Hypothyroidie
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HYPOTHYROIDIE DE L’ENFANT
PR BENSAADI
Introduction
• Définition:- consiste en une production insuffisante d’hormones thyroïdiennes,que celle ci soit due : -à un manque de développement complet ou partiel de la glande . -ou à un déficit dans la biosynthèse des hormones .
Intérêt
• Fréquence:2 eme endocrinopathie après le diabète 1/4000.
• Gravité :séquelles neurologiques et mentales.
• Prévention: DC précoce et traitement précoce.
• Dépistage néonatal possible .
Rappels:Embryologie
• Origine embryonnaire : endoderme du plancher du pharynx
• Migration:
Vers la région cervicale par le canal thyréoglosse: position définitive face antérieure de la trachée et du cartilage thyroïde
Anomalie de la migration: tissu thyroïdien ectopique fréquent
Thyroïde: bases anatomiques
Vue antérieure Coupe sagittale
Deux lobes d’environ 5 cm de haut et 2 cm de large, réunis par un isthme
Rappels histologiques
•Follicules sécrétoires: épithélium simple (thyréocytes) reposant sur une membrane basale et délimitant une cavité contenant la colloïde
•Thyréocytes = Cellules polarisées
•Présence de cellules parafolliculaires: cellules C calcitonine
•Vascularisation +++ - Innervation sympathique et parasympathique
Morphologie du follicule (tailles des cellules et de la cavité)=d° d’activité de la glande
Histologie
Thyroid binding globulin
TransthyrétineAlbumine
• TBG (Thyroxine-Binding Globulin)/ Haute affinité - spécificité
InactivationStockage
Formes libres actives Cibles catabolisme
Ka
Kd
Rappels: Transport
L’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
-
Hormones natives et désiodées
T4T3
Glucurono et sulfo-conjugaisons
Elimination biliaire/fécale+ Cycle entérohépathique: réabsortion hormones
I-Recyclage
Clairance rénale constante
Rappels: catabolisme
Clinique: H.Thyroïdiennes= action ubiquitaire
Effets tissulaire des hormones thyroïdiennes
• Croissance et différenciation Effets sur la croissance et la différenciation
squelette (os longs)• Hypothyroïdie jeune: ralentissement croissance:
nanisme disharmonieux
• Différentiation des épiphyses fœtus (retard d’apparition des foyers d’ossification épiphysaires )
• Post natal: maturation ossification des cartilages
• Augmente sécrétion de GH (chondrogénèse) et potentialise effet IGF1
Effets tissulaire des hormones thyroïdiennes
• Développement et homéostasie du SNC– Myélinisation
– Synaptogénèse
Hypothyroïdie néonatale et périnatale= crétinisme
– Hypothyroïdie adulte :=somnolence – ralentissement
Effets tissulaire des hormones thyroïdiennes
• Téguments phanères: Croissance et développement des phanères
- Hypothyroïdie= alopécie
- Hypothyroïdie: accumulation de mucine dans le conjonctif sous cutané: myxœdème
Effets tissulaires
• Système cardiovasculaire� ↑fréquence cardiaque� ↑ débit sanguin– Hyperthyroïdie : tachycardie (↑ récepteurs β-
adrénergiques) car cet effet est supprimé par les béta-bloquants.
– Hypothyroïdie: bradycardie
• Fonction digestive– Hypothyroïdie : réduction de l’appétit et
constipation– Hyperthyroïdie : augmentation de l’appétit
sans prise de poids, diarrhée
Effets métaboliques
• Thermogenèse et augmentation de la consommation d’oxygène� ↑ métabolisme de base de 50 à 100% lors
d’hyperthyroïdie� ↓ métabolisme de base de 30 à 45% lors
d’hypothyroïdie. – Hyperthyroïdie: artérioles et capillaires cutanés
dilatés, peau chaude et moite– Hypothyroïdie: peau pâle et froide
Effet calorigènique corellé avec le nombre de récepteurs de T3 à l’exception du SNC adulte, de la rétine et des testicules
Effets métaboliques
• Effets sur des enzymes métaboliques� ↑activité enzymes clés du métabolisme :
ATPase Na+ K+, cytochromes
• Métabolisme protéique� ↑ synthèse des protéines // effet
catabolisant– Hyperthyroïdie: catabolisme excessif des
protéines musculaires, excrétion azotée urinaire accrue et amaigrissement.
