1

Imagerie des AIT*

Marie Tisserand, Alexandre Ladoux, Laurence Legrand, Myriam Edjlali, Denis Trystram, Olivier Naggara, Jean-François Meder, Catherine Oppenheim

* Ici AIT = déficit transitoire < 24h

2

AIT et Imagerie : Recommandations

• “D’autant plus rapidement que l’on est proche du déficit …”[HAS, 2004]

• < 24 h post AIT (récent !)[AHA, 2009] – Idéalement par IRM avec Diffusion

– Imagerie non invasive des artères cervico-encéphaliques (Class I, Level of evidence 1)

Stroke. 2009;40:2276-2293; Jauch et al Stroke 2013.

3

Buts de l’imagerie

• DIAGNOSTIC :

– Eliminer hématome (exceptionnel)

– Confirmer l’origine vasculaire des symptômes

• ETIOLOGIE : Déterminer la cause

• PRONOSTIC : Identifier les patients à « haut risque » de récidive

Notre Protocole “AIT” en IRM T2 *

FLAIR (T2)

Diffusion « optimisée »

ARMintracrânienne

Perfusion ASL

ARM cervicale avec injection

1 min

2 min

3 min

2.30 min

4-5 min

2-3 min

Syndrome cérébelleux, marche ébrieuse avec hypotonie

des 4 membres. Durée< 2 h.

Brazzelli M, et al. BMJ Open 2013;3: e003359.

Diffusion FLAIR T2*

5

Scanner Diffusion

ARM

Diagnostic

TDM : possible ischémie (4.3%), dont 1/3 confirmé par IRM ! Forster et al. Eur Neurol. 2012

IRM : un outil diagnostique

Durée 60 min. IRM H24

7

Caractéristiques

• Petite taille 1,2

• Souvent multiples (50%) 1,2

• Dans le territoire symptomatique (90%) 1,2

1. Ay et al. Ann Neurol 2005; 2. Lamy et al. Eur Radiol 2007

Diagnostic

Dysartrie + manque du mot. Durée 1 heure

8

Quid de l’ADC ?

Baisse ADC = 15%

ADC modérément diminué

Diagnostic : ADC

Lamy et al. Eur Radiol 2005

Souvent normal en cas de petite lésion

Diagnostic : ADC

Donc, l’ADC n’a de valeur que s’il est bas

Le lendemain …

Diffusion “haute résolution”

10

Oedème post-critique

Diagnostic

Faux positifs en diffusion

11 1. Bartsch T, Brain 2006; 2. Sedlaczek O, Neurology 2004; 3. Huber R, J Neurol 2002;

4. Cianfoni A, Arch Neurol 2005; 5. Bartsch et al. Lancet Neurol 2010;

• 85% des ictus amnésiques !1

– 3T, Coupes coronales,

– 3mm, b = 2000

• CA12

• Pas de séquelle4

Suivi

[5]

[5]

[5]

Diagnostic : Faux Homme 70 ans,

Episodes de Paresthésies et déficit moteur gauche transitoires

Apoil M, et al. CVD 2013

Un mode d’entrée dans l’angiopathie amyloide !

13

• Que le déficit est d’origine vasculaire !

• Diffusion positive =infarctus cérébral

Que signifie une Diffusion positive ?

IRM initiale

Diffusion

Suivi

T1 FLAIR T2

Oppenheim AJNR 2006; Inatomi Neurology. 2004;

Diagnostic

Quand attendre une Diffusion ?

• Déficit moteur1

• Aphasie

• Durée du déficit1-6

– 22 études : 50/507

• Fibrillation auriculaire

• Stenose carotide ou intracranienne

1. Shah et al. Stroke 2007 (n=808);

2. Kidwell 1999; 3. Engelter 1999;

4. Rovira 2002; 5. Crisostomo 2003;

6. Lamy 2005. 7. Brazzelli et al. 2013;

8. Jauch Stroke 2013

Diagnostic

• 9078 patients, 47 études [7]

34.3% Diffusion (min 9 %- max 67%)

N’exclue pas l’origine vasculaire du déficit

Que signifie une Diffusion négative ?

• Diagnostic différentiel – D’autant plus probable que déficit dure longtemps

• Ischémie peu sévère ?

• Lésions trop petites ?

Diagnostic : Faux (-)

16

Diffusion Standard

3 directions

Epaisseur : 6 mm

50 secondes

Diffusion optimisée

9 directions

Epaisseur : 3 mm

3.30 min

Bertrand et al. AJNR 2008

Diagnostic : Faux (-) 1.5 Tesla

Comment optimiser la diffusion à 1.5 T?

• Augmenter b ? Purroy et al. J Neuroimaging 2013

Et à 3T… Comment faire ?

FLAIR 3 dir., b=1000 3 dir., b=2000 DTI, 15 dir. ADC

?

20 sec

3 min

b=1000 s/mm2,

Voxels : 1.8 x 1.8 x 5 mm

3 directions de diffusion

b=1000 s/mm2,

Voxels : 0.9 x 1.2 x 3 mm

13 directions de diffusion

Evolution temporelle des lésions en diffusion

• Diffusion trop précoce ?

• Diffusion + associée à délai imagerie plus long*

H7 H24 H5 H20

Diagnostic : Faux (-)

Carpentier et al. J Neuroradiol 2012; Morita et al. Neuroradiology. 2013

*Miyagi et al. J Stroke Cereb Dis 2013.

H13 H36

IRM < 24 h (OR=1.39 [1-1.93])3

Capture it or loose it ! Diagnostic : Faux (-)

1. Shah et al. Stroke 2013. 2. Carpentier et al. J Neuroradiol 2012; 3. Moreau et al. Stroke 2013.

4. Brazzelli et al. Ann Neurol 2013

Analyse poolée : pas d’association Diffusion et délai IRM 4

21

Risque x7 si Diffusion +

• 479 AIT avec IRM < 24h et suivi clinique

• J7 : 5.2% stroke [1]

1. Ay et al. Stroke 2009. 2. Song et al. Stroke 2013

Pronostic

Diffusion et Pronostic

• 239 AIT. IRM < J7

• J90 : 12.1 % stroke [2]

Score ABCD3-I

Adapted From Lancet Neurol, 2010 : 9 : 1060-69

Total = 9 / 13 points : Haut risque

ABCD3-I

Age 60 yrs 1

BP 140/90 1

Speech impairment without weakness 1

Unilateral weakness 2

Duration 10-59 min 1

Duration 60 min 2

Diabetes mellitus 1

Dual TIA 2

Ipsilateral 50% carotid stenosis 2

Acute DWI changes 2

Total 0-13

APRES CHIRURGIE

Homme, 65 ans,

Normotendu.

Déficit moteur droit.

Durée 90 min

AIT récent : bilan imagerie < 24 h

Neuroimagerie peut :

Exclure une lésion non vasculaire

Confirmer l’origine vasculaire du déficit

Identifier les patients à haut risque de récidive

o Diffusion

o Imagerie des artères cervico-encéphaliques

Trouver la cause

CONCLUSION