Imagerie de la hanche

normale de l’enfant

Objectifs

• Connaitre le développement normal de la hanche

• Évaluer la maturation osseuse chez l’enfant

• Comprendre les aspects normaux en imagerie

• Identifier les variantes du normal

Éviter de surestimer des variantes physiologiques

Généralités

• Exploration de la hanche de l’enfant obéit aux

principes généraux des examens adultes

• Particularités radioanatomiques

– Nature cartilagineuse

– Modifications adaptatives à la fonction

• Techniques d’imagerie

– Radiologie conventionnelle

– Échographie

– Tomodensitométrie

– Imagerie par Résonance Magnétique

Rappels

Développement anténatal

• Vie intrautérine

– Évagination ventrolatérale du corps de

l’embryon bourgeons des membres

– Trois périodes

• Période embryonnaire

5e semaine -fin 10e semaine

• Période dite de mobilité et de croissance

10 e - 25e semaine

• Période dite de relative immobilité

25 e semaine - Naissance

Développement anténatal

• Vie intrautérine

– Première période

• Différenciation des ébauches fémorales

cartilagineuses

• Apparition des fentes articulaires au sein d'un

amas mésenchymateux.

• Anatomie pratiquement achevée à la fin de la

10e semaine de vie: embryon = 50 mm

• Survenue des exceptionnelles hypoplasies iliaques

ou fémorales majeures

Développement anténatal

• Vie intrautérine

– Deuxième période

• Croissance importante

– Influence du développement neuromusculaire

– Ajustement morphologique des ≠ éléments

– Ossification

» Diaphyse fémorale jusqu'au petit trochanter

» Noyaux primaires de l'ilion, de l'ischion et du pubis

apparaissent vers 2, 3, 4 mois de VIU

– Expression des facteurs génétiques de luxation

congénitale de hanche

Développement anténatal

• Vie intrautérine

– Dernière période

• Grande sensibilité aux contraintes mécaniques

externes

• Action des facteurs exogènes de la luxation

congénitale de hanche

– Présentation du siège

– Oligoamnios

– Gémellité

– Poids de naissance élevé [6].

Développement anténatal

• Deux éléments à développement synergique

– Cotyle

– Extrémité supérieure du fémur

• Tout phénomène pathologique retentissant sur

l'un se manifestera de façon sensible sur l'autre

– Retard de maturation du noyau céphalique fémoral en

cas de dysplasie cotyloïdienne

– Non développement de la cavité cotyloïdienne dans

les grandes hypoplasies fémorales

– Défaut de creusement du cotyle secondaire aux

altérations céphaliques

Développement anténatal

• Développement du cotyle – Trois os: ilion, ischion, pubis

– Trois zones

• Cartilage articulaire en «croissant» présentant

deux cornes séparées par le ligament rond.

• Couronne "épiphysaire" épaisse en dehors et

donnant un bourrelet

• « Cartilage en Y »

– Zone physaire de l'ilion, de l'ischion et du pubis

– Croissance en hauteur des éléments constitutifs de l'os

coxal

Développement anténatal

• Développement du cotyle – Répartition homogène de la charge calcique

– Cintrage arrondi

– Angulation externe du rebord cotyloïdien osseux

– Prolongement de la partie externe du toit du cotyle

par un tissu fibro-cartilagineux ou labrum, futur

bourrelet cotyloïdien

– Apparition possible d’un noyau d'ossification IIaire

avec formation d'un ossicule ou os acétabulaire,

parfois non incorporé chez adulte

Développement anténatal

• Développement du cotyle

– La vascularisation des différentes structures

cartilagineuses de croissance du cotyle est

riche et dépend de nombreux territoires

partiellement anastomosés entre eux

– Cette configuration rend le cotyle moins

fragile aux souffrances vasculaires

comparativement à l'extrémité supérieure du

fémur.

Développement anténatal

• Développement de l'extrémité > du fémur

– Maquette cartilagineuse qui comprend trois

zones qui vont se différencier

• Deux noyaux de taille et de potentialité ≠

– Noyau épiphysaire céphalique

– Noyau du grand trochanter

• Cartilage de croissance avec trois composantes,

trochantérienne, cervicale et céphalique

• Un noyau plus petit, interne, le petit trochanter

Développement anténatal

• Développement de l'extrémité > du fémur

– Front d'ossification physaire: potentiel ≠

• Croissance élevée dans la portion céphalique

• Plus lente ailleurs

– Conséquences

• Allongement du col fémoral

• Séparation région céphalique - massif trochantérien

• Cartilage céphalique: 30% croissance en longueur

• Toute atteinte partielle du cartilage cervico-

céphalique retentira sur la morphologie

Développement anténatal

• Développement de l'extrémité > du fémur

– Vascularisation

• Grande fragilité

• Disposition

–Épiphyse: Prédominance de l'artère

circonflexe postérieure

–Métaphyse: Participation du réseau de

l'artère circonflexe antérieure

Développement postnatal

• Naissance

– Hanche construite, en place

– Maturation: différents phénomènes

• Transformation progressive chronologique

– Éléments cartilagineux

– Éléments osseux

• Zone cartilagineuse discale ou physe

– Interposée entre épiphyse et diaphyse

– Cartilage articulaire = seul restant en fin de croissance

Développement postnatal

• Nourrisson

– Noyau épiphysaire

• Ossification durant les six premiers mois

– 50 % des enfants à 4 mois

– 90 % à 7 mois [11, 12]

• Ossification asymétrique: 30% entre 3 et 6 mois.

• Plus précocement chez la fille

• Croissance excentrique

– D'abord sphérique

– Puis hémisphérique après un an

• Fragmentation, irrégularité possibles

Développement postnatal

• Nourrisson

– Col fémoral

• Ossification en « maille » à la naissance

• Configuration en « arche » de type adulte, vers 18

mois en relation avec la station debout et la

marche

– Noyaux trochantériens

• 3,5 - 4 ans pour le grand trochanter

• 8,5 - 9 ans pour le petit trochanter.

Coupes frontales hanche gauche

Liserés graisseux et parties molles musculaires

Techniques d’exploration

Radiographie standard

• Technique

– NRS en DD

– Immobilisation

• Nouveau-né: sacs sable

• Nourrisson

– Sangles

– Gouttière de contention

– Position

• Fémurs rectilignes

• Coussins sous genoux

au zénith

• Critères de réussite– Symétrie

• Verticale: sacrum-symphyse

• Ailes iliaques

• Trous obturateurs

– Contrôle de la lordose• Cartilages « Y » dégagés

• Horizontale ligne des cartilages-sacrum

– Position des fémurs• Diaphyses ┴ à ligne des

cartilages

• Incidence de Face

Radiographie standard

• Incidence de profil

– Cliché fondamental

– Nouveau-né et nourrisson

• Incidence de la grenouille ou Lauenstein

• Deux hanches en abduction

– Enfant plus grand

• Profil vrai ou profil urétral urétral

• Incidences séparées

Echographie

• Sondes haute fréquence: 9-13 MHz

• Voies d’abord

– Antérieure: épanchement

– Externe: luxation

• Décubitus dorsal

• Genoux et Hanches fléchis à 90°

• Au repos puis manœuvre luxante

– Postérieure

• Modalités: morphologie, doppler

Voie antérieure

Voie externe

Tomodensitométrie

• Sans et avec injection de produit de contraste

• Fenêtres osseuses et parenchymateuses

• Reconstructions tridimentionnelles

• Avantages

– Analyse de l’os cortical

– Mensurations

• Inconvénients

– Irradiation

– Sédation

Imagerie Résonance Magnétique

• Préalables: sédation des touts petits

• Antennes réseau phasé

• Acquisition volumique

• Séquences rapides

– Spin Écho T1

• Sans injection: signal médullaire

• Avec gadolinium

– 3D Écho de Gradient

– Suppression de graisse

Anatomie normale

Radioanatomie

• Naissance

– Pas de noyaux

– Bords supérieurs des métaphyses convexes

– Cotyles plats

• 3-6 mois

– Apparition noyaux fémoraux supérieurs

– Caractère parfois asymétrique

– Cotyles creusés

Radioanatomie

Face: Prématuré 1semaine

Face: 3 mois Ossification asymétrique,

Métaphyses angulaires

Profil: 1 mois métaphyses convexes

Radioanatomie

• 2-4 ans

– « U » radiologique

– Aspect fragmenté du noyau fémoral supérieur

• 4 ans

– Noyau du grand trochanter

– Noyau accessoire en « stalactite »

• 9 ans: noyau du petit trochanter

• 10-13 ans: noyaux secondaires du cotyle

• 14 ans

– Fusion ilion-ischion-pubis

– Aspect proéminent du cartilage « Y » qui disparait à la puberté

Radioanatomie

• Noyaux complémentaires

– 13-14 ans (fille) et 15 ans (garçon)

