UNIFIED VULNERABILITY ASSESSMENT SURVEY - الضعف لتقييم موحدة أداة

Interviewer’s name #1

الباحث اسم1الاجتماعي

Interviewer’s name #2

الباحث اسم2الاجتماعي

Dateالتاريخ

CONSENT SECTION الموافقة قسم

Hi, my name is […………………………] and I work for […………………………]. Our agency is a humanitarian organization supporting the people of Gaza through the provision of humanitarian aid, including, when deemed proper, cash assistance. We would like to ask you some questions about you and your family with the aim of better understanding your household living conditions. Your personal information will remain completely confidential and will not be shared with others without your consent.This survey takes around 30 minutes, is voluntary, and you can end the interview at any time. Being assessed with this questionnaire does not guarantee that you will receive assistance.

Consent to be interviewed: YES NO

سكان )………………………………( )……………………………(. تدعم إنسانية منظمة هي منظمتنا لدى وأعمل إسمي ، مرحباً . نطرح أن نود النقدية المساعدات الأمر، يقتضي عندما ، ذلك في بما ، الإنسانية المساعدات تقديم خلال من غزة

. الشخصية معلوماتك ستبقى لعائلتك المعيشية للظروف أفضل فهم بهدف أسرتك وعن عنك الأسئلة بعض عليكموافقتك دون الآخرين مع مشاركتها يتم ولن تمامًا .سرية

حوالي الاستبيان هذا . 30يستغرق تقييمك يضمن لا وقت أي في المقابلة إنهاء ويمكنك تطوعي، وهو دقيقة،. المساعدة ستتلقى أنك الاستبيان هذا باستخدام

: المقابلة إجراء على لا ☐نعم ☐الموافقة

Our agency does not have the resources to support all the people in need in Gaza. However, with your consent, we can share your information, including the phone number, with other organizations who might be able to provide assistance. This does not guarantee assistance.

Consent for referral: YES NO

. معلوماتك، مشاركة يمكننا بموافقتك، ذلك، ومع غزة في المحتاجين جميع لدعم اللازمة الموارد منظمتنا تمتلك لا . حصولك يضمن لا هذا المساعدة تقديم على قادرة تكون قد التي الأخرى المنظمات مع الهاتف، رقم ذلك في بما

. المساعدة على

: الإحالة على لا ☐نعم ☐الموافقة

For the purpose of selecting the people who will receive the assistance, our agency will be sharing part of the information collected with one partner NGO. Do you consent at having some of the information collected shared for the purpose of beneficiaries’ selection?

Consent for data sharing: YES NO

1

مع جمعها تم التي المعلومات من جزءًا منظمتنا ستشارك المساعدة، سيتلقون الذين الأشخاص اختيار لغرض . اختيار لغرض جمعها تم التي المعلومات بعض مشاركة على توافق هل واحدة شريكة حكومية غير منظمة

المستفيدين؟

: البيانات مشاركة على لا ☐نعم ☐الموافقةDEFINITIONSتعريفات

Household is defined as a group of people who eat out of the same pot and live on the same physical location, sharing their resources.

نفس الأسرة: في ويعيشون القدر نفس من يأكلون الذين الأشخاص من مجموعة أنها على الأسرة تعريف يتم. مواردهم ويتشاركون ، المادي الموقع

Head of Household is anyone who manages the affairs of the families living in the household such as resources and decisions, also related to income allocation, and major household activities. S/he is the final decision maker and s/he could be the husband/father or wife/mother, grandparent, uncle, aunt, son or daughter.

: الأسرة الشئون رب وكذلك والقرارات، الموارد مثل المنزل في تعيش التي الأسرة شؤون يدير شخص أي هو / / . أو الأب الزوج يكون أن ويمكن النهائي القرار صانع هي هو الرئيسية المنزلية والأنشطة الدخل، بتخصيص المتعلقة

. / الإبنة/ أو الإبن العمة، العم، الجدة، الجد الأم، الزوجة

2

BIODATA

Location الموقع1.1 Governorate المحافظة □ North area الشمال البلح Deir alBalah □ ,غزة Gaza □ ,محافظة □ ,دير

Khan Younis خانيونس, □ Rafah رفح1.1.1 Locality المنطقة List the 25 municipality in Gaza strip

