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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135S, F25—F31

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRESModule 7 : Santé et environnement, maladies transmissibles

Item 84 — Infections à herpès virus de l’enfant et del’adulte immunocompétents : varicelle et zona

CEDEF1,2

Objectifs pédagogiques

• Varicelle :◦ diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications ;◦ préciser les complications chez la femme enceinte, le nouveau-né.

• Zona :◦ diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations ;◦ préciser les complications chez la femme enceinte, le nouveau-né.

Points clés

• Varicelle et zona sont dus au même virus VZV. La varicelle correspond à la primo-infection et le zona à une récurrence localisée.

• La période d’incubation de la varicelle est de 14 jours.• La varicelle est une maladie très contagieuse, très fréquente et habituellement

bénigne dans l’enfance. Elle ne nécessite dans ce cas que des soins locauxantiseptiques et pas de traitement antiviral systémique.

• Les varicelles de l’adulte, surtout après 50 ans, peuvent se compliquer depneumopathie varicelleuse sévère, pour laquelle le tabagisme constitue un facteur

de risque.

• La survenue d’une varicelle chez la femme enceinte comporte pour l’enfant :◦ avant la 20e semaine un risque de fœtopathie varicelleuse sévère ;◦ dans les jours précédant ou suivant l’accouchement un risque de varicelle

néonatale très grave.

DOI de l’article original : 10.1016/j.annder.2008.07.001.1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :

doi: 10.1016/j.annder.2008.07.001.2 Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean-marie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.07.005

. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 21/08/2011 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588)

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PhysiopathologieAprès contamination respiratoire, la durée de la

période d’incubation est de 14 jours (+++). Puis pardissémination hématogène le VZV atteint la peau etles muqueuses qui constituent les organes cibles. Il seréplique dans les kératinocytes, dont il provoque laballonisation. Cet effet cytopathique caractéristiquedes Herpesviridae est responsable de la formation desvésicules intraépidermiques, typiques de l’éruption.

Les anticorps apparaissent au 5e jour et sont à leurmaximum au 20e jour. Ce sont cependant la réponseimmune cellulaire et la production d’interféron quilimitent l’infection. En cas de déficit du systèmeimmunitaire, le VZV peut être responsable de formesgraves atteignant poumons, foie et système nerveuxcentral.

La varicelle est immunisante, mais malgré lapersistance des anticorps pendant plusieurs années, leVZV reste à l’état latent dans les ganglions sensitifs desnerfs crâniens et rachidiens.

Le zona est une récurrence localisée par rupture del’état de latence virale due à des modifications de lapathogénicité du virus et/ou de l’immunité cellulaire.Le « vieillissement » du système immunitaire expliquela plus grande fréquence du zona chez les sujets âgés.

Le faible pouvoir immunisant des varicellessurvenant in utero ou chez le petit nourrisson encoreprotégé par les anticorps maternels explique lasurvenue de zona chez l’enfant. En général, le zonane survient qu’une fois dans la vie. Un zona peut êtrecontaminant et donner une varicelle chez un sujet

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catrice (Fig. 1). Dès le lendemain, le liquide se trouble, lavésicule s’ombilique (ce qui est également très typique),et dans les 3 jours, elle se dessèche, formant une croûte

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• La varicelle est grave chez les immunodéprimés etnécessite un traitement antiviral systématique.

• Le zona est plus fréquent et plus grave chez lessujets âgés. Les algies post-zostériennes sévèressont très fréquentes après 50 ans et altèrentla qualité de vie. Le zona ophtalmique aveccomplications oculaires graves se rencontre plussouvent à cet âge.

• Le zona du sujet de plus de 50 ans et le zonaophtalmique quel que soit l’âge nécessitent untraitement antiviral précoce pour prévenir lesalgies post-zostériennes.

• Les douleurs aiguës associées au zona sontfréquentes et nécessitent un traitement allantdes antalgiques de classe II à la morphine. Austade de douleurs post-zostériennes on utilise desantidépresseurs type amitriptyline et/ou de lacarbamazépine ou la gabapentine.

• La survenue d’un zona chez un adulte jeune doitfaire proposer une sérologie VIH.

Une conférence de consensus sur varicelle a été faiten 1998

Varicelle et zona sont dus au virus zona-varicelle (VZV),irus à ADN appartenant au groupe des Herpesviridae deontamination strictement interhumaine.

La varicelle correspond à la primo-infection et le zona àne récurrence localisée.

ÉpidémiologieLa varicelle est la plus contagieuse des maladies

éruptives. La majorité des cas (90 %) survient entre 1 et14 ans, avec un maximum entre 5 et 9 ans. La varicellechez l’enfant immunocompétent est habituellementbénigne.

Chez l’adulte, même immunocompétent, lavaricelle comporte un risque de mortalité, liéessentiellement à la pneumopathie varicelleuse, plusimportant après 50 ans. On constate actuellementune élévation de l’âge moyen de la varicelle (paraugmentation des cas chez l’adulte) avec majorationdes formes graves et de la mortalité.

Les varicelles par contamination intrafamiliale eten collectivité sont plus sévères (contamination plusmassive ?). Les varicelles des immunodéprimés sontgraves et plus fréquentes du fait des progrès desthérapeutiques immunosuppressives et des greffesd’organes. L’infection par le VIH ne semble pasaggraver le pronostic de la varicelle mais est associéeà des formes d’évolution prolongée.

L’incidence du zona augmente après 50 anspour atteindre son maximum au-delà de 75 ans(1,4/100 personne/année, 20 % de la population étanttouchée). Le zona est rare dans l’enfance. Chez

l’adulte jeune, il doit faire rechercher une infectionpar le VIH.

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contact non immunisé. Une varicelle ne donne pas dezona chez un sujet contact.

iagnostic et évolution

e diagnostic positif est avant tout clinique.La lésion dermatologique élémentaire de la varicelle et

u zona est une vésicule. Elle n’est pas toujours évidente etoit être recherchée avec soin.

aricelle

orme typique bénignees arguments du diagnostic sont :

l’âge de survenue : enfant d’âge scolaire, n’ayant pas déjàeu la varicelle et non vacciné ;les signes d’accompagnement : fébricule (38—38,5 ◦C) etmalaise général, inconstants et modérés ;l’aspect de l’éruption : elle se présente au début sousforme de macules rosées, en nombre variable, vitesurmontées d’une vésicule en « goutte de rosée » très évo-

qui tombe en une semaine, laissant une tache hypo-pigmentée transitoire, parfois une cicatrice atrophique.

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Figure 2. Varicelle : érosions buccales.

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Figure 1. Varicelle au début : vésicules en « gouttes de rosée ».

Le rôle favorisant du grattage sur les cicatrices est contro-versé. Sur les muqueuses buccale et génitale, la varicellese présente sous forme d’érosions arrondies, de quelquesmillimètres de diamètre, bien séparées les unes desautres (Fig. 2) ;

• plusieurs poussées de vésicules se succèdent : l’éruptioncomporte donc des éléments d’âge différent (Fig. 3) ;

• la topographie de l’éruption : elle atteint d’abord le cuirchevelu, en particulier la région de la nuque, puis le troncet les muqueuses, puis s’étend aux membres avec respectdes régions palmo-plantaires, et enfin au visage ;

• la notion de contage : 14 jours auparavant (+++).

L’évolution de cette forme bénigne est rapidement favo-rable sans complications.

Formes compliquées et/ou gravesSurinfections cutanéesElles se voient essentiellement chez l’enfant et sont dues austaphylocoque doré ou au streptocoque.

L’impétiginisation, complication bénigne, se traduit pardes placards croûteux, mélicériques, qui se superposent àl’éruption pouvant faire croire à tort à un impétigo primitif.

Les surinfections plus graves sont exceptionnelles :• épidermolyse staphylococcique, (ou syndrome SSSS :

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome), éruption scarla-tiniforme puis desquamative par sécrétion d’une toxinestaphylococcique exfoliante ;

• dermo-hypodermite et fasciite nécrosante streptococ-cique, très graves, nécessitant une prise en chargemédicochirurgicale urgente ;

• dissémination bactérienne (septicémie, arthrites).

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igure 3. Varicelle établie : lésions d’âge différent, inflamma-oires, ombiliquées ou croûteuses.

neumopathie varicelleuselle est rare (5 %), essentiellement observée chez l’adulte.

Elle survient 1 à 6 jours après l’éruption. Elle se manifestear une toux avec dyspnée, fièvre, hémoptysies et par-ois détresse respiratoire aiguë. La radiographie pulmonaireontre des opacités micro- et macronodulaires multiples.Le tabagisme et la grossesse constituent des facteurs de

isque et de gravité.La pneumopathie varicelleuse est responsable de 30 % des

écès enregistrés au cours de la varicelle de l’adulte.La pneumopathie varicelleuse peut aussi se voir au cours

e la varicelle néonatale et chez le petit nourrisson (princi-ale cause de décès avant 6 mois).

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Unilatéralité et caractère métamérique des lésionsLa topographie radiculaire, unilatérale, est très évoca-trice. Elle peut apporter un argument décisif au diagnostic

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igure 4. Varicelle profuse de l’adulte à vésicules hémorragiques.

anifestations neurologiquesn distingue :les convulsions liées à l’hyperthermie chez le petitenfant ;les complications spécifiques (ataxie cérébelleuse régres-sive sans séquelles, rarement encéphalite de pro-nostic défavorable, méningite lymphocytaire, myé-lite, polyradiculonévrite). Les formes les plus gravesconcernent plus particulièrement les immunodéprimés,mais peuvent se rencontrer aussi chez les immunocom-pétents surtout adultes et nouveau-nés ainsi que chezl’enfant ;le syndrome de Reye, associant une encéphalopathie,mortelle dans 80 % des cas, et une stéatose hépatique etmême polyviscérale, peut survenir de facon exception-nelle au cours de la varicelle de l’enfant : il est lié à laprise d’aspirine, qui est formellement contre-indiquée aucours de la varicelle.

ormes profuses et graves’éruption peut être profuse, ulcéro-nécrotique, hémorra-ique (Fig. 4), accompagnée de signes généraux graves.euvent survenir : purpura fulminans avec choc et coagu-ation intravasculaire disséminée, thrombopénie, hépatite,yocardite, glomérulonéphrite. . .

Les varicelles graves sont essentiellement liées au ter-ain.

Immunocompétents. Les complications pulmonairese voient plus chez l’adulte que chez l’enfant. Elles sont

ependant rares (5 % environ).

Immunodéprimés. Qu’il s’agisse de déficits immuni-aires congénitaux ou acquis, ces sujets présentent plusréquemment des formes graves, ulcéro-hémorragiques,

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I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

rofuses, ou compliquées d’atteinte viscérale (pulmonaireotamment).

Les sujets à risque sont surtout les patients traitésar immunosuppresseurs (en particulier lymphoproliférationaligne, les greffés de moelle ou transplantés d’organe).Le risque de forme grave existe aussi chez les sujets rece-

ant une corticothérapie générale. L’infection par le VIH neemble pas aggraver le pronostic mais prolonger l’évolutionformes chroniques et atypiques).

Femme enceinte. Chez la femme enceinte, outre leisque de pneumopathie comme chez tout adulte, il existen risque de transmission à l’enfant. Cinq pour cent deemmes enceintes ne sont pas immunisées contre le VZVais la survenue d’une varicelle pendant leur grossesse est

are (prévalence : 5 à 7/10 000 grossesses).Trois cas de figures sont à considérer en fonction du terme

e la grossesse au moment de la primo-infection à VZV :si la varicelle survient avant la 20e semaine de ges-tation, le risque est une fœtopathie varicelleuse. Lafœtopathie varicelleuse survient surtout entre la 13e

et la 20e semaine. Elle est rare (2 % d’enfants contami-nés). Elle se traduit par des atteintes neurologiques, deslésions ophtalmologiques, musculo-squelettiques graves,voire une mort in utero. En cas de varicelle avant la20e semaine, une surveillance en centre de diagnosticanténatal est recommandée ;après la 20e semaine, le danger est moindre. Si l’enfantest contaminé, il fera une varicelle in utero et est suscep-tible de présenter un zona dans les premières semaines oupremiers mois de sa vie ;si la varicelle survient dans les 5 jours précédant ou les2 jours suivant l’accouchement le risque est une varicellenéonatale.NB : la survenue d’un zona chez une femme enceinte

’expose à aucune complication particulière.Varicelle néonatale. La varicelle néonatale est grave.

lle réalise une véritable septicémie varicelleuse avectteintes multiviscérales. Les complications pulmonaires eteurologiques sont fréquentes. L’évolution peut se faire verse décès dans 30 % des cas.

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rguments cliniques du diagnosticésions vésiculeuseses placards érythémateux précèdent les vésicules, à

iquide clair, groupées en bouquets sur fond érythémateux,onfluant parfois en bulles polycycliques. Après 2 ou 3 jourses vésicules se flétrissent puis se dessèchent et deviennentroûteuses ou érosives, parfois nécrotiques. Les croûtesombent une dizaine de jours plus tard. Il peut persisteres cicatrices atrophiques et hypochromiques.

orsque les lésions vésiculeuses sont discrètes, absentesu éphémères, dans les formes érythémateuses pures,u dans celles qui ne sont observées qu’au staderoûteux.

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Item 84 — Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents : varicelle et zona F29

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Figure 5. Zona abdominal : (L1) lésions initiales.

Douleurs radiculairesUnilatérales, à type de brûlure, parfois plus vives en « coupde poignard ».

Elles peuvent précéder de 3 ou 4 jours l’éruption et sontalors particulièrement trompeuses.

Elles accompagnent l’éruption et disparaissent à sa gué-rison.

Certaines peuvent persister bien au-delà ou apparaîtreplus tardivement : algies post-zostériennes. Elles sont sou-vent intenses, voire lancinantes et surtout très prolongées.Elles sont principalement observées chez le sujet âgé.

TopographieLe zona peut survenir dans n’importe quel territoire.

La réactivation du VZV a lieu le plus souvent dans lesganglions nerveux rachidiens. Le zona intercostal ou dorso-lombaire (éruption en demi-ceinture) est le plus fréquent(50 % des cas) mais il peut atteindre tout territoire sensitifcutané (Figs. 5 et 6).

La localisation aux ganglions nerveux crâniens est moinsfréquente, avec surtout l’atteinte du ganglion de Gasserresponsable d’une éruption dans les divers territoires dutrijumeau (Fig. 7).

Dans le zona ophtalmique, c’est le nerf ophtalmique deWillis qui est intéressé (V1). Il y a risque d’atteinte oculaires’il existe une éruption narinaire et de la cloison témoignantde l’atteinte du rameau nasal interne.

Figure 6. Zona abdominal : en quelques jours, extension deslésions qui débordent le territoire de L1.

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igure 7. Zona ophtalmique du territoire du trijumeau (V1).

S’il s’agit du ganglion géniculé, c’est le nerf de Wris-erg, branche sensitive du facial dont le territoire cutané seéduit à la zone de Ramsay-Hunt (conduit auditif externe etonque de l’oreille) qui est intéressé. À l’éruption discrèteans ce territoire s’associent une vive otalgie, une adéno-athie prétragienne, une anesthésie des 2/3 antérieurs de’hémilangue et parfois une paralysie faciale et des troublesochléo-vestibulaires.

utres signes d’accompagnement de l’éruptionl existe un syndrome infectieux discret (38 à 38,5 ◦C), unedénopathie dans le territoire de l’éruption.

ormes graves et/ou compliquéeslles se rencontrent surtout sur certains terrains.

hez les immunodéprimés’éruption prend un aspect ulcéro-hémorragique (Fig. 8),écrotique.

Exceptionnellement le zona est bilatéral ou touche deacon étagée plusieurs métamères.

Le zona généralisé (appelé parfois improprement zona-aricelle) est caractérisé par une éruption zoniforme dansn métamère, suivie de l’apparition de vésicules varicelli-ormes, bien séparées les unes des autres et disséminées surout le corps en dehors du dermatome initialement atteint.

Dans ces formes graves surviennent parfois des complica-ions viscérales, pulmonaires, hépatiques, encéphaliques.

hez le sujet âgées complications oculaires du zona ophtalmique sont beau-oup plus fréquentes après 50 ans.

L’atteinte cornéenne et l’uvéite antérieure sont les plusréquentes.

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• immunodéprimés quelle qu’en soit la cause.

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igure 8. Zona : vésicules hémorragiques.

Les kératites précoces sont superficielles et régressiveslors que les kératites stromales et les kératites neurotro-hiques, liées à l’anesthésie cornéenne sont durables.

L’uvéite est lentement régressive.Les paupières, la conjonctive, la sclère, l’épisclère et la

étine peuvent aussi être intéressées.Aiguës ou chroniques, précoces ou tardives ces atteintes

culaires nécessitent une prise en charge spécialisée. Elleseuvent dans les cas les plus graves aboutir à la perte fonc-ionnelle de l’œil.

Les algies post-zostériennes, souvent associées à uneypoesthésie du territoire atteint, sont des douleurs neu-opathiques de désafférentation, distinctes des douleurs dea phase initiale. Leur incidence augmente avec l’âge, 50 %es cas à 50 ans, 70 % des cas au-delà de 70 ans. Ces dou-eurs lancinantes, à type de brûlures qui peuvent durer desnnées retentissent sévèrement sur la qualité de vie.

iagnostic différentiel

e diagnostic est clinique. La varicelle peut être confon-ue au début avec un prurigo vésiculo-bulleux et en cas deurinfection avec un impétigo primitif.

Un zona peu étendu pourrait prêter à discussion avecn herpès simplex (notion de récidives au même site) ouvec un eczéma dans les formes peu vésiculeuses. Avant letade vésiculeux, certains zonas de la face peuvent mimern érysipèle (stade érythémato-œdémateux).

iagnostic biologique

e diagnostic biologique n’est habituellement pas nécessairear le diagnostic clinique est facile.

En cas de doute, on peut réaliser un prélèvement duiquide de vésicule pour rechercher le VZV par immunofluo-escence ou par culture. La PCR est une méthode rapide,pécifique et très sensible permettant de détecter de très

aibles quantités d’ADN viral dans le liquide de vésiculet dans les cellules mononuclées du sang périphérique enériode de virémie. Toutes ces techniques sont réservées àes laboratoires spécialisés, en général hospitaliers.

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I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Ces examens sont essentiellement réservés aux formestypiques et lorsque le terrain nécessite un diagnostic deertitude (immunodéprimés, femme enceinte).

Les autres examens (cytodiagnostic, biopsie, sérologie)’ont pas d’intérêt pratique.

raitement

es antiviraux sont l’aciclovir et des molécules apparentées,nhibant l’ADN-polymérase virale, enzyme assurant la répli-ation de l’ADN. Ce sont des virostatiques qui n’agissent queur des populations virales en réplication active. Une confé-ence de consensus (1998) en a précisé les indications quiébordent actuellement celles de l’AMM.

aricelle

aricelle bénigne de l’enfantur le plan local, il faut se contenter d’une ou deux douchesuotidiennes, pas trop chaudes, avec un savon dermato-ogique non détergent. Des badigeons de chlorhexidine enolution aqueuse sont utilisés pour prévenir la surinfection.’utilisation de pommades, crèmes, gel, talc doit être évi-ée (risque de macération et de surinfection). Des onglesourts et propres limitent les lésions de grattage et la sur-nfection.

En cas de fièvre, il faut utiliser du paracétamol,ais jamais d’aspirine (risque de syndrome de Reye), ni’anti-inflammatoires non stéroïdiens (risque de fasciiteécrosante).

En cas de prurit on peut proposer des antihistaminiquese classe anti-H1 sédatifs (Atarax, Polaramine. . .).

En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie anti-taphylococcique et antistreptococcique (type macrolides)oit être prescrite par voie orale.

Il n’y a pas lieu de prescrire des antiviraux.L’éviction des collectivités jusqu’à guérison clinique est

églementaire. Mais la contagiosité par voie aérienne étantson maximum dans les jours qui encadrent la survenue de

’éruption, le retour à l’école ou à la crèche peut se faireès qu’il n’y a plus de nouvelles vésicules et que les croûtesont formées.

aricelles graves ou compliquéesa conférence de consensus a recommandé l’utilisation’aciclovir (Zovirax) par voie veineuse dans les indicationsuivantes :

femme enceinte dont la varicelle survient dans les 8 à10 jours avant l’accouchement ;varicelle du nouveau-né ;nouveau-né avant toute éruption si la mère a débuté unevaricelle 5 jours avant ou 2 jours après l’accouchement ;forme grave de l’enfant de moins de 1 an ;varicelle compliquée, en particulier pneumopathie vari-celleuse ;

L’efficacité préventive des antiviraux sur la fœtopathiearicelleuse n’est pas prouvée. En effet il est probable que’enfant soit contaminé par virémie (donc avant l’apparition

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Item 84 — Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte

de l’éruption maternelle). Le traitement antiviral est alorstrop tardif pour être efficace.

VaccinationDeux vaccins à virus vivant atténué sont disponibles : Varivaxet Varilrix. Leur efficacité varie de 65 à 100 %. Elle dureplusieurs années mais n’est pas définitive.

Cette vaccination doit être utilisée selon les recomman-dations officielles (Conseil supérieur d’hygiène publique deFrance).

En France, la généralisation de la vaccination à tousles enfants n’a pas été recommandée en raison de labénignité de la varicelle de l’enfant et du risque, fauted’une couverture vaccinale suffisante, de déplacer lavaricelle vers l’âge adulte donc vers des formes plusgraves.

La vaccination est actuellement recommandée :• dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient

avec éruption chez les adultes immunocompétents sansantécédents de varicelle (ou dont l’histoire est dou-teuse), le contrôle de la négativité de la sérologie estfacultatif ;

• pour les professionnels de santé sans antécédents de vari-celle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologieest négative :◦ à l’entrée en première année des études médicales et

paramédicales,◦ ensemble du personnel de santé en priorité dans les ser-

vices accueillant des sujets à risque de varicelle grave(immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique,néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses) ;

• pour tout professionnel en contact avec la petiteenfance (crèches, collectivités d’enfants) sans antécé-dents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse)et dont la sérologie est négative, indication nonremboursée ;

• pour toute personne sans antécédents de varicelle (oudont l’histoire est douteuse) et en cas de varicelle avantla 20e semaine de grossesse, une surveillance en centrede diagnostic anténatal est recommandée ;

• pour une personne dont la sérologie est négative, encontact étroit avec des personnes immunodéprimées ;

• dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chezles enfants candidats receveurs sans antécédents de vari-celle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologieest négative, avec 2 doses à un mois d’intervalle, et enpratiquant une surveillance du taux d’anticorps après lagreffe.

La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinteet en cas de déficit immunitaire important. Toute vaccina-tion contre la varicelle chez une jeune femme en âge deprocréer doit être précédée d’un test négatif de grossesseet réalisée chez une femme sous contraception.

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unocompétents : varicelle et zona F31

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raitement locale traitement local est le même que celui de la varicelle.

raitement antiviral systémiquehez les sujets immunocompétents de moins de 50 anstteints d’un zona non ophtalmique d’intensité modérée,l est inutile de prescrire un antiviral. L’éviction des collec-ivités n’est pas nécessaire.

Pour les autres indications, le traitement doit être misn route avant la 72e heure de la phase éruptive.

hez les sujets immunocompétentsevant un zona ophtalmique, quel que soit l’âge, en pré-ention des complications oculaires : valaciclovir per osZelitrex) 3 × 1 g/j pendant 7 jours (AMM).

Quelle que soit la localisation, chez les plus de 50 ans enrévention des algies post-zostériennes traitement per osalaciclovir 3 × 1 g/j pendant 7 jours (AMM). Le famciclovirOravir) a l’AMM, mais n’est pas commercialisé en France.

hez les immunodéprimés’aciclovir par voie veineuse à la dose de 10 mg/kg touteses 8 heures chez l’adulte et 500 mg/m2 toutes les 8 heureshez l’enfant, pendant une durée minimale de 7 à 10 joursAMM). Le traitement immunosuppresseur, y compris la cor-icothérapie, ne doit pas être modifié.

raitements spécifiques du zona ophtalmiquen dehors du traitement antiviral oral toujours nécessaire,n peut ajouter après avis spécialisé une pommade ophtal-ologique à l’aciclovir, des corticoïdes locaux seulementour les kératites immunologiques et les uvéites anté-ieures.

raitement des douleurs associéesn phase aiguë, pour les douleurs modérées : antal-iques de classe II (paracétamol-codéine, paracétamol-extropropoxyphène) répartis sur le nycthémère.

Si cela ne suffit pas, il faut utiliser la morphine sous formee sulfate chez l’adulte et de chlorhydrate chez le sujet âgén débutant par de faibles doses.

La corticothérapie générale n’est pas recommandée poure traitement de ces douleurs.

Pour les algies post-zostériennes, l’amitriptylineLaroxyl) à la dose de 12,5 à 75 mg/j chez l’adulte a fait lareuve de son efficacité (AMM).

La carbamazépine (Tégrétol, 400 à 1 200 mg/j) ou la

abapentine (Neurontin, 1 800 à 3 600 mg/j) pourraientider à contrôler les paroxysmes hyperalgiques (hors AMMour le Tégrétol, AMM pour le Neurontin).

Les anesthésiques locaux n’ont pas fait la preuve de leurfficacité.

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