Hypothyrodie au cours de la grossesse Philippe CARON, Toulouse

Au cours de la grossesse, la frquence de lhypothyrodie serait de 2 3 %, variable selon les critres de dfinition (TSH plus ou moins leve, T4 libre normale ou abaisse), lapport iod de la population et le contexte clinique (frquence multiplie par 3 5 en cas de maladie auto-immune associe tel quun diabte de type 1). Lhypothyrodie est le plus souvent secondaire une carence iode (besoins quotidiens de 150 200 mg/j au cours de la grossesse) ou une thyrodite chronique (prsence danticorps anti-thyrodiens chez plus de 50 % des femmes prsentant une hypothyrodie gravidique). Plus rarement, elle est secondaire une thyrodectomie totale (maladie de Basedow, cancer thyrodien diffrenci), ou une cause mdicamenteuse (anti-thyrodiens de synthse, amiodarone, lithium). Au cours de la grossesse:

Chez la mre, il existe une augmentation physiologique de la clairance rnale de liode et un transfert trans-placentaire de liodure alors quil existe une stimulation de la thyrode maternelle secondaire une augmentation de la concentration plasmatique de la Thyroxine Binding Globuline (TBG) responsable dune augmentation du pool circulant des hormones thyrodiennes, laction de lhCG dont la concentration est maximale la fin du premier trimestre, laugmentation du catabolisme des hormones thyrodiennes lie lactivit de la dsiodase de type III placentaire.

Chez le ftus, les hormones thyrodiennes proviennent du transfert trans-placentaire de la T4 maternelle et de la production de la thyroxine (T4) par la thyrode ftale aprs la fin du premier trimestre de grossesse.

Carence iode et grossesse

Les tudes pidmiologiques rcentes dmontrent la persistance dune carence iode modre chez les femmes enceintes en France et en particulier en Midi-Pyrnes. Cette carence iode va entraner des altrations thyrodiennes fonctionelles et morphologiques maternelles et ftales.

Chez la mre, il existe une hypothyroxinmie relative, une scrtion prfrentielle de T3 avec une augmentation du rapport molaire T3/T4, une augmentation de la concentration de la TSH au cours de la deuxime moiti de la grossesse, une augmentation de la concentration de la thyroglobuline, une augmentation du volume thyrodien la naissance corrle limportance de la carence iode au cours du premier trimestre de la grossesse.

Chez le ftus, la glande thyrode est plus sensible la carence iode que la thyrode maternelle. Il existe une hypertrophie thyrodienne ou un goitre et une hypothyrodie secondaire au dfaut de transfert trans-placentaire de T4 et une diminution de la synthse hormonale par la thyrode ftale.

Par ailleurs, au cours de la grossesse, la carence iode va entraner des troubles du dveloppement crbral et du potentiel intellectuel responsable dune diminution du QI chez les enfants, probablement secondaire une hypothyrodie ftale modre et transitoire. Au cours de la grossesse, un apport iod de 150 200 mg par jour entrane une correction des anomalies fonctionnelles et morphologiques chez la mre et le ftus, et prvient lapparition des troubles neuro-psychiques chez les enfants. noter que le sel iod ne peut constituer un apport iod suffisant chez les femmes enceintes et quune supplmentation par 100 200 mg/j diodure de potassium, sans effet dltre rapport chez la mre et le ftus, devrait tre propos toutes les femmes enceintes.

Thyrodite chronique et grossesse

La thyrodite chronique dHashimoto est la plus frquente des affections auto-immunes, et 5 10 % des femmes en priode dactivit gnitale ont des anticorps anti-thyrodiens (anti-TPO, anti-Tg) positifs. Plus de 50 % des femmes prsentant une hypothyrodie au cours de la grossesse ont des anticorps anti-thyrodiens un titre significatif. La thyrodite chronique peut tre responsable :

danovulation et de troubles des rgles et donc dune infertilit de fausses couches spontanes de complications obsttricales (anmie, pr-clampsie, avortement prcoce, accouchement

prmatur, hmorragie du post-partum) dautant plus frquentes que lhypothyrodie est importante

daltrations des paramtres fonctionnels thyrodiens : malgr une diminution significative du taux des anticorps anti-TPO au cours de la grossesse chez la mre on note une augmentation de la concentration de la TSH au cours de la deuxime moiti de la grossesse ou une hypothyroxinmie (50 % des femmes ont une T4 libre basse laccouchement) tmoignant

dune diminution de la rserve fonctionnelle thyrodienne, une augmentation de la frquence des pisodes de thyrodite silencieuse du post-partum. Chez le ftus, alors que les anticorps anti-thyrodiens franchissent le placenta et nont pas de cyto-toxicit pour les cellules thyrodiennes ftales, il existe une hypothyroxinmie secondaire la diminution de la concentration de la T4 libre dorigine maternelle.

De troubles du dveloppement neuro-intellectuel des enfants. Les hormones thyrodiennes jouent un rle important au cours des diffrentes tapes du dveloppement crbral humain, et ce ds les premires semaines de la vie ftale. Ltude de Mann dans les annes 1970 montrait quune hypothyrodie diagnostique au cours du 2me trimestre de la grossesse entranait une diminution significative des capacits intellectuelles chez les enfants gs de 4 7 ans. Le quotient intellectuel (QI) tait infrieur 80 chez 24 % des enfants ns de femmes hypothyrodiennes (10 % chez les enfants ns de mres euthyrodiennes). Un traitement par lhormonothrapie thyrodienne prvenait lapparition des consquences de lhypothyrodie sur le dveloppement intellectuel des enfants. En 1999, Haddow et coll rapportaient une diminution des performances intellectuelles chez les enfants gs de 7 9 ans ns de mres prsentant une hypothyrodie (moyenne de TSH 13 mU/L) au cours du 2me trimestre de la grossesse soit non diagnostique et non traite, soit traite de faon inadquate. Lhypothyrodie tait secondaire une thyrodite chronique auto-immune chez 77 % des patientes. Le QI des enfants ns de femmes hypothyrodiennes non traites tait significativement diminu (100 versus 107), alors que le QI des enfants ns de femmes hypothyrodiennes traites tait comparable celui des enfants ns de femmes euthyrodiennes (111 versus 107). noter que 19 % des enfants ns de mres prsentant une hypothyrodie subclinique au cours de la grossesse avaient un QI infrieur 85 (5 % pour les enfants ns de femmes euthyrodiennes). Enfin il existe une corrlation entre la svrit de lhypothyrodie maternelle et la diminution du QI chez les enfants gs de 7 9 ans suggrant une relation entre limportance dune hypothyrodie au cours de la premire moiti de la grossesse et lapparition des anomalies du dveloppement intellectuel de ces enfants. noter que ltude rcente de Smit montre quune hypothyrodie au cours de la grossesse entrane une diminution transitoire des capacits intellectuelles chez les enfants gs de 6 et 12 mois alors que lvaluation neuro-intellectuelle est normale lge de 2 ans. Enfin, Pop dans ses tudes conduites en Hollande a dabord rapport une diminution du QI chez les enfants ns de femmes euthyrodiennes ayant des anticorps anti-thyrodiens un titre significatif la 32me diminution de la T4 libre maternelle la 12me semaine de grossesse augmentait (x 5,8) le risque de retard intellectuel au cours de la premire anne de vie. Il existait une corrlation entre la diminution de la T4 libre maternelle la 12me semaine de grossesse et limportance du dficit des capacits psycho-intellectuelles values au cours du 10me mois de vie.

Au total, au cours de la grossesse une hypothyrodie et une hypothyroxinmie maternelles secondaires une thyrodite chronique entranent des anomalies du dveloppement neuro-psychique des enfants, retrouvs ds la fin de la premire anne de vie et pouvant persister jusqu lge de 10 ans. Les tudes suggrent quun traitement par une hormonothrapie thyrodienne (normalisant la concentration maternelle de TSH) entrane un dveloppement neuro-psychique ftal normal avec une normalisation des capacits intellectuelles chez les enfants gs de 4 10 ans.

En pratique

Il faut insister sur limportance de la prvention dune hypothyrodie ou dune hypothyroxinmie au cours de toute grossesse afin de prvenir leurs consquences sur le dveloppement neuro-psychique des enfants par :

une supplmentation en iode (besoins de 150 200 mg quotidiens pendant toute la grossesse et lallaitement) chez toute femme enceinte.

une adaptation du traitement substitutif par la lvothyroxine chez toute femme prsentant une hypothyrodie antrieure la grossesse. La posologie de lvothyroxine doit tre augment en moyenne de 30 50 % (selon la rserve fonctionnelle thyrodienne). Une surveillance rgulire (au moins mensuelle) de la TSH doit tre instaur au cours de la grossesse pour adapter le traitement par la lvothyroxine.

un diagnostic dune hypothyrodie, le plus souvent, sub-clinique, au cours de la grossesse. la mise en route dun traitement par la lvothyroxine chez une femme enceinte dont le bilan

thyrodien retrouve une valeur de la TSH 2 mU/L et la prsence dAc anti-TPO un titre significatif au cours du premier trimestre de la grossessse.

le dpistage dune thyrodite chronique auto-immune chez les femmes en priode dactivit gnitale ou enceinte si linterrogatoire retrouve des antcdents personnels ou familiaux de dysthyrodie ou de maladies auto-immunes (diabte de type 1).

Conclusion

Lacquisition rcente de ces connaissances sur le retentissement de lhypothyrodie et de lhypothyroxinmie secondaire une carence en iode ou une thyrodite chronique au cours de la grossesse devrait permettre de prvenir lapparition de leurs consquences, en particulier sur le dveloppement neuro-psychique des enfants.

Bibliographie

Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt and subclinical hypothyroidism complica