Impact de la vaccination contre l’hépatite B : meilleures...

Impact de la vaccination contre l’hépatite B :

meilleures pratiques pour mener une enquête sérologique

WHO/IVB/11.08F

Vaccination, Vaccins et Produits biologiques

Impact de la vaccination contre l’hépatite B :

meilleures pratiques pour mener une enquête sérologique

Vaccination, Vaccins et Produits biologiques

WHO/IVB/11.08F

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Le Département Vaccination, Vaccins et Produits biologiques exprime ses remerciements aux donateurs dont le soutien financier

sans objet désigné a permis la rédaction du présent document.

Le présent document est publié par le Programme élargi de vaccination (PEV)

du Département Vaccination, Vaccins et Produits biologiques

Référence :WHO/IVB/11.08F

Imprimé en avril 2014

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www.who.int/immunization/documents

www.who.int/immunization/documents

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Table des matières

Abréviations .......................................................................................................................vGlossaire .............................................................................................................................vi

Introduction .....................................................................................................................1Arrière-plan .................................................................................................................1Aperçu des différentes stratégies d’évaluation des programmes ..............................4

Lignes directrices pour les enquêtes sérologiques concernant l’hépatite B .............6Objectifs de l’enquête .................................................................................................6Moment choisi pour l’enquête par rapport à l’introduction du programme vaccinal .........................................................................................................................6Groupe d’âge à sonder pour l’évaluation du programme vaccinal .........................7Groupe d’âge à sonder pour obtenir la prévalence initiale .....................................8Plan de l’enquête et échantillonnage .........................................................................8Protocole d’échantillonnage .......................................................................................8Taille de l’échantillon ................................................................................................11Préparer le départ sur le terrain ...............................................................................12Ressources humaines ................................................................................................13Méthodes sur le terrain ............................................................................................14Algorithme des épreuves de laboratoire .................................................................19Conservation des échantillons de sang ....................................................................20Assurance de la qualité .............................................................................................20Fournitures et budget ................................................................................................24Saisie, nettoyage, et stockage des données ...............................................................25Analyse des données ..................................................................................................25Interprétation de l’analyse statistique ......................................................................26Biais et limites ...........................................................................................................27Considérations éthiques ............................................................................................27Modèle de protocole ..................................................................................................28

Bibliographie....................................................................................................................29

iv

Appendice 1 : Considérations concernant les laboratoires ......................................31

Appendice 2 : Prévalence de l’infection à VHB avant et après l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B ...........................................................34

Appendice 3 : Exemples de formulaires ......................................................................35

Appendice 4 : Exemples de questionnaires .................................................................38

Appendice 5 : Indications pratiques pour le prélèvement de sang chez un enfant ou un nouveau-né (adapté de Lignes directrices de l’OMS applicables aux prélèvements sanguins : les meilleures pratiques en phlébotomie 2010 WHO/EHT/10.01) .........................40

Appendice 6 : Logistique ...............................................................................................45

Appendice 7 : Exemple de tableau pour l’analyse des données prévues .................46

v

Abréviations

Anti-HBc Anticorps dirigé contre l’antigène capsidique du virus de l’hépatite B

Anti-HBs Anticorps dirigé contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B

CHC Carcinome hépatocellulaire

EDTA Acide éthylènediaminetétraacétique

EMR Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale

EP Effet du plan d’échantillonnage

HBe Ag Antigène « e » du virus de l’hépatite B

HBs Ag Antigène de surface du virus de l’hépatite B

MAPI Manifestation post-vaccinale indésirable

OR Rapport des cotes

OMS Organisation mondiale de la Santé

PEV Programme élargi de vaccination

VHA Virus de l’hépatite A

VHB Virus de l’hépatite B

VHE Virus de l’hépatite E

VIH Virus de l’immunodéficience humaine

WPR Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental

vi

Glossaire

Anti-HBc Anticorps dirigés contre l’antigène capsidique du virus de ’hépatite B (antigène HBc, ou HBc Ag) – une protéine présente dans la nucléocapside du virus.

Anti-HBs Anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B.

CHC Carcinome hépatocellulaire, ou cancer primitif du foie – une complication majeure de l’infection chronique par le VHB ; son issue est généralement fatale.

HBe Ag Antigène « e » du virus de l’hépatite B, ou antigène HBe – dénote une infectivité plus forte de l’infection en cours.

HBs Ag Antigène de surface du virus de l’hépatite B, ou antigène HBs : une protéine provenant de l’enveloppe du virus. Un test positif pour l’HBs Ag dénote une phase active d’infection par le VHB. La réaction immunitaire à l’antigène HBs constitue le fondement de l’immunité contre le virus de l’hépatite B, l’antigène HBs étant le composant principal de ce virus.

Séroprévalence Proportion d’une population positive pour un antigène particulier (par ex. HBs Ag) ou pour un anticorps particulier (par ex. anti-HBc).

1WHO/IVB/11.08F

Arrière-plan

L’hépatite B : évolution naturelle de l’infection et charge de morbidité

L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) représente un problème de santé publique majeur partout dans le monde. Environ 30 % de la population mondiale, soit environ 2 milliards de personnes, présentent des signes sérologiques d’infection par le VHB présente ou passée. Parmi elles, près de 360 millions présentent une infection chronique, et 600 000 personnes meurent chaque année des suites d’hépatite aiguë liée au VHB, de carcinome hépatocellulaire (CHC, une forme de cancer du foie) et de cirrhose.123 L’infection par le VHB vient en deuxième position derrière le tabac pour ses effets cancérogènes bien connus chez l’homme. Les personnes souffrant d’une infection concomitante par le VIH sont exposées à un risque encore plus grand de maladies graves associées au VHB, telles que la cirrhose, l’insuffisance hépatique au stade terminal, et le CHC.4

L’infection par le VHB peut être asymptomatique ou peut causer une hépatite aiguë. Ces affections disparaissent spontanément avec le développement de l’immunité, ou entraînent une infection chronique pouvant persister toute la vie. La transmission mère-enfant du VHB à la naissance entraîne une infection chronique chez 90 % des nourrissons dont les mères sont porteuses de l’antigène de surface de l’hépatite B (HBs Ag) et de l’antigène « e » de l’hépatite B (HBe Ag), et environ 10 % des mères HBs Ag-positives/HBe Ag-négatives. En l’absence de vaccination, plus de 20 % des décès liés au VHB sont la conséquence d’une infection périnatale. De 80 à 90 % des nourrissons infectés au cours de la première année de vie seront atteints d’une infection chronique ; ce risque diminue pour les enfants infectés entre l’âge de 1 et 4 ans, qui seront encore 30 à 50 % à développer une infection chronique (Figure 1). Chez les adolescents et les adultes, ou l’infection à VHB se transmet par la voie sexuelle ou par exposition à des produits du sang infectés ou des seringues et des aiguilles contaminées, 2 à 5 % des individus deviennent alors des porteurs chroniques.5

1 Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, Bell BP, Mast EE, Margolis HS. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol. 2005 Dec; 34(6):1329-39.

2 Shepard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE, Bell BP. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev. 2006;28:112-25.

3 Vaccins anti-hépatite B. Relevé épidémiologique hebdomadaire. Octobre2009, vol. 84, N° 40 : pages 405-19.

4 McGovern BH. The epidemiology, natural history and prevention of hepatitis B: implications of HIV coinfection. Antivir Ther. 2007;12 Suppl 3:H3-13.

5 http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/index.htm

Introduction

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5012a1.htm

Impact de la vaccination contre l’hépatite B : meilleures pratiques pour mener une enquête sérologique2

L’endémicité de l’hépatite B est définie par la séroprévalence de l’HBs Ag dans la population générale. Dans les pays de forte endémie (> 8 % de HBs Ag (+)) et d’endémie intermédiaire (2-7 %), la charge de morbidité liée au VHB est due au cancer du foie et à la cirrhose à l’âge adulte, résultant d’une infection chronique à VHB contractée à la naissance ou dans la petite enfance. La majorité (88 %) de la population mondiale vit dans des zones de forte endémie ou d’endémie intermédiaire.6

Figure 1: Suites de l’infection par le VHB en fonction de l’âge lors de l’infection.

Âge lors de l’infection

Infection symptomatique

Infection chronique

Naissance 1-6 mois 7-12 mois 1-4 ans Enfants plus âgéset adultes

100

80

60

40

20

0

% d

’infe

ctio

ns a

vec

suite

s

On est obligé de recourir à ces définitions basées sur la séroprévalence de l’infection chronique, parce qu’il est difficile de mesurer l’hépatite B à l’échelle des populations par d’autres méthodes. Beaucoup d’infections sont asymptomatiques, les maladies provoquées (hépatite aiguë et chronique, cancer du foie) ont de multiples causes différentes qui ne peuvent être distinguées qu’à l’aide de méthodes de laboratoire complexes et la maladie passe souvent inaperçue auprès des services de santé. Pour toutes ces raisons, les enquêtes de séroprévalence constituent également le meilleur moyen d’évaluer l’impact des programmes de lutte contre la maladie.

Vaccins et vaccination contre l’hépatite B

On dispose depuis 1982 d’un vaccin sûr et efficace contre l’hépatite B, qui prévient l’infection par le VHB lorsqu’il est administré avant ou peu de temps après l’exposition au virus. L’objectif premier de la vaccination contre l’hépatite B est de prévenir l’infection chronique à VHB et ses conséquences. La principale stratégie consiste à éviter la transmission du VHB périnatale et dans la petite enfance, par l’administration en temps voulu du vaccin anti-hépatite B à la naissance (dans les 24 heures suivant cette dernière) et l’achèvement de la série de primovaccination avant l’âge de six mois.

6 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/index.html

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/index.html

3WHO/IVB/11.08F

Une série de trois doses de vaccin anti-hépatite B induit des niveaux protecteurs d’anticorps contre l’HBs Ag (anti-HBs) chez plus de 95 % des nourrissons et des enfants en bonne santé, prévenant ainsi l’infection à VHB aiguë et chronique. L’administration d’une toute première dose à la naissance est particulièrement importante pour empêcher l’infection périnatale qui conduirait au portage. L’intervalle entre les doses ultérieures dans le calendrier des nourrissons n’a pas une influence déterminante sur la réponse immunitaire7.

Des lignes directrices sur la vaccination contre l’hépatite B sont disponibles (Introduction du vaccin contre l’hépatite B dans les services de vaccination infantile. Lignes directrices relatives à l’organisation générale, notamment à l’information destinée aux agents de santé et aux parents. (WHO/V&B/01.31))8.

Les marqueurs sérologiques de l’hépatite B et de l’immunité associée sont récapitulés dans l’Appendice 1.

Progrès accomplis dans la lutte contre l’hépatite B

L’OMS recommande que tous les pays intègrent le vaccin anti-hépatite B dans leurs calendriers de vaccination systématique pour tous les enfants, et que la première dose soit administrée aussi tôt que possible après la naissance, idéalement dans les 24 heures suivant cette dernière. Avec une couverture vaccinale élevée, la séroprévalence de l’HBs Ag est généralement ramenée à 1 % ou en-deçà. À la fin de l’année 2008, 177 pays (soit 92 % des États membres de l’OMS) avaient adopté le vaccin. Cependant, compte tenu de la couverture mondiale par la 3e dose du vaccin anti-hépatite B qui était de 69 % en 20089, et du fait que beaucoup de pays n’ont pas recours à la dose à la naissance, des millions d’enfants demeurent sans protection chaque année, servant ainsi de réservoir pour la transmission continue du VHB.

En 2007, la Région OMS du Pacifique occidental est devenue la première région de l’OMS à fixer un objectif de lutte contre l’hépatite B, consistant à ramener à moins de 2 % la prévalence de l’infection chronique par le VHB d’ici 2012. La Région du Pacifique occidental a élaboré une procédure de certification pour valider la réalisation de l’objectif national de lutte contre l’hépatite B.10 Cette certification sera basée sur la prévalence de l’HBs Ag chez les enfants de 5 ans ou plus âgés nés après l’introduction de la vaccination des nourrissons contre l’hépatite B dans tout le pays. Au moins une enquête sérologique représentative est requise.

7 Inskip HM, Hall AJ, Chotard J, Loik F, Whittle H. Hepatitis B vaccine in the Gambian Expanded Programme on Immunization: factors influencing antibody response. Int J Epidemiol. 1991 Sep;20(3):764-9.

8 Département Vaccins et Produits biologiques de l’OMS. Introduction du vaccin contre l’hépatite B dans les services de vaccination infantile. Lignes directrices relatives à l’organisation générale, notamment à l’information destinée aux agents de santé et aux parents. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2002. Rapport n° : WHO/V&B/01.31.

9 Données mondiales sur la vaccination, octobre 2009. Organisation mondiale de la Santé ; 2009.10 Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental. Guidelines for certification of achievement

of hepatitis B control goal in the Western Pacific Region. Manille, Philippines; 2007.


En 2008, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) a vivement recommandé que l’ensemble des Régions OMS et pays associés fixent des objectifs de lutte contre l’hépatite B adaptés à leurs situations épidémiologiques. Dans le compte-rendu de cette réunion,11 ils établissent le fondement du recours aux objectifs de lutte et la manière dont ces derniers devraient être mesurés, comme suit :

« De tels objectifs de lutte sont indispensables pour les Régions et les pays dans lesquels l’endémie de l’infection par le virus de l’hépatite B est intermédiaire ou forte, ou pour les sous-populations présentant ces niveaux d’infection. De plus, on pourrait continuer à baser les indicateurs de bon déroulement en vue de ces objectifs sur la couverture de la troisième dose du vaccin anti-hépatite B et sur celle de la dose à la naissance (avec une meilleure définition et une meilleure surveillance de celle-ci). Mais le recours à la mesure des résultats est essentiel pour vérifier que ces objectifs ont bien été atteints. Des enquêtes sérologiques sur la prévalence de l’HBs Ag, représentatives de la population cible, seront le principal outil de mesure de l’effet de la vaccination et de l’accomplissement des objectifs de lutte, et seront complétées par la surveillance de l’hépatite aiguë et des données de la mortalité. »

Le Comité régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale, en octobre 2009, a adopté un objectif régional de réduction de la prévalence de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B à moins de 1 % chez les enfants de moins de 5 ans d’ici 2015.12

Aperçu des différentes stratégies d’évaluation des programmes

But de l’évaluation

Les différentes options possibles pour évaluer la performance ou l’impact d’un programme de vaccination contre l’hépatite B sont récapitulées dans l’Encadré 1. Selon les buts de l’évaluation, on choisira telle ou telle méthode.

Pour analyser la performance d’un programme, on peut s’intéresser à certains ou à tous les aspects de la mise en œuvre de ce programme, la couverture vaccinale et l’efficacité du vaccin. L’impact du programme est quant à lui régulièrement analysé par des enquêtes transversales qui mesurent l’infection en cours (HBs Ag) et passée (anti-HBc), et par la surveillance des formes aiguës et chroniques des maladies liées au VHB.

Les séquelles de l’infection chronique à VHB (cancer et cirrhose) se manifestent généralement à l’âge adulte, et l’infection aiguë chez les jeunes enfants est habituellement asymptomatique. Pour évaluer l’efficacité de la lutte contre l’hépatite B, l’approche la plus pratique et la plus opportune consiste à suivre la couverture vaccinale (pour apprécier la prestation des services), ainsi que la prévalence de l’infection en cours (pour apprécier l’impact). L’évaluation de la lutte contre l’hépatite B nécessitera en effet l’étude de ces deux paramètres.

11 Réunion du Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination, novembre 2008 - conclusions et recommandations. Relevé épidémiologique hebdomadaire 9 Janvier 2009 ; vol. 84, N° 1-2, pages 1-16.

12 Comité régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale. Résolution : La menace croissante de l’hépatite B et C dans la Région Méditerranée orientale : appel à l’action ; octobre 2009. Rapport n° : EM/RC56/R.5. Consultable à : http://applications.emro.who.int/docs/EM_RC56_r5_fr.pdf

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5012a1.htm

5WHO/IVB/11.08F

Encadré 1. Méthodes d’évaluation des programmes de vaccination contre l’hépatite B

Performance d’un programme

Analyse programmatique (revue du PEV, évaluation post-introduction) •environnement politique (priorités et processus nationaux, certification) −à l’échelle du système (conduite des affaires, ressources humaines, finance, prestation de services) −spécifique du programme (services de vaccination, surveillance et suivi, approvisionnement et qualité des −vaccins, logistique, formation, actions de sensibilisation et de communication)organisation générale (objectifs, stratégies, résultats, portée, ressources, innovation) −Évaluation économique (rapport coût/efficacité, utilisation des services de santé) −

Couverture vaccinale •données administratives −enquête de couverture −

Efficacité et qualité du vaccin •étude cas-témoins −réponse immunitaire (anti-HBs) −

Surveillance des manifestations post-vaccinales indésirables (MAPI) •

Impact d’un programme

Enquêtes sérologiques •infection en cours (antigène HBs) −infection passée (anti-HBc) −infectivité (antigène HBe/anticorps) −

Maladie incidente (immunoglobuline M (IgM) anti-HBc) •

Surveillance •maladie aiguë (hépatite aiguë, ictère) −

Maladie chronique (cirrhose, cancer du foie) •

En pratique, une revue du PEV ou une enquête de couverture vaccinale complète inclura une évaluation de la vaccination contre l’hépatite B. Dans la mesure du possible, la surveillance des formes aiguës de la maladie ainsi que les registres des maladies relatifs aux personnes atteintes d’infections chroniques, de cirrhose, et de carcinome hépatocellulaire peuvent fournir des informations supplémentaires, en particulier pour les groupes plus âgés au sein desquels les manifestations cliniques sont plus fréquentes. Ensemble, ces méthodes fournissent des informations détaillées sur la lutte contre l’hépatite B et la performance du programme de vaccination

Le présent document porte spécifiquement sur l’évaluation de l’impact par le biais d’enquêtes sérologiques. Il peut s’agir d’une méthode séparée ou d’une méthode intégrée dans une évaluation plus large de la lutte contre l’hépatite B. Des enquêtes de ce type ont été menées dans plusieurs régions du monde, comme l’illustre l’Appendice 2.


Le présent document est destiné essentiellement aux investigateurs principaux, afin de les aider à concevoir les enquêtes.

Objectifs de l’enquête

La première étape de planification d’une enquête sérologique concernant l’hépatite B consiste à fixer les objectifs de l’enquête. Le présent document s’adresse aux personnes qui ont pour objectif soit de déterminer la prévalence initiale de l’infection à VHB chez les enfants avant l’introduction du vaccin anti-hépatite B, soit d’évaluer l’impact du programme de vaccination contre l’hépatite B. Un exemple d’objectif pourrait donc être « d’évaluer la prévalence de l’infection chronique à VHB au sein d’un échantillon représentatif à l’échelle nationale, composé d’enfants nés après l’introduction du vaccin anti-hépatite B dans les programmes de vaccination des nourrissons ».

L’objectif de l’enquête déterminera la tranche d’âge de la population cible. Dans une enquête de référence, il sera peut-être souhaitable de mesurer la prévalence de l’infection dans l’ensemble de la population. Vous devrez alors vous référer aux cibles établies par votre région pour que votre enquête soit conforme aux exigences.

Pendant que vous mènerez cette enquête sérologique, vous souhaiterez peut-être entreprendre une évaluation supplémentaire, par exemple mesurer la prévalence d’autres marqueurs biologiques (par ex. VHA, VHC, VHE, VIH, tétanos, ou marqueurs nutritionnels), estimer l’efficacité du vaccin ou déterminer la prévalence de l’HBS Ag et de l’HBe Ag chez les femmes en âge de procréer, ce qui vous permettrait ainsi d’évaluer l’importance de la transmission périnatale et le besoin dans votre pays d’une administration dans les délais d’une dose de naissance du vaccin anti-hépatite B (voir les recommandations en ligne concernant ces objectifs « supplémentaires »). Étant donné que le présent document ne concerne que la réalisation d’enquêtes sérologiques devant servir de référence ou à évaluer des programmes, les objectifs supplémentaires tels que ceux cités ci-dessus ne seront pas abordés davantage ici.

Moment choisi pour l’enquête par rapport à l’introduction du programme vaccinal

L’idéal est de disposer de données de référence sur la charge de morbidité, représentatives à l’échelle nationale, couvrant la période précédant l’introduction du programme de vaccination. Dans les faits, ce n’est pas toujours possible. Il est toutefois envisageable d’étudier des individus plus âgés pour estimer la prévalence de l’infection à VHB dans une cohorte née avant l’introduction du vaccin, parallèlement à la conduite de l’enquête sérologique destinée à évaluer le programme de vaccination.

Lignes directrices pour les enquêtes sérologiques concernant l’hépatite B

7WHO/IVB/11.08F

Les lignes directrices relatives à la certification de la réalisation de l’objectif de lutte contre l’hépatite B dans la Région du Pacifique occidental sont assez souples et laissent une certaine latitude dans le choix du moment auquel effectuer l’enquête sérologique, en fonction du temps qui s’est écoulé depuis l’introduction du programme vaccinal. Le Groupe technique consultatif pour la Région du Pacifique occidental a recommandé que les États membres qui ont introduit le vaccin anti-hépatite B il y a plus de 10 ans évaluent son impact.

En général, plus l’introduction du programme de vaccination date de longtemps, plus il y a de chances que l’objectif visé par la certification soit atteint. Cela est dû au fait que l’immunité collective augmente à mesure que la proportion de la population qui est immunisée suite à la vaccination augmente. Lorsqu’il s’agit d’évaluer la réalisation d’un objectif de lutte tel que ceux fixés dans la Région du Pacifique occidental ou dans la Région de la Méditerranée orientale, il faut sonder les enfants âgés d’au moins 5 ans une fois que le programme vaccinal est mature (autrement dit, quand on a atteint au moins 80 % de couverture des nourrissons pendant au moins 5 ans). Par exemple : si votre programme avait une couverture par Hep3 (3e injection du vaccin anti-hépatite B) pour l’année 1 de 50 %, pour l’année 2 de 65 %, pour l’année 3 de 80 %, pour l’année 4 de 82 %, pour l’année 5 de 81 %, il serait probablement judicieux de sonder la cohorte de l’année 3 lorsque les enfants ont atteint l’âge de 5 ans.

Groupe d’âge à sonder pour l’évaluation du programme vaccinal

Dans le cadre de l’évaluation d’un programme de vaccination, l’enquête doit s’intéresser aux enfants qui ont au moins 5 ans. Ces enfants auront eu la possibilité d’être vaccinés, et auront franchi la période au cours de laquelle ils ont le plus de risques de contracter une infection chronique. L’hypothèse retenue est que vous avez obtenu une forte couverture par le vaccin anti-hépatite B pendant au moins 5 ans.

S’il n’y a pas eu de données de prévalence initiale recueillies avant la mise en œuvre du programme de vaccination, vous pouvez sonder en plus les enfants plus âgés nés avant l’introduction de ce programme. La prévalence de l’infection en cours chez ces enfants plus âgés reflètera la prévalence qui existait avant que le programme vaccinal ne soit introduit. Par exemple, si votre programme a été introduit il y a 10 ans, vous pouvez sonder les enfants âgés de 11 à 15 ans pour avoir une estimation de la prévalence initiale. Ne sondez pas les enfants de plus de 15 ans si votre but est d’estimer la prévalence initiale, car d’autres modes de transmission peuvent affecter les personnes ayant plus de 15 ans, limitant leur possibilité d’être comparés aux enfants de 5 à 10 ans en termes d’exposition à l’hépatite B.

Lors de la planification de votre enquête, consultez les exigences de l’OMS spécifique à la Région concernant l’évaluation des objectifs de lutte, afin de savoir quelles seraient les données de couverture vaccinale nécessaires, et dans quels groupes d’âge.

Votre enquête devra sonder aussi bien les garçons que les filles, puisque l’infection en cours touche de manière égale les garçons et les filles au moins jusqu’à l’âge de 10 ans.


Groupe d’âge à sonder pour obtenir la prévalence initiale

Si vous n’avez pas encore introduit de programme de vaccination contre l’hépatite B, ou si le programme est en place depuis moins de 5 ans, vous pouvez envisager de sonder les enfants entre l’âge de 5 et 15 ans afin d’estimer la prévalence initiale de l’infection en cours avant que le programme vaccinal n’ait un impact important. Ces enfants auront franchi la période au cours de laquelle ils ont le plus de risques de contracter une infection chronique. La tranche d’âge précise à sonder pour déterminer la prévalence initiale dépendra depuis combien de temps le programme de vaccination est en place. Pour estimer la prévalence initiale, ne sondez pas les enfants nés au moment où la couverture vaccinale était faible ou en train d’augmenter, car les résultats seront alors difficiles à interpréter.

Réfléchissez soigneusement aux groupes d’âge à sonder compte tenu de l’endroit où les enfants concernés peuvent se trouver (à la maison, à la garderie, à l’école). Il est plus difficile d’enquêter sur des enfants qui sont tous à l’école que d’enquêter sur une tranche d’âge qui englobe des enfants à l’école, des enfants à la garderie et les autres qui sont à la maison ou qui ne sont plus scolarisés.

Plan de l’enquête et échantillonnage

Le plan d’étude le plus approprié est celui de l’enquête transversale.

Assurez-vous que l’échantillon sélectionné est une représentation nationale de la population d’enfants du pays. Les échantillons dits « de commodité » (par ex. les enfants en consultation dans un centre de santé) ne sont pas représentatifs de la population générale. Un échantillonnage scolaire peut convenir si plus de 95 % des enfants dans le groupe d’âge concerné fréquentent l’école. Si ce n’est pas le cas, il faudra utiliser une forme ou une autre d’échantillonnage communautaire (voir section suivante). Dans certaines situations où la fréquentation scolaire est élevée, sonder les enfants non scolarisés dans la communauté peut s’avérer suffisant.

Protocole d’échantillonnage

La méthode d’échantillonnage dépend en partie des ressources et des informations disponibles. Il est à peu près certain que vous utiliserez un plan d’enquête complexe (par ex. échantillon en grappes, à plusieurs degrés, stratifié, avec sélection aléatoire à chaque étape). Consultez le manuel (en anglais) Sample Design and Procedures for Hepatitis B Immunization Surveys: A Companion to the WHO Cluster Survey Reference Manual13 pour savoir comment élaborer une stratégie de sondage pour votre enquête.

13 http://www.who.int/immunization/documents/fr/

http://www.who.int/immunization/documents/fr/

9WHO/IVB/11.08F

Le sondage en grappes permet de sélectionner des individus parmi un échantillon de sous-groupes (par ex. des districts) et permet donc à l’équipe chargée de l’enquête de travailler dans des zones géographiques choisies, à des coûts réduits sur place. Le sondage en grappes stratifié permet de calculer et de comparer la prévalence de l’HBs Ag dans différents groupes de population, par ex. zones urbaines vs. rurales. Les principes de l’échantillonnage pour les enquêtes sont évoqués dans le manuel (en anglais) Immunization coverage cluster survey - reference manual (WHO/IVB/04.23).14

Une remarque sur l’erreur

Quand les pays se rapprochent de la certification, la prévalence de l’HBs Ag devient plus faible et se retrouve distribuée de manière plus inégale au sein de la population. Dans ce scénario, on peut voir apparaître parfois au cours d’une enquête sérologique certains types d’erreurs, que l’on appelle les erreurs non liées ou non dues à l’échantillonnage. Des exemples d’erreur non due à l’échantillonnage sont l’erreur de non réponse et l’erreur de couverture. Une erreur de non réponse survient lorsque la raison pour laquelle un individu n’a pas envie ou n’est pas en mesure de participer à l’enquête est liée au fait qu’il est ou non HBs Ag-positif. Si une certaine stigmatisation est associée au fait d’être HBs Ag-positif, les individus HBs Ag-positifs peuvent être moins enclins à répondre à l’enquête et une erreur de non réponse apparaîtra. Une erreur de couverture survient si la probabilité de simplement atteindre des membres de la population est liée au fait qu’ils soient ou non HBs Ag-positifs. Si la positivité pour l’HBs Ag est plus répandue dans les zones éloignées, qui sont également celles qui ont le moins de chances d’être sondées du fait de leur difficulté d’accès, on est en présence d’une erreur de couverture. Il faudra tenir compte de ces deux types d’erreur, et savoir les traiter, lorsque vous concevrez votre enquête. Si vous pensez que l’erreur de non réponse ou l’erreur de couverture vous posera un problème, nous vous encourageons vivement à demander l’avis d’un expert en méthodes d’enquête lorsque vous concevrez votre enquête.

Exemples de protocoles d’échantillonnage

Exemple 1 : La Chine.

Une enquête sérologique représentative au niveau national a été menée en Chine en 2006, 14 ans après l’introduction du programme de vaccination contre l’hépatite B. L’ensemble du pays a d’abord été divisé en 3 strates à partir des caractéristiques géographiques : l’Est, le Centre, et l’Ouest, puis en zones urbaines et rurales. Les zones urbaines ont ensuite été subdivisées en trois sous-strates fondées sur la proportion de population non agricole – élevée, intermédiaire et faible – puis encore subdivisées en trois unités. Les zones rurales ont été subdivisées en trois sous-strates en fonction du produit intérieur brut (PIB) – élevé, intermédiaire et faible – puis en trois unités en fonction de leur population totale. 160 comtés ont été sélectionnés de manière aléatoire au sein des unités urbaines et rurales (le rapport des comtés urbains/ruraux était de 2/3).

14 Département Vaccins et Produits biologiques de l’OMS. Immunization coverage cluster survey - Reference manual. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2005. Rapport n° : WHO/IVB/04.23.


1 à 4 cantons ont été sélectionnés de manière aléatoire dans chaque comté (le nombre exact de cantons sondés dans chaque comté dépendait de la population d’enfants âgés de 1 à 4 ans dans les cantons). Un unique village a été sélectionné de manière aléatoire dans chaque canton, et des individus ont été sélectionnés de manière aléatoire dans chaque village. Si le village comptait un nombre insuffisant d’enfants âgés de 1 à 4 ans, le village le plus proche était identifié et le complément d’enfants était sondé au sein de ce village.

Exemple 2 : La Gambie

Le vaccin anti-hépatite B a été introduit dans le programme du PEV en Gambie en utilisant un plan d’étude par étapes.

Figure 2: Gambia : HBV Vaccination

EPI+HBV

1

2

34

0 1 2 3 4

EPI

40

Team

Time in years since start of programmeStudy Group 1

Pour évaluer l’impact du programme de vaccination contre l’hépatite B en Gambie, une enquête sérologique représentative au niveau national a été menée en Gambie en 2007/2008, environ 20 ans après l’introduction du programme. Des régions ont été sélectionnées intentionnellement pour représenter celles où le vaccin a été introduit plus tôt ou plus tard, calquées sur une zone géographique. Deux zones dans la région de Central River et deux zones dans la région d’Upper River ont été sélectionnées. Des villages situés dans ces zones ont été choisis au hasard. Des individus habitant ces villages ont été choisis au hasard à l’aide de la méthode du porte-à-porte du PEV.15

15 Département Vaccins et Produits biologiques de l’OMS. Training for mid-level managers (MLM) Module 7: The EPI coverage survey. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2008. Rapport n° : WHO/IVB/08.07.

11WHO/IVB/11.08F

Il est à noter que ces enquêtes ont été conçues tout spécialement pour ces communautés et qu’elles ne peuvent donc pas nécessairement être reproduites, telles quelles, dans d’autres contextes.

Taille de l’échantillon

La taille de l’échantillon est le nombre total minimum d’enfants que nécessite l’étude. La taille d’échantillon requise dépend de la prévalence de l’HBs Ag à mesurer, de l’effet du plan d’échantillonnage (qui est fonction de la méthode d’échantillonnage utilisée), du niveau de signification voulu (par ex. 0,05, pour un seuil de confiance de 95 %) et de la largeur de l’intervalle de confiance voulue autour de la prévalence estimée de l’HBs Ag. Vous pouvez utiliser cette feuille de calcul pour calculer la taille de l’échantillon dont vous aurez besoin pour votre étude.

Tableau 1 : Différents scénarios de taille d’échantillon pour une enquête sérologique visant à évaluer la vaccination universelle

contre l’hépatite B, dans l’hypothèse d’un effet du plan d’échantillonnage de 2 et d’un intervalle de confiance à 95 %.

Prévalence de l’HBs Ag attendue

Largeur de l’intervalle de confiance

0,005 * 0,01 0,02

0,01 3043 761 190

0,02 6024 1506 376

0,1 27 660 6915 1729

* autrement dit, précision absolue de 0,5 %

Des calculateurs de taille d’échantillon sont également disponibles dans le logiciel EpiInfo et d’autres progiciels. Vous trouverez ci-dessous trois exemples concrets de détermination de la taille d’un échantillon.

Exemple 1

Le pays X a commencé à vacciner les nourrissons il y a 5 ans. Il mène une enquête chez les enfants âgés de 6 à 10 ans pour déterminer la prévalence initiale de l’HBs Ag avant le début de la vaccination. Vous souhaitez connaître le nombre minimal d’enfants à sonder si la prévalence de l’HBs Ag attendue chez les enfants de 6 à 10 ans est de 10 % et la largeur voulue de l’intervalle de confiance est de ± 3 %. Avec cette feuille de calcul, et dans l’hypothèse d’un effet du plan d’échantillonnage de 2, on constate qu’il faut une taille d’échantillon minimale de 768.

Pour un échantillon à 30 grappes, on a besoin d’un minimum de 768/30 = 25,6 enfants par grappe - donc on arrondit à 26 enfants par grappe, pour une taille d’échantillon totale de 30 x 26 = 780. Si on utilise 20 grappes, on a besoin au minimum de 768/20 = 38,4 enfants par grappe, chiffre arrondi à 39 enfants par grappe pour une taille d’échantillon totale de 20 x 39 = 780.


Exemple 2

Le pays Y vise la certification. Vous souhaitez connaître le nombre minimal d’enfants à sonder si la prévalence de l’HBs Ag attendue dans le groupe d’âge cible est de 2 % et la largeur voulue de l’intervalle de confiance est de ± 0,5 %. Avec cette feuille de calcul, et dans l’hypothèse d’un effet du plan d’échantillonnage de 2, on constate qu’il faut une taille d’échantillon minimale de 6024.

Pour un échantillon à 30 grappes, on a besoin d’un minimum de 6024/30 = 200,8 enfants par grappe - donc on arrondit à 201 enfants par grappe, pour une taille d’échantillon totale de 30 x 231 = 6030. Si on utilise 20 grappes, on a besoin au minimum de 6024/20 = 301,2 enfants par grappe, chiffre arrondi à 302 enfants par grappe pour une taille d’échantillon totale de 20 x 302 = 6040.

De même, pour détecter une séroprévalence des HBs Ag (+) de 1 % avec une précision de ± 0,5 %, un seuil de confiance de 95 % nécessiterait une taille d’échantillon de 3043 individus.

Pour comparer des estimations entre régions ou dans le temps, vous aurez besoin du chiffre attendu pour la différence de prévalence de l’HBs Ag entre les deux régions ou enquêtes. Pour suivre dans le temps la séroprévalence dans le même groupe d’âge (et la même base de sondage), la taille de l’échantillon doit être suffisante pour déceler une différence de prévalence de 1 % par rapport à la prévalence estimée dans l’enquête précédente. Il est plus compliqué de comparer des estimations entre régions ou dans le temps que d’estimer une seule proportion de population.

Exemple 3

Le pays Z réalise une enquête en grappes stratifiée pour estimer la prévalence initiale de l’HBs Ag avant de débuter la vaccination des nourrissons. L’enquête est stratifiée par zones urbaines et rurales. Des données d’études de moindre envergure indiquent que la prévalence de l’HBs Ag sera d’environ 15 % dans les zones urbaines et de 22 % dans les zones rurales. Vous souhaitez connaître le nombre minimal d’enfants à sonder afin de pouvoir déceler la prévalence dans chaque zone avec une précision absolue de 3 % de façon à pouvoir déceler une différence de prévalence de 6 % entre les zones urbaines et rurales. Avec cette feuille de calcul, et dans l’hypothèse d’un effet du plan d’échantillonnage de 2, on constate qu’il faut une taille d’échantillon minimale pour chaque zone de 3159, soit en d’autres termes, une taille d’échantillon totale de 6318.

Pour un échantillon à 30 grappes par région, on a besoin au minimum de 3159/30 = 105,3 enfants par grappe - donc on arrondit à 106 enfants par grappe, pour une taille d’échantillon totale pour chaque zone de 30 x 106 = 3180 dans chaque région. Si on utilise 20 grappes, on a besoin au minimum de 3159/20 = 158 enfants par grappe, pour une taille d’échantillon totale de 20 x 158 = 3160 dans chaque région.

Il est à noter qu’aucun des plans de sondage en grappes décrits ci-dessus ne sélectionne individuellement les enfants avec une probabilité proportionnelle à la taille de la grappe : le même nombre d’enfants est sélectionné au sein de chaque grappe quelle que soit sa taille. Vous devrez donc utiliser des poids de sélection dans toutes les analyses, en plus de rendre compte du plan de sondage complexe. Pour en savoir plus sur les poids de sélection, se reporter à l’Annexe A.2.1.5 du manuel (en anglais) Immunization coverage cluster survey – reference manual (WHO/IVB/04.23).

Pour obtenir des informations sur l’évaluation de la couverture vaccinale à des fins de certification, consultez les lignes directrices relatives à la certification pour votre région.

Préparer le départ sur le terrain

Avant d’aller sur le terrain, le personnel doit être formé sur la façon de remplir les

13WHO/IVB/11.08F

questionnaires d’enquête et sur les procédures de prélèvement de sang. Il serait bon de réaliser une étude pilote afin d’identifier les problèmes qui pourraient se poser.

Ressources humaines

Vous devez décider qui conduira l’enquête. Les différentes possibilités sont de confier l’enquête à une équipe nationale qui serait aidée par des personnes de l’extérieur, ou à une équipe nationale opérant seule. L’aide extérieure pourrait accomplir les tâches suivantes : vérification du plan de l’étude ; assistance pour résoudre les problèmes de statistiques, notamment le calcul de la taille de l’échantillon ; élaboration ou examen du protocole de l’enquête ; formation du personnel sur le terrain ; pilotage du protocole ; conseil sur les questions qui concernent les laboratoires ; conduite d’analyses de laboratoire.

Équipe nationale avec aide extérieure

Plusieurs éléments plaident en faveur d’une telle équipe :•

Les capacités nationales s’en trouveront renforcées –

Les parties prenantes dans le pays seront mobilisées –

Le savoir-faire apporté par l’aide extérieure pourra combler les lacunes –techniques du pays

Mais d’autres éléments plaident contre :•

La ou les institutions nationales concernées peuvent ne pas avoir le temps –de conduire une enquête sérologique

Équipe nationale seule

Plusieurs éléments plaident en faveur d’une telle équipe :•

Les capacités nationales s’en trouveront renforcées plus largement que dans –le cas où l’enquête est conduite avec une aide extérieure.

Les parties prenantes dans le pays seront mobilisées –

Les instances nationales pourront se voir accorder la maîtrise totale de –l’enquête, ce leur permettra de pleinement se l’approprier

Mais d’autres éléments plaident contre :•

Il se peut que la nature technique de la conduite d’une enquête sérologique –sur l’hépatite B représentative au niveau national dépasse les capacités nationales

La ou les institutions nationales concernées pourraient ne pas avoir le temps –de conduire l’enquête


Méthodes sur le terrain

Questionnaire

Des investigateurs de terrain qualifiés recueilleront les données démographiques de base, les antécédents de vaccination (idéalement par le biais de la carte de vaccination ; si celle-ci n’est pas disponible, en faisant appel aux souvenirs des parents) et prélèveront 5 ml de sang sur les sujets. Un modèle de questionnaire pour les enfants et un questionnaire plus complet comprenant des questions sur les facteurs de risque associés à l’infection et à l’absence de vaccination est proposé à l’Appendice 4.

Données démographiques

Pour tous les participants à l’étude, il faut collecter les données de base suivantes : nom, nom du père et/ou de la mère, date de naissance, sexe et numéro de grappe. Un numéro unique d’identification devra être donné à chaque participant à l’étude et utilisé pour étiqueter leur prélèvement sanguin. Ces numéros peuvent contenir des « numéros de contrôle », permettant de déceler des erreurs de copie lorsqu’ils sont inscrits sur les différents formulaires et les échantillons (voir Smith et Morrow pour des détails sur les méthodes d’enquête sur le terrain).16

Données de vaccination

Le statut vaccinal vis-à-vis de l’hépatite B, et le statut vaccinal pour tous les autres vaccins, sont récupérés par l’intermédiaire des enregistrements dans le carnet de vaccination. Si le carnet de vaccination est disponible, les dates des vaccinations peuvent être copiées à partir de celui-ci (on appelle cela recueillir les données du statut vaccinal « par carnet », « by card » en anglais). S’il n’y a pas de carnet de vaccination disponible, on demandera à la personne qui s’occupe de l’enfant si ce dernier a reçu le vaccin anti-hépatite B et dans l’affirmative, le nombre de doses qu’il a reçues (on appelle cela recueillir les données du statut vaccinal « par interrogatoire », « by history » en anglais). Les informations relatives au statut vaccinal recueillies « par interrogatoire » et « par carnet » sont à garder séparées. On peut vérifier le statut vaccinal établi « par interrogatoire » en comparant la prévalence des anti-HBs chez les enfants ayant des antécédents de vaccination contrôlés « par carnet » à la prévalence chez les enfants ayant des antécédents de vaccination contrôlés « par interrogatoire ».17 Si les deux concordent, cela indique que la vaccination « par interrogatoire » est raisonnablement exacte. Une autre possibilité pour vérifier le statut vaccinal obtenu « par interrogatoire » consiste à rechercher chez les enfants la présence d’anticorps dirigés contre l’anatoxine tétanique.18

16 Smith PG, Morrow RH. Field trials of health interventions in Developing Countries: A toolbox. MacMillan 1996

17 de la Hoz F, Perez L, Wheeler JG, de Neira M, Hall AJ. Vaccine coverage with hepatitis B and other vaccines in the Colombian Amazon: do health worker knowledge and perception influence coverage? Trop Med Int Health. 2005 Apr;10(4):322-9.

18 Research protocol: Assessment of the impact of hepatitis B vaccination in Bangladesh, a seroprevalence study. Dhaka, Bangladesh: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh; 2010.

15WHO/IVB/11.08F

Sang

La méthode pour obtenir un échantillon de sang dépend de la technique envisagée pour analyser cet échantillon : soit un test réalisé au point de prestation de services (c’est-à-dire pratiqué et interprété devant la personne même) soit des épreuves de laboratoire standard. On peut choisir une combinaison des deux (de plus, il est possible d’obtenir assez de sang à partir d’une piqûre au doigt, considérée comme un test au point de prestation de services, sur un papier-filtre, pour pouvoir retester un sous-groupe d’échantillons à des fins d’assurance de la qualité, ou pour permettre 1 épreuve supplémentaire).

Les méthodes d’analyse permettant de mettre en évidence l’antigène de surface du VHB sont extrêmement sensibles et la concentration d’antigène dans les échantillons peut être très élevée. Des contaminations croisées entre échantillons, qui conduisent à des résultats faussement positifs, peuvent donc se produire très facilement. Ainsi, quelle que soit la méthode choisie, il faut employer des techniques stériles strictes, avec un matériel jetable à usage unique, afin d’éliminer les sources possibles de contamination des échantillons.

Le Tableau 2 résume les points dont il faut tenir compte pour choisir le type de test à utiliser.


Tableau 2 : Aspects à prendre en compte lors du choix entre les épreuves de laboratoire et les tests aux points de prestation de services

Aspects à prendre en compte Épreuves de laboratoire Tests aux points de prestation de services

Validité Sensibilité et spécificité élevées Sensibilité moyenne, spécificité élevée (voir tableaux S.1 et S.2 en ligne)

Prélèvements de sang Ponction veineuse à l’aide d’une aiguille

Piqûre au doigt ou au talon avec une lancette

Fournitures Fournitures pour ponction veineuse Fournitures pour piqûre au doigt ou au talonNécessaire d’épreuve aux points de prestation de services

Transport des échantillons Nécessite de pouvoir séparer le sérum avant l’expéditionTransport des échantillons jusqu’au laboratoire (chaîne du froid)

N’est pas nécessaire

Formation Agents de santé qualifiés Assistants bien formés

Résultats Après analyse par le laboratoire Immédiats

Tests Tous les marqueurs du VHB HBs Ag uniquement*

Informations en retour † Leur obtention demande un certain délai

Il est possible de les obtenir immédiatement~

Éthique Consentement éclairé Consentement éclairé

Coût Plus élevé Plus faible

† Il sera nécessaire de décider à l’avance s’il faut ou non transmettre les résultats des tests aux parents/tuteurs.

* éventuellement 1 épreuve supplémentaire en cas de recueil de sang sur un papier-filtre~ Prévoir d’étudier ce que cela implique pour chaque individu en termes de traitement, de pronostic et

de stigmatisation potentielle

Quel que soit le nécessaire d’épreuve choisi, l’épreuve doit avoir au minimum 95 % de spécificité et 95 % de sensibilité. Les épreuves que l’on a choisi d’utiliser doivent avoir été évaluées et approuvées par les autorités réglementaires nationales ou préqualifiées par l’OMS.

Obtenir un échantillon de sang de chaque enfant participant est l’aspect qui pose le plus de problèmes dans ces enquêtes. Il est essentiel d’obtenir une quantité de sang suffisante pour permettre la réalisation de tous les tests sélectionnés. Il y a plusieurs possibilités :

17WHO/IVB/11.08F

Test au point de prestation de services (piqûre au doigt ou au talon) uniquement – c’est la méthode la plus simple à utiliser. On se sert d’une nouvelle lancette stérile pour piquer la peau au bout du doigt ou du talon, et on presse le sang qui coule contre la bandelette de test. Le test indique si l’individu est HBs Ag-positif ou pas. Comme indiqué précédemment, il est possible de faire couler suffisamment de sang du bout du doigt sur un papier filtre pour être en mesure de retester un sous-groupe d’échantillons à des fins d’assurance de la qualité ou pour 1 épreuve supplémentaire. Vous devrez discuter avec le laboratoire pour être sûr d’obtenir suffisamment de sang pour les épreuves de laboratoire si vous choisissez cette option.

Avantages : possibilité de communiquer immédiatement les résultats en retour ; rapidité ; technique peu coûteuse

Inconvénients : incapacité de distinguer les vrais positifs des faux positifs

Il est à noter qu’en cas d’épreuves complémentaires, telles que la recherche d’anti-HBc ou la recherche d’HBe Ag chez les femmes/mères HBs Ag (+), il faudra obtenir du sang veineux.

Test au point de prestation de services avec prélèvement de sang veineux chez les personnes HBs Ag-positives (pour confirmation de la mise en évidence d’HBs Ag et d’anti-HBc) – dans ce cas, on se sert de la bandelette de test pour identifier les personnes qui sont HBs Ag-positives. Ensuite, on leur prélève un échantillon de sang veineux pour les tests de confirmation en laboratoire.

Avantages : permet de réaliser des tests de confirmation de l’HBs Ag ; peut déterminer les faux positifs (HBs Ag (+)/anti-HBc (-))

Inconvénients : plus coûteux que le test au point de prestation de services uniquement

Prélèvement de sang veineux de tous les participants

Avantages : faible probabilité d’obtenir des faux positifs pour présence d’infection, car on considère que seuls les anti-HBc (+)/HBs Ag (+) sont ceux qui ont une infection en cours au moment du test (les anti-HBc (+)/HBs Ag (-) ont contracté une infection dans le passé qui est maintenant guérie, et les anti-HBc (-)/ HBs Ag (-) n’ont jamais été infectés) ;

Inconvénients : ne permet pas un retour d’informations immédiat aux participants à l’enquête ; plus coûteux que le test au point de prestation de services ; problèmes logistiques possibles, par exemple pour la centrifugation sur le terrain ; les résultats mettent plus longtemps à être obtenus qu’avec les tests au point de prestation de services

Gouttes de sang séché (non testée aux points de prestation de services) pour tous – dans cette situation, on pratique une piqûre au doigt et on adsorbe le sang sur un papier filtre qu’on laisse ensuite sécher. Cette option demande une discussion approfondie avec le laboratoire pour être sûr que la quantité de sang obtenue est suffisante pour les analyses à exécuter.


Avantages : ne nécessite pas de centrifugation sur le terrain ; peut servir pour plusieurs épreuves différentes

Inconvénients : ne peut pas donner immédiatement les résultats ; les résultats mettent plus longtemps à être obtenus qu’avec le test au point de prestation de services, le sang/papier-filtre peut mettre du temps à sécher suffisamment ; possibilité de contamination croisée de l’HBs Ag entre les papiers filtres.

Des instructions sur la façon de procéder pour la ponction veineuse et la piqûre au doigt/talon sont fournies à l’Appendice 5.

Traitement et transport des échantillons de sang

En cas de collecte de sang veineux, il faudra respecter les mesures suivantes :

Étiquetage

Les échantillons de sang doivent être étiquetés en indiquant le numéro d’identification du sujet, son nom, sa date de naissance, et la date du prélèvement. L’utilisation de plusieurs identificateurs de cette manière est un moyen infaillible de garantir la sécurité dans l’éventualité où l’un d’eux ne serait pas lu ou transcrit clairement. Les étiquettes doivent être collées sur les tubes de prélèvement pendant le prélèvement des échantillons. Les échantillons devront être conservés dans une glacière contenant quatre accumulateurs de froid congelés, immédiatement après la prise de sang.

Traitement

Idéalement, le sang devra être centrifugé pendant 10 minutes, et le sérum transvasé dans un cryotube stérile étiqueté avec les mêmes informations que celles figurant sur l’étiquette originale ; s’il n’y a pas de centrifugeuse disponible, on peut laisser le sang coaguler et récupérer le sérum. Nous vous conseillons de séparer les échantillons de sang avant que le véhicule de transport ne démarre et n’agite les échantillons, ce qui pourrait lyser les cellules. Dans tous les cas, la séparation doit se faire dans les 24 heures qui suivent la collecte de sang. Le sang total peut être conservé pendant 24 heures au maximum, à une température ambiante ne dépassant pas 28 °C. Les échantillons de sérum doivent être conservés dans des réfrigérateurs de la chaîne du froid et transportés dans des porte-échantillons équipés d’au moins quatre accumulateurs de froid congelés, jusqu’aux installations du laboratoire. Les échantillons doivent absolument être maintenus à une température comprise entre 2 et 8 °C pendant tout le transport. En cas de transport de sang total, il doit également se faire dans des porte-échantillons réfrigérés mais pour éviter l’hémolyse, ne mettez pas les échantillons directement en contact avec les accumulateurs de froid. Les échantillons doivent arriver au laboratoire d’analyse aussi vite que possible, et dans tous les cas dans la semaine qui suit la prise de sang. Les bandelettes de test aux points de prestation de services doivent être soit éliminées sans risque après utilisation, soit stockées si vous choisissez de les faire vérifier par un superviseur ou de les garder au titre de vérification de l’assurance de la qualité. Dans le cas où vous décidez de conserver les échantillons pour de futures études, ils devront être conservés au minimum à -40 °C.

19WHO/IVB/11.08F

Algorithme des épreuves de laboratoire

L’indicateur fondamental pour l’évaluation du programme de vaccination contre l’hépatite B est la prévalence de l’HBs Ag chez les enfants. Si vous prévoyez seulement de, ou avez seulement les moyens de, rechercher l’HBs Ag, alors utilisez le test au point de prestation de services. Cela revient moins cher que de dépister l’HBs Ag au laboratoire sur des échantillons de sang veineux. Le recours au test au point de prestation de services est également rapide et permet d’obtenir immédiatement les résultats et de les communiquer sans attendre aux participants. Il faut cependant remarquer que plus la prévalence de l’infection en cours dans le pays est faible, plus la proportion de résultats HBs Ag (+) au test, qui seront en fait des personnes faussement positives pour l’infection en cours, sera élevée. Dans un pays à faible prévalence, il est plus important de réussir à éliminer ces résultats HBs Ag (+) faussement positifs que dans un pays à prévalence élevée. Si vous souhaitez rechercher les anti-HBc ou d’autres marqueurs de l’infection par le VHB en plus de rechercher l’HBs Ag, il vous faudra alors collecter du sang veineux. Une représentation schématique de l’algorithme de laboratoire recommandé dans ce cas est présentée sur la Figure 2.

Figure 2 : Recherche d’anticorps anti-HBc, avec recherche de l’HBS Ag sur les seuls échantillons anti-HBc (+)

Anticorps anti-HBc totaux

NégatifPositif

Pas d’infection par le VHB, ni passée, ni présente

Présente une infection chronique

NégatifPositif

Infection passée

HBs Ag


Conservation des échantillons de sang

Fractionnement en aliquotes : Les échantillons peuvent s’abîmer sous l’effet de cycles répétés de congélation-décongélation. Ce problème peut être évité si les échantillons sont fractionnés en portions plus petites avant d’être congelés. Le volume de la fraction aliquote sera choisi de façon à être suffisant pour réaliser les épreuves demandées à un moment particulier. S’il y a eu suffisamment de sang obtenu pour les épreuves en une fois, alors un tel fractionnement n’est pas nécessaire.

Conservation : Les échantillons doivent être conservés à -20 °C ou moins (-40 °C s’il est prévu de conserver les échantillons longtemps). Un système d’enregistrement des échantillons stockés devra être utilisé pour pouvoir retrouver rapidement des échantillons bien précis. Si un tel système n’existe pas, vous risquez de mettre du temps à trouver un échantillon particulier, et donc de provoquer la congélation-décongélation répétée d’échantillons. En général, il vaut mieux regrouper les échantillons par lots en fonction des dates auxquelles ils ont été collectés ou congelés. Il peut être utile de tenir un registre informatisé du volume de sérum dans chaque échantillon.

Surveillance des congélateurs : Un système d’alimentation sans coupure, équipé d’un générateur de secours sous une forme ou une autre, est indispensable pour les congélateurs. La température des congélateurs doit être vérifiée au moins une fois par jour.

Procédures de laboratoire : Le laboratoire doit disposer d’un manuel décrivant toutes les procédures du laboratoire depuis l’instant où les échantillons sont reçus jusqu’au moment où les épreuves sont terminées et leurs résultats consignés, y compris les responsabilités de chaque membre du personnel. Un registre doit être tenu, dans lequel sont notés les trousses d’épreuve qui ont été utilisés et à quelles dates. Ce registre doit également garder la trace des problèmes éventuellement rencontrés, tels que la panne d’un congélateur, susceptibles d’affecter les résultats des tests.

Assurance de la qualité

Avant de débuter votre enquête, il est possible de faire avaliser son protocole par des spécialistes, des examinateurs retenus par l’OMS. Des mesures d’assurance de la qualité sur le terrain et au laboratoire sont décrites dans l’Encadré 2 ci-après. Quelqu’un doit avoir été choisi pour coordonner le travail de terrain, et cette personne devra périodiquement se rendre sur le terrain pour des visites surprises, afin de s’assurer que le protocole est bien respecté.

21WHO/IVB/11.08F

Encadré 2. Résumé des mesures d’assurance de la qualité sur le terrain et au laboratoire.

Liste de contrôle pour la qualité de la conduite de l’enquête

Qualité des données sur le terrainles enquêteurs alternent les tâches (entretiens, enregistrements et observations), •et vérifient leur travail mutuellement.les superviseurs •

observent les entretiens et la collecte d’échantillons −vérifient les données enregistrées sur le terrain et à la fin de chaque journée −contrôlent les formulaires quotidiennement (aucune rubrique ne doit rester vide) −veillent à l’utilisation des grappes présélectionnées −s’assurent que les participants remplissent les conditions requises (appartiennent à la bonne tranche −d’âge)vérifient que l’enquête a bien porté sur le nombre correct de grappes −vérifient que chaque grappe contient le nombre minimum d’enfants −veillent à ce que tous les formulaires soient protégés (par ex. recouverts d’une protection imperméable à −l’eau)remplissent et vérifient les fiches récapitulatives et les formulaires d’évaluation. −

le coordinateur •examine quotidiennement les formulaires relatifs aux grappes −s’assure que les données ont fait l’objet d’une double saisie, pour le contrôle de la cohérence, ou −veille à ce que les fiches récapitulatives et les formulaires d’évaluation soient remplis correctement. −

Traitement des échantillonsun échantillon de sang a été prélevé chez chaque participant •les motifs de l’absence ou de la perte d’un échantillon sont consignés •les échantillons sont étiquetés correctement •les échantillons sont préparés correctement en vue de leur transport •les résultats des tests aux points de prestation de services font l’objet d’une double vérification, par deux •enquêteurs, et sont bien enregistrésdes nécessaires d’épreuve sont disponibles et tous les constituants ont une date de péremption qui n’est pas •dépasséeun protocole de contrôle qualité est en place au sein du laboratoire (par ex. la totalité des échantillons ou une •certaine proportion est retestée dans un autre laboratoire)le coordinateur du laboratoire s’assure •

que les échantillons sont stockés comme il faut −que les résultats sont notés dans un registre −que les résultats du contrôle qualité sont notifiés. −


Assurance de la qualité sur le terrain

Chaque équipe de terrain doit avoir reçu un protocole. La garantie de l’assurance de la qualité sur le terrain repose sur deux piliers : la formation et la supervision.

Formation 1) du personnel de terrain : pour tout ce qui concerne les méthodes d’enquête, les •procédures de conduite d’entretiens (consentement éclairé, antécédents vaccinaux), le prélèvement d’échantillons de sang (sécurité), la conservation et le transport d’échantillons de sang, les pratiques d’enregistrement et de notification

des superviseurs de terrain : mêmes thèmes que pour le personnel de terrain, •auxquels s’ajoutent les procédures de contrôle de la qualité

Supervision2) Les superviseurs de terrain doivent•

Examiner tous les questionnaires remplis sur le terrain, corriger les –éventuelles incohérences/lacunes en revenant vers l’individu interrogé avant de lui faire quitter la grappe

Revoir au hasard une certaine proportion (par ex. 10 %) des individus –interrogés, pour chaque grappe, afin de vérifier la véracité des informations

Assurance de la qualité au laboratoire

L’assurance de la qualité dans les laboratoires est très importante (à noter que l’assurance de la qualité au laboratoire ne s’applique que si vous avez fait appel aux services d’un laboratoire. Si vous utilisez des tests aux points de prestation de services, vous devrez décider avant de mener votre enquête si vous allez également collecter du sang sur papier filtre, auquel cas l’assurance de la qualité au laboratoire devra être un élément à prendre en compte).

L’assurance de la qualité dans les laboratoires s’envisage sous deux aspects : le contrôle interne et le contrôle externe de la qualité. Le contrôle interne de la qualité est un contrôle continu du travail du laboratoire, mené en parallèle à celui-ci par le personnel même du laboratoire et pour ceux qui envoient des échantillons au laboratoire (par ex. cliniciens et spécialistes en santé publique). Le contrôle externe de la qualité consiste en une évaluation rétrospective et périodique de la qualité dans le laboratoire par des personnes de l’extérieur (par ex. un laboratoire de référence).

Pour garantir la qualité interne dans le laboratoire, le personnel du laboratoire doit appliquer les procédures prévues (par ex. des modes opératoires normalisés). Le contrôle interne de la qualité couvre toutes les opérations allant de la collecte des échantillons jusqu’à la notification finale des résultats. Il existe des déterminants de la qualité interne à chaque étape – avant, pendant, et après l’analyse (voir un récapitulatif ci-dessous).

23WHO/IVB/11.08F

Figure 4 : Déterminants de la qualité dans un laboratoire

Avant l’analyse Pendant l’analyse Après l’analyseCONTRÔLE INTERNE DE LA QUALITÉ :

Démarches entreprises par le personnel du laboratoire et les utilisateurs pour garantir la qualité des compte-rendus

Calendrier de •prélèvement au cours de la maladieType d’échantillon •Technique de collecte •Conservation/ transport •Quantité •Étiquetage •Choix/capacité du •laboratoire

Compétence du •personnelRéactifs (disponibilité, •qualité)Fiabilité du matériel •Spécificité et sensibilité •de l’épreuveFiabilité opératoire •(modes opératoires normalisés)Utilisation des réactifs •témoins fournis par le fabricantEnregistrements •documentés (des politiques, des procédures, des résultats d’analyse)Évaluation (de l’aptitude •du laboratoire)

Enregistrement et •notificationInterprétation •Délai d’exécution •

ÉVALUATION EXTERNE DE LA QUALITÉ : Vérification objective des résultats du laboratoire conduite par un organisme extérieur

Programme d’évaluation externe de la qualité •Revérification •Visites sur place •Combinaison de deux ou trois des points précédents •

Laboratory training for epidemiologists

Dans le cadre du contrôle externe de la qualité, un certain pourcentage d’échantillons doit être envoyé à un autre laboratoire ou à un laboratoire de référence afin de confirmer les résultats. Si le nombre d’échantillons retestés donnant des résultats qui concordent avec les résultats initiaux des tests est inférieur à un pourcentage donné (ce seuil ayant été fixé avant de débuter l’enquête), tous les échantillons doivent être retestés dans le laboratoire de référence.

Vous pourrez peut-être, en tant qu’investigateur principal, entamer un dialogue avec le laboratoire et l’interroger avec tact sur les mesures d’assurance qualité en place. Vous pouvez également vous intéresser au type d’épreuves et/ou aux réactifs qui sont proposés, de façon à connaître leur sensibilité et leur spécificité. Il est à noter que les épreuves que l’on a choisi d’utiliser doivent avoir été évaluées et approuvées par les autorités réglementaires nationales ou préqualifiées par l’OMS. Vous pouvez également prendre en compte les témoignages de collaborations réussies sur des enquêtes sérologiques ou des études de flambées épidémiques. Cependant, vous n’êtes pas en mesure d’évaluer la fiabilité du laboratoire ni d’évaluer ses procédures d’assurance qualité, car cela demande des compétences bien spécifiques.


Fournitures et budget

Pendant la préparation du protocole, étudiez soigneusement tout ce dont vous pourrez avoir besoin pour exécuter le travail sur le terrain. Les ressources requises comprennent le personnel chargé de l’enquête et le personnel de laboratoire, le transport, le matériel de collecte d’échantillons, les nécessaires d’épreuves et/ou les réactifs, les formulaires de recueil et d’analyse des données et/ou les ordinateurs, et les ressources financières pour appuyer et mettre en œuvre l’étude. Planifiez à l’avance ce dont vous aurez besoin pour imprimer un rapport d’étude, diffuser les résultats, et faire valoir les mesures à prendre. Le budget dépendra du nombre d’équipes d’enquête déployées et du nombre de jours nécessaires pour achever le sondage des grappes. L’Encadré 3 présente une liste type des éléments à prendre en compte lorsqu’il s’agit de définir les fournitures et le budget :

Encadré 3. Liste type pour aider à l’établissement du budget.

Planifier les moyens d’enquête

Définir le personnel nécessaire, la durée de l’enquête et les compétences requises. •Une équipe d’enquête comporte deux personnes qui vérifient mutuellement leur travail. •Un enquêteur, ou mieux encore, les deux enquêteurs ont les compétences nécessaires pour obtenir l’échantillon •demandé (c’est-à-dire, pratiquer une ponction veineuse ou faire une piqûre au doigt à l’aide d’une lancette et le test au point de prestation de services).Prévoir un superviseur pour deux équipes à chaque fois. •Une équipe termine au moins une grappe par jour. •Achever l’enquête en 1 à 3 semaines au maximum. Établir un équilibre entre le nombre d’enquêteurs et votre •capacité à les former et à les superviser pour obtenir un travail de grande qualité et les ressources disponibles (par ex., les véhicules). À titre d’exemple, pour 30 grappes vous pouvez déployer 4 ou 5 équipes.Déployer le personnel chargé de la vaccination pour enquêter dans des zones où il ne travaille pas •habituellement.Planifier les heures de travail des techniciens de laboratoire, ainsi que la formation, l’espace, les fournitures et la •supervision dont ils auront besoin.Organiser les installations de stockage des échantillons. •

Éléments de la ligne budgétaire à prévoir

Préparation et production de formulaires, d’instructions et de lignes directrices concernant le recueil de données. •Coûts administratifs (personnel, fournitures) •Dépenses de formation (location de salles, équipement, matériels et fournitures). •Indemnités pour l’ensemble du personnel chargé de l’enquête, selon le cas. •Transport (véhicules, carburant). •Fournitures de laboratoire et de collecte d’échantillons. •Activités de communication et diffusion des résultats. •Consultants, statisticien, si besoin. •

Une liste de contrôle pour la logistique est fournie à l’Appendice 6.

25WHO/IVB/11.08F

Saisie, nettoyage, et stockage des données

Données des questionnaires

Gardez les questionnaires remplis en lieu sûr à tout moment lorsque vous êtes sur le terrain (par ex. dans un coffre étanche) et lorsque le travail de terrain est terminé (par ex. dans une armoire fermée à clé). Si les données des questionnaires ont été recueillies par voie électronique (par ex. avec un assistant numérique personnel), elles seront sauvegardées au fur et à mesure à intervalles de quelques jours. Faites une double saisie des données des questionnaires dans une base de données électronique. Vérifiez les deux jeux de données pour déceler d’éventuelles différences et corrigez-les en vous reportant aux questionnaires originaux. Conservez toutes les données électroniques dans des bases de données protégées par mot de passe. Faites une sauvegarde des données électroniques tous les jours ou presque. Une fois que vous êtes prêt à débuter l’analyse, introduisez le fichier de données corrigé dans un progiciel d’analyse statistique, puis commencez par nettoyer les données en procédant à des vérifications des plages de valeurs et à des vérifications logiques.

Données du laboratoire

Faites une double saisie des résultats des épreuves de laboratoire dans une base de données électronique protégée par mot de passe, et vérifiez l’absence de différences entre les deux jeux de saisie. Faites une sauvegarde de la base de données tous les jours ou presque. Pour l’analyse, les données du laboratoire devront être combinées aux données des questionnaires, à l’aide du numéro d’identification unique attribué à chaque participant à l’étude.

Analyse des données

Épidémiologie descriptive

L’indicateur clé de l’impact du programme de vaccination contre l’hépatite B est la prévalence de l’HBs Ag dans votre échantillon d’étude. Commencez par décrire votre échantillon en termes d’âge, de sexe, et d’autres variables collectées qui peuvent être liées à l’infection en cours (telles que l’habitat rural vs. urbain), en les résumant sous forme de tableaux ou de figures tels que des graphiques ou des histogrammes.

Ensuite, décrivez la prévalence de l’infection en cours par catégories de chaque variable pertinente (par ex. par âge, sexe, habitat rural/urbain). Si vous avez utilisé un algorithme d’échantillonnage qui vous permettait de déterminer la proportion de personnes positives au test de l’HBs Ag qui sont en fait des faux-positifs (parce qu’elles sont HBs Ag (+) et anti-HBc (-)), considérez dans votre analyse que les seuls échantillons actuellement infectés sont les échantillons anti-HBc (+)/HBs Ag (+). Donnez un intervalle de confiance à 95 % à chaque estimation de la prévalence. Les estimations de la prévalence et les intervalles de confiance devront être calculés à l’aide d’un logiciel de statistiques, et de commandes spécifiques, pour prendre en compte la complexité de votre plan d’enquête. Les intervalles de confiance standard ne doivent pas être calculés. Le module CSAMPLE d’EpiInfo est un exemple de groupe de commandes statistiques permettant d’analyser les données en grappes. Pour utiliser CSAMPLE, vous aurez besoin d’une variable dans les données qui identifie les grappes, et d’une autre qui identifie la probabilité qu’un membre donné de l’échantillon soit choisi, en plus des variables de résultats et de stratification habituelles. L’utilisation de ce module est bien expliquée dans le manuel d’EpiInfo. Le programme et le manuel sont tous deux disponibles en ligne et sont gratuits.


Un exemple de tableau est présenté à l’Appendice 7 pour vous guider dans la planification de vos analyses.

Si l’enquête a été menée alors que le programme vaccinal contre l’hépatite B existait depuis plusieurs années déjà, vous souhaiterez peut-être comparer la prévalence de l’HBs Ag dans l’enquête actuelle à la prévalence de l’HBs Ag avant l’introduction du programme vaccinal (autrement dit, dans les conditions initiales). Pour ce faire, calculez la différence de prévalence entre les deux enquêtes, et l’intervalle de confiance autour de la différence, en utilisant le logiciel de statistiques qui prend en compte la complexité de votre plan d’enquête. Si l’intervalle de confiance autour de la différence exclut 0, c’est la preuve d’une vraie différence de prévalence de l’HBs Ag entre les deux enquêtes.

La variation de la prévalence d’une partie à l’autre du pays (districts ou régions) peut s’avérer utile pour mesurer à quel point le programme de vaccination a été efficace dans le passé. Il se peut que les différences ne soient pas assez marquées pour apparaître statistiquement significatives avec la taille de l’échantillon, mais elles peuvent quand même signaler les domaines qui nécessitent une attention particulière. Par exemple, la présence de niveaux élevés d’infection chronique chez les enfants vaccinés laisse à penser que le vaccin pourrait avoir été congelé avant d’être administré.

Interprétation de l’analyse statistique

Le principal objectif de l’analyse est d’estimer la prévalence de l’infection en cours (HBs Ag (+)). Vous devez proposer une interprétation pour votre estimation de la prévalence. Par exemple « notre meilleure estimation de la prévalence de l’infection actuelle dans le groupe d’âge étudié est de x.xx ; il y a 95 % de probabilité que la vraie prévalence se situe entre y.yy et z.zz ». Notez que lorsque vous comparez la prévalence de l’infection en cours entre deux groupes, par ex. les filles et les garçons, ou les habitats ruraux et urbains, si les intervalles de confiance à 95 % pour les estimations relatives aux deux groupes se chevauchent, alors il y a peu de preuves pour affirmer que la prévalence diffère entre les deux groupes.

Vous pouvez mesurer les progrès réalisés en vue de la certification, le cas échéant, en comparant votre estimation de la prévalence à celle ciblée pour la région concernée (à noter que pour la certification, il est obligatoire de respecter les lignes directrices régionales, quand il y en a. Par exemple, pour la Région du Pacifique occidental, l’estimation ponctuelle pour la prévalence de l’HBs Ag doit être inférieure à 2 % avec une précision de +/- 0,5 %).

Si vous comparez la prévalence de l’infection courante entre deux enquêtes, prenez soin d’indiquer si les résultats des deux enquêtes sont directement comparables et dans la négative, pourquoi elles ne le sont pas. On a le droit de comparer deux enquêtes sous réserve qu’elles aient été représentatives à l’échelle nationale et qu’elles aient utilisé des méthodes de laboratoire similaires.

27WHO/IVB/11.08F

Interprétez tous vos résultats à la lumière des limites connues de l’étude (sur le plan de la structure, de la mise en œuvre ou du contexte), et servez-vous des conclusions annexes tirées de l’étude (par ex. les différences géographiques de prévalence de l’infection en cours, dans le cas où la stratification permet de présenter les résultats de cette manière, ou les données descriptives recueillies dans le questionnaire) pour émettre des hypothèses sur le risque d’infection ou la mise en œuvre du programme. Par exemple, si dans une région, la prévalence de l’infection en cours est beaucoup plus élevée que dans d’autres, intéressez-vous à la qualité de la mise en œuvre d’une dose de naissance du vaccin anti-hépatite B dans la zone.

Biais et limites

Les limites de votre enquête peuvent porter sur les points suivants :

L’obtention d’un échantillon représentatif.1) Si la couverture vaccinale n’est pas géographiquement homogène, la prévalence de l’infection en cours que vous allez trouver pour votre échantillon peut être inférieure (ou supérieure) à la vraie prévalence de l’infection en cours, parce que les grappes sondées avaient plus (ou moins) de chances d’être vaccinées que les grappes non sondées.

Le choix des épreuves de laboratoire / tests aux points de prestation de services 2) en termes de de sensibilité et de spécificité.

La capacité des parents à se rappeler de la vaccination, des problèmes de santé.3) La localisation des carnets/dossiers de vaccination.4)

Considérations éthiques

Vous devez viser d’obtenir le maximum d’effets bénéfiques pour, réduire au minimum les risques pour, et obtenir le consentement éclairé de, tous les participants à l’enquête. Cela indépendamment du fait que vous demanderez une approbation éthique pour votre enquête (nous pensons que dans la plupart des cas, vous demanderez bien une approbation éthique).

Voir la liste de contrôle pour le comité d’éthique de l’OMS (fichier joint à un courriel). Vous devez vous préoccuper des obligations éthiques locales et nationales que vous devrez respecter. Notez que certains donateurs exigeront également que vous leur demandiez une approbation éthique distincte. Les étapes à suivre pour recevoir une approbation éthique peuvent différer d’un endroit à l’autre.

Vous devrez obtenir le consentement éclairé des individus interrogés, ou de leur parent/tuteur (et l’assentiment des enfants), avant de les inclure dans l’enquête, indépendamment du fait qu’une approbation éthique soit exigée ou non. Des exemples de formulaires d’information, de consentement et d’assentiment sont présentés à l’Appendice 3. Concernant le consentement, la manière de procéder peut varier d’un endroit à l’autre. Par exemple, dans certains milieux, les participants peuvent être d’accord pour participer à l’enquête, mais hésiter ensuite à signer physiquement le formulaire de consentement. Dans ce cas, il peut s’avérer opportun que l’investigateur signe au nom du participant.


La confidentialité

Veillez à ce qu’il soit impossible d’identifier les sujets lors de la présentation des résultats de votre analyse.

Les échantillons biologiques

Vous devrez décider de la façon dont seront traités les échantillons après l’enquête. Il est possible soit de conserver les échantillons en vue de leur utilisation ultérieure, soit de s’en débarrasser.

Le principe de ne pas nuire

La question importante qui se pose est de savoir s’il faut communiquer les résultats des tests aux participants à l’enquête. Les individus interrogés pourraient peut-être en tirer un grand bénéfice. Les facteurs qui peuvent vous décider à ne pas transmettre les résultats comprennent des questions logistiques (si on prélève du sang veineux pour l’analyser plus tard au laboratoire, il pourrait s’avérer difficile de joindre les individus à une date ultérieure pour leur donner leurs résultats), des questions éthiques (y a-t-il un accès universel aux soins de santé dans ce milieu ? Un traitement est-il susceptible d’être proposé à la personne qui s’entend dire qu’elle est HBs Ag (+) ?). Même si un traitement antiviral n’est pas disponible, il est peut-être possible de dispenser des conseils sur les cofacteurs à éviter (tels que l’alcool, et le maïs et l’arachide contaminés par l’aflatoxine). Si vous décidez de communiquer les résultats obtenus aux participants, réfléchissez bien à la manière d’annoncer un résultat HBs Ag (+) compte tenu des éléments évoqués.

Un autre avantage potentiel pour les participants et leurs familles est de se voir proposer la vaccination. La vaccination peut être proposée à l’enfant interrogé s’il ne peut pas fournir la preuve qu’il a bien reçu la série entière d’injections du vaccin anti-hépatite B. Les familles de ceux qui sont dépistés HBs Ag (+) peuvent également se voir proposer la vaccination. Notez que vous serez seulement en mesure de proposer, au mieux, la première dose du vaccin. Il faudra essayer d’orienter les participants vers des services sanitaires locaux pour leurs 2e et 3e doses.

Modèle de protocole

Voir les modèles en ligne.

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Chongsrisawat V, Yoocharoen P, Theamboonlers A, Tharmaphornpilas P, Warinsathien P, Sinlaparatsamee S, et al. Hepatitis B seroprevalence in Thailand: 12 years after hepatitis B vaccine integration into the national expanded programme on immunization. Trop Med Int Health. 2006 Oct;11(10):1496-502.

Chunsuttiwat S, Biggs BA, Maynard J, Thamapalo S, Laoboripat S, Bovornsin S, et al. Integration of hepatitis B vaccination into the expanded programme on immunization in Chonburi and Chiangmai provinces, Thailand. Vaccine. 1997 Apr-May;15(6-7): 769-74.

Davaalkham D, Ojima T, Nymadawa P, Tsend N, Lkhagvasuren T, Wiersma S, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection among children in Mongolia: results of a nationwide survey. Pediatr Int. 2007 Jun;49(3):368-74.

Da Villa G, Piccinino F, Scolastico C, Fusco M, Piccinino R, Sepe A. Long-term epidemiological survey of hepatitis B virus infection in a hyperendemic area (Afragola, southern Italy): results of a pilot vaccination project. Res Virol. 1998 Sep-Oct;149(5):263-70.

Harpaz R, McMahon BJ, Margolis HS, Shapiro CN, Havron D, Carpenter G, et al. Elimination of new chronic hepatitis B virus infections: results of the Alaska immunization program. J Infect Dis. 2000 Feb;181(2):413-8.

Hsu HM, Lu CF, Lee SC, Lin SR, Chen DS. Seroepidemiologic survey for hepatitis B virus infection in Taiwan: the effect of hepatitis B mass immunization. J Infect Dis. 1999 Feb;179(2):367-70.

Madani TA. Trend in incidence of hepatitis B virus infection during a decade of universal childhood hepatitis B vaccination in Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007 Mar;101(3):278-83.

Bibliographie


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Poovorawan Y, Theamboonlers A, Vimolket T, Sinlaparatsamee S, Chaiear K, Siraprapasiri T, et al. Impact of hepatitis B immunisation as part of the EPI. Vaccine. 2000 Nov 22;19(7-8):943-9.

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31WHO/IVB/11.08F

Marqueurs sérologiques de l’hépatite B et de l’immunité associée

La Figure A.1 illustre l’évolution des marqueurs sérologiques de l’hépatite B au cours de la phase aiguë de l’infection. Au fur et à mesure que l’HBs Ag est éliminé, les titres des anticorps anti-HBc augmentent, assurant ainsi une protection à vie contre une nouvelle infection par le virus de l’hépatite B. Dans le cas d’une protection induite par la vaccination, seuls les anticorps anti-HBs seront présents (bien qu’une infection subclinique après vaccination puisse entraîner des conversions en anti-HBc).

Figure A.1 Marqueurs sérologiques de l’infection aiguë par le virus de l’hépatite B

Symptoms

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

anti-HBsIgM anti-HBc

HBsAg

0 4 8 12 16 20 2824 32 36 52 100

Weeks after exposure

Tite

r

La Figure A.2 illustre l’évolution des marqueurs sérologiques de l’hépatite B avec le développement d’une infection chronique active, le virus en réplication continuant à produire l’HBs Ag et parfois l’HBe Ag.

Appendice 1 : Considérations concernant les laboratoires


Figure A.2. Marqueurs sérologiques de l’infection chronique à VHB

Total anti-HBc

0 4 8 12 16 20 2824 32 36 52

Weeks after exposure

Tite

r

IgM anti-HBc

HBsAg

HBeAg

Acute(6 Months)

Chronic(Years)

anti-HBe

Le Tableau A.1 illustre l’interprétation des résultats de la recherche des marqueurs sérologiques de l’hépatite B dans la population générale. Une enquête sérologique sur l’hépatite B ne mesurera souvent que l’HBs Ag et parfois également les anti-HBc.

33WHO/IVB/11.08F

Tableau A.1. Interprétation des marqueurs sérologiques de l’infection par le virus de l’hépatite B

Résultats des épreuves sérologiques Interprétation

HBs Ag anti‑HBc (totaux)

anti‑HBc (IgM)

anti‑HBs (totaux)

- - - - Sensible ; jamais infecté

+ - - - Infection aiguë précoceou transitoire après vaccination (21 jours)

+ + + - Infection aiguë

- + + + / - Infection aiguë en cours de résolution

+ + - - Infection en cours

+ + - + Infection en cours

+ - - + Infection en cours (anti-HBc indétectables ou faussement négatifs)

- + - + Infection ancienne, guérie et ayant immunisé le sujet**

- - - + Immunisé suite à vaccination contre l’hépatite B†

- + - - Antérieurement infecté :En train de se remettre d’une infection aiguë par le VHBAntérieurement exposé, anti-HBs indétectablesInfection en cours avec HBs Ag indétectableou Sensible :Sensible avec anti-HBc faussement positifsTransfert passif à un nouveau-né d’une mère HBs Ag (+)

(-) séronégatif ; (+) séropositif. ** ce profil peut également être observé chez les individus immunisés avec succès qui sont ultérieurement infectés de manière asymptomatique † si titre > 10 mUI/ml, après vaccin ou immunoglobuline anti-hépatite B. Tableau adapté à partir de Centers for Disease Control and Prevention. National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention. Publié dans Shepard et al. Epidemiol Rev 2006; 28: 112-25.


Tableau A.2. Exemples de la prévalence de l’infection à VHB présente avant et après l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B (HepB).

