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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 215–221

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

magerie du disque intervertébral

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ntoine Feydyervice de radiologie B, hôpital Cochin, université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 12 juillet 2013isponible sur Internet le 15 aout 2013

ots clés :isque intervertébral

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r é s u m é

L’utilisation très large de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une analyse morphologiqueprécise du disque intervertébral (DIV) et de l’unité disco-vertébrale. L’IRM est une technique sensible,qui peut montrer des signes précoces de discopathie. L’utilisation d’une nomenclature standardisée de ladiscopathie dégénérative est nécessaire pour optimiser la prise en charge clinique des patients. Plusieursclassifications des lésions discales sont publiées. La classification de Modic est la plus utile et pertinenteen pratique clinique.

© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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a b s t r a c t

With the wide use of MR imaging, it is now possible to examine the anatomy of the lumbar spinenon-invasively, with excellent spatial and contrast resolution, in a short time. This has led to a betterunderstanding of the frequency and spectrum of findings that can be present as part of the normal aging

RIprocess without causing clinical symptoms. The nomenclature to describe disk lesions has been greatlyinfluenced by two factors: the concept of disk degeneration throughout life and the understanding ofthe physiopathology of clinically relevant disk disorders. Ideally, the nomenclature used for imagingshould correspond to clinical entities and help orient the referring physician as to treatment. Modic type1 changes are likely to be inflammatory in origin and seem to be strongly associated with active low backsymptoms and segmental instability of the lumbar spine.

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© 2013 Société fra

L’imagerie est indispensable chez de nombreux patients suivisour des symptômes en rapport avec une discopathie dégénéra-ive [1–3]. Cette imagerie a pour but de mettre en évidence designes objectifs de discopathie dégénérative, les lésions associéesventuelles, ainsi que les conséquences (conflit disco-radiculaire,ténose canalaire, instabilité). La terminologie utilisée doit être pré-ise et compréhensible par tous [4].

L’utilisation très large de l’imagerie par résonance magné-ique (IRM) permet une analyse morphologique précise du disquentervertébral (DIV) et de l’unité disco-vertébrale. L’IRM est uneechnique sensible, qui peut montrer des signes précoces de disco-athie [2].

Plusieurs cohortes avec IRM chez des volontaires asymptoma-

iques ont montré la fréquence des lésions du DIV. En pratique, chezes patients symptomatiques, la concordance anatomoclinique cor-espond à une concordance entre l’imagerie (IRM et autres) et la

Adresse e-mail : antoine.feydy@cch.aphp.fr

878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.07.008

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

clinique. Le lien de causalité entre des lésions IRM et des signescliniques n’est pas toujours évident [4–7]. Après un rappel desdifférentes modalités d’imagerie disponibles, cet article abordela sémiologie en IRM des discopathies dégénératives du rachislombaire, avec les principales classifications qualitatives et semi-quantitatives [8].

1. Imagerie, techniques

Plusieurs techniques d’imagerie sont disponibles et utilespour l’analyse du DIV : radiographies, radiographies dynamiques,imagerie biplanaire basse dose par balayage (système EOS),tomodensitométrie (TDM ou scanner), IRM, myélographie et dis-cographie [1,9,10].

2. Radiographies

Les radiographies (RX) sont toujours largement utilisées commeimagerie de première intention du rachis et du DIV. Tous les

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Fig. 1. Patient de 51 ans. Imagerie biplanaire basse dosse (EOS) centrée sur le rachislombaire avec images de face et de profil. Réduction d’un facteur 6 de la dosimétrieedb

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Fig. 2. Myélographie lombaire chez un patient de 74 ans. Incidences de profil enflexion (A), position neutre (B) et en extension (C). Spondylolisthésis dégénératif en

n comparaison avec un système de radiographie numérique classique. Discopathieségénératives en L3-L4 et L4-L5 avec une perte de hauteur discale. Noter la trèsonne visualisation des plateaux vertébraux.

ystèmes actuels sont basés sur une technologie numériqueComputed Radiography [CR] ou Digital Radiography [DR]). Les RXont simples à réaliser, peu onéreuses et offrent une vision globale

panoramique » du segment de rachis exploré. Elles donnent peu’informations directes sur le disque hormis sa hauteur, mais ellesont utiles pour les éléments osseux, et en particulier les plateauxertébraux (érosions, sclérose). Les RX dynamiques (flexion, exten-ion, bending ou flexion latérale) restent la méthode de référenceour l’analyse d’une instabilité du rachis [11].