• Noyaux des crêtes iliaques

• Fusion: 3 ans après fin de la maturation osseuse

• Test de Risser: 5 stades

– 16 ans

• Épines iliaques antéro-supérieure et inférieure

• Noyaux bords postérieurs ischions

Naissance 2-4 ans: U radiologique 4 ans: noyaux GT

9 ans: noyaux PT 13 ans: cotyle, ischions 16 ans: crêtes iliaques

Variantes du normal: Épiphyse fémorale supérieure

Granuleux Crénelé Fragmenté

Fovéa Métaphyse irrégulière GT irrégulier

Variantes du normal:Acétabulum

Noyau EIAI Noyau postérieur Clarté supracotyloïdienne

Cotyle crénelé Protrusion acétabulaire Noyau latéral

Variantes du normal: Crêtes iliaques

Irrégularités Fragmentation des noyaux

Variantes du normal:Pubis

Soufflure Noyaux secondaires Irrégularités internes

Irrégularités externes Double centre d’ossification Ossicule accessoire

Variantes du normal

Hanche gauche de face: 2 ans

Aspect classique Noyau fragmenté

Variantes du normal

Adolescent

Variantes du normal:liées à la technique

ÉchoanatomieVoie antérieure

1: épiphyse fémorale supérieure

2: col fémoral

3: capsule

4: récessus

5: épanchement

1

2

3

45

ÉchoanatomieVoie externe

1: aile iliaque

2: point iliaque inféro-

externe

3: labrum

4: périchondre

5: toit cartilagineux

6: métaphyse

7: noyau épiphysaire

8: grand trochanter

9: cartilage en « Y »

10: toit du cotyle

1

23

Critères de réussite

Rectitude du bord

externe de l’aile iliaque

Tête vue dans son plus

grand diamètre

Point iliaque inféro-

externe

Visibilité du labrum

Visibilité métaphyse

ÉchoanatomieVoie externe

Critères d’une coupe échographique

réussie= impératif d’interprétation

Évolution du cotyle

Premier mois de vie :

• Toit osseux court, rectiligne

ou un peu convexe

• Talus échographique arrondi.

ÉchoanatomieVoie externe

Évolution du cotyle

Deuxième mois de vie :

• Allongement du toit

• Modelage

• Talus arrondi ou émoussé

Troisième mois de vie :

• Modelage cotyloïdien

• Maturation du talus

ÉchoanatomieVoie externe

Évolution vers un cotyle angulaire

ÉchoanatomieVoie externe

Évolution du

noyau épiphysaire

Point épiphysaire infra radiologique

Anatomie TDM

Anatomie IRM

• Étapes

– Moelle rouge, hématopoïétique ou active

• Constitution: 40% eau, 40% graisse, 20% protéines

• Naissance: quasi-totalité espaces médullaires

– Hyposignal T1

– Signal intermédiaireT2

– Conversion progressive en moelle jaune

• Du squelette périphérique vers le squelette axial

• Des diaphyses vers les métaphyses distales puis proximales

• Aspect en « ilôts », en « bandes », en « nappes »

– Persistance de moelle active au niveau de la

métaphyse proximale jusqu’à l’âge adulte

Anatomie IRM

• Diaphyse

– Conversion dès l’âge de 3 mois

– Bien visible à 12 mois

– Hypersignal T1 homogène à 5 ans

– Complète entre 11 et 15 ans

• Métaphyse

– Conversion d’abord distale

– Persistance dans la métaphyse proximale

• Physe

– Hyposignal T1

– Diminution avec l’ossification

Anatomie IRM

• Épiphyses

– Signal intermédiaire T1

– Hypersignal franc EG

• Noyaux secondaires

– Hyposignal transitoire

– Franc hypersignal après ossification

• Cotyle

– Hyposignal global sauf le cartilage en « Y »

– Signal intermédiaire dans la deuxième enfance

4 mois: Axiale T2 Sagittale: Début de conversion diaphyse

8 ans: Coronale T122 mois: Coronale T1

4 ans: Sagittal T1

15 ans: Coronale T1 Adulte: Corolale T1

Axiale T1 et T2: Défaut de conversion localisé

(patient asymptomatique= variante du normal )

Variantes IRM

Conclusion

• Anatomie osseuse normale de l’enfant– Développement

– Maturation osseuse

• Surestimation des variantes physiologiques

• Explorations inutiles

– Clichés comparatifs

– Imagerie complémentaire

• Irradiation

• Consultation d’atlas de référence conseillée