Site d’étude (référence)Groupe

d’âge étudié (ans)

Temps écoulé après introduction

du vaccin anti‑hépatite B

(années)

Couverture par HepB3 obtenue

(%)

Infection présente avant introduction de

HepB (% de HBs Ag (+))

Infection présente après introduction de

HepB (% de HBs Ag (+))

Alaska (Harpaz) 2-10 10 98 16 0,0

Gambie (Viviani) 9 9 ND 10 0,6

Italie (Da Villa) 6-14 15 ND 6,8 0,7

Mongolie (Davaalkham) 7-12 13 Au niveau national,

47,4 % en 1992, 88,5 % en 1997,

98 % en 2004

10-15 5,2

Arabie saoudite (Al-Faleh)

1-12 8 85 6,7 0,3

Arabie saoudite (Madani)

< 15 9 ND 6,7 0,05

Taïwan (Chen) < 12 8 -10* 85 9,8 1,3

Taïwan (Shih) 7 8 -10* 89,7 9,7 0,7

Taiwan (Hsu) 6 7-9 92,4 10,5 1,7

Thaïlande (Chunsuttiwat)

0,7 mois – 5 ans

5 90,4 5,4 0,8

Thaïlande (Poovorawan)

0,5 – 18 7 – 10† 82,3 3,4 0,7

Thaïlande (Chongsrisawat)

< 18 12-15‡ 97,3 4,3 0,7

États-Unis d’Amérique, Hawaï (Perz)

6-9 9 83 à l’âge de 30 mois, 95 à l’âge

de 5 ans

1,6 0,04

Ouzbékistan (Avazova) 1-10 6 ND 5,4 0,8

* La vaccination ciblée des nouveau-nés de mères HBs Ag-positives a débuté 10 ans avant l’étude ; la vaccination universelle des nouveau-nés a débuté 8 ans avant l’étude. † Une seule région de l’étude a commencé à vacciner 9 ans avant l’étude, les autres régions ayant commencé à vacciner 7 ans avant l’étude. ‡ Une seule région de l’étude a commencé à vacciner 15 ans avant l’étude, les autres régions ayant commencé à vacciner 12 ans avant l’étude. ND – Non disponible.

Appendice 2 : Prévalence de l’infection à VHB

avant et après l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B

35WHO/IVB/11.08F

MINISTÈRE DE LA SANTÉ, MONGOLIE

ÉVALUATION D’IMPACT DU PROGRAMME DE VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE B EN MONGOLIE

CONSENTEMENT DES PARENTS

Cher concitoyen,

Le Ministère de la Santé et l’Université des Sciences de la Santé ont décidé de réaliser une étude pour évaluer l’impact du programme de vaccination contre l’hépatite B en Mongolie. L’infection par le virus de l’hépatite B est largement répandue dans le pays, et représente la principale cause de carcinome hépatocellulaire et de cirrhose du foie. Cette enquête cible tous les enfants qui sont en deuxième année d’école primaire pendant l’année scolaire 2004/2005. Le choix des enfants appelés à participer s’est fait d’une manière aléatoire, en suivant une méthode scientifique rigoureuse dans le but d’obtenir un échantillon représentatif de tous les enfants scolarisés en deuxième année de primaire.

Cette enquête va réunir des informations sur la vaccination de votre enfant dans le centre de santé concerné, et vérifier que la santé de votre enfant s’améliore ; elle prévoit également des analyses de sang pour évaluer l’état de santé général, la fonction hépatique, et confirmer l’efficacité de la vaccination contre l’hépatite B chez votre enfant. Des médecins et des infirmières expérimentées prélèveront 5 à 10 millilitres de sang à l’aide de seringues à usage unique.

Après la ponction veineuse, il est possible de ressentir une petite gêne au niveau du site de prélèvement, et de présenter un hématome et un léger saignement. Les effets indésirables significatifs sont rares, mais peuvent se manifester par exemple par un saignement plus prolongé. Les médecins et les infirmières suivront de près ces réactions, et elles seront prises en charge et traitées comme il se doit.

Les échantillons ne seront pas utilisés dans le futur pour des études non planifiées, et après avoir été analysés comme indiqué ci-dessus, les échantillons restants seront immédiatement éliminés.

Le vaccin anti-hépatite B protège les enfants que nous chérissons contre des maladies dangereuses, et les réponses fournies par cette enquête seront utiles pour renforcer ce programme de vaccination dans tout le pays. Vous nous apporteriez par conséquent une aide précieuse en permettant à votre enfant de participer à l’étude.

Votre refus de le laisser prendre part à l’étude n’aura aucune conséquence négative sur les services de santé offerts à votre enfant et aux traitements susceptibles de lui être dispensés.

Toutes les informations obtenues au cours de l’étude resteront strictement confidentielles, et leur utilisation sera exclusivement réservée aux objectifs de cette enquête. Les recherches seront terminées dans un délai de 10 mois, et après l’étude, tous les dossiers portant le nom des enfants seront détruits. Nous vous communiquerons un résumé des résultats de l’étude par l’intermédiaire de l’école.

Appendice 3 : Exemples de formulaires


Pour vous remercier de votre investissement dans nos recherches en autorisant la participation de votre enfant, vous recevrez un petit cadeau. Si la vaccination de votre enfant devait s’avérer incomplète ou inefficace, nous en informerions le centre de santé local et les vaccinations nécessaires seraient dispensées à votre enfant gratuitement.

Si vous êtes d’accord pour que votre enfant participe à cette étude, veuillez signer ce document (ou y apposer une « marque » contresignée par un témoin) et nous le renvoyer.

J’ai bien lu les informations ci-dessus et compris l’objectif et la procédure de l’étude. En signant ici, je déclare autoriser volontairement mon enfant à prendre part à cette étude.

Signature(s) du(des) parent(s)/tuteur du sujet __________________________________________________

Nom du patient _________________________________________________________________________

Nom de la personne ayant reçu ce formulaire __________________________________________________

Date du jour : _________ jour _________ mois ________ année

Pour plus de détails, veuillez prendre contact avec le Dr xxxxxx, [fonction], [coordonnées complètes]

37WHO/IVB/11.08F

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Chers parents,

Le Ministère de la Santé et de la Protection sociale mène une étude avancée sur le niveau d’immunité chez les enfants vaccinés contre l’hépatite B, afin de savoir si les doses vaccinales reçues à ce jour sont suffisantes pour protéger la santé de votre enfant.

L’hépatite B est une maladie grave, provoquée par le virus de l’hépatite B et qui s’accompagne des symptômes suivants : perte d’appétit, fatigue, douleurs musculaires, nausée, vomissements, jaunissement de la peau et des yeux (ictère). Dans certains cas, les patients guérissent, mais il arrive que la maladie évolue en silence (elle devient chronique), attaque le foie et entraîne des lésions hépatiques (cirrhose), un cancer du foie, et parfois, la mort.

Dans le monde entier, on estime que plus de 350 millions de personnes sont chroniquement infectées par le virus de l’hépatite B. Environ 250 000 personnes meurent chaque année des séquelles aiguës et chroniques de cette infection virale. Dans la République de Moldavie, presque 1 personne sur 10 est porteuse du virus susmentionné.

L’évolution de l’infection par le virus de l’hépatite B dépend indirectement de l’âge : plus le sujet est jeune, plus la probabilité de voir l’infection devenir chronique est élevée.

Le virus de l’hépatite B se transmet par contact avec le sang ou d’autres fluides corporels d’une personne infectée, souvent après avoir partagé brosses à dents, rasoirs, outils de manucure, aiguilles, et autres objets tranchants.

Heureusement, les scientifiques ont découvert il y a quelque temps le vaccin contre l’hépatite B, qui est capable de prévenir cette terrible maladie. Il s’agit du premier vaccin contre le cancer, puisqu’il évite l’évolution de la maladie en cancer du foie.

Ce vaccin est utilisé dans notre pays depuis une dizaine d’années.

Le calendrier de vaccination comprend actuellement trois doses de vaccin. Pour évaluer dans quelle mesure les enfants sont protégés contre cette grave maladie, et pour savoir s’ils auraient besoin de doses supplémentaires, nous devons vérifier le niveau d’immunité des enfants vaccinés il y a 7 à 10 ans.

C’est la raison pour laquelle il faudra que nous prélevions un petit peu de sang dans le bras de votre enfant. La procédure ne risque pas de lui transmettre des infections, car seules des aiguilles et des seringues stériles à usage unique sont utilisées à cet effet.

Vous recevrez des informations sur les résultats des tests sanguins, ainsi que des recommandations sur la nécessité d’une vaccination ultérieure. Les résultats des tests sanguins resteront confidentiels. Les études et les analyses sont effectuées gratuitement.

Si vous êtes d’accord pour participer, nous vous invitons à écrire votre nom et à apposer votre signature ci-dessous.

Par la présente, je donne mon consentement pour qu’un prélèvement de sang soit effectué sur ma fille/mon fils :

______________________________________________________________________________________Nom et prénom de l’enfant

______________________________________________________________________________________Nom et prénom du parent


Appendice 4 : Exemples de questionnaires

ENQUÊTE SÉROLOGIQUE CHEZ LES ENFANTS EN MOLDAVIE

Date ____/____/____ Numéro ID ___________________________________

Nom (PRÉNOM, NOM DE FAMILLE) 1. ____________________________________________________________

Sexe MASCULIN / FÉMININ2.

Date de naissance (JOUR/MOIS/ANNÉE) _____/_____/_____3.

Lieu de résidence (DOMICILE) 4. _________________________________________________________________

La mère de l’enfant est-elle avec certitude porteuse du virus de l’hépatite B ? OUI / NON 5. 5.b Quand le dépistage a-t-il été réalisé et le résultat connu ? (MOIS/ANNÉE) _____/_____

L’enfant a-t-il reçu un vaccin contre l’hépatite ? OUI / NON / NE SAIT PAS 6. 6.a Combien de doses ? 1 2 3 4 >4 NE SAIT PAS 6.b Quand la première dose a-t-elle été administrée ? (JOUR/MOIS/ANNÉE/SÉRIE DE VACCIN) ____/____/____ 6.c Quand la deuxième dose a-t-elle été administrée ? (JOUR/MOIS/ANNÉE/SÉRIE DE VACCIN) ____/____/____ 6.d Quand la troisième dose a-t-elle été administrée ? (JOUR/MOIS/ANNÉE/SÉRIE DE VACCIN) ____/____/____

Date ____/____/____

39WHO/IVB/11.08F

Numéro du patient _____________

QUESTIONNAIRE

Ce questionnaire comporte des questions sur un certain nombre d’aspects de la vie de votre enfant tels que son cadre de vie, ses antécédents médicaux, et les antécédents médicaux de sa famille. Ces informations nous aideront à comprendre les principaux facteurs de risque associés aux hépatites virales dans le pays.

Vous êtes libre de ne pas répondre à une ou plusieurs questions. Cependant, vous nous apporterez une aide précieuse en répondant à ces questions, car les conclusions seront très utiles pour élaborer d’autres stratégies et mesures préventives contre la transmission de cette dangereuse maladie.

Antécédents personnels

Nombre total de personnes dans le ménage : _________1. Appartenance ethnique ______________________2. Logement : (prière d’entourer) 1. Ger 2. Appartement 3. Maison 4. Autre3.

Antécédents médicaux

Votre enfant a-t-il été vacciné contre l’hépatite virale B ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas4. Prière de répondre aux questions suivantes en réfléchissant à la situation de votre enfant (entourer)5.

Questions Oui Non

A déjà subi une transfusion de sang ou de composant sanguin Oui Non

A déjà subi une intervention chirurgicale Oui Non

A déjà eu des dents traitées Oui Non

A déjà été hospitalisé Oui Non

A déjà reçu un traitement par injection dans un hôpital Oui Non

A déjà reçu un traitement par injection à domicile Oui Non

A déjà reçu une injection par une aiguille ou une seringue en verre réutilisable Oui Non

Votre enfant partage-t-il sa brosse à dents (même de temps en temps) avec d’autres membres de la famille ? 6. 1. Oui 2. NonVotre enfant a-t-il déjà eu une hépatite virale ? 1. 7. Oui 2. Non

Un de vos proches a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (écrivez « + » dans l’affirmative, « - » dans la négative, 8. et « 0 » si vous ne savez pas)

Personne proche de votre enfant Cirrhose du foie

Cancer du foie

Hépatite virale Accident vasculaire cérébral

PèreMèreFrères / SoeursParents du pèreParents de la mèreAutre membre du ménage

Merci pour votre collaboration !


Appendice 5 : Indications pratiques pour le prélèvement de sang chez un enfant ou un nouveau-né

(adapté de Lignes directrices de l’OMS applicables aux prélèvements sanguins : les meilleures pratiques

en phlébotomie 2010 WHO/EHT/10.01)

Ponction veineuse

Utiliser une aiguille à ailettes en acier, de préférence de 22 ou 23 G, avec une 1) tubulure (papillon) :

éviter les calibres de 25 G et plus car ils comportent un risque accru –d’hémolyse ;

utiliser une aiguille papillon avec une seringue ou un tube sous vide équipé –d’un adaptateur ; une telle aiguille peut faciliter l’accès et les mouvements, mais les déplacements de la seringue attachée peuvent rendre difficile la ponction de sang.

Utiliser une seringue avec un volume du corps compris entre 1 et 5 ml selon les 2) besoins en termes de collecte ; le vide produit en ponctionnant du sang à l’aide d’une grosse seringue entraîne souvent un collapsus de la veine.

Si l’on emploie un tube sous vide, en choisir un qui collecte un petit volume (1 ou 3) 5 ml) et produit un faible vide ; ce choix contribue à éviter un collapsus de la veine et peut limiter l’hémolyse.

Dans la mesure du possible, employer du matériel de sécurité, avec des capuchons 4) d’aiguille ou des accessoires qui minimisent l’exposition au sang. Les seringues autobloquantes sont destinées aux injections et ne conviennent pas pour la phlébotomie.

Demander au parent s’il serait prêt à apporter son aide en tenant l’enfant. Si le parent 5) souhaite aider au prélèvement, lui donner des instructions complètes sur la façon de tenir l’enfant et les endroits où le tenir ; si le parent préfère s’abstenir, demander de l’aide à un autre préleveur.

Immobiliser l’enfant comme suit :6) Désigner l’un des préleveurs comme le technicien et l’autre préleveur ou a) le parent comme chargé d’immobiliser l’enfant.

Demander aux deux adultes de se tenir sur les côtés opposés de la table b) d’examen.

Demander à la personne chargée de l’immobilisation :c)

d’étendre un bras à travers la table et de placer l’enfant sur le dos, i) avec la tête sur le bras étendu ;de saisir le coude de l’enfant avec la main la plus éloignée ;ii) de tirer l’enfant à proximité d’elle comme si elle le berçait ;iii)

41WHO/IVB/11.08F

d’utiliser l’autre bras pour passer par-dessus l’enfant et d’attraper iv) son poignet en position paume tournée vers le haut (le fait de passer par-dessus l’enfant ancre son épaule dans la table et empêche ainsi les mouvements de torsion ou les secousses ; le fait de tenir fermement le poignet fait office de garrot pour le préleveur).

Si nécessaire, prendre les mesures suivantes pour faciliter la ponction veineuse :7) Demander au parent de serrer et relâcher en rythme le poignet de l’enfant a) pour garantir un débit sanguin suffisant ;

Garder l’enfant au chaud en lui retirant le moins de vêtements possible et, b) dans le cas d’un nourrisson, en :

l’emmaillotant dans une couverture ; eti) demandant au parent ou à la personne qui tient le nourrisson en ii) étant penché sur lui de ne laisser exposée que l’extrémité du site de ponction.

Réchauffer la zone de ponction avec un tissu chaud pour aider les vaisseaux sanguins 8) à se dilater.

Utiliser un transilluminateur ou une lampe de poche stylo pour faire apparaître les 9) veines dorsales de la main et celles de la fosse antécubitale.

Rassembler tous les éléments nécessaires à la procédure et placer ceux-ci dans un 10) endroit sûr et facile à atteindre sur un plateau ou un chariot, en veillant à ce que tous ces objets soient clairement visibles. Le matériel nécessaire comprend :

un jeu de tubes de prélèvement, qui doivent être conservés au sec et verticaux a) dans un porte-tubes ; on peut collecter du sang dans des tubes en verre ou en matière plastique stériles, pourvus de bouchons en caoutchouc (le choix du tube dépend de ce qui est convenu avec le laboratoire) ;

des tubes de prélèvement sous vide ; oui) des tubes en verre à bouchon vissé ;ii)

un verre stérile ou un kit de saignée (pliant) s’il est prévu de recueillir de b) grandes quantités de sang ;

des gants non stériles bien ajustés ;c)

un assortiment de dispositifs de prélèvement (dispositifs sécurisés ou d) aiguilles et seringues, voir plus loin), de différentes dimensions ;

un garrot ;e)

une solution hydro-alcoolique ;f)

des tampons imprégnés d’alcool à 70 % pour la désinfection de la peau ;g)

de la gaze ou un morceau de coton à appliquer sur le site de ponction ;h)

des étiquettes pour échantillons de laboratoire ;i)

du matériel pour écrire ;j)

des formulaires de laboratoire ;k)

des sacs et des conteneurs de transport résistant aux perforations ;l)

un collecteur pour déchets piquants/tranchants résistant aux m) perforations.


S’assurer que le support à tubes est proche de l’agent de santé, mais à distance du 11) patient, pour éviter qu’il ne soit renversé accidentellement.

Vérifier l’identité de l’enfant. 12) Si un parent ou le tuteur légal de l’enfant est présent, lui demander le prénom a) et le nom de famille de l’enfant.

Vérifier que le nom, la date de naissance et le numéro d’hospitalisation ou b) de dossier sont bien inscrits sur le formulaire de laboratoire et concordent avec l’identité du patient.

Pratiquer les gestes d’hygiène des mains, c’est-à-dire :13) se laver les mains à l’eau et au savon et les sécher avec des serviettes à usage a) unique ; ou

si les mains ne sont pas visiblement contaminées, les nettoyer avec une b) solution hydro-alcoolique – verser 3 ml de cette solution sur la paume d’une main et les étendre en frottant jusqu’au bout des doigts, au dos des mains et sur l’ensemble des deux mains jusqu’à ce que celles-ci soient sèches.

Après ces gestes d’hygiène des mains, enfiler des gants non stériles bien ajustés.14) Nettoyer le site avec un tampon imprégné d’alcool à 70 % pendant 30 secondes et 15) laisser sécher complètement (30 secondes).

N.B. l’alcool est préférable à la povidone iodée car la contamination du sang par ce dernier désinfectant peut augmenter faussement les concentrations de potassium, de phosphore ou d’acide urique dans les résultats de laboratoire.

Exercer une pression ferme, mais douce. Partir du centre du site de ponction a) et couvrir en déplaçant le tampon vers le bas et l’extérieur une surface de 2 cm de côté ou plus.

Laisser cette zone sécher. Écourter le temps de contact accroît le risque de b) contamination.

NE PAS toucher le site nettoyé. En particulier, NE PAS placer un doigt sur la veine pour guider la tige de l’aiguille exposée. Si le site a été touché, le désinfecter une nouvelle fois.

Une fois l’enfant ou le nourrisson immobilisé, perforer la peau à 3-5 mm de 16) distance de la veine ; cette façon de procéder permet un bon accès sans pousser la veine.

Si l’aiguille pénètre à côté de la veine plutôt que dedans, la tirer en arrière 17) légèrement sans la retirer complètement et pénétrer dans le vaisseau avec un angle.

Ponctionner le sang de façon lente et uniforme.18) Une fois le prélèvement achevé, appuyer fermement sur le site de ponction pour 19) stopper le saignement.

Nettoyer le sang éventuellement répandu.20) Ramasser tout le matériel utilisé pour la procédure en prenant soin d’éliminer 21) tous les objets du lit ou du berceau du patient ; pour éviter les accidents, NE RIEN laisser derrière soi.

43WHO/IVB/11.08F

Enregistrer les informations pertinentes concernant le prélèvement de sang sur 22) le formulaire de demande et les étiquettes des échantillons ; ces informations peuvent inclure :

la date de collecte ;a)

le nom du patient ;b)

le numéro d’identification du patient ;c)

la date de naissance du patient ;d)

les initiales du préleveur.e)

Réconforter et rassurer l’enfant. Par exemple, lui adresser un éloge verbal, lui 23) donner une poignée de main, un autocollant amusant ou une simple tape sur le dos. Une petite quantité de saccharose (0,012-0,12 g) est sans risque et efficace comme analgésique pour les nouveau-nés subissant une ponction veineuse ou un prélèvement capillaire au talon.

Respecter strictement la limite portant sur le nombre maximal de piqûres chez un 24) patient pédiatrique. Dans le cas où, après deux tentatives, on n’a pas recueilli un échantillon satisfaisant, demander un deuxième avis pour décider entre une nouvelle tentative et l’annulation des examens.

Prélèvement au doigt ou au talon

Choisir la longueur de lancette correspondant à la zone de ponction. Les longueurs 1) des lancettes varient selon les fabricants (de 0,85 mm pour les nouveau-nés à 2,2 mm). Dans le cas d’un prélèvement au doigt, la profondeur de la piqûre ne doit pas dépasser 2,4 mm, de sorte qu’habituellement la longueur maximale des lancettes employées est de 2,2 mm. Pour les prélèvements au talon, la profondeur ne doit pas excéder 2,4 mm. La profondeur recommandée pour un prélèvement au doigt est de :

pour un enfant de plus de 6 mois et de moins de 8 ans : 1,5 mm ; et –

pour un enfant de plus de 8 ans : 2,4 mm. –

Il faut éviter une trop forte compression, car elle peut être à l’origine d’une perforation plus profonde que celle nécessaire pour un bon écoulement du sang.

Premièrement, immobiliser l’enfant en demandant au parent :2) de s’asseoir sur le siège de phlébotomie avec l’enfant sur les genoux ;a)

d’immobiliser les extrémités inférieures de l’enfant en plaçant ses jambes b) autour des siennes en position croisée ;

d’étendre un bras en travers de la poitrine de l’enfant et de maintenir le c) bras libre de l’enfant en le glissant fermement sous le sien ;

d’attraper le coude de l’enfant (bras qui sera piqué) et de le tenir fermement ; d) et

d’utiliser son autre bras pour saisir fermement le poignet de l’enfant, en le e) tenant paume vers le bas.

Appliquer de l’alcool (ne pas utiliser de povidone iodée) sur le site d’entrée et 3) laisser sécher à l’air.


Perforer la peau avec un mouvement rapide, continu et mesuré pour obtenir un 4) bon écoulement du sang et ne pas avoir à répéter la piqûre.

Si nécessaire, prendre les mesures suivantes pour faciliter l’obtention de sang 5) dans le cadre d’un prélèvement au doigt chez un patient pédiatrique :

demander au parent de serrer et relâcher en rythme le poignet de l’enfant a) pour garantir un débit sanguin suffisant ;

garder l’enfant au chaud en lui retirant le moins de vêtements possible, en b) l’emmaillotant dans une couverture ou en le faisant tenir par sa mère ou la personne qui s’en occupe lorsqu’il s’agit d’un nourrisson, avec seulement l’extrémité du site de prélèvement capillaire exposé.

Essuyer la première goutte de sang, car elle peut être contaminée par des fluides ou 6) des débris tissulaires (desquamation).

Éviter d’exercer une trop grande pression sur le doigt ou le talon, car cela provoque 7) la dilution de l’échantillon avec des fluides tissulaires (plasma) et augmente la probabilité d’hémolyse.

Une fois le prélèvement achevé, appuyer fermement sur le site de ponction pour 8) stopper le saignement.

Nettoyer le sang éventuellement répandu.9) Ramasser tout le matériel utilisé pour la procédure en prenant soin d’éliminer tous 10) les objets du lit ou du berceau du patient ; pour éviter les accidents, NE RIEN laisser derrière soi.

Enregistrer les informations pertinentes concernant le prélèvement de sang sur le 11) formulaire de demande et les étiquettes des échantillons ; ces informations peuvent inclure :

la date de collecte ;a)

le nom du patient ;b)

le numéro d’identification du patient ;c)

la date de naissance du patient ;d)

les initiales du préleveur.e)

Réconforter et rassurer l’enfant. Par exemple, lui adresser un éloge verbal, lui 12) donner une poignée de main, un autocollant amusant ou une simple tape sur le dos. Une petite quantité de saccharose (0,012-0,12 g) est sans risque et efficace comme analgésique pour les nouveau-nés subissant une ponction veineuse ou un prélèvement capillaire au talon.

Respecter strictement la limite portant sur le nombre maximal de piqûres chez un 13) patient pédiatrique. Dans le cas où, après deux tentatives, on n’a pas recueilli un échantillon satisfaisant, demander un deuxième avis pour décider entre une nouvelle tentative et l’annulation des examens.

45WHO/IVB/11.08F

Encadré A.1

Liste de contrôle pour la logistique du travail d’enquête sur le terrainTransport : réservez, empruntez, obtenez ou louez les moyens de transport nécessaires pour les superviseurs �et les enquêteurs. Prévoyez le carburant, l’entretien et les éventuelles réparations.Hébergement : trouvez des locaux sûrs et pratiques, où l’équipe pourra également passer en revue les activités �du jour dans de bonnes conditions.Repas : organisez les repas et l’approvisionnement en eau de l’équipe, ou prévoyez de rembourser les frais de �repas s’il est facile de se procurer de la nourriture.Sécurité et protection : assurez la sécurité et la protection contre tout élément pouvant constituer une menace �pour les équipes et les matériels d’enquête.Renseignements de base : fournissez des lettres de présentation, des informations sur les écoles et les �services sanitaires locaux, les dates des principaux événements locaux/nationaux utiles pour faire préciser les dates de naissance et les dates de vaccination.Cartes, listes et itinéraires : veillez à ce que les équipes sachent comment trouver chaque grappe et mener �l’enquête sur chacune d’entre elles.Matériels d’enquête : fournissez formulaires de recueil de données, écritoires à pinces, stylos, fournitures et �instructions pour la collecte d’échantillons, protections imperméables à l’eau pour tous les matériels, et copies du calendrier national de vaccination.Communication : fournissez des moyens de communication ou prévoyez des lieux et horaires de réunion bien �définis pour rencontrer le superviseur ou le coordinateur.Rémunération : assurez-vous du respect et de la ponctualité du paiement pour que les équipes se sentent �concernées et restent mobilisées.

Appendice 6 : Logistique


Tableau A.3 : Exemple de tableau décrivant la prévalence de l’infection à VHB présente chez les participants à l’enquête, en fonction de variables

démographiques et de facteurs de risque présumés, <lieu>, 20XX

Facteur de risqueInfectés chroniques OR (IC 95 %)

Nombre % (IC 95 %)

Sexe Masculin

Féminin Groupe de référence

Âge 10 Groupe de référence

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8

7

6

5

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Vaccination Complètement vacciné

Groupe de référence

Incomplètement vacciné

Type de zone Rurale Groupe de référence

Urbaine

Appendice 7 : Exemple de tableau pour l’analyse

des données prévues

47WHO/IVB/11.08F

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Impact de la vaccination contre l’hépatite B : meilleures...

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