1.2 Address العنوان1.3 Type of residential area نوع

السكاني التجمع □ City مدينة, □ Village قرية, □ Camp مخيمRespondent information المستجيب معلومات

1.4 Relation with the Head of Household الأسرة رب مع علاقته

□ Same نفسه, □ Spouse /ة Parent □ ,إبن Son □ ,إبنة Daughter □ ,زوجة/ ة/ Parent in-law □ ,والد ذلك )..………Other )specify □ ,حما غير

)............ حدد) . If “same” skip to the next section " التالي " للقسم إنتقل نفسه كان إذا

1.5 Full name ) رباعيالإسم (

1.6 Gender الجنس □ Male ذكر, □ Female أنثى1.7 Date of birth الميلاد تاريخHead of Household information الأسرة رب معلومات

1.8 Full name ) رباعيالإسم (

1.9 ID الهوية رقم1.10 Sex الجنس □انثى Male □ Female ذكر

1.11 Marital status الإجتماعية الحالة□ Single/never married / الزواج له يسبق لم □ ,متزوج Married □ ,أعزبDivorced مطلق, □ Widowed أرمل, □ Separated منفصل, □ Abandoned متروك

1.12 Spouse ID )if any( هوية رقمة/ الزوج

1.13 Phone number 1 الهاتف رقم1.14 Phone number 2 الهاتف رقم

1.15 Status اللجوء حالة □ Registered refugee مسجل لاجيء Non-registered refugee □ ,لاجيءمسجل لاجيء Non-refugee □ ,غير غير

1.16 Displacement status حالةالنزوح □ IDP داخلي نازح non-displaced □ ,نازح غير

1.17 Education level المستوىالتعليمي

□ Illiterate أمي, □ Read and Write ويكتب □ ,إبتدائي Elementary □ ,يقرأPreparatory إعدادي, □ Vocational Diploma مهني Secondary □ ,دبلومجامعي University □ ,دبلوم Diploma □ ,ثانوي

1.18 If HoHH has health insurance, which is the kind? رب لدى كان إذاهو فما صحي، تأمين يملك الأسرةنوعه؟

□ Governmental حكومي, □ UNRWA وكالة, □ Private خاص, □ Israeli أخرى Other □ ,إسرائيلي

3

HOUSEHOLD INFORMATION

# 1.19 Full nameرباعي الإسم

1.20 Date of birth تاريخالميلاد

1.21 Sexالجنس

1.22 Relation to

HoHH علاقته برب

الأسرة(sameنفسه,

Spouse,/زوج

Daughter,إبنSon ,إبنة

Parentة/ ,والد

Parent in-law ة/ ,حما

Otherأخرى)

1.23 Impairment and disability

والإعاقة الضعف(Visualالنظر,

Hearingالسمع, Physicalالحركة

الأصابع ,واستخدام Memory and Concentration

والتركير ,التذكر Communication

التواصل

1.24 Chronic diseasesأمراض

مزمنة(Heart disease

قلبية ,أمراض Cancerسرطان,

Lung diseaseأمراض Diabetes ,تنفسية

Renal disease ,سكرالكلى ,أمراض

Nervous system disordersأمراض

العصبي ,الجهاز Hypertension

Mental ,الضغط Health illness

عقلية ,أمراض Otherأخرى)

1.25 Pregnant/Lactating حامل /مرضعة

1.26 Employment (last 4 weeks) ) اخر الوظيفية )4الحالة أسابيع

1. Employedموظف2. Not working but willing )worked

before( ( عمل العمل ويريد يعمل لاسابقا(

3. Not working but willing )did not work before( ( يعمل لم العمل ويريد يعمل لامسبقا(

4. Not working and not willing يعمل لاالعمل يريد ولا

5. Sought job but did not find سعىيجد لم ولكن للعمل

6. Did not seek job but willing to workلم العمل يريد ولكن للعمل يسعى

7. Did not seek for work and not willingالعمل يريد ولا للعمل يسعى لم

8. Others )study, retirement, etc( أخرى)........ متقاعد،) يدرس،

1.27 Work status حالة العمل1.Employer العمل صاحب2.Independent لحسابه يعمل3.Work without salaryيعمل

أجر بدون4.Regular salary بأجر يعمل

منتظم5.Irregular salary بأجر يعمل

منتظم غير

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

4

ECONOMIC SITUATION

2.1 Did your household receive any income from any of the following sources over the past 30 days? (for each confirmed source, ask for the income in NIS)

