IFSI 2,3 et 4 janvier 2013 Maïka Berrouet CCECQA
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IFSI
2,3 et 4 janvier 2013
Maïka Berrouet CCECQA
« Il y a de certains défauts qui, bien mis en œuvre, brillent plus que la vertu même »La Rochefoucauld
La QUALITÉ dans les établissements de santé
CCECQA – page 2
1. Conception, définition et mesure de la qualité des soins
2. Qualité et Non Qualité
3. Approches d’amélioration de la qualité
La QUALITÉ dans les établissements de santéLa QUALITÉ dans les établissements de santé
CCECQA – page 3
« Mesdames et messieurs, bienvenue à bord du Vol Air France N° 743 à destination de Edimbourg.C’est votre capitaine qui vous parle. Notre vol durera 3 heures.Je suis heureux de vous annoncer que nous avons 97% de chance d’atteindre notre destination sans accidents significatifs et que la probabilité que nous fassions une erreur sérieuse entraînant ou non des blessures durant le vol est seulement de 6,7%.Veuillez attacher vos ceintures SVP.Je vous souhaite un agréable vol.Le temps sur Edinbourg est ensoleillé. »...
Berwick et Leape. Qual Health Care 1999;8:145-6.Berwick et Leape. BMJ 199;319:136-7
illustration ...illustration ...
CCECQA – page 4
Monterez-vous à bord ?◉ L’avion est-il sûr ?◉ L’avion arrivera t-il à l’heure au bon
endroit ?◉ Le vol sera t-il agréable ?◉ Le vol se déroulera t-il comme vous le
souhaitez ?
L’erreur est humaine …
Mais elle peut être prévenue
Qualité et Risque …Qualité et Risque …
Critères de
qualité
Critères de
qualité
> Démarche Qualité> Gestion des Risques
> Démarche Qualité> Gestion des Risques
Analyse des pratiquesAnalyse des pratiquesSubjectivitéSubjectivité
Critères de choixCritères de choix
Rapport bénéfices/risqueRapport bénéfices/risque
CCECQA – page 5
Risque et Qualité …Risque et Qualité …
Egalité de chaque individu devant le Risque n’est pas la règle … Ex. 1 : fréquence des accidents aériens de 1 pour 10 000 voyages : en
moyenne, un voyageur à donc 1 chance sur 10 000 de ne pas arriver à bon port.Il est certain que le risque que prend un voyageur en montant dans un avion, dépend beaucoup de la qualité de l’appareil, de la ligne empruntée, des conditions météo, voire de la place qu’il occupe, etc.
Ex. 2 : Population des français qui fument 2 paquets de cigarettes par jours : ils ont environ 4 chances sur 100 de mourir d’un cancer des voies respiratoires.Pour ces français donc, 4 décès sur 100 sont dus à ce type de cancer, MAIS rien ne permet de supposer que l’effet de la fumée soit le même pour chaque sujet et le risque de chacun n’est qu’en moyenne de 4%
Pas d’égalité vis-à-vis du Risque individuel En revanche en ce qui concerne le Risque collectif (type
loterie) … Et devant la Qualité ?
Egalité de chaque individu devant le Risque n’est pas la règle … Ex. 1 : fréquence des accidents aériens de 1 pour 10 000 voyages : en
moyenne, un voyageur à donc 1 chance sur 10 000 de ne pas arriver à bon port.Il est certain que le risque que prend un voyageur en montant dans un avion, dépend beaucoup de la qualité de l’appareil, de la ligne empruntée, des conditions météo, voire de la place qu’il occupe, etc.
Ex. 2 : Population des français qui fument 2 paquets de cigarettes par jours : ils ont environ 4 chances sur 100 de mourir d’un cancer des voies respiratoires.Pour ces français donc, 4 décès sur 100 sont dus à ce type de cancer, MAIS rien ne permet de supposer que l’effet de la fumée soit le même pour chaque sujet et le risque de chacun n’est qu’en moyenne de 4%
Pas d’égalité vis-à-vis du Risque individuel En revanche en ce qui concerne le Risque collectif (type
loterie) … Et devant la Qualité ?
CCECQA – page 6
Risque et Qualité …Risque et Qualité …
« Avec le management de la qualité, vous n’êtes pas sûrs de gagner la partie, mais si vous ne l’appliquez pas… Vous êtes
sûrs de la perdre… »
CCECQA – page 7
HistoriqueHistorique
« Si nos fabriques imposent à force de soins la qualité supérieure de nos produits, les étrangers trouveront avantage à se fournir en France et l’argent affluera dans le royaume »
Colbert – 3 août 1964
« Si nos fabriques imposent à force de soins la qualité supérieure de nos produits, les étrangers trouveront avantage à se fournir en France et l’argent affluera dans le royaume »
Colbert – 3 août 1964
CCECQA – page 8
HistoriqueHistorique
Passage de l’artisanat à l’ère industrielle
L’après-guerre
La situation économique et sociale en 2009
De 1664 à 2009
CCECQA – page 9
HistoriqueHistorique
L’évolution de la relation Client - Fournisseur, de l’Artisanat à l’Industrie,
a conditionné l’histoire de la Qualité.
