IMPACTS THERAPEUTIQUES

PaO2 (mmHg)

SaO2 (%)

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400

Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées

Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

Augmenter la SvO2

‚

ƒ

1- Augmenter la SvO2

SvO2 = SaO2 - VO2 / 1.34.Hb.Ic.10 Augmenter l’IcCorriger une hypovolémie, une dysfonction ventriculaire Augmenter l ’HbCorriger une anémie éventuelle Diminuer la VO2 : Sédater le patient

2- Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées3- Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

DEMARCHE THERAPEUTIQUE

AUGMENTER LA SvO2

EXEMPLE : QS/QT = 50 %

PaO2 (mmHg)

SaO

2 (

%)

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400

PaO2

QS .CvO2(QT - QS ) .CcO2

QT .CaO2

AUGMENTER LA SvO2

Qc

• INHIBITION VPH• RECRUTEMENT

CAPILLAIRE

SvO2

PaO2

PaO2

MÉLANGE AVEC UN SANG MOINS

DÉSATURÉ

PAPM

Sédation

BUTS :

• Tolérance de la ventilation mécanique

• Diminution de la VO2

Associe benzodiazépines, morphiniques et plus rarement curares.

A réévaluer chaque jour dans le but de remettre le patient dans un mode de ventilation partielle le plus rapidement possible.

L’usage de curares doit être limité au maximum.

DEMARCHE THERAPEUTIQUE1- Augmenter la SvO2

2- Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées Traiter la cause du SDRA Corriger une hypervolémie éventuelle Recruter par la PEP Recruter par le Décubitus ventral

3- Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

TRAITEMENT DE LA CAUSE DU SDRA

1 - Traitement de la cause déclenchante

Comme celui d’une infection pulmonaire ou extra-pulmonaire,

2 - Traitement d ’une éventuelle surinfection pulmonaire

CORRECTION D ’UNE HYPERVOLEMIE

Qc

• RENFORCEMENT VPH• DERECRUTEMENT CAPILLAIRE

SvO2 PaO2

PAPM

PressionMicro-

vasculaire

• DIMINUTION OEDEME• AMELIORATION DU SURFACTANT

L’œdème alvéolaire inhibe le surfactant

ANTEROPOSTERIOR & CEPHALOCAUDAL GRADIENTSPERCENTAGE REDUCTION IN FRC

-100

-75

-50

-25

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-100

-75

-50

-25

0

0 5 10 15 20

DISTANCE FROM THE APEX (cm)DISTANCE FROM THE ANTERIOR CHEST WALL (cm)

Bronchiole compression by edema Abdominal Pressure

Heart weight

% %

• Limitation des apports hydrosodés et du remplissage vasculaire.

• Mise du patient en bilan négatif. Son but est de réduire la pression microvasculaire intrapulmonaire.

Cette déplétion doit être conduite sous un contrôle hémodynamique strict, au mieux par la mise en place d’un cathéter de Swan-Ganz à SVO2 et débit cardiaque continu. Elle doit être arrêtée quant surviennent des signes de mauvaise tolérance comme des marbrures périphériques, un refroidissement des extrémités, une baisse du débit cardiaque avec élargissement de la différence artério-veineuse en O2, une insuffisance rénale fonctionnelle et une acidose lactique.

CORRECTION D ’UNE HYPERVOLEMIE

APPLIQUER UNE PRESSION POSITIVE EN FIN D ’EXPIRATION

Matamis et al, Chest, 1984, 86: 58-66. Gattinoni et al, ARRD, 1987, 136: 730-736.

DEFINITIONS DES 3 GROUPES

•• Hyperdensités limitées par une Hyperdensités limitées par une structure anatomiquestructure anatomique

• • Hyperdensités non limitées par Hyperdensités non limitées par une structure anatomiqueune structure anatomique

LOBAIRESLOBAIRES

Trois aspects différents étaient observés :Trois aspects différents étaient observés :

DIFFUS : n = 22%DIFFUS : n = 22%LOBAIRES : n = 37%LOBAIRES : n = 37%

MIXTE : n = 41%MIXTE : n = 41%

DIFFUS

PEP

PATIENT AVEC DES HYPERDENSITÉS

DIFFUSES

PATIENT AVEC DES HYPERDENSITÉS

LOBAIRES

Volume (ml)

LOBAIRES

MIXTES

DIFFUS

64 ± 16 64 ± 16 ml.cmml.cm-1-1 H H22OO

56 ± 18 56 ± 18 ml.cmml.cm-1-1 H H22OO

0

250

500

750

1000

0 10 20 30

Volume (ml)

Pression (cmH2O)

47 ± 12 47 ± 12 ml.cmml.cm-1-1 H H22OO

VOLUMES D ’AIR ET DE TISSU COMPARAISON ENTRE LES 3 GROUPES

Volume d’Air (ml) Volume de Tissu (ml)

0

500

1000

1500

2000

0

250

500

750

1000

1250

1500

P < 0.005

L LD D L LD D

LOBES SUPERIEURS ET INFERIEURS COMPARAISON ENTRE LES 3 GROUPES

VOLUME (mL)Air Tissu

Lobes Supérieurs Lobes Inférieurs

0

500

1000

1500

2000

NS

0.0002

NS NS

L LD D L LD D

EFFETS DE LA PEP

0

50

100

PaO2 (mmHg)

-15

-10

-5

0

Qs/Qt (%)

-8

-6

-4

-2

0

2

VDA/VT (%)

L LD D L LD D L LD D

RECRUTEMENT ET SURDISTENSION

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Surdistendu (ml)

L LD D0

100

200

300

400

Recrutement (ml)

L LD D

COMPLIANCE DES LOBES SUP ET INF COMPARAISON ENTRE LES 3 GROUPES

mL/cmH2O

L LD D0

10

20

30

40

50

60

70

L LD D

Lobes supérieurs Lobes Inférieurs

QUANTIFICATION OF ALVEOLAR RECRUITMENT AND OVERDISTENSION IN PATIENTS WITH A LIP

0

100

200

300

400

500

600

0 5 10 15 20 25 30 35

Volume (ml)

Pressure (cmH2O)

0

200

400

600

800

1000

1200

P=0.003

ZEEP PEEP1 PEEP2

PEEP 1

PEEP 2

0

100

200

300

NS

ZEEP PEEP1 PEEP2

Non Aerated Volume

OverdistendedVolume

Vieira et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159.

QUANTIFICATION OF ALVEOLAR RECRUITMENT AND OVERDISTENSION IN PATIENTS WITHOUT A LIP

0

300

600

900

1200

1500

0 5 10 15 20 25 30

PEEP 1

PEEP 2

0

200

400

600

800

1000

1200

NS

0

100

200

300

400

P = 0.02

ZEEP PEEP1 PEEP2 ZEEP PEEP1 PEEP2

Volume (ml)

Pressure (cmH2O) Vieira et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159.

Non Aerated Volume

OverdistendedVolume

Décubitus ventral

• Homogénéise les compliances régionales LS/LI

Permet une ré-aération des zones qui étaient antérieurement dépendantes en décubitus dorsal.

• Permet aussi un très bon drainage bronchique qui participe aussi à son efficacité.

• Supprime l ’effet du poids du cœur sur les bronches

Se pratique par séances quotidiennes de 6 à 10 h

RESPIRATORY AND HAEMODYNAMIC EFFECTS OF THE PRONE POSITION ATTWO DIFFERENT LEVELS OF PEEP IN A CANINE ACUTE LUNG INJURY MODELC-M. LimEur Respir J 1999; 13: 163-168. Supine Prone

LowPEEP

HighPEEP PaO2 induced by proning

DEMARCHE THERAPEUTIQUE

1- Augmenter la SvO2

2- Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées

3- Redistribuer le débit sanguin pulmonaire Préserver la VPH Vasodilater la zone ventilée Vasoconstricter la zone non-ventilée

DÉTERMINANTS DE LA PaO2 VASO-CONSTRICTION PULMONAIRE HYPOXIQUE

"Elle limite la perfusion des territoires non ventilés"

STIMULANTS INHIBITEURS

PHYSIOLOGIQUESPSO2 = PAO2 0,6 + PvO2 0,4

Pression intra-vasculaireVariabilité inter-individuelle

PHARMACOLOGIQUESAlmitrine / Doxapram

PHYSIOLOGIQUESSepsis / Endotoxine

PHARMACOLOGIQUESInhibiteurs calciques

NitrésIEC

alpha -

Marshall et al, ICM, 1994, 20:291-297

REDISTRIBUTION DU DÉBIT SANGUIN PULMONAIRE

VASODILATATION DE LA ZONE VENTILÉE

VASOCONSTRICTION DE LA ZONE NON VENTILÉE

NO INHALE GMPc

ALMITRINE InhibitionCanaux K+

PGE1 INHALEE AMPc

ICOX InhibitionPGI2

Facteurs prédictifs de l ’effet du NO, de l ’almitrine et de leur association

analyse multivariée

CS CT PaO2 PaCO2 PAPM Crs

NO - - - - + -

ALM - - - - - -

ALM+NO - - - - - -

UTILISATION PRATIQUE DU NO INHALE

• Administration inspiratoire

• Concentration inspiratoire 5 ppm

Toxicité du NO

• Methemoglobine

• NO2

• Emphysème

• Effet Pro-oxidant

Contre-indications du NO inhalé

• Défaillance cardiaque gauche

Loh et al, Circulation, 1994.Bocchi et al, Am J Cardiol, 1994.

• Troubles de l ’hémostase ?

PaO2 (mmHg) Qs/Qt (%) * vs Control¶ vs Alm* p < 0.01

¶ p < 0.01

* p < 0.01

* p < 0.01

n = 48, moy±sem

150

200

250

300

350

Controle NO Alm Alm+NO

* p < 0.01

* p < 0.01

* p < 0.01¶ p < 0.01

30

35

40

Controle NO Alm Alm+NO

310 ± 15 mmHg

242

215

141

FiO2 = 100 %

GALLART, AJRCCM, 1998, 158:1770

100100

150

200

250

300

350

400

Control NO Alm NO+Alm

PaO2 (mmHg)

100

150

200

250

300

350

400

Control NO Alm NO+Alm

150

200

250

300

350

400

Control NO Alm NO+Alm

100

150

200

250

300

350

400

Control NO Alm NO+Alm

n = 4

Non répondeurs au NONon répondeurs à l ’Almitrine

n = 32

Répondeurs au NORépondeurs à l ’Almitrine

n = 4

Répondeurs au NONon répondeurs à l ’Almitrine

n = 8

Non répondeurs au NORépondeurs à l ’Almitrine

répondeurs = PaO2=20%

% de répondeurs en fonction du seuil retenu

25

50

75

100

20% 60% 100%

ALM+NO

ALM

NO

PaO2

GALLART, AJRCCM, 1998, 158:1770

150

200

250

300

350

Control 2 4 16 Control 2 4 16

PaO2 (mm Hg)

Avec NOSans NO moy±SEM

Sans Choc Septique (n=13) Avec Choc Septique (n=17)

(µgAlmitrine . kg-1 . min-1)

FiO2 =100%

100

25

30

35

40

45

Control 2 4 16 Control 2 4 16

(µgAlmitrine . kg-1 . min-1)

(%)Qs / Qt

Avec NOSans NO moy±SEM

Sans Choc Septique (n=13) Avec Choc Septique (n=17)

25

30

35

40

Control 2 4 16 Control 2 4 16

(%)

(µgAlmitrine . kg-1 . min-1)

VDA/VT

Avec NOSans NO moy±SEM

Sans Choc Septique (n=13) Avec Choc Septique (n=17)

Concentrations / Doses d ’almitrine

0

250

500

750

1000

1250

1500

0 4 8 12 16

Dose d'almitrine (µg.kg-1.min-1)

Concentrationd'almitrine(ng.ml-1)

0 2 4 6 8 10 120

500

1000

1500

0 2 4 6 8 10 12

Temps (heures)

Almitrine ng/ml

0

500

1000

1500

Décroissance des concentrations d ’almitrine à l ’arrêt

EFFETS DELETERES POTENTIELS ET CONTRE-INDICATIONS DE L ’ALMITRINE

• Hémodynamique :

• Hypertension artérielle pulmonaire

• Post-charge ventriculaire droite

• Inhibition phosphorylation oxydative : • Acidose lactique

• Hépatite cytolytique

• Neuropathies périphériques

HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE

PAPM (mmHg) RWSI

(µgAlmitrine . kg-1 . min-1)

20

22

24

26

28

Control 2 4 16 Control 2 4 16

Avec NO 5 ppmAvec NO 5 ppm

150

200

250

300

350

Control 2 4 16 Control 2 4 16

COURBES DOSE REPONSE : PaO2

Avec NO

Sans NO

moy±SEM

Sans Choc Septique (n=13) Avec Choc Septique (n=17)

(µgAlmitrine . kg-1 . min-1)

FiO2 =100%

100

TAUX DE LACTATES ARTERIELS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

C 2 4 16

SS -

SS +

NS

NS

mmol . L-1

Almitrine µg. kg-1.min-1

UTILISATION PRATIQUE DE L ’ALMITRINE

CONTRE-INDICATIONS :

• HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE• INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE• INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE• ACIDOSE LACTIQUE

UTILISATION < 1 SEMAINECATHETER CENTRAL, VOIE UNIQUEDEBUTER A 4 µg/kg/min CHEZ NON CHOQUES

2 µg/kg/min CHEZ CHOQUES

DIMINUER RAPIDEMENT A 1 - 2 µg/kg/min

CONCLUSION

PaO2 (mmHg)

SaO2 (%)

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400

Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées

Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

Augmenter la SvO2

‚

ƒ