القيمة حدد نعم، اذا الماضية؟ يوم الثلاثين خلال التالية المصادر من اية من دخل الى اسرتك حصلت هل

Regular employment )private sector( أجور) منتظم ) الخاص القطاع من ورواتب

Remittances )from Palestine( من تحويلاتالفلسطينية الأراضي داخل

Regular employment )public sector( أجور) منتظم ) الحكومة من ورواتب Selling household assets منزلية أصول بيعRegular employment )UN/NGO( ورواتب أجور / ربحية غير مؤسسات المتحدة الأمم من) منتظم)

Selling productive assets إنتاجية أصول بيع

Temporary / seasonal employment )private sector(

الخاص القطاع من ورواتب أجور) / موسمي) مؤقت

Selling in-kind assistance مساعدات بيععينية

Temporary / seasonal employment )public sector( الحكومة من ورواتب أجور) / موسمي) مؤقت

Government support – Pension دعمتقاعد – راتب حكومي

Temporary / seasonal employment )UN/NGO, including cash for work( (

/ غير مؤسسات المتحدة الأمم من ورواتب أجور / / مقابل ) المال عقود موسمي مؤقت ربحية

العمل(

Government support – MoSD cash assistance - من نقدية مساعدات حكومي دعم

الاجتماعية الشئون وزارة

Own business خاص مشروع UN / NGO cash assistance نقدية مساعدات / حكومية غير مؤسسات المتحدة الأمم من

Remittances )from abroad( من تحويلات الخارج

Gifted income from community, friends, or family )including religious organisations( / العائلة أو صديق، من موهوب ممنوح دخل) دينية) مؤسسات من مساعدات أيضا ويشمل

Agriculture, livestock and fishing الزراعةالأسماك وصيد الحيوانات وتربية

Family business )not agriculture( مشاريع(للأسرة )غير الزراعية

Social Aid )not MoSD cash assistance(اجتماعية ) من مساعدات نقدية مساعدات

) الاجتماعية الشئون وزارةTOTALالمجموع

2.2 Do your household own land? □ No □ Yes ملك أرض الأسرة لدى ؟هل

2.3 Do your household own livestock? □ No □ Yes حيوانية؟ ثروة الأسرة لدى هل

2.4 What was the total expenditure on the following items over the past 30 days? (in NIS)

خلال التالية العناصر على المصروفات جميع مجموع هو الماضيين؟ 30ما اليوم

5

Food and Nutrition )including for people with special diet or nutritional needs(مصروفات ) يشمل بما والتغذية الطعامأشخاص أو خاص غذائي نظام لديهم لأشخاص) معينة غذائية احتياجات ذوي

Communication )e.g., phone credit(اتصالات ) / جوال ) تيليفون رصيد وتواصل

Rent / housing payments / سكن منزل احتياجات )Household items )e.g., bedding ايجار) فراش ) مثل منزلية

Hygiene items )e.g., soap, shampoo( أدوات) شامبو/ ) صابون، صحية نظافة

Healthcare )including medicines, rehabilitation, and transport( طبية عناية) مواصلات) تأهيل، أدوية،

Electricity كهرباء فواتيرEducation )all levels including fees, equipment, uniforms, and transport( تعليمتسجيل،) رسوم يشمل بما المراحل لجميع) مواصلات مدرسي، زي قرطاسية،

Fuel )cooking gas / butane( ) طهي ) وقود جامعية University fees وقود رسوم

Debt repayments ديون منزلية )Household assets )e.g., TV سداد أصول) : تليفزيون) مثال

Water )drinking( للشرب إنتاجية Productive assets مياه أصول

Water )cooking, washing( أو للطبخ مياه الغسيل

Cultural and recreational activities )e.g., weddings, mosque donations( أنشطةتبرع/ ) زواج، احتفالات ترفيهية عائلية، ثقافية للمسجد(

Transportation مواصلات Other )please explain( أخرى مصروفات) حدد)

TOTALالمجموع

2.5 Does the head of household or any adult household members have any debts? رب على ديون يوجد هلالبالغين؟ الأسرة أفراد من فرد أي أو الأسرة

□ No لا□ Yes نعم

2.6 If Yes: Where did you source the debt? [select more than one; for each, ask the NIS value of the debt, the purpose of the debt, and whether it was a cash loan or goods / services on credit – example in the first option]

الدين، ) وأسباب بالشيكل، الكلي المبلغ عن اسال وُجد، حال في إجابة من أكثر باختيار قم الرئيسي الدين مصدر حدد) خدمة أو بضاعة أو مالي مبلغ عن عبارة الدين كان وهل

Source المصدر Type نوع الدين Reason الدين سبب

المبلغ النقدي

بالشيكلValue

Bank البنك Cash loanقرض

Basic household goods )e.g., food, hygiene items, household items( أساسية اسرة حاجيات

6

مالي ) منزلية) احتياجات منظفات، طعام،Microfinance Institution )MFI(تمويل مؤسسةصغيرة

Goods بضاعة

Basic household services )e.g., education, electricity, healthcare( أساسية أسرة خدمات) صحة) كهرباء، تعليم،

Savings and Loans Organisation

اقراض مؤسسة

Services خدمة Rent / housing payments / سكن منزل ايجار

Employer صاحب مكان/ العملالعمل

Credit استلاف

Buy productive assets )e.g., livestock( أصول شراء) حيوانات ) إنتاجية

Local shop متجر محلي Business investment تجاري استثمارNeighbour or communityافراد جيران،المجتمع

Household assets منزلية أصول

Friendsأصدقاء Buy land / housing / منزل أرض شراء

Familyاسرة Household repair / reconstruction /إعادة تصليحمنزل بناء

Otherاخرى Repay existing debts مسبقة ديون سداد

Wedding / marriage زفاف / حفل زواج

Infertility treatment عقم علاج

Other )please specify( ) حدد ) أخرى

TOTALالمجموع

2.7 Do you currently have any savings, either with a financial institution or privately?

) خاص ) بشكل ادخار أو البنك مالية مؤسسة مع سواء مالية مدخرات لديك يوجد هل□ Noلا□ Yesنعم

2.8 Do you own any of the following? (No / Yes) يلي؟ مما أياً تمتلك هل

Private car خصوصية ( Water heater سيارات بويلر ) حمام سخان

Taxi, Truck, etc / / الخ شحن عمومية ستلايت Satellite dish سيارات صحن

7

Fridgeثلاجة Computer حاسوب )PC توب )أولاب

Television تلفزيون Smartphone ذكية خلوية أجهزة

Washing machine عادية ملابس ستيشن Playstation/Xbox غسالة x Box/ بلاي

Automatic washing machine ملابس غسالةأوتوماتيك IPAD/Tablet جهاز IPAD/ Tablet

Solar bathroom heater شمسي حمام سخان Gas/Electric oven / كهرباء غاز فرن

Phone line تلفون خط Mobile phone )not smart( عادي خلوي جهاز

Dishwasher صحون Electric water heater جلاية كهربائي سخان

Freezerفريزر Centralized heating مركزية تدفئة

Heater دفاية Home library منزلية مكتبة

Water filter المياه (Filter) منقي AC مكيف

Centralized AC مركزي كهربائية Vacuum cleaner تكييف مكنسة

Clothes dryer ملابس نشافة Microwaves oven ميكروييف

Water cooler مياه المنزل Home internet مبرد في بالانترنت الاتصال

Video player فيديو مشغلPalestinian phone )specify quantity( جوالفلسطيني

Israeli phone )specify quantity( جوالاسرائيلي

2.9 In the past 30 days, has anyone in your household had to do any of the following things in order to access food or other needs?

ال المنزل 30خلال احتياجات او الطعام لتوفير التالية بالأعمال القيام عائلتك افراد احد اضطر هل الماضيين، يومالاساسية

Selling household assets )Y/N( أصول بيع)/ لا ) نعم منزلية

Withdrew children from school المدرسة/ من الأطفال سحب اخراج

Spending Savings المدخرات صرفReduce expenses on health )including medicines( and education الصرف تقليل) الدواء ) يشمل بما الصحة أو التعليم على

Buying goods or services on credit or using borrowed cash ،بالدين خدمات او طعام شراء

استلافها تم نقود استخدام أوEngage in begging )or similar risky behaviours( ) مشابهة ) عمل أي أو التسول

8

Sold productive assets إنتاجية أصول / Sold house or land بيع خاصة أرض منزل بيع

Sent household members to eat elsewhereاخر مكان من للأكل الاسرة افراد ارسال

Entire household migrated افراد جميع هجرة الاسرة

Children engaged in types of begging or child labour او الأطفال بعمالة الأطفال التحاق التسول

2.10 What is the main occupational sector of the HoHH الاسرة؟ لرب الرئيسي المهني القطاع هو ما

Agriculture زراعة Lawyer محامي

Home-based income-generating activity للدخل مدر منزلي مهندس Engineer نشاط

Construction بناء Taxi driver تاكسي سائق

Service industry )e.g., waiter, janitor( قطاعحارس ) ( نادل، الخدمات

Truck driver / supply chain سائقتوريد/ شاحنة سائق شاحنة

Office employee مكتبي موظف Police شرطي

Trades )carpentry, electrician, plumber() ( سباك كهربائي، نجار، مهنة ( صاحب

Government / civil service /مجتمع حكومي مدني

Teacherمدرس Foreign institutions اجنبية مؤسسة

Employer العمل حدد )…Other )specify صاحب أخرى،

9

FOOD SECURITY الغذائي الأمن3.1 Question # days

عدد الايام

On average, how many times did adults eat? الطعام البالغين تناول مرة كم بالمعدل،On average, how many times did children 6 to 12 years of age eat )should link with demographic section(? سن من الأطفال تناول مرة كم بالتوزيع ) 12-6بالمعدل، السؤال هذا ربط يجب الطعام سنة) الاسرة افراد لعدد السكاني

Food consumption questions: الطعام استهلاك أسئلة

3.2 Question # days عدد الايام

How many days in the past 7 days did your household consume Cereals, grains, roots and tubers )rice, pasta, bread, potato(? )0-7 days( ال العائلة 7خلال افراد تناول يوم كم الماضية، أو أيام الحبوب) , الفجل ) , البصل، البطاطا، البرغل، الفريكة المعكرونة، الخبز والقمح الأرز، الذرة، الجذرية النباتات How many days in the past 7 days did your household consume Legumes/nuts )beans, peanuts, lentils, nut, soy and/or other nuts? )0-7 days( ال العائلة 7خلال افراد تناول يوم كم الماضية، أيام

) أوالمكسرات ) والعدس والحمص، الفول، ...البقولياتHow many days in the past 7 days did your household consume vegetables and leaves )spinach, onion, tomatoes, carrots, peppers, green beans, lettuce, cabbages, eggplant(? )0-7 days( ال 7خلال

الورقية ) الخضروات أو الخضار العائلة أفراد تناول يوم كم الماضية، ، أيام جزر ، طماطم ، بصل ، سبانخ) باذنجان ، ملفوف ، خس ، خضراء فاصوليا ، فلفلHow many days in the past 7 days did your household consume Fruits )banana, apple, lemon, mango, watermelon, apricot, peach, pineapple, grape, fig, orange, avocado, wild fruits, etc.(? )0-7 days( ال العائلة 7خلال أفراد تناول يوم كم الماضية، ، الفواكه )أيام بطيخ ، مانجو ، ليمون ، تفاح ، موز) إلخ ، برية فواكه ، أفوكادو ، برتقال ، تين ، عنب ، أناناس ، خوخ ، مشمشHow many days in the past 7 days did your household consume Meat, fish and eggs )goat, beef, chicken, fish including canned tuna and/or other seafood, eggs(? )0-7 days( ال الماضية، 7خلال أيام

العائلة أفراد تناول يوم ذلك ) كم في بما والأسماك والدجاج البقر ولحم الماعز والبيض والأسماك اللحوم ) والبيض / البحرية المأكولات من غيرها أو و المعلبة التونةHow many days in the past 7 days did your household consume( Milk and other dairy products )fresh milk, yogