Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 766–771

Article original

Impact de la diminution d’utilisation du protoxyde d’azote sur laconsommation d’agents halogenes

Impact of the decrease of nitrous oxide use on the consumption of halogenated

agents

F. Laverdure, A. Gaudin, J.-L. Bourgain *

Service d’anesthesie et departement de pharmacie clinique, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94800 Villejuif cedex, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 6 janvier 2013

Accepte le 2 septembre 2013

Mots cles :

Protoxyde d’azote

Agents halogenes

Pollution

Couts anesthesie

Keywords:

Nitrous oxide

Halogenated agents

Pollution

Anesthesia cost

R E S U M E

Objectifs. – La toxicite du protoxyde d’azote (N2O) et son impact ecologique incitent a restreindre son

utilisation. Une diminution de consommation de N2O devrait entraıner une augmentation de

consommation d’agents halogenes (AAH). Cette etude monocentrique evalue la consommation et les

couts des AAH, parallelement a la reduction de la consommation de N2O.

Type d’etude. – Retrospective sur base de donnees informatisee.

Patients. – Entre 2006 et 2010, 34 097 anesthesies sont analysees apres que deux reunions aient expose

les risques du N2O.

Methodes. – En fin d’anesthesie, la consommation d’anesthesiques volatils (millilitres transmis par les

injecteurs et le melangeur) est archivee dans la base. La consommation annuelle est obtenue par

l’addition des consommations individuelles puis divisee par le nombre annuel de cas. Les couts sont

donnes par la pharmacie a partir des factures.

Resultats. – La consommation de N2O a constamment diminue, passant de 75,1 L par acte a 22,7 L. La

somme des consommations annuelles de N2O et d’air n’a pas varie, suggerant l’absence de modification

du debit de gaz frais. Entre 2006 et 2010, la consommation par acte de sevoflurane s’est accrue de 25 %

(16,5 a 20,6 mL), et celle de desflurane de 37 % (46,1 a 63,1 mL par patient). Les couts lies aux

hypnotiques inhales sont restes stables.

Conclusion. – La diminution de consommation deN2O a un impact sur celle d’AH. La reduction des couts

de N2O est compensee par l’augmentation des couts des halogenes. Le benefice de l’impact ecologique de

la baisse d’utilisation du N2O a pu etre quantifie.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Objective. – Nitrous oxide (N2O) toxicity and its impact on pollution lead to restrict its use. A decrease of

N2O consumption should increase the hypnotic inhaled consumption. This monocentric study estimated

consumptions and costs of halogenated agents (HA) and N2O over 5 years when the N2O consumption

was reduced.

Study design. – Retrospective from a computerized database.

Patients. – Between 2006 and 2010, 34,097 procedures were studied after two meetings exposing the

risks of the N2O.

Methods. – At the end of anesthesia, consumptions of hypnotic agents (millilitres transmitted by the

injectors and the blender) were archived in the database. The annual consumption of agents was

obtained by adding the individual consumptions, then divided by the annual number of cases. The costs

were given by the hospital pharmacy from invoices.

Results. – N2O consumption per anesthesia constantly decreased during the study, from 75.1 L by act to

22.7 L. The sum of the annual consumptions of N2O and air did not change suggesting that total fresh gas

flow remained stable. Between 2006 and 2010, the sevoflurane consumption by act increased by 25%,

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : bourgain@igr.fr (J.-L. Bourgain).

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.09.001

from 16.5 to 20.6 mL, and desflurane consumption by 37%, from 46.1 to 63.1 mL by patient. The costs of

the administration of hypnotic agents remained stable.

Conclusion. – N2O consumption decrease had an impact on the consumption of HA. The cost reduction

of the N2O was counterbalanced by the increase of halogenated vapor cost. The profit of the ecological

impact of the reduction in N2O use could be quantified.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

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1. Introduction

Le protoxyde d’azote (N2O) est un gaz anesthesique largementutilise depuis 1844. Toutefois, des reticences s’expriment de plusen plus clairement a propos de ses effets indesirables (effetssecondaires sur le patient et pollution) alors que son interet enassociation avec les hypnotiques ou les opiaces modernes est remisen question.

Plusieurs arguments plaident pour l’utilisation du N2O au coursde l’anesthesie : ses effets anti-hyperalgesiques, ses proprietesphysicochimiques qui rendent sa pharmacocinetique interessanteet la potentialisation des hypnotiques et des opiaces. Denombreuses etudes ont demontre un effet synergique du N2Oavec les agents anesthesiques halogenes avec, pour certainsauteurs, une reduction de leur MAC de l’ordre de 60 % lorsd’adjonction de N2O [1]. Cette propriete laisse supposer qu’unediminution de consommation de N2O devrait induire uneaugmentation de la consommation peroperatoire d’hypnotiquesinhales. Parallelement, plusieurs publications ont decrit l’impactde la presence des vapeurs anesthesiques dans l’atmosphere et latroposphere sur l’effet de serre et la destruction de la couched’ozone [2]. Enfin, il semble bien que le N2O puisse induire desalterations de l’ADN chez le personnel soignant de facon dose-dependante [3] ; le mecanisme en a ete precise recemment [4]. Lesconsequences de la reduction de consommation de N2O en termeseconomiques et environnementaux meritent donc d’etre etudiees.

Dans ce contexte, une etude monocentrique sur 34 097 anesthe-sies consecutives au cours des annees 2006 a 2010 a ete meneepour determiner les effets de la reduction de consommation deN2O sur la consommation des agents anesthesiques halogenes(AAH) et des morphiniques. L’effet du N2O sur l’emission de gaz aeffet de serre a ete evalue grace a son global warming potential a100 ans (GWP100).

2. Methodes

Lors de deux reunions de service en 2006, l’accent a ete portesur les risques de l’utilisation peroperatoire du N2O chez despatients fragiles et/ou denutris d’une part [5] et sur l’augmentationde l’incidence des nausees vomissements postoperatoires [6].Neanmoins, l’instruction formelle d’arreter l’utilisation de N2O n’apas ete formulee et la liberte de prescription des praticiens a eterespectee.

Le service d’anesthesie dispose de 15 machines d’anesthesie(12 ADU GE medical systemTM, deux Aisys GE Medical SystemTM etun Zeus Drager CompanyTM) delivrant les AAH par des injecteurscontroles electroniquement. Cette methode permet de mesurerprecisement la quantite d’AAH administree a chaque patient sousla forme de volume en millilitres injecte par anesthesie. Le memeprocessus est utilise par le melangeur electronique vis-a-vis duN2O et de l’air. Chaque machine envoie les parametres mesures aune feuille d’anesthesie informatisee (ARK Datex-Ohmeda, Fin-lande). Seuls les ADU envoient en fin d’intervention dans le dossierinformatise les volumes de vapeurs et gaz consommes (halogenes,oxygene, air et N2O), ce qui signifie que le recueil des donnees n’estexhaustif que sur ces machines. Les anesthesies pratiquees ne

differaient cependant pas en fonction des machines d’anesthesiesutilisees et le Zeus n’a ete utilise en routine qu’a partir de 2008.

Deux AAH ont ete utilises : le sevoflurane et le desflurane selonle choix du medecin responsable de chaque anesthesie. Lesanesthesies etaient realisees en bas debit de gaz frais, habituelle-ment de l’ordre de 1 a 2 L/min de gaz frais. Les resultats sontexprimes en millilitres de liquide par patient pour les anesthe-siques volatils, et en litres de gaz pour l’O2, l’air et le N2O.

Le recueil informatise permet egalement la saisie par l’equipedes evenements courants d’anesthesie, dont les injections med-icamenteuses et les scores de qualite comme le niveau de douleuret de sedation a l’arrivee en SSPI. Ces donnees sont stockees dansune base de donnees (Sybase1) qu’il est possible d’interroger(Impromptu1). La consommation annuelle des agents intravei-neux administres en bolus ou en perfusion a ete calculee enadditionnant les consommations individuelles renseignees parle personnel dans la fiche d’anesthesie informatisee. A l’oppose,les pousse-seringues d’anesthesie intraveineuse a objectif deconcentration (AIVOC) n’etant pas interfaces, la quantite de propofolou de remifentanil administree selon ce mode n’est pas disponible.Les seules donnees disponibles sont le nombre de patients ayant eteanesthesies par cette technique et le nombre d’ampoules (propofolet remifentanil) achetees par an, donnees renseignees par lapharmacie centrale de l’hopital.