. Imagerie basse dose biplanaire par balayage (systèmeOS)

Le système d’imagerie biplanaire basse dose à balayage EOS estarticulièrement innovant. De conception franc aise, il est fondé sur

’utilisation d’un détecteur ultrasensible qui permet une réductionpectaculaire des doses de rayons X par rapport aux techniquesadiographiques conventionnelles. Ce détecteur de particules estne « chambre proportionnelle multifils » inventée par Georgesharpak et qui lui a valu le prix Nobel de physique en 1991. Les

mages sont obtenues selon la technique de balayage, c’est-à-direigne par ligne, grâce à une translation du tube à rayons X et duétecteur. Ce système utilise donc les rayons X, comme la RX stan-ard et le scanner, mais la dose nécessaire est très inférieure, ceui en fait une méthode de choix pour l’exploration du rachis11,12]. Le patient doit toutefois être valide, coopérant et parfaite-

ent immobile pendant toute la durée du balayage, d’une duréee 20 secondes environ pour l’exploration du rachis entier. Encoreeu diffusé (63 systèmes installés dans le monde à ce jour), EOSenouvelle l’exploration du rachis grâce à une acquisition en chargeposition debout) qui permet une analyse morphologique des uni-és disco-vertébrales (Fig. 1) associée à une analyse posturale duachis.

. Imagerie par résonance magnétique

L’IRM du rachis lombaire est l’imagerie de référence pour

’exploration d’un patient présentant des signes cliniques en rap-ort avec une pathologie discale. Les pondérations (contrastes)

ndispensables pour apprécier le signal et la morphologie discaleont le T1 et le T2. De nombreuses équipes ajoutent aussi une

L4-L5 avec une sténose canalaire centrale. Cette sténose dynamique est modérée enflexion et marquée en extension.

séquence pondérée en T2 avec suppression du signal de la graisse(le plus souvent par saturation sélective, i.e. T2 fatsat ou par ajoutd’un temps d’inversion, i.e. STIR). La suppression du signal dela graisse améliore considérablement la sensibilité de détectiondes anomalies éventuelles de l’os sous-chondral des plateaux ver-tébraux. L’injection intraveineuse de chélates de gadolinium estrarement indispensable en première intention pour l’explorationd’une pathologie discale. Cette injection est utile pour visualiserdes abcès, une épidurite infectieuse ou tumorale (diagnostics dif-férentiels) ou pour améliorer les performances diagnostiques lorsde l’exploration d’un disque opéré (différenciation plus facile entrefragment discal et tissu cicatriciel).

L’IRM dynamique en charge nécessite un appareil spécifique(IRM ouverte, IRM avec système de bascule). Avec une IRM dyna-mique, le rachis est visualisé en position assise ou debout, ce quipeut être utile pour mettre en évidence une « hernie occulte » et/ouun conflit disco-radiculaire non vu en décubitus [13,14]. En pra-tique, le bénéfice clinique de l’IRM dynamique paraît faible [15].Ces IRM spécifiques sont très rares en France.

5. Tomodensitométrie (TDM ou scanner)

Le scanner est la modalité de référence pour l’imagerie de l’oscortical et spongieux, mais reste assez pauvre pour l’imagerie dudisque, avec une sémiologie très limitée en comparaison avecl’IRM. Le scanner est cependant supérieur à l’IRM pour visuali-ser directement des calcifications discales, des calcifications et/ouossifications ligamentaires et les érosions et ostéophytes des pla-teaux vertébraux. Dans certains cas difficiles où les images IRM sontd’interprétation délicate (rachis opéré), le scanner réalisé après unemyélographie (myéloscanner) ou après une discographie (discos-canner) peut permettre de trancher. Le scanner est une imagerieirradiante, mais les progrès technologiques récents (modulation dela dose délivrée et reconstructions itératives) permettent d’obtenirune image de grande qualité avec une dosimétrie faible.

