Les états de chocinsuffisance circulatoire aigue

Dr GHADDAB ANISAnesthésie réanimation .CHU Farhat Hached

PAM = DC x RVS VES x FC x RVS

Etats de choc

• Hypovolémique : hémorragie , déshydratation , plasmorragie

• Cardiogénique : IDM , contusion myocarde

• Septique

• Anaphylactique

• Obstructif : embolie pulmonaire massive , tamponnade ,

pneumothorax compressif

• Inadéquation entre les besoins et les apports

énergétiques tissulaires de l’organisme

• Incapacité du système cardiovasculaire à assurer une

perfusion tissulaire normale

• Hypotension artérielle + signes d’hypoperfusion

périphérique + acidose lactique (anaérobiose)

Comment reconnaitre ICA ?

• Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg

ou chute de la PAS de > 40 mmHg par rapport à la PAS de base

• Tachycardie ,Pouls artériels périphériques filants voire absents

• Bradycardie : signe de gravité

• Anxiété, agitation, sensation de malaise général • Tachypnée • Sensation de soif.• Pâleur des téguments • Extrémités cyanosées, avec parfois marbrures des Membres

et de l'abdomen • Peau froide aux extrémités (doigts, orteils, nez) • Sueurs froides plus ou moins diffuses • Ralentissement du remplissage capillaire

• oligurie

• Marbrures, en particulier au niveau des genoux

• Cyanose périphérique (lit capillaire des ongles)

• Troubles de la conscience

• Veines plates

• Signes de déshydratation: pli cutané, soifEn cas d’hémorragie: pâleur cutanéomuqueuse

• Patiente âgée de 80 ans

• ATCD : DID , HTA

• Admise aux urgences pour altération de l’état général

• Confuse

• TA : 8/4 FC = 130batt/min

• Polypneique à 25 /min

• Marbrures genou

• Froideurs des extrémités

• Température : 39

• Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope

• 2 VVP de bon calibre

• Apport d’O2 par masque à haute concentration

• Sonde vésicale

Ionogramme , Glycémie , urée , creatininémie

NFS , TP , TCA ,INR, Fibrinémie

Troponines

CRP , Procalcitonine GDSA + Lactatemie

Bilan infectieux : hémocultures , ECBU , Rx thorax

ECG

• Na + = 140 mmol/l K+ = 4mmol/l

• Ureé = 15 mmol/l créatininémie = 180 µmol/l

• Ph = 7,20 mmol/l HCO3- = 15 mmol/l

• PaCO2 = 25 mmHg

• Lactates = 8 mmol/l

CRP = 150 mg/l GB = 24 000 troponines Ic = 0,05 ng/ml

ECBU : Leucocytes = 42000 Examen direct : BG -

Syndrome de réponse

Inflammatoire

systémique (SIRS)

≥ 2 signes

• Température > 38,3 °C ou < 36 °C• FC > 90/min• FRp > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg• GB > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10%

de PNN immatures

Sepsis SIRS + Infection présumée ou identifiée

Sepsis sévère

Sepsis + Lactates > 4 mmol/l ou Hypo TA

ou ≥ 1 Défaillance viscérale

Défaillances viscérales • Respiratoire : PaO2/FIO2 < 300

• Rénale : Creatininémie > 176 μmol/l

• Coagulation : CIVD

• Hépatique : INR > 4

• Encéphalopathie septique : Glasgow < 13

EDC septique

Sepsis sévère + hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg

ou ↓ de PAS > 50 mmHg / PAS de base malgré un

remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg

Altérations hémodynamiques

• Hypovolémie vraie

• Hypovolémie relative

• Défaillance cardiaque

• Antibiothérapie précoce

• Contrôle du foyer infectieux

Réanimation Hémodynamique

Mesure invasive de la PA : cathéter artériel fémoral ou radial ++

Voie veineuse centrale

Remplissage vasculaire

• Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9%

Ringer lactate

Sérum salé hypertonique 7,5%

• Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine Haemaccel

Dextrans

Hydroxyethylamidons : Voluven , Hesteril

• Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %

80 à 100 3 à 4

20 0,5

Contres indication au RL :

HyperkaliémieInsuffisance hépatique sévèreTraumatisme crânien

Contres indication au SS 0,9% : Hypernatrémie

RECEPTEURS ADRENERGIQUESα1 β1 β2

ADRENALINE ++ +++ +++

NORADRENALINE(Lévophed®)

+++ + 0

DOBUTAMINE(Dobutrex®)

0 +++ +

ISOPRENALINE(Isuprel®)

0 +++ +++

EPHEDRINE + + 0

DOPAMINE<3 µg/kg/min*3 – 10 µg/kg/min>10 µg/kg/min

0+

+++

0+++

+

0+0

* stimulation des récepteurs D dopaminergiques= vasodilatation rénale etmésentérique, en situation physiologique.

• Noradrénaline +Dobutamine

• Ou adrénaline

• Noradrénaline / Adrénaline :

0,5 mg/h augmenter par paliers de 0,5mg/h

• Dobutamine :

5µg/kg/min ( 20 mg/h) augmenter par paliers de 5mg/h