Les rapports annuels de couts sont egalement transmis par lapharmacie et concernent donc les frais reels depenses par le serviceentre 2006 et 2010, et non des frais calcules a partir de laconsommation d’halogenes et de leur prix au litre. L’air comprimeest fourni par des compresseurs pour tout l’etablissement ; soncout n’a pas ete pris en compte. La consommation d’oxygene n’apas ete etudiee car ce parametre depend de la duree de la pre-oxygenation et de la respiration sous O2 pur en fin d’intervention aun debit eleve non standardise. De plus, si l’O2 n’est pas arrete entredeux patients, cette consommation est comptabilisee pour lepatient suivant.

Afin d’identifier d’eventuels biais relatifs au developpementparallele d’autres techniques, des requetes ont ete effectueesconcernant la conduite de l’analgesie perioperatoire (consomma-tion de ketamine peroperatoire et de morphine intraveineuseadministree en titration). L’utilisation du monitorage de laprofondeur d’anesthesie par BIS a ete appreciee par le nombrede capteurs factures par an. Les scores de douleurs et de sedation al’arrivee en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ontete enregistres dans la meme base de donnees : l’echelle utilisee vade 0 a 4 (0 : pas de douleur, 1 : douleurs faibles, 2 : douleursmoderees, 3 : douleurs importantes et 4 : douleurs intolerables) et(0 : sujet conscient, 1 : sujet repondant a la stimulation verbale, 2 :sujet repondant a une stimulation douce, 3 : sujet repondant a lastimulation forte et 4 : sujet ne repondant pas a la stimulation).

L’impact ecologique de notre modification de strategieanesthesique a ete quantifie en utilisant le global warming potential

(GWP100) du N2O a 100 ans [2]. Cet indice represente la capacited’un gaz a effet de serre a participer au rechauffement planetairesur un siecle, comparativement au CO2 (dont le GWP est pardefinition egal a 1). Le calcul des tonnes d’equivalent CO2 emisesannuellement est donc le resultat du produit du volume (m3) par la

Tableau 1Nombre d’actes au cours desquels un hypnotique a ete utilise en administration continue. Le nombre de cas avec utilisation de N2O a diminue regulierement et celui ayant

utilise de l’air a augmente dans les memes proportions. Le nombre de patients correspond a l’ensemble des patients pris en charge avec une anesthesie avec et sans

administration d’hypnotique. La difference entre le nombre total de patients et la somme des patients ayant recu un hypnotique correspond aux patients sous sedation et a

ceux qui ont ete anesthesies avec une autre machine que l’ADU.

Nombre de patients Sevoflurane Desflurane N2O Air Propofol AIVOC

2006 6495 2967 1342 5233 445 2205

2007 6015 2331 1612 4945 600 2257

2008 6926 2512 1145 4192 838 2382

2009 6996 2604 890 3052 1942 2201

2010 7665 2083 1198 1560 3136 2413

Tableau 2Consommation des agents anesthesiques inhales par patient pour chaque annee de l’etude et nombre de capteurs de BIS achetes par an. La diminution de consommation de

N2O s’est accompagnee d’une augmentation de celle de l’air, suggerant l’absence de modification du debit de gaz frais pendant la periode de l’etude.

2006 2007 2008 2009 2010 D 2010–2006

N2O/patient (L) 75,1 74,2 63,6 45,4 22,7 �52,4

Air/patient (L) 5,3 7,5 11,5 36,7 58,5 53,2

Air + N2O (L) 80,4 81,7 75,1 82 81,2 0,8

Sevo/patient (mL) 16,5 17,5 18,5 19,1 20,6 4,1

Des/patient (mL) 46,1 47,3 43,5 52,1 63,1 17

Nombre de capteurs de BIS achetes 1500 322 1025 1550 1776 276

Fig. 1. Pourcentage de patients en fonction du score de sedation a l’arrivee en salle

de surveillance post-interventionnelle (un score de 0 correspond a un patient

completement eveille et un score de 4 a un patient endormi ne reagissant pas a la

simulation). L’exhaustivite est de l’ordre de 94 % pour un nombre de valeurs

renseignees evoluant de 5944 a 7217 patients par an. La qualite de reveil n’a pas ete

impactee par la diminution de consommation de N2O.

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masse volumique du N2O (en kg/m3) et par son GWP. La valeurdu GWP a 100 ans du N2O retenue est de 298, et sa massevolumique est de 1,847 kg/m3 a 1 bar et 15 8C. Les GWP100 dusevoflurane et du desflurane etant du meme ordre de grandeurque celui du N2O et leur consommation etant moins impor-tante d’un facteur 1000, leur impact ecologique peut etreconsidere comme negligeable.

2.1. Analyse des donnees

Nos donnees etant descriptives sur les cinq annees analysees,nous n’avons pas effectue de tests statistiques, mais presente nosresultats en comparant l’annee 2006 a 2010 sous forme devariation de pourcentage pour chaque critere etudie. Pour mieuxmesurer l’impact ecologique de notre changement de strategieanesthesique, l’emission de tonnes equivalent CO2 a egalement eteexprimee en equivalence de kilometres parcourus par une voitureaux normes europeennes d’emissions de CO2 (soit 140 g/km).

2.2. Critere de jugement principal

Le critere de jugement principal est la consommation d’halo-genes.

2.3. Criteres de jugement secondaires

Les criteres de jugement secondaires sont le cout total lie auxanesthesiques volatils (N2O, sevoflurane et desflurane) et lepotentiel d’effet de serre en tonnes equivalent CO2.

3. Resultats

La population concernee a un age moyen de 51 � 18 ans avec72 % de femmes et 28 % d’hommes. Le nombre de patients dont laconsommation d’agents anesthesiques a ete transmise a la base dedonnees est porte dans le Tableau 1. Au total, 25 943 anesthesies sur34 097 ont ete incluses dans l’analyse (76,1 %).

La consommation annuelle moyenne par patient de N2O adiminue chaque annee pendant la periode de l’etude, passant de75,1 a 22,7 L par patient (�70 %). La somme des consommations deN2O et d’air n’a quasiment pas varie suggerant l’absence demodification sensible du debit de gaz frais (Tableau 2).

Entre 2006 et 2010, la consommation par patient de sevofluranes’est accrue de 25 %, passant de 16,5 a 20,6 mL, et celle dedesflurane de 37 %, passant de 46,1 a 63,1 mL (Tableau 2). Laconsommation d’electrodes de BIS ne s’est pas accrue avec le temps(Tableau 2). Les scores de sedation a l’arrivee en SSPI n’ont pas eteaffectes par la modification de consommation de N2O commeindique en Fig. 1.

Les couts en relation avec l’administration d’hypnotiquesinhales ont augmente de 5,2 % en quatre ans, de 2007 a 2010(les donnees de l’annee 2006 n’etant pas disponibles) (Tableau 3).La consommation de N2O represente une partie non negligeable dubudget des agents anesthesiques volatils, mais en diminutionconstante, passant de 28,5 % en 2007 a 14,3 % en 2010. D’un pointde vue comptable, l’augmentation de la consommation d’agentshalogenes a ete effacee par la baisse importante du cout dusevoflurane entre 2009 et 2010 obtenue par une negociation destarifs.

L’analyse de la consommation de morphiniques est pluscomplexe car elle associe le sufentanil en bolus, dont laconsommation a constamment decru sur la periode de l’etude,au remifentanil en mode AIVOC, qui l’a progressivement remplace(Tableau 4). Quoi qu’il en soit, il n’y a pas eu de majoration de la

Tableau 3Couts annuels (s) de chacun des agents anesthesiques inhales pendant la periode etudiee. Le prix unitaire de sevoflurane a diminue alors que celui du N2O et du desflurane a

subi une lente progression. Les donnees de cout du N2O sont manquantes pour 2006 car le fournisseur ne detaillait pas les factures a cette epoque.

2006 2007 2008 2009 2010

Desflurane Prix flacon HT 71,3 71,3 75,0 75,0 75,0

Cout desflurane (ks) 23,1 31,7 26,0 35,7 45,2

Sevoflurane Prix flacon HT 157,0 157,0 157,0 136,0 122,0

Cout sevoflurane (ks) 34,9 28,6 40,0 43,8 31,0

N2O Cout unitaire HT 257,4 263,4 269,4 275,7 281,2

Cout N2O (ks) 24,0 21,0 18,7 12,7

Cout total (ks) 84,2 87,0 98,2 88,8

Tableau 4Consommation d’analgesiques morphiniques et de ketamine pendant la periode de l’etude. Pour chaque agent, le nombre de patients ayant recu au moins une injection et la

dose moyenne sont precises (la dose moyenne de remifentanil par patient n’est pas disponible car les pousses seringues d’AIVOC n’etaient pas connectes aux ordinateurs et ne

transmettaient pas la dose totale recue par chaque patient).

Sufentanil Remifentanil Ketamine Morphine titration

Nombre de patients mg/patient Nombre de patients mg/patient Nombre de patients mg/patient Nombre de patients mg/patient

2006 2359 17,02 3494 ND 134 17 3106 9,9

2007 1753 17,87 4208 ND 150 18 3278 8,5

2008 1275 16,79 4734 ND 205 17 3604 9,0

2009 1453 17,03 4616 ND 610 31 3143 8,0

2010 1118 17,49 5433 ND 2062 49 2743 6,9

Tableau 5Impact ecologique de la diminution de consommation du N2O exprime en tonnes equivalent CO2 et en equivalent kilometres parcourus par une automobile.

2006 2007 2008 2009 2010

N2O total (m3) 426,42 411,44 319,91 226,73 106,6

N2O total (kg) 787,6 759,93 590,87 418,77 196,89

Tonnes equivalent CO2 234,7 226,46 176,08 124,79 58,67

Equivalent kilometrique 1 676 429 1 617 571 1 257 714 891 357 419 071

Fig. 2. Pourcentage de patients en fonction du score de douleurs a l’arrivee en salle

de surveillance post-interventionnelle (un score de 0 correspond a l’absence de

douleurs et un score de 5 a une douleur intolerable). L’exhaustivite (proportion de

dossiers ou le champ a ete renseigne) est restee stable pendant la periode de l’etude

(autour de 90 % ; nombre evoluant de 5663 a 6983 patients par an). Globalement, la

proportion de patients arrivant en SSPI sans douleurs a augmente et celles des

patients presentant une douleur quel qu’en soit le niveau a diminue.

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consommation individuelle de sufentanil de 2006 a 2010. Laconsommation de morphine en titration a diminue pendant cetteperiode probablement parce que la strategie de prevention de ladouleur postoperatoire a ete modifiee par l’adjonction de ketamine(Tableau 4). Parallelement, les scores de douleurs a l’arrivee en SSPIse sont ameliores avec une augmentation significative de laproportion de patients arrivant sans douleurs et une diminution dela proportion des patients presentant des douleurs cotees 2 ou plus(Fig. 2).

La reduction de consommation de N2O s’est accompagnee d’unereduction d’emission de gaz a effet de serre, passant de 234,70 a58,67 tonnes equivalent CO2 entre 2006 et 2010. Cette reductiond’emission de CO2 a l’echelle de notre etablissement representetous les ans, a partir de 2010, l’equivalent de 1 257 357 kmparcourus par une voiture aux normes antipollution europeennes,soit la distance annuellement parcourue par environ 100 voituresen conditions normales d’utilisation (Tableau 5).

4. Discussion

Le but de l’etude n’est pas de mettre en lumiere lesinconvenients et risques du N2O. Certains d’entre eux sont admisen pratique clinique, comme l’augmentation de l’incidence desnausees et vomissements postoperatoires (NVPO) [6,7]. La non-utilisation de N2O et l’emploi d’une FiO2 elevee diminueraientl’incidence des complications apres chirurgie abdominale majeure[5]. L’inhibition de la synthese de methionine par blocage de lamethionine synthetase est egalement un effet demontre in vitro etin vivo du N2O [8]. L’accumulation d’homocysteine et la dysfonc-tion endotheliale qui en decoule pourraient favoriser les carences

severes en folates et induire une immunodepression. Ceci a servi derationnel a la restriction de l’utilisation du N2O dans un contexte dechirurgie carcinologique. La base de donnees d’anesthesie n’etaitpas liee a la base generale de l’etablissement ; le lien entre lesdonnees de l’anesthesie ne peut etre compare a celles du devenirdes patients (taux d’infection, douleur chronique, infarctus dumyocarde ou autres). Vis-a-vis du personnel, le mecanismed’action de la toxicite potentielle du N2O est etabli a travers une

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alteration de l’ADN [4] ; toute diminution de l’exposition dupersonnel vis-a-vis du N2O ne peut qu’avoir une action benefique.

Cette strategie peut neanmoins avoir des inconvenients car uneffet anti-hyperalgesique du N2O a ete rendu responsable de ladiminution a plusieurs mois des douleurs chroniques postoper-atoires [9]. Ce fait important doit etre expose aux utilisateurs quipeuvent administrer le cas echeant d’autres medicaments a effetanti-hyperalgique comme la ketamine. Ainsi, notre consommationde ketamine a augmente pendant la duree de l’etude et les scoresde douleurs a l’arrivee en SSPI se sont ameliores progressivement.L’absence de mesure du score de douleurs a distance nous empechede conclure que la diminution de consommation de N2O n’a pasmajore le risque de douleurs chroniques dans notre population depatients.

L’argument de cout moindre d’une anesthesie sous N2O avaitdeja ete battu en breche par une recente etude australiennereprenant l’etude ENIGMA et analysant les couts lies a la conduitede l’anesthesie ainsi qu’aux complications postoperatoires [10].Cette etude rapportait un moindre cout dans le groupe sans N2O,principalement a cause d’une duree de sejour raccourcie. Ladifference de cout concernant uniquement les hypnotiques inhalesn’etait pas significative. On peut toutefois reprocher a ce travail sonanalyse a partir de couts estimes et non mesures. Notre etude estainsi la premiere a mettre en evidence une absence d’elevation descouts en frais reels a l’echelle d’un bloc. Elle montre une relativestabilite des couts lies aux hypnotiques car l’augmentation deconsommation d’halogenes etait compensee par une negociationdes tarifs du sevoflurane avec le distributeur en 2009. En gardantconstant le prix du flacon de sevoflurane, l’augmentation de couttotal des hypnotiques inhales serait de 20 % (la facture desevoflurane en 2010 aurait ete de 39,9 au lieu de 31 ks). Le prix del’air comprime est negligeable car il est produit par uncompresseur pour l’ensemble de l’etablissement. L’utilisation debouteilles d’air comprime annihilerait le benefice economique dela reduction de consommation de N2O.

A l’echelle d’un hopital, la consommation de N2O dependbeaucoup de celle des bouteilles de melange equimolaire N2O-O2 frequemment utilisees lors des gestes douloureux. A titred’exemple, la consommation de bouteilles de melange equimolairede N2O et O2 dans notre hopital est passee de 47 bouteilles en2008 a 87 en 2009, 114 en 2010, 170 en 2011 et 151 en 2012. Si l’onconsidere que le prix d’une bouteille de melange equimolaire sesitue un peu au-dessus de 100 s (variant en fonction de lanegociation), l’impact budgetaire ne peut etre neglige et doit etremis en balance avec l’interet medical. La consommation de cesbouteilles dans le bloc de notre etablissement a un impactbudgetaire faible (441 s en 2012).

Une limitation a notre etude est son caractere retrospectif, neprenant pas en compte les differences de modalites anesthesiquesutilisees entre 2006 et 2010 et n’etablissant pas un vrai protocoleau cours duquel le N2O serait utilise dans un groupe et pas dansl’autre. Cette limite est en partie compensee par l’acquisitionautomatique de la consommation des gaz, sur laquelle lesutilisateurs ne peuvent influer autrement que par les reglages(debit et composition du gaz).

Notre etude montre une augmentation modeste de laconsommation d’halogenes, associee a la diminution deconsommation de N2O, allant ainsi dans le meme sens que lesetudes pharmacologiques anciennes. Un resultat comparableavait ete publie en utilisant la fraction expiree moyenned’halogene dans deux groupes de patient avec et sans N2O [11].Une absence de surconsommation d’halogenes lors de ladiminution de l’utilisation de N2O a ete rapportee [12]. Desetudes experimentales rapportent l’absence d’effet synergiquenotable du N2O sur les halogenes, des que l’on utilise desmorphiniques aux doses usuelles [13,14].

Les protocoles de prise en charge analgesique ont ete modifiesde facon sensible pendant la periode de l’etude, accompagnant lesincitations institutionnelles a ameliorer les scores de douleurpostoperatoire ; une analyse de la relation entre consommationd’opiaces peroperatoire et de N2O n’est donc pas possible. Ainsi,ont ete developpes l’administration de ketamine et l’elargissementdes indications d’analgesie locoregionale. Si la ketamine a pu jouerun role, ce n’est pas le cas pour l’analgesie locoregionale debutee engeneral en fin d’intervention dans notre etablissement. L’admin-istration de remifentanil exprime en nombre de patients traites aprogresse aux depens du sufentanil sans que ceci ait ete influencepar une strategie du service. Il ne nous a pas ete possible d’analyserles consommations reelles de remifentanil car ce parametre n’estpas transmis dans la base de donnees informatisee. La resultantede ces strategies est une amelioration constante des scores dedouleurs a l’arrivee en SSPI.

L’analyse des nausees et vomissements postoperatoires n’estpas mentionnee dans notre etude pour deux raisons : le caracterenon exhaustif de cet indicateur en 2006 et la modification de laprevention par l’adjonction de dexamethasone depuis 2007 inter-disant toute comparaison.

L’introduction de l’analyse d’index bispectral (BIS) en routine aete effectuee au cours de la decennie precedente, ne pouvant ainsibiaiser les resultats de notre etude. Son utilisation, evaluee par laconsommation annuelle en capteurs de BIS, n’est pas modifiee, lavariabilite des commandes annuelles etant due au cadencementqui ne recoupe pas forcement une annee calendaire (1500 capteursen 2006 vs 1550 en 2009).

L’impact du N2O sur l’effet de serre est bien connu depuis desdecennies, mais largement neglige en pratique clinique quotidi-enne. Cette negligence peut etre liee a la sous-estimation de lapollution a l’echelle d’une seule anesthesie et a l’absence devisibilite d’un resultat immediat sur l’ecosysteme. Les emissions deN2O d’origine medicale sont bien moindres que celles issuesd’autres domaines, comme l’agriculture ; l’utilisation du N2O enanesthesie correspond a peu pres a 3 % de la production globale decette molecule aux Etats-Unis [2]. Cependant, notre etudedemontre qu’un simple changement de strategie a l’echelle d’unseul centre peut avoir des consequences non negligeables sur lacontribution a l’effet de serre. Les AAH sont egalement descontributeurs a l’effet de serre avec un GWP a 100 ans comparablea celui du N2O (GWP100 sevoflurane = 330–575, GWP100

desflurane = 1092–1526 [15]). Ils n’ont pas ete pris en comptedans l’analyse des emissions dans notre etude car les volumesutilises annuellement sont negligeables par rapport a ceux du N2O.En plus de son action sur l’effet de serre, le N2O est reconnu commeetant destructeur de la couche d’ozone, effet indesirable que leshalogenes ne presentent pas. Cependant, la strategie de limitationd’emission de N2O au bloc operatoire ne doit pas faire oublier queson utilisation est de plus en plus importante en dehors d’uncontexte chirurgical, a visee antalgique, dans les servicesd’urgences et les salles d’accouchement notamment. Dans uncontexte ecoresponsable, il est necessaire que chacun prenne encompte l’impact de sa pratique sur le plan environnemental.

5. Conclusion

Cette etude montre qu’au cours d’une periode de cinq ans ayantvu la consommation de N2O reduite de 70 %, la consommationd’halogenes a augmente en moyenne de 37 % pour le desflurane etde 25 % pour le sevoflurane. Les couts n’ont pas change, car lanegociation a permis une baisse du prix d’achat du sevoflurane.L’impact ecologique d’un abandon du N2O est non negligeable.Ainsi, l’interet de l’utilisation du N2O au bloc operatoire doit etreremis en question dans le cadre d’une anesthesie moderne, oul’analgesie multimodale trouve toute sa place.

F. Laverdure et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 766–771 771

Declaration d’interets

Le Dr Bourgain J.-L. declare avoir un conflit d’interet avec lelaboratoire Abbott qui commercialise la forme princeps dusevoflurane (C.G. Conferences : invitations en qualite d’inter-venant).

Les autres auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interetsen relation avec cet article.

References

[1] Jakobsson I, Heidvall M, Davidson S. The sevoflurane-sparing effect of nitrousoxide: a clinical study. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:411–4.

[2] Ishizawa Y. Special article: general anesthetic gases and the global environ-ment. Anesth Analg 2011;112:213–7.

[3] Wronska-Nofer T, Palus J, Krajewski W, Jajte J, Kucharska M, Stetkiewicz J, et al.DNA damage induced by nitrous oxide: study in medical personnel of operat-ing rooms. Mutat Res 2009;666:39–43.

[4] Wronska-Nofer T, Nofer JR, Jajte J, Dziubaltowska E, Szymczak W, Krajewski W,et al. Oxidative DNA damage and oxidative stress in subjects occupationallyexposed to nitrous oxide (N(2)O). Mutat Res 2012;731:58–63.

[5] Myles PS, Leslie K, Chan MT, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. Avoidance ofnitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlledtrial. Anesthesiology 2007;107:221–31.

[6] Fernandez-Guisasola J, Gomez-Arnau JI, Cabrera Y, del Valle SG. Associationbetween nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomit-ing in adults: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2010;65:379–87.

[7] Divatia JV, Vaidya JS, Badwe RA, Hawaldar RW. Omission of nitrous oxideduring anesthesia reduces the incidence of postoperative nausea and vomit-ing. A meta-analysis. Anesthesiology 1996;85:1055–62.

[8] Myles PS, Chan MT, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A. Effect of nitrous oxideon plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br JAnaesth 2008;100:780–6.

[9] Chan MT, Wan AC, Gin T, Leslie K, Myles PS. Chronic postsurgical pain afternitrous oxide anesthesia. Pain 2011;152:2514–20.

[10] Graham AM, Myles PS, Leslie K, Chan MT, Paech MJ, Peyton P, et al. A cost-benefit analysis of the ENIGMA trial. Anesthesiology 2011;115:265–72.

[11] Dedola E, Albertin A, Poli D, La Colla L, Gandolfi A, Martani C, et al. Effect ofnitrous oxide on desflurane MACBAR at two target-controlled concentrationsof remifentanil. Minerva Anestesiol 2008;74:165–72.

[12] Enlund M, Edmark L, Revenas B. Ceasing routine use of nitrous oxide-a followup. Br J Anaesth 2003;90:686–8.

[13] Albertin A, Casati A, Bergonzi PC, Moizo E, Lombardo F, Torri G. The effect ofadding nitrous oxide on MAC of sevoflurane combined with two target-controlled concentrations of remifentanil in women. Eur J Anaesthesiol2005;22:431–7.

[14] Hendrickx JF, Wolf A. Special aspects of pharmacokinetics of inhalationanesthesia. Handb Exp Pharmacol 2008;182:159–86.

[15] Ramaswamy V, Boucher O, Haigh J, Hauglustaine D, Haywood J, Myhre G, et al.IPCC, Climate change 2001. The Scientific Basis; 2001, Chapter 6.1.