6. Myélographie

La myélographie est une imagerie invasive, nécessitant uneponction lombaire et une injection intradurale de produit decontraste iodé non neurotoxique. La place actuelle de la myélo-graphie dans l’exploration des discopathies dégénératives est trèslimitée [1]. Il s’agit essentiellement d’une imagerie préopératoire,

quand l’IRM est contre-indiquée. Dans certains rares cas (Fig. 2), lamyélographie peut mettre en évidence une sténose canalaire dyna-mique, grâce aux images comparatives (flexion, neutre, extension).

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ig. 3. Discopathie dégénérative débutante en L5-S1 avec perte de hauteur minime,yposignal (en comparaison avec les disques sus-jacents) et petite fissuration annu-

aire postérieure du disque L5-S1 (IRM sagittale FSE T2).

. Discographie

La discographie est aussi une imagerie invasive, nécessitantne ponction et une injection intradiscales. Historiquement (avant

’utilisation du scanner puis de l’IRM), la discographie a été laremière imagerie directe du disque [1]. La discographie morpholo-ique a été abandonnée. La discographie provocatrice reste utiliséear certaines équipes comme un test diagnostic dont la valeur estontroversée [16].

. Discopathie dégénérative, signes précoces en imageriear résonance magnétique

L’IRM est la technique d’imagerie la plus performante pourettre en évidence les lésions dégénératives débutantes du DIV. Les

mages IRM pondérées en T2 permettent d’apprécier les change-ents de structure discale liés à l’âge et aux lésions dégénératives

1–3].Les fissurations de l’annulus jouent probablement un rôle

ajeur dans l’évolution de la discopathie dégénérative. Ces fis-urations annulaires sont souvent observées chez des patientssymptomatiques [2]. Elles apparaissent en IRM comme desmages linéaires en hypersignal T2 de l’annulus postérieur (Fig. 3).’évolution temporelle en IRM des fissurations annulaires a été étu-iée dans une série de 56 patients en corrélation avec l’évaluatione l’évolution des signes cliniques [17]. Dans cette série, lesssurations annulaires restaient d’aspect stable ou régressaientpontanément chez de nombreux patients au cours du temps. Delus, il n’y avait pas de corrélation statistique entre les fissurationsnnulaires et les changements de symptomatologie clinique. Lesssurations annulaires apparaissent au stade débutant de la disco-athie dégénérative et sont souvent présentes de manière isoléeu début de l’évolution. Les disques avec fissurations annulairesisibles en IRM sont à risque d’une évolution plus rapide vers uneiscopathie dégénérative globale avec lésions du nucleus et pertee hauteur [18]. L’autre signe majeur de discopathie dégénérativeébutante en IRM est l’évolution de l’hypersignal T2 du disque nor-

al jeune vers un hyposignal T2 du disque vieilli (Fig. 4) qui serait

ié à une concentration plus élevée en glycosaminoglycanes (GAG).l existe un parallélisme entre la perte de hauteur discale et les

odifications de signal en IRM [2,3]. Les autres signes (plus tardifs)

Fig. 4. Discopathie dégénérative débutante en L5-S1 sans perte de hauteur maisavec un hyposignal (en comparaison avec les disques sus-jacents) et une anomaliede contour avec un bombement postérieur (IRM sagittale FSE T2).

de vieillissement du DIV qui échappent souvent à l’IRM sont visuali-sés en imagerie radiographique ou scanner : il s’agit du phénomènede vide discal et des calcifications discales.

9. Du disque normal à la hernie discale. Nomenclature

Une nomenclature standardisée est nécessaire pour optimiser laprise en charge clinique des patients et pour les études de cohorte.La discopathie dégénérative est un processus continu et progressifet toute classification par stade comporte des risques d’inexactitudeet d’ambiguïté.

Millette [4] a proposé une nomenclature et une classificationbasées essentiellement sur l’anatomie et les lésions du disque et desplateaux vertébraux adjacents (unité disco-vertébrale). Avec cetteapproche, les disques sont classés en imagerie comme normaux,disque vieilli mais normal pour l’âge, disque avec fissuration annu-laire, et hernie discale. Cette approche a l’avantage d’être applicableà toutes les techniques d’imagerie et les différentes catégories nesont pas mutuellement exclusives. L’utilisation de cette classifica-tion nécessite un apprentissage et une intégration par le radiologuede plusieurs lésions élémentaires afin de différencier le disquevieilli normal pour l’âge d’un disque véritablement lésé, avec fis-suration ou hernie. Par ailleurs, la fiabilité de cette classification n’apas été évaluée selon une méthodologie rigoureuse.

La hernie discale est définie par une anomalie de contour dis-

cal focal, à la différence d’une protrusion discale qui est définie parune anomalie de contour globale. L’anomalie de contour globalecorrespond arbitrairement à un débord circonférentiel de plus de50 % du périmètre (180◦) de la périphérie du disque. La véritable

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Fig. 7. Patient de 46 ans avec douleurs radiculaires chroniques bilatérales. IRM avecimages FSE T2 sagittale (A) et axiale en L4-L5 (B) et L5-S1 (C). Discopathies dégéné-ratives en L4-L5 et L5-S1. Hernie discale focale paramédiane droite en L4-L5 aveccomblement partiel du récessus latéral et contact avec le sac dural. Hernie dis-

ig. 5. Discopathie L5-S1 avec protrusion discale postéro-médiane (anomalie deontour avec base large et angles de raccordement en pente douce). Le matérieliscal vient au contact du sac dural. IRM sagittale FSE T2 (A) et axiale FSE T2 (B).

nomalie de contour focale correspond à une lésion intéressantoins de 25 % de la circonférence discale (Fig. 5). La société

méricaine de neuroradiologie a publié des recommandations deomenclature [19] dont voici les éléments principaux : la protru-ion discale correspond à une anomalie de contour à base large.es angles de raccordement de la protrusion avec le disque sontn pente douce. L’extrusion discale correspond à une anomalie deontours à base étroite et dont les angles de raccordement sontlus étroits. Le terme d’exclusion de la hernie discale signifie uneerte de contact entre le matériel discal intracanalaire et le disque’origine. Le terme de migration du matériel discal correspond à

a visualisation de matériel discal à distance du plan du disque.e matériel discal migré est habituellement présent en arrièreu corps vertébral sus- ou sous-jacent (Fig. 6). La nomenclatureecommande également de préciser la topographie du matériel dis-al visualisé dans le plan axial. Il faut distinguer la hernie discaleédiane, paramédiane gauche ou droite, la hernie discale comblant

e récessus latéral, la hernie foraminale et enfin la hernie extraoraminale.

Parallèlement à cette approche de nomenclature et de clas-ification nord américaine, une classification de discopathieégénérative basée sur l’IRM a été développée par l’équipe de Pfir-ann [20]. Cette classification comprend cinq niveaux et elle est

asée sur les signes IRM suivants : structure, distinction possible

ntre le nucleus et l’annulus, intensité du signal et hauteur du DIV.es images pondérées en écho de spin T2 rapide (FSE T2) sont utili-

ées pour cette classification dont les cinq grades sont les suivants :

ig. 6. Discopathie L4-L5 avec une hernie discale et une migration du matériel discaln arrière du corps vertébral de L5. Images sagittale FSE STIR (A) et axiale FSE T2 (B).

cale focale paramédiane gauche en L5-S1 avec effet de masse et refoulement del’émergence de la racine S1 gauche.

• grade 1 : la structure discale est homogène avec un hypersignalintense et une hauteur discale normale ;

• grade 2 : la structure discale est hétérogène avec un hypersignalun peu moins intense. La distinction entre l’annulus et le nucleusest possible avec une hauteur discale normale et avec ou sansbande grise horizontale ;

• grade 3 : la structure discale est hétérogène avec un signal inter-médiaire. La distinction entre l’annulus et le nucleus n’est pas trèsnette et la hauteur discale est normale ou légèrement diminuée ;

• grade 4 : la structure discale est hétérogène avec un hyposi-gnal gris foncé. Perte complète de la distinction entre annuluset nucleus et hauteur discale normale ou diminuée ;

• grade 5 : la structure discale est hétérogène avec un hyposignalprofond, noir. Perte complète de la distinction entre annulus etnucleus et diminution significative de la hauteur discale.

Cette classification est centrée sur la structure et le signaldu disque. Elle permet une évaluation fiable et reproductible dela discopathie dégénérative en IRM sur les images pondéréesT2. La reproductibilité intra- et inter-observateur est très bonne.Pfirmann et al. suggèrent l’utilisation de cette classification encomplément de la classification de Modic pour mieux caractériserles discopathies dégénératives. La classification de Pfirmann en cinqgrades est discriminante chez des patients jeunes mais apparaîtmoins performante chez des patients âgés. Une version modifiéeen huit grades a été proposée. Cette classification est accompagnéed’un atlas d’images de référence [21].