L’évolution de la relation Client - Fournisseur, de l’Artisanat à l’Industrie,
a conditionné l’histoire de la Qualité.
De l’Artisanat à l’Industrie
Conscience professionnelle des « bons travailleurs »
Puis approche organisationnelle de la qualité pour les travaux complexes
Taylorisme : mise en place de la notion de contrôle lors du travail à la chaine (menace de sanctions… encore aujourd’hui !!)
CCECQA – page 10
HistoriqueHistorique
L’après-guerre
Le plan Marshall et le miracle japonais : 1947 (programme d’aide/ E-U)
Les trente glorieuses
Le choc pétrolier
CQGREFormation 17-18 Mars 2010 11
Artisanat Contrôle de la
Qualité
Assurance de la Qualité
Prévoir
Management par la Qualité
Améliorer
Vérifier
1970 1990
Faire Faire Vérifier
Faire
Prévoir
VérifierFaire
1950
La Conformité
L’Efficacité La Performance
Historique
2000
12
Environnement extérieur à l’établissement
Crises sanitaires des années 90 (sang contaminé, vache folle, amiante)
Demande sociale (système dans lequel les intérêts éco sont plus importants que la santé)
Judiciarisation croissante de la vie sociale
Assurabilité plus difficile
Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques
Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques
13
Environnement propre à l’activité Activité complexe :
◉ singularité du patient◉ interdépendances des fonctions
Activité très marquée par l’innovation :◉ modification rapide des connaissances◉ technologies modifiant les prises en charge
Contexte économique difficile
Tout ceci nécessite d’accompagner le changement et les dynamiques d’amélioration des pratiques.
La pertinence des soins doit être évaluée au regard des objectifs de l’établissement.
14
1991 Évaluation périodique de la qualité des soins
Loi 91-748 du 31/07/91 portant réforme hospitalière
1994-96 . Hémovigilance
. Matériovigilance
. GBEA
Décret 94-68 du 24/01/94
Décret 95-292 du 16/03/95 et 96-32 du 15/01/96
Arrêté du 2611/99
1996-97 Accréditation des E.Santé . ANAES Ordonnance 96-346 du 24/04/96
Décret 97-311 du 07/04/97
1999 Mise en oeuvre de la première procédure d’accréditation des E.Santé
2002 Renforcement du droit des malades Loi 2002-303 du 04/03/02 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
2004 . Gestion des risques
. Obligation de FMC (formations médicales continues) et d’évaluation des pratiques professionnelles (2) pour tout médecin en exercice
. Accréditation des médecins des spécialités à risques (2)
. HAS (2)
. Mise en œuvre de la seconde procédure de certification des E.Santé (2)(3)
Circulaire relative à la GDR dans les E.Santé
Loi n° 2004-800 du 06/08/04 relative à la bioéthique
(1) Loi de santé publique du 09/08/04
(2) Loi 2004-810 du 13/08/04 relative à l’assurance maladie
(3) Décision de la HAS du 13/04/05 relative à la procédure de certification des E.Santé et diffusion du manuel V2
. Loi 2004-800 du 06/08/04 relative à la bioéthique
2005-2008 Évaluation des pratiques professionnelles Loi du 13/08/04, Décrets des 14/04/05, 15/05/06, 02/06/06, Décisions HAS des 07/11/07, 19/12/07 (JO 10/01/08)
Évolution législative et réglementaire
Titre I - La modernisation des établissements de santé Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins de
qualité Titre III - La prévention et la santé publique Titre IV - L’organisation territoriale du système de
santé
Création des Agences régionales de santé (ARS) et refonte de la gouvernance hospitalière ; renforcement du rôle du directeur, remplacements du conseil exécutif par un directoire et du conseil d’administration par un conseil de surveillance...), mise en place des communautés hospitalières de territoire
15
Loi HPST du 21 juillet 2009
16
Mieux utiliserles ressources
Améliorer la qualité
et la sécurité des soins
Accroître l’efficience de
la prise en charge
SROS 3
CERTIFICATION EPP - GDR
LA NOUVELLE GOUVERNANC
E
T2A
EPRD
4 réformes complémentaires et interactives
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La situation économique et sociale en 2009
Facteurs fortement incitatifs à la mise en place d’une démarche Qualité
Le consumérisme Les nouveaux droits des consommateurs
Les innovations technologiques La complexité des projets L’approche par les risques La médiatisation extrême
Le contrôle par les organismes internationaux L’extension du référentiel normatif
…
18
La situation économique et sociale en 2009
Les différents acteurs du système de santé ????? = géopolitique
CCECQA – page 19
Le concept de Qualité dans le domaine de la Santé a beaucoup évolué : initialement centré sur le résultat, il concerne désormais quasi-exclusivement les procédures de soin
◉ Il s’est imposé dans l’organisation et la gestion de la santé publique depuis une vingtaine d’années
◉ Sous des noms divers : accréditation, certification, recommandation thérapeutique, évaluation des pratiques professionnelles, etc.
◉ Il fait intervenir des normes, des recommandations, des référentiels et une logistique dont l’objectif est l’amélioration de la qualité des soins
Qualité des moyens ou des résultats …Qualité des moyens ou des résultats …
CCECQA – page 20
1792-1750 av JC (Article 218 du Code d’Hammourabi)Si un médecin opère un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort de l’homme ou s’il ouvre un abcès à l’œil d’un homme avec une lancette de bronze et détruit l’œil de l’homme, il aura les doigts coupés.
1980 (Avedis Donabédian)Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/ risques à chaque étape du processus de soins.
1990 (Institute of Medecine)Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment.
2000 (ISO 9000)Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.
Situations …Situations …
CCECQA – page 21
1° résumé grossier (et brutal) du concept de qualité médicale tel qu’il a prévalu pendant des millénaires : seul le résultat du soin sur le patient est pris en compte
2° introduction de la notion de rapport bénéfices/risques, notion statistique faisant apparaître le pluriel pour le soin et pour le patient dont la singularité s’estompe
3° déconnection du résultat : c’est la méthode, le processus qui sont importants, il devient possible d’associer des soins de qualité à un échec thérapeutique pourvu que la probabilité de succès ait été élevée a priori. C’est l’obligation de moyens qui prime et prodiguer des soins "appropriés" devient le principal critère de qualité. Le malade peut mourir pourvu qu’il ait été "bien soigné". Définition n’est plus centrée sur l’individu, mais parle désormais de "populations"
4° escamotage de la notion de résultat. C’est l’exigence qui compte désormais. Le malade est réputé avoir une forte probabilité d’être satisfait si les exigences de qualité du processus sont remplies. L’évaluation ne fait plus intervenir le destinataire du "service soin"
Evolution de la notion de Qualité …Evolution de la notion de Qualité …
CCECQA – page 22
Si c’est l’évaluation de la procédure qui est privilégiée, le risque est grand de voir l’amélioration de la santé des patients passer au second plan …
Le patient disparait devant la notion de population (épidémiologie, santé publique) …Si la procédure est bonne pour la population, elle est censée être applicable à chaque patient …Cette approche réductrice ne fait la part belle ni à l’individu ni à singularité …
La subjectivité a été progressivement bannie d’une certaine évaluation dite scientifique…Qu’est-ce qu’une médecine utile, efficace, performante, … sans sujet ?
Réflexions …Réflexions …
CCECQA – page 23
Des faits ...Des faits ...
La qualité peut être définie et mesurée Les problèmes de qualité sont
importants (fréquences, gravité, conséquences)
Les méthodes d’évaluation et d’amélioration de la qualité sont nombreuses ◉ une discipline en plein développement◉ mutation des pratiques quotidiennes◉ dispositif réglementaire complet
CCECQA – page 24
Définition et mesure de la qualité des soins
Définition et mesure de la qualité des soins
CCECQA – page 25
Des constats ...Des constats ... Réputation de « meilleur système de santé dans le monde » selon
l’OMS mais retard sur l’étude de la qualité des soins Pas de système d’information permanent sur la qualité et ma
sécurité des soins ; données partielles, parfois contradictoires et difficilement accessibles.
Pas d’idée précise sur la signification de la qualité par les professionnels de santé
Très forte confiance des français en leur système de soins (Baromètre santé 2008 : 86% ont le sentiment qu’il est meilleur en France que dans d’autres pays) mais sentiment également qu’il se détériore (66%)
CCECQA – page 26
Démarche devant permettre de garantir et délivrer, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques
◉ Qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé,
◉ Conformément à l’état actuel de la science médicale,◉ Au meilleur coût pour un même résultat,◉ Au moindre risque iatrogène,◉ Et, pour sa plus grande satisfaction en terme de
procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins.
Définition de la Qualité des SoinsDéfinition de la Qualité des Soins
OMS 1987OMS 1987
CCECQA – page 27
Institut de Médecine des Etats-Unis (IOM)« Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment. »
◉ Définition largement utilisée, puisque flexible et adaptable à tous les contextes : inclusion des services de santé, d’individus et de populations, qualité des soins à travers le système entier
◉ Pas de notion d’efficience
Définition de la Qualité des SoinsDéfinition de la Qualité des Soins
CCECQA – page 28
démarche ... conformément à l’état actuel de la science
médicale > Evidence Based Medecine
le meilleur résultat◉ En terme de santé et au moindre risque > efficacité◉ Au meilleur coût > efficience◉ Pour la plus grande satisfaction du patient
à chaque patient > équité (égalité)
Notions clés de la qualité des soinsNotions clés de la qualité des soins
CCECQA – page 29
… ou de la démarche
Réaliser une synthèse des connaissances◉ Recommandations et référentiels
Rechercher le meilleur résultat◉ Evaluation interne
Mettre en place des mesures en vue de garantir la qualité et la sécurité des résultats◉ Tableau de bord (indicateurs)◉ Evaluation externe◉ Certification
Objectifs de la Qualité des SoinsObjectifs de la Qualité des Soins
CCECQA – page 30
Dimensions de la qualitéDimensions de la qualité
Qualité
Efficacité
Sécurité
Accessibilité/Equité
Efficience
Réactivité
Satisfaction Ponctualité
ImplicationContinuité
CCECQA – page 31
Efficacité (effectiveness)◉ Première dimension prise en compte pour mesurer
la qualité◉ Aptitude à atteindre ou a réaliser toute
amélioration possible en termes de résultats sanitaires. (supra : notion de pertinence proche)
Ce que l’on mesure : Souvent les résultats en utilisant les indicateurs de
mortalité ou de morbidité par cause, par groupe cibleEx : taux de survie après un diagnostic de cancer
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 32
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
Là où on doit progresser…
En France, certains indicateurs concernant la qualité technique des soins fournis font défaut
Il existe peu, d’informations sur la gestion des soins, notamment : % de patients recevant les soins recommandés
Ex : cas de l’asthme : combien de patients bénéficient réellement de la mise en place d’un plan thérapeutique écrit ?
Ex : pas de protocole bien établi pour la PEC de la dépression en ville alors que la France enregistre une prescription de médicaments antidépresseurs plus élevée que dans les autres pays européens..
Indicateurs tels que hospitalisations évitables, taux de réadmission et de mortalité post-hospitalière (employés en routine dans d’autres pays…)
Soins mentaux : France + pays occidentaux
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 33
Sécurité (safety)◉ Principe de ne pas nuire aux malades !◉ Capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats
indésirables ou les dommages qui proviennent des processus de soins eux-mêmes.
◉ Dimension étroitement liée à l’efficacité◉ Accent mis sur la prévention des EI et sur la
réduction des défauts de qualité de soins pour les patients.
Ce que l’on mesure : Développement + des indicateurs liés à la sécurité des
soins
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 34
4 domaines :
Infections nosocomiales (plaies, celles liées aux soins médicaux, aux escarres, etc)
Évènements sentinelles (accidents liés à la transfusion, erreurs de groupage sanguin, oublis de corps étrangers dans le champ opératoire..)
Complication opératoires et postopératoires (embolies pulmonaires, accidents d’anesthésie..)
Autres EI
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 35
ENP infections nosocomiales 2006ENP infections nosocomiales 2006
Excellente mobilisation des établissements de santé
Evolution depuis 2001 :
- diminution de la prévalence des patients infectés
Dans les limites basses des autres pays européens
Infections nosocomiales fréquentes : 1 patient / 20
Maintien d’un haut niveau de prévention indispensable
CCECQA – page 36
Là où on doit progresser…
Site PLATINES permet : éléments de connaissance sur la sécurité des soins ces dernières années dans les établissements de santé en France (données d’activité sur les établissements, ENEIS 2005, tableaux de bord comparatif ICALIN…)
Mais… visibilité faible pour les patientsProblèmes méthodologiques pour évaluer les tendances
ou comparer les établissements de santéCertains indicateurs recommandés par OCDE avec
progrès à effectuer : fracture de la hanche, chute à l’hôpital, embolies pulmonaires, thromboses … (à revoir car déjà dit auparavant)
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 37
Accessibilité (accessibility)◉ Facilité avec laquelle on accède aux bons services
de santé au bon moment.◉ Différents angles : géographique, financier, socio-
psychologique◉ Exige que les services de santé soient a priori
disponibles.◉ Renvoie au principe d’équité : traiter de manière
juste toutes les personnes concernées, indépendamment de leur âge, de leur sexe, de leur race et de leurs ressources financières.
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 38
Ce que l’on mesure :
o Disponibilité des professionnels de santé o Accès aux soins hospitaliers en termes facilité et de durée
d’attente.
o Peu d’informations pérennes sur les délais, d’accès aux soins spécifiques
o Variations très importantes en fonction des régions et des services ex 1: enquête pour accéder aux spécialistes
Délai d’attente médian : 25 jours - Pouvant atteindre plus de 2 mois pour un OPH et 50 jours pour un endocrinologueex 2 : accès aux médecins G : RV obtenu pour + de 80% des patients en moins de 48h
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 39
Là où on doit progresser…
Peu de données sur : Délais d’attente de la chir programmée et accès aux
soins de longue durée Disparités d’accès selon les régions et caractéristiques
des personnes comme la race (interdit par la CNIL), statut socio-éco, sexe, âge
Mais certaines enquêtes analysent ces disparités… Analyse de l’IRDES : personnes très âgées bénéficient moins
souvent d’un traitement par chimiothérapie pour cancer colon stade III et IV malgré les recommandations de l’ASCO (american society of clinical oncology)
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 40
Réactivité (reactivity)
◉ Renvoie à des notions telles que le respect des patients, la dignité, la confidentialité, la participation aux choix, le soutien social..
◉ Façon dont le système prend en charge les patients pour répondre à leurs attentes légitimes non liées à la santé
◉ Patient au centre des soins avec : écoute, empathie, confidentialité et information sur maladie et possibilité d’un choix éclairé de sa part
◉ continuité des soins
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 41
Ce que l’on mesure :
o Majorité des mesures concerne la coordination entre les soins hospitaliers et ambulatoires
o Indicateurs comme : o Communication avec le médecin (« écoute soigneusement », « montre du respect »,
« explique clairement les choix »o Temps passé avec luio Continuité et acceptabilité des soinso Évaluation globale des soins reçus
o Ex : enquête 2008 DREES : 17 % patients n’ont reçu aucun explication de la part de leur médecin
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 42
Là où on doit progresser…
Atteindre une meilleure connaissance des attentes des patients
+ d’enquêtes et d’informations sur l’expérience des patients à l’hôpital (ex : gestion de la douleur…)
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 43
Efficience (efficiency)
◉ Utilisation optimale des ressources disponibles pour obtenir les bénéfices ou les résultats les meilleurs
◉ Capacité d’un système de santé à fonctionner à moindres frais sans diminuer les résultats possibles et souhaitables.
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 44
Ce que l’on mesure :
o Comparaison fréquente des niveaux de ressources consacrées au système de santé
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 45
Là où on doit progresser…
o Fournir des soins efficaces qui justifient leur coût est un défi grandissant.
Exemple : un article récent (réf) : plus de la moitié du CA des médicaments antidiabétiques oraux dans le monde se fait avec les glitazones, médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et dont la fréquence et la gravité des EI ne cessent d’augmenter : dérive grave en termes de coût et de qualité des soins
o Prendre en compte de manière explicite la contribution des traitements aux résultats souhaités par rapport aux coûts.
o Base visible, formelle et appréciable pour des évaluations économiques (cadre analytique)
Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)
CCECQA – page 46
Respect-des-délais (timeliness)◉ Aptitude à donner les soins dans les délais appropriés aux
besoins◉ Aptitude à rendre les prestations du service dans les délais
appropriés aux besoins des personnels et services « clients » de l’établissement
Implication (acceptability)◉ Participation des usagers, des personnels et des services
clients dans les décisions et les activités les concernant◉ Une des conditions essentielles de l’acceptabilité (aptitude
à répondre aux attentes des patients et des usagers) Continuité (continuity)
◉ Aptitude à s’adapter aux différents fournisseurs de soins pour coordonner et faciliter les soins
Notions liées à la qualité des soinsSérie d’autres dimensions (3)
Notions liées à la qualité des soinsSérie d’autres dimensions (3)
CCECQA – page 47
Appréciation, en sus des dimensions de la qualité, distinguée par 3 champs d’investigation. Mesures relatives à : ◉ La structure de soins : ressources employées,
normes des établissements et des équipements◉ Au processus de soins : interaction entre
professionnels de santé et patients (les plus sensibles pour certains par rapport à la qualité)
◉ Aux résultats finaux : preuves ou témoignages en termes d’amélioration de l’état de santé des patients
Idéalement, mix des trois
Champs d’investigationChamps d’investigation
CCECQA – page 48
Conception et Perception de la qualitédes soinsConception et Perception de la qualitédes soins
Point de vue des professionnels
Point de vuedes patients
Qualité attendue Qualité voulue
Qualité vécue Qualité délivrée
Écart de perception
Écart de conception
Écart desatisfaction
Écart dedélivrance
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 49
Analyse de la qualité des soinsAnalyse de la qualité des soins
RESULTATS
Avons-nousde bons
résultats ?
Satisfaction,
Etats de santé
Avons-nous les moyens de bien
faire ?
STRUCTURE
Ressources (matérielles,humaines, financières),
Organisation,
Accessibilité
Faisons-nous comme
il faut faire ?
PROCESSUS
Organisation,
Pratiques professionnelles
Les trois niveaux d’analyse …
Donabedian 1988
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 50
80 % des prescriptions concernent des médicaments non vus en formation initiale,
50 % des connaissances se périment en 7 ans, Pour un médecin interniste (20 revues, 6000 articles/an),
◉ souhaitable : lecture de 19 articles par jour◉ observé : durée moyenne de lecture 2 hrs par semaine
90 % de la littérature publiée n’atteint pas les standards minimum de qualité,
50 % des recommandations conformes aux standards d’élaboration et de présentation,
Recommandations non connues des professionnelles, ... maika
Quelques éléments à propos des connaissances …Quelques éléments à propos des connaissances …
CCECQA – page 51
QualitéetNon-Qualité
QualitéetNon-Qualité
CCECQA – page 52
Défauts de QualitéDéfauts de Qualité
La sous-utilisation des ressources : Notion assimilable à un manque de soins dont le bénéfice pour le patient est supérieur au risque
◉ ex. démarrage trop tardif d’un soin, le non-traitement de patients douloureux, IDM, AVC : thrombolyse, aspirine, B-bloquant, etc.
La sur-utilisation des ressources : Notion assimilable à un excès de soins où les effets négatifs pour le patient dépassent les effets bénéfiques
◉ ex. hospitalisation inappropriée, le recours à des examens biologiques s’avérant inutiles, etc.
L’inadéquation dans la réalisation d’un soin : Notion assimilable à un événement clinique ou paraclinique non désiré par le patient et lié aux soins
◉ ex. événements indésirables (EI)
CCECQA – page 53
Coûts de la (non) QualitéCoûts de la (non) Qualité
Les coûts curatifs = coûts de la non qualité
= coûts directement liés à la correction des défauts de la qualité des soins (ex. remédier à un événement indésirable)
Les coûts préventifs = coûts d’investissement dans la qualité
(ex. diffuser des recommandations de bonnes pratiques)
Les coûts liés à la mesure des défauts de la qualité des soins
= coûts inévitables mais limités (ex. mettre en place un audit clinique afin d’évaluer le respect de bonnes pratiques)
CCECQA – page 54
Correction de la non qualitéEvénements Indésirables (EI)Correction de la non qualitéEvénements Indésirables (EI)
Les infections nosocomiales◉ Prévalence = 6,9 % (France en 2001 et 5,4 % en 2006)◉ 20 à 30 % seraient évitables◉ Coût/infection : entre 588 et 35 000 €
Les événements indésirables médicamenteux ◉ Fréquence = 10,3 % des patients hospitalisés◉ 25 % des EIM seraient évitables◉ 1,4 % = cause probable de décès◉ Coût moyen/événement : 4 150 €
Le cas particulier des escarres◉ Prévalence = entre 5 et 10 % des patients en court séjour◉ Coût/patient : entre 1 200 et 35 000 €
CCECQA – page 55
Correction de la non qualitésur-utilisation des ressourcesCorrection de la non qualitésur-utilisation des ressources
Les admissions inappropriées◉ Fréquence = 24 % du total des admissions◉ Coût = 2 % du budget total d’un établissement (Etude
norvégienne, 1999)
Les prescriptions inappropriées ◉ Fréquence = 20 à 35 % des prescriptions antibiotiques sont
non justifiées◉ Coût = très variable (au cas par cas)
Les interventions non justifiées◉ ex. 25 % des coloscopies, 2 à 20 % des cataractes, 30 % des
poses d’endoprothèses pour anévrisme abdominal◉ Coût = aucune étude disponible
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 56
Correction de la non qualitémauvaise utilisation des ressourcesCorrection de la non qualitémauvaise utilisation des ressources
Les défauts dans le circuit du médicament◉ Fréquence = une erreur de prescription, de dispensation ou
d’administration par patient et par journée d’hospitalisation◉ Coût = aucune étude disponible
Les hébergements◉ Fréquence globale = 25 %◉ Mais situation contrastée selon les établissements
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 57
Données épidémiologiques à l’étranger◉ Revue rétrospective de dossiers médicaux◉ Taux d’incidence entre 4 et 17 %◉ Dont 27 à 51 % évitables◉ À l’origine d’un décès dans 5 à 14 % et d’un incapacité d’au
moins 1 mois pour 16 à 44 %◉ 8ème cause de mortalité aux USA
Les causes◉ Intervention chirurgicales : infection, plaie, fistule, hémorragie,
etc.◉ Médicaments : tableaux neurologiques, digestifs, etc.
Précisions sur les EI liés aux soinsPrécisions sur les EI liés aux soins
CCECQA – page 58
Objectifs … mesure qualité Estimer l’incidence des événements indésirables graves
(EIG) observés en milieu hospitalier◉ EIG causes d’hospitalisation◉ EIG identifiés pendant l’hospitalisation
En estimer la part évitable Analyser les causes latentes et les facteurs contributifs
Retombées attendues … démarche qualité Sensibiliser le système de santé Mobiliser les professionnels Estimer le niveau de risque en France Connaître les conséquences (patients, établissements) Identifier les causes latentes
ENEIS 2004 - FranceENEIS 2004 - France
CCECQA – page 59
8754 patients, 35 234 journées d’hospitalisation observées- 450 EIG dont 181 évitables (40%),
- 165 (37 %) EIG liés à un produit de santé dont 74 évitables (45%)
- 125 (28 %) EIG liés à un médicament dont 59 évitables (47 %)> 73 causes de l’hospitalisation> 52 survenus pendant l’hospitalisation
- Plus de 50 % des EIG liés aux médicaments et pris en charge dans les ES sont survenus avant l’hospitalisation,
- Le tiers des EIG sont observés en chirurgie,
- Le tiers des EIG liés aux médicaments implique un anticoagulant
- Plus des 2/3 des EIG concernent les plus de 65 ans,
- Pour les EIG survenus pendant l’hospitalisation, l’omission de traitement représente la moitié des EIG liés à la pratique
Résultats ENEIS, mai 2005Résultats ENEIS, mai 2005
CCECQA – page 60
Brûlure du second degré consécutive à une douche d'eau à haute température administrée par la patiente atteinte de maladie d'Alzheimer.
Infection sur shunt de dialyse nécessitant un parage chirurgical.
Enraidissement après prothèse totale du genou liée à une rééducation insuffisante au domicile.
AVC ischémique chez une patiente sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 (valeur attendue entre 3,5 et 4,5) datant de 10 jours avant l’hospitalisation.
Embolie pulmonaire chez un patient atteint d'un K prostate sous Zoladex. Prise en charge retardée de 24 heures (diagnostic non fait par SOS médecin).
20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de diagnostic et de mise en place d'un corset.
48 ans, préjudice psychologique lié au report d'une plastie mammaire pour réduction de volume, lié à la non disponibilité du bloc, après prémédication le matin.
Exemples d’EIG ENEIS, mai 2005Exemples d’EIG ENEIS, mai 2005
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modèle de J. Reasonmodèle de J. Reason
Modèle de survenue d’un EIModèle de survenue d’un EI
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Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditionsde travail
Organisation
Contexteinstitutionnel
Faux sentiment de sécurité
Insuffisance des systèmes d’information
Manque de temps
Procédures mal définies
Manque de consensus
Défaut de connaissances
Patient allergique
Modèle de J. ReasonModèle de J. Reason
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Exemple de survenue d’un EIExemple de survenue d’un EI
>> infections liées aux soins
Causes latentes◉ Faux sentiment de sécurité◉ Manque de consensus entre les acteurs◉ Manque de rigueur dans l’élaboration des procédures◉ Absence de systématisation des pratiques◉ Faiblesse des systèmes d’information◉ Insuffisance des connaissances◉ Manque de disponibilité
Causes actives◉ Heure de la 1ère injection d’ATBP◉ Durée de l’ATBP◉ Prescription chez les patients allergiques
CCECQA – page 64
Approches d’améliorationde la qualitédes soins
Approches d’améliorationde la qualitédes soins
CCECQA – page 65
Evaluation de la qualité des soinsEvaluation de la qualité des soins
Estimation de l’écart entre une situation observée et une situation de référence considérée comme optimale
Evaluation de la concordance de la réalité aux exigences attendues
Comment dire qu’un soin, ou ce qui est observé, est de qualité ?
◉ en le comparant avec des normes professionnelles et en estimant l’écart
ATTENTION ! si les normes professionnelles sont des représentations mentales générales et abstraites>> elles peuvent difficilement être utilisées
CCECQA – page 66
Ne pas perdre de vue …Ne pas perdre de vue …
Du point de vue technique :
◉ Ca n’est rien d’autre qu’une conséquence de l'expansion du paradigme de la mesure (le tout mesurable des sociétés modernes dans lesquelles tout problème trouve nécessairement sa solution par l’évaluation des données …)
◉ Pour beaucoup c’est l’Evaluation qui est La solution …
Du point de vue du pouvoir et de la société :◉ Classements et expertises s’imposent comme manière de
gouverner s’exerçant sur le « savoir » sans révolte possible puisque fondée sur le contrat auquel nous consentons en entrant dans le processus …
INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 67
Vu en détail au chapitre suivant …
Approche par mesure d’un écart à un texte de référence◉ Audit clinique, audit clinique ciblé ◉ Revue de pertinence de soins
Approche par processus◉ Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus ◉ Chemin clinique
Approche par problème◉ Revue de mortalité - morbidité◉ Méthode de résolution de problèmes
Approche par indicateurs
Aperçu des méthodes d’évaluationAperçu des méthodes d’évaluation
CCECQA – page 68
Q Etablissements
de santé
CME / URML / CDOMÉvaluation des pratiques professionnelles
ARS(CPOM)
DGS / DHOS(ICALIN)
HAS Certification ES
Accréditation équipes(IPAQH)
Patients / Médias
GéopolitiqueGéopolitique
22 mars 2013
Dr R. KUNTZ-LECULEE/PRAGE DU Droit Médical
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Ministère de la Santé
DGS/DGOS
Autres ministères
Agences d’expertise sanitaire
Opérateurs de service public
sanitaire
Agences de police sanitaire déléguée
InVS ANSES IRSN
ASN ANSM
EFS
Agence de la Biomédecine
Services déconcentrés de l’étatDDSV
STRUCTURATION DE LA SÉCURITÉ STRUCTURATION DE LA SÉCURITÉ SANITAIRESANITAIRE
INPES
CTINILS
Structures Régionales d’appui
CCLIN / ARLIN
OMEDIT
A VENIRDéclaration EIAS
CRPV
ANAP
IGAS
EPRUS
Organismes consultatifs
Haut Conseil de la Santé Publique
CCNE
ARS
HAS INERIS
INCA
Agences de gestion
CNG
ATIH
Organismes de formation et de
recherche
ARS
CRTS
ÉtablissementsVigilance
Organismes professionnels
Organismes d’assurance maladie
CCECQA – page 70
De nouveaux droits et de nouveaux rôles
◉ Accès direct aux informations de santé
◉ Refus ou interruption de tout traitement
◉ Représentant dans des instances
◉ Implication dans la procédure de certification
Malade, patient, client, personne, usager …Malade, patient, client, personne, usager …
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La Loi du 31 janvier 1984 (portant DMOS)◉ Production d'un rapport annuel sur l'évaluation de la
qualité des soins dispensés dans les établissements
Création en 1987 du comité National de l'évaluation médicale (objectif large sans moyen)
Le rapport Armogathe en 1989◉ Nécessité de développer une démarche d'évaluation de la
qualité des soins, notamment dans le domaine de l'évaluation des technologies nouvelles
◉ Obligation de mesurer les pratiques par une évaluation externe (accréditation)
◉ Création de l'ANDEM (7 février 1990)
Initiatives politiques années 80Initiatives politiques années 80
CCECQA – page 72
La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière
La loi du 4 janvier 1993 (Loi Teulade)◉ Introduction la notion de maîtrise médicalisée des activités
de soins en médecine libérale (RMO) Les ordonnances du 24 avril 1996
◉ Ordonnance 96-344 portant mesure relative à l'organisation de la sécurité sociale
◉ Ordonnance 96-345 relative à la maitrise médicalisée des dépenses de soins
◉ Ordonnance 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée
◉ Création de la ANAES en 1996
Initiatives politiques années 90Initiatives politiques années 90
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Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie◉ Dossier médical personnel◉ EPP
⁃ Décret d’application : n°2005-346 du 14 avril 2005 ⁃ Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la
commission médicale d’établissement⁃ Décret n° 2006-650 du 2 juin 2006 relatif à la formation médicale
continue
◉ Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle⁃ Décret d’application : n° 2006-909 du 21 juillet 2006
◉ Formation médicale continue obligatoire sous la forme de participation à des actions d’EPP⁃ Loi du 13 août 2004⁃ Décret n° 2006-653 du 2 juin 2006 relatif à l’évaluation des pratiques
professionnelles⁃ Arrêté du 13 juillet 2006 portant homologation des règles de validation
de la formation médicale continue
◉ Création de la Haute Autorité de Santé
Initiatives politiques années 2000un cadre réglementaire completInitiatives politiques années 2000un cadre réglementaire complet
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Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (JO du 22 juillet 2009)
◉ Modernisation des établissements de santé
◉ Accès de tous à des soins de qualité
◉ Prévention et santé publique
◉ Organisation territoriale du système de santé : ARS
Et en 2009 …Et en 2009 …
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Croissance de l’offre de soins Croissance de la demande de soins Croissance de la consommation médicale / PIB Conséquences
◉ Désocialisation de la couverture des dépenses de santé⁃ part résiduelle à la charge des ménages augmente, charge des
cotisations progresse⁃ dégradation des relations entre l'Etat et les professions de
santé (convention médicale)
◉ Recherche d'une maîtrise médicalisée des dépenses ⁃ analyse en profondeur des pratiques médicales ⁃ optimiser l'utilisation des ressources
Contexte économique, socialContexte économique, social
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L'objectif concret est d'abord◉ De repérer des défauts de qualité◉ De mettre en place des mesures correctrices (modifier les
comportements, les habitudes) La qualité nécessite des moyens
◉ Passage d'un travail de qualité à une qualité de travail- Depuis toujours les professionnels améliorent leur travail
◉ Evaluer la qualité nécessite- Des compétences (et aussi quelques qualités …)
- Un système d'information performant Quant à l’évaluation de la qualité…
◉ Culture et non culte de la mesure, de l’évaluation et de la qualité …
◉ Le sujet ?
Conclusions (1)Conclusions (1)
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Prise de conscience de l’intérêt et moyens de mesure de la qualité des soins
Existence de marges de progrès en ciblant forces / faiblesses d’un système car ce qui n’est pas mesuré n’est pas améliorable
Développer des bases de données pérennes, comparables et accessibles pour stratégies adéquates
Conclusions (2)Conclusions (2)