Effets métaboliques
• Métabolisme des glucides� ↑ utilisation périphérique du glucose� ↑ glycogénolyse dans le foie, le cœur et le myocarde� ↑ absorption intestinale de glucose
• Métabolisme hydrominéral� ↑ diurèse, en cas d’hyperthyroïdie, ↑ excrétion de Ca et
P.
• Vitamines– Transformation de béta-carotène en vitamine A.
↑ glycémie
Effets métaboliques
• Métabolisme des lipides � ↑métabolisme des lipides� ↑ conversion de cholestérol en acides
biliaires� ↑sensibilité du tissu adipeux aux
hormones métaboliques qui stimulent la lipolyse (↑effets R β-adrénergiques)
– Hypothyroïdie: ↑cholestérolémie– Hyperthyroïdie: ↓ cholestérolémie
Effets de la carence
• Défaut de maturation somatique et surtout neurologique et squelettique.
• Baisse de la calorigenese ( t°) .
• Diminution du métabolisme de base : -bradycardie -lenteur des mouvements. -ralentissement psychique.
Étude clinique
• EN FONCTION DU TYPE DE DÉFICIT :
• 1.HYPOTHYROIDIES CONGENITALE ( PRIMAIRE ) :
( à révélation précoce ).
dues presque exclusivement aux dysgénésies (athyréose ) plus accessoirement à un trouble de l’hormonosynthèse.
• 2. HYPOTHYROIDIES A REVELATION TARDIVE :
Hypothyroïdie congénitale1/ (myxoedeme congénitale)
TDD: athyréose
• Les 1ers jour de vie: -gros poids de naissance >4000g -peau luisante -FA dehissante -chevelure fournie et dense -anneau ombilical large et lâche +/-hernie ombilicale
• signes généraux: hypothymie<36°
• Signes fonctionnels: -respiration difficile et bruyante -fausses routes :tbles de la succion et déglutition
-constipation opiniâtre -ictère persistant.
Dans les 1eres semaines:
• RSP++/retard pondéral . -faciès grossier: nez écrasé , lèvres entourées d’un cerne bleuâtre. - macroglossie,yeux globuleux,paupières closes, <<batracien>>
- cou et peau infiltrés .
• Hernie ombilicale.
• Abdomen distendu et flasque.
• Hypotonie musculaire.
• Retard psychomoteur .
Après quelques semaines d’ évolution(le Gd myxoedeme)
• Retard de croissance de la taille+++ -retard desharmonieux, brachyskelie.
• Retard psychomoteur patent.• Troubles respiratoires et fausses routes.• Crises convulsives.• Septicémie à point de départ cutané.• Occlusion intestinale.• Coma myxœdémateux.
2/Hypothyroïdie infantile à révélation postnatale
• + fréquente 2/3 des cas• Signes cliniques tardifs• Lenteur des acquisitions psychomotrices.• Voix rauque.• Constipation + anorexie.• Modifications morphologiques
progressives.• (PACHA DE BICETRE).
Variétés cliniques tardives après(2 ans) ectopies thyroidiennes
• Retard de croissance statural
• Tendance à la somnolence
• Lenteur dans l’idéation
• Retard pubertaire
Données para cliniques
Signes radiologiques
• ge osseux < age chronologique• Retard de la maturation est précoce : absence du point
fémoral inférieur et tibial supérieur (points de Beclard)
suspicion d’hypothyroïdie congénitale = Rx d’un genou de face
• Dysgénésie epiphysaire: pathognomonique -fragmentation des NX epiphysaires (muriformes, poreux, tigrés).
-Signes cranio-faciaux :
• - Densification exagérée des os de la voute et de la base du crane aspect en « lunette » par densification des rebords orbitaires.
•
- Retard de maturation cranio-faciale entrainant un retard de fermeture des fontanelles et des sutures.
- Aspect ballonisé de la selle turcique
- Parfois retard du développement dentaire et dystrophies.
-Signes vertébraux :
- Elargissement intervertébral : signes de BAMATTER :
- Hypoplasie et déformation des corps vertébraux au niveau des premières vertèbres lombaires (L1,L2): aspect ovoïde, en sabot, en coin : signes de SWOBODA . Parfois une cyphose lombaire.
-Autres : aspect d’ostéocondensation osseuse.
Signes biologiques
Dosages hormonaux +++DC
• Dosage T4 T3 circulant bas.
• TSH élevée( primaire)
• normes : T4:8 ug/100ml -T3 130ng/100ml -TSH<10 mu/ml
• Autres tests : -test au TRH -Ac anti thyroïdiens
Autres Perturbations biologiques
• Anémie normocytaire normochrome
• Hyper cholestérolémie.
• Hyper calcémie
• Phosphatases alcalines sériques basses
Échographie.
Scintigraphie thyroïdienne.
But étiologique
Diagnostic différentiel
• Période néonatale : -ictère prolongé : galactosémie,lait de femme….. -gros poids de naissance. -constipation :hirshprung
• Nourrisson :T21
• Forme tardives :maladie coeliaque,déficit en GH.
DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE
Hypothyroïdie congénitale
périphérique
Dysgénésie thyroïdienne
athyréoseEctopie thyroïdienne
Troubles de hormonosynthése
centrale
Déficit en GH
rares
Résistance PériphériqueAux hormones
Déficit en TBG
Hypothyroïdie Transitoire du n né
Carence En iode Mére
Ingestion Anti T
Surchargeiodé
Hypothyroïdie congénitale
périphérique
Dysgénésie thyroïdienne
athyréose Ectopie thyroïdienne
Troubles de l’hormonosynthése
Hypothyroïdie congénitale
centrale
Déficit en GH
Hypothyroïdie congénitale
Hypothyroïdie Transitoire du n-né
Carence En iode Mère
Ingestion Anti T
SurchargeIodé( n-né)
Hypothyroïdie acquise
Causes périphériques
Thyroïdite auto immune
Goitre endémique
Autres causes
Prise d’anti thyroïdien
Irradiationcervicale
Post thyroïdectomie
Syndrome nephrotique
cystenose
Causes centrales
craniopharyngiome
Hypothyroïdie acquise
Causes périphériques
Thyroïdite auto immune de hashimoto
Goitre endémique
Hypothyroïdie acquise
Autres causes
Prise d’anti thyroïdien
Irradiationcervicale
Post thyroïdectomie
Syndrome nephrotique
cystenose
Hypothyroïdie acquise
Causes centrales
craniopharyngiome
traitement
But -rétablir les grandes fonctions métaboliques
-rattraper le retard de développement physique. -assurer un développement neuronal .
Armes
• Extraits thyroïdiens: 10cg/m2
• Thyroxine T4 levothyrox : -gte: 1gte= 5ug -cp =25,50,75,100ug -8à10ug/kg
• Triodothyronine T3
Conduite du traitement
• Symptomatique: -coma hypothyoidien: REA métabolique -corticothérapie associée si origine centrale.
• Traitement spécifique: -hypo congénitale :8à10ug/kg TSH<10mu/l -hypo acquise :2à7ug/kg
• Le traitement adapté 3à4x/an
surveillance
• Efficacité du traitement: -t° -amaigrissement -agitation -accélération du transit
• Surveillance clinique : -courbe de croissance staturo-pondérale -PC , DPM ( poids taille).
• Surveillance radiologique: -age osseux: rattrapage en 2 ans
• Surveillance biologique: -dosageT4(6à9ug/100ml)TSH (<1mu/ml)
surveillance
Résultats
-Croissance staturo-pondérale :
Le rattrapage statural est complet lorsque l’enfant est traité avant 02 ans, incomplet si le traitement est entrepris après 04 ans.
-Maturation osseuse :
Récupération dans les 03 ans dans plus des ¾ des cas
-Pronostic mental :
Lié à la précocité du traitement. Résultats médiocres : souvent retard psychomoteur ± important. Moins de 50% des enfants ont un QI normal, 1 sur 3 une débilité.
pronostic
• Dépend de la forme
• De la gravité du tableau
• Age de début
• Début du traitement
Dépistage néonatal
• Dosage de T4 peu spécifique
• Dosage TSH +++ au 5 eme jour