10. Conflit disco-radiculaire

Le terme « hernie discale » utilisé dans les comptes rendusd’imagerie englobe la présence d’un matériel contenant du tissudiscal, du cartilage, ainsi que des fragments osseux éventuels. Unehernie discale de même taille et de même volume peut resterasymptomatique ou entraîner des signes radiculaires. Les comptesrendus IRM décrivent habituellement la morphologie, la topogra-phie et la taille de ce matériel discal. Les conséquences cliniquesdépendent non seulement du volume du matériel discal mais égale-ment de la taille du canal rachidien, du récessus latéral ou duforamen (Fig. 7). Ainsi, un système de classification pertinent doitêtre basé sur l’analyse de la relation entre le matériel discal etles structures nerveuses de voisinage. Le système de classificationdéveloppé par Pfirmann et al. [22] comporte quatre grades, dontvoici les points principaux :

• grade 0 (normal) : aucun effet visible sur la racine nerveuse ; pasde contact évident entre le matériel discal et la racine nerveuseet aspect préservé de la graisse épidurale entre la racine et lematériel discal ;

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Fig. 8. Patient de 39 ans avec lombalgies chroniques. Une radiographie de profildu rachis lombaire (A) montre un pincement discal L5-S1 modéré avec une zonede sclérose antérieure du plateau vertébral inférieur de L5. Une IRM initiale avecimages sagittales pondérées en T1 (B) et en STIR (C) montre des anomalies de signalœdémateuses extensives de la moelle osseuse des plateaux vertébraux (Modic type1) avec lésions érosives du plateau vertébral inférieur de L5. Une IRM de suivi à sixmois (D et E) montre un aspect inchangé des anomalies en L5 et une diminution enS

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Fig. 9. Patiente de 52 ans. Image IRM sagittale T1 qui montre une diminution de lahauteur des disques L4-L5 et L5-S1 avec des remaniements graisseux (Modic type

1. Pas de modification notable de l’aspect morphologique du disque.

grade 1 (contact) : contact visible entre le matériel discal et laracine nerveuse avec une perte de la visibilité de l’interface grais-seuse entre la racine et le matériel discal. La racine conserve uneposition normale sans déviation ni déformation ;grade 2 (déviation) : la racine est refoulée dorsalement par lematériel discal ;grade 3 (compression) : la racine est comprimée entre le matérieldiscal et la paroi du canal rachidien. La racine peut apparaîtreaplatie ou n’est plus différenciable du matériel discal.

Ce système de classification a été testé avec l’interprétation’images IRM de 500 racines lombaires chez 250 patients symp-omatiques. La reproductibilité intra- et inter-observateur a étévaluée pour trois lecteurs indépendants. Pour les 94 racines ner-euses qui ont été évaluées chirurgicalement, les constatationshirurgicales ont été corrélées avec la classification basée sur’imagerie IRM. Il existait un agrément substantiel entre les dif-érents lecteurs et pour un même lecteur. La corrélation entre lalassification chirurgicale et la classification en imagerie était éle-ée.

1. Modifications des plateaux vertébraux

Les modifications de signal de la moelle osseuse des plateauxertébraux adjacents aux disques sont fréquentes en IRM. Elles ont

2) des plateaux vertébraux. En L4-L5, extension antéro-postérieure complète. EnL5-S1, atteinte antérieure. Noter l’ostéophytose antérieure associée.

été classifiées en trois types principaux par Modic dans sa classifi-cation originale [23].

Le type 1 correspond à un hyposignal en pondération T1 avechypersignal en pondération T2 (Fig. 8). À l’examen histopatholo-gique, il existe des fissurations du disque et des plateaux vertébrauxavec présence d’un tissu fibreux vascularisé dans la moelle osseuseadjacente. Rannou et al. ont montré la présence d’une élévation dela CRP ultra sensible sérique chez de nombreux patients suivis pourdes lombalgies chroniques avec modifications Modic type 1 [24]. Letype 2 correspond à une élévation de signal sur les images pondé-rées T1 avec un signal iso-intense ou discrètement hyperintenseen pondération T2, correspondant à une composante graisseuseprédominante (Fig. 9). À l’examen histopathologique, il existe desfissurations des plateaux vertébraux avec un remplacement grais-seux de la moelle osseux des plateaux vertébraux adjacents. Letype 3 correspond à une diminution de signal sur les images pon-dérées en T1 et en T2 avec une sclérose osseuse clairement visiblesur les RX standard (Fig. 10). L’absence de modification de signaldes plateaux vertébraux qui caractérise un aspect normal est par-

fois désignée comme le type 0 de Modic. Des études longitudinalesont montré que les types 1 et 2 de Modic ne sont pas nécessaire-ment stables (Fig. 11) avec des évolutions possibles dans le temps

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Fig. 10. Patiente de 54 ans avec des lombalgies chroniques. Radiographie en inci-dence oblique avant (A) et après (B) discographie. Discopathie dégénérative sévèreen L3-L4 avec sclérose associée des plateaux vertébraux. Une IRM avec imagessagittales T1 (C) et STIR (D) montre des modifications des plateaux vertébraux enhyposignal (Modic type 3).

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Fig. 11. Patient de 65 ans avec lombalgies chroniques. Une IRM initiale avec imagessagittales T1 (A) et STIR (B) montre des remaniements des plateaux vertébraux enL4-L5 (Modic type 1) avec lésions érosives associées. Le suivi en IRM à trois mois

taine variabilité entre les lecteurs malgré l’utilisation de définitionsde terminologie standardisée et un entraînement avec calibration.

25]. Des modifications de signal Modic mixtes type 1–2 ou type–3 peuvent être observées suggérant un continuum et une évo-

ution du même processus pathologique [26]. Les modifications deignal des plateaux vertébraux surviennent le plus souvent dansa portion antérieure des plateaux vertébraux, en particulier auxtages L4-L5 et L5-S1. Des modifications graisseuses sont les plusréquentes. Ces remaniements graisseux sont plus fréquents auours du vieillissement, ce qui conforte l’hypothèse dégénérative27]. L’imagerie scanner, lorsqu’elle est réalisée, montre souventne sclérose osseuse pour les Modic type 1 et 2 et non pas seule-ent pour le type 3 [28]. Une étude de fiabilité et de reproductibilité

e la classification de Modic a été réalisée par Jones et al. à partire 50 IRM du rachis [29]. La concordance intra-observateur étaitrès bonne à excellente et la concordance inter-observateur étaitxcellente. La simplicité et la reproductibilité de la classification deodic explique sa diffusion et son utilisation au quotidien. Fayad

t al. ont évalué la fiabilité d’une classification de Modic modifiéerenant en compte les types mixtes [30]. La reproductibilité intra-bservateur était excellente. La reproductibilité inter-observateurtait variable, dépendant de l’expérience du lecteur. Une courbe’apprentissage est donc nécessaire pour utiliser cette classificationodifiée.La classification de Modic est très utile car elle permet de dis-

inguer le groupe de patients avec Modic type 1 et une atteintenflammatoire des autres patients, ce qui a une grande pertinencelinique. La simplicité et la fiabilité de cette classification sont éga-

ement des points forts.

(C et D) montre un changement du signal des plateaux, avec conversion graisseuse(Modic type 2). Aspect inchangé du disque.

12. Quelle est la fiabilité de l’imagerie par résonancemagnétique pour l’analyse du disque intervertébral ?

Plusieurs études ont évalué la reproductibilité et la fiabilitéde l’IRM du rachis lombaire chez des patients suivis pour unediscopathie dégénérative. Van Rin et al. ont étudié les varia-tions de l’évaluation IRM des anomalies de contours discales chezdes patients adressés pour suspicion de hernie discale lombaire[31]. Deux neuroradiologues expérimentés ont évalué de manièreindépendante 59 patients consécutifs. Ces patients étaient sympto-matiques avec des douleurs radiculaires. Les trois derniers disqueslombaires ont été analysés. Pour chaque disque, la présence d’uneprotrusion, d’une hernie et d’une compression nerveuse étaientnotées. Les images ont été lues deux fois : la première sans infor-mation clinique et la seconde avec les données de la clinique.Globalement, environ 50 % des différences entre les deux lec-teurs concernaient une discordance sur les protrusions discales.La connaissance des informations cliniques n’influenc ait pas ladétection des hernies mais diminuait le seuil de détection pour lesprotrusions discales. La fiabilité de l’IRM pour les anomalies dis-cales structurales (hors anomalies de contours) a été étudiée parCarino et al. [32]. Dans cette étude, les principales anomalies éva-luées étaient les signes de dégénérescence discale avec les fissuresannulaires et les remaniements des plateaux vertébraux adjacents(classifiés selon Modic). Dans cette étude, 111 IRM du rachis ontété évaluées par quatre lecteurs indépendants. Il existait une cer-

Cette étude suggère que l’IRM est utilisable pour l’analyse des

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A. Feydy / Revue du rhumatism

iscopathies dégénératives à condition d’un entraînement et d’unealibration rigoureux entre les différents lecteurs.

3. Imagerie par résonance magnétique du disquentervertébral : quelle pertinence clinique ?

Le rôle de l’IRM dans la prise en charge des discopathies dégéné-atives et sa valeur pronostique éventuelle doivent être analysés àa lumière de la fréquence des anomalies morphologiques dans uneopulation asymptomatique. Jensen et al. ont étudié la prévalencees anomalies IRM du rachis lombaire chez 98 témoins asympto-atiques, sans douleur rachidienne [5]. Trente-six pour cent de ces

8 témoins avaient un disque normal à tous les niveaux. Cinquante-eux pour cent avaient un bombement discal intéressant au moinsn niveau, 27 % avaient une protrusion et 1 % seulement avait uneernie discale. Trente-huit pour cent des patients avaient une ano-alie intéressant plus d’un disque intervertébral. La prévalence des

ombements discaux augmentait avec l’âge.Les anomalies les plus fréquentes en dehors des anomalies

iscales étaient des nodules de Schmorl, observés chez 19 % desémoins, ainsi que les fissures annulaires observées chez 14 % desémoins. De nombreux sujets ne se plaignant pas de douleursachidiennes ont donc des aspects de bombement ou de protru-ion discale. Dans une autre étude IRM intéressant 60 volontairessymptomatiques âgés de 20 à 50 ans, Weishaupt et al. [6] retrou-aient également de manière fréquente des bombements discauxinsi que des protrusions et des fissures annulaires. Dans cetteême population, les hernies discales, les compressions ner-

euses, les modifications des plateaux étaient rares. Plusieurstudes récentes montrent que les modifications des plateaux ver-ébraux Modic type 1 sont associées avec une prévalence élevéee signes cliniques de lombalgies [2,33]. Ces anomalies visuali-ées en IRM paraissent donc avoir une valeur prédictive positiventéressante.

4. Conclusion

L’imagerie morphologique actuelle du DIV est basée principa-ement sur l’IRM. La connaissance de la sémiologie IRM permete différencier le disque normal du disque pathologique. Unepproche plus globale incluant l’analyse des plateaux vertébrauxdjacents et du canal rachidien a l’intérêt d’une meilleure perti-ence clinique. Dans le futur, l’application de techniques d’IRMvancée apportera une étude non invasive des modifications bio-himiques du disque dégénératif [34].

éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

éférences

[1] Emch TM, Modic MT. Imaging of lumbar degenerative disk disease: history andcurrent state. Skeletal Radiol 2011;40:1175–89.

[2] Modic MT, Ross JS. Lumbar degenerative disk disease. Radiology

2007;245:43–61.

[3] Modic MT. Degenerative disc disease: genotyping, MR imaging and phenoty-ping. Skeletal Radiol 2007;36:91–3.

[4] Millette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral diskdisorders. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1859–66.

[

[

ographies 80 (2013) 215–221 221

[5] Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonanceimaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med1994;331:69–73.

[6] Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. MR imaging of the lumbar spine:prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve rootcompression, endplate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints inasymptomatic volunteers. Radiology 1998;209:661–6.

[7] Stadnik TW, Lee RR, Coen HL, et al. Annular tears and disk herniation: preva-lence and contrast enhancement on MR images in the absence of low back painor sciatica. Radiology 1998;206:49–55.

[8] Kettler A, Wilke HJ. Review of existing grading systems for cervical or lumbardisk and facet joint degeneration. Eur Spine J 2006;15:705–18.

[9] Brandt-Zawadzki M, Dennis SC, Gade GF, et al. Low back pain. Radiology2000;217:321–30 [p. 71].

10] Bradley Jr WG. Low back pain. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:990–2.11] Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN, et al. Lumbar intervertebral instabi-

lity: a review. Radiology 2007;245:62–77.12] Dietrich TJ, Pfirrmann CW, Schwab A, et al. Comparison of radiation dose, work-

flow, patient comfort and financial break-even of standard digital radiographyand a novel biplanar low-dose X-ray system for upright full-length lower limband whole spine radiography. Skeletal Radiol 2013;42:959–67.

13] Jinkins JR, Dworkin JS, Damadian RV. Upright, weight-bearing, dynamic-kineticMRI of the spine: initial results. Eur Radiol 2005;15:1815–25.

14] Hiwatashi A, Danielson B, Moritani T, et al. Axial loading during MR imagingcan influence treatment decision for symptomatic spinal stenosis. AJNR Am JNeuroradiol 2004;25:170–4.

15] Weishaupt D, Schmid MR, Zanetti M, et al. Positional MR imaging of the lumbarspine: does it demonstrate nerve root compromise not visible at conventionalMR imaging? Radiology 2000;215:247–53.

16] Thompson KJ, Dagher AP, Eckel TS, et al. Modic changes on MR images as stu-died with provocative discography: clinical relevance: a retrospective study of2457 disks. Radiology 2009;250:849–55.

17] Mitra D, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. Longitudinal study of high intensityzones on MR of lumbar intervertebral disks. Clin Radiol 2004;59:1002–8.

18] Sharma A, Pilgram T, Wippold FJ. Association between annular tears and diskdegeneration: a longitudinal study. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:500–6.

19] Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disk patho-logy: recommendations of the combined task forces of the North AmericanSpine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society ofNeuroradiology. Spine 2001;26:E93–113.

20] Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance classificationof lumbar intervertebral disk degeneration. Spine 2001;26:1873–8.

21] Griffith JF, Wang YX, Antonio GE, et al. Modified Pfirrmann grading system forlumbar intervertebral disk degeneration. Spine 2007;32:E708–12.

22] Pfirrmann CW, Dora C, Schmid MR, et al. MR image-based grading of lumbarnerve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgicalcorrelation. Radiology 2004;230:583–8.

23] Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease: assess-ment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology1988;166:193–9.

24] Rannou F, Ouanes W, Boutron I, et al. High-sensitivity C-reactive protein inchronic low back pain with vertebral endplate Modic signal changes. ArthritisRheum 2007;57:1311–5.

25] Kuisma M, Karppinen J, Niinimaki J, et al. A three-year follow-up of lumbarspine endplate (Modic) changes. Spine 2006;31:1714–8.

26] Rahme R, Moussa R. The Modic vertebral endplate and marrow changes: patho-logic significance and relation to low back pain and segmental instability of thelumbar spine. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:838–42.

27] Karchevsky M, Schweitzer ME, Carrino JA, et al. Reactive endplate marrowchanges: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation. SkeletalRadiol 2005;34:125–9.

28] Kuisma M, Karppinen J, Haapea M, et al. Modic changes in vertebral endplates:a comparison of MR imaging and multislice CT. Skeletal Radiol 2009;38:141–7.

29] Jones A, Clarke A, Freeman BJ, et al. The Modic classification: inter- and intraob-server error in clinical practice. Spine 2005;30:1867–9.

30] Fayad F, Lefevre-Colau MM, Drapé JL, et al. Reliability of a modified Modicclassification of bone marrow changes in lumbar spine MRI. Joint Bone Spine2009;76:286–9.

31] Van Rijn JC, Klemetsö N, Reitsma JB, et al. Observer variation in MRI evalua-tion of patients suspected of lumbar disk herniation. AJR Am J Roentgenol2005;184:299–303.

32] Carrino JA, Lurie JD, Tosteson AN, et al. Lumbar spine: reliability of MR imaging

findings. Radiology 2009;250:161–70.

33] Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. Painful lumbar disk derangement: rele-vance of endplate abnormalities at MR imaging. Radiology 2001;218:420–7.

34] Lotz JC, Haughton V, Boden SD, et al. New treatments and imaging strategies indegenerative disease of the intervertebral disks. Radiology 2012;264:6–19.