publique, circulaire du 22 janvier 2004)

Objectifs : Alerter les autorités sanitaires Assurer les investigations nécessaires Enregistrer, suivre et analyser l’évolution des

événements.


Critères de signalement Critères de signalement externeexterne

IN ayant un caractère rare ou particulier : Nature ou caractéristiques de l’agent pathogène

en cause ou de son profil de résistance aux anti-infectieux

Localisation de l’infection Utilisation d’un dispositif médical Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir

exposé lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux.

Tout décès lié à une IN IN suspectes d’être causées par un germe présent dans

l’environnement Infection devant faire l’objet d’une déclaration

obligatoire et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée


Modalités de signalementModalités de signalement Tout professionnel de santé qui constate

un ou plusieurs cas d’infections en informe le médecin responsable du service et le praticien de l’EOH = nécessité d'une procédure de signalement signalement interneinterne

Validation (Infection ? Nosocomiale ? Critères de signalement ?)

Si oui, le responsable du signalement transmet sans délai à l'ARS et au CCLIN (télé-signalement).


Alertes descendantesAlertes descendantes Elles peuvent venir de l’AFSSAPS : souvent

en lien avec la matériovigilance (dispositifs médicaux)ex : alertes sur des dysfonctionnements de lave-endoscopes ou d’endoscopes

Elles peuvent venir des tutelles : germes émergents avec un profil de résistance particulier aux antibiotiquesex : Clostridium difficile 027, ERG (entérocoque résistant aux glycopeptides), EPC (entérobactéries productrices de carbapénémase)


ConclusionConclusion Des moyens importants ont été mis en

place en France

Même si le risque zéro n’existe pas en matière d’IN, la réduction de la part évitable des IN est un élément fondamental de la sécurité des soins.

La maîtrise des IN passe par une stratégie globale associant tous les acteurs au sein des établissements de santé.

IN : épidémiologie, conséquences Organisation de la lutte contre les IN Dr Caroline Cyvoct...

Documents

Transcript of IN : épidémiologie, conséquences Organisation de la lutte contre les IN Dr Caroline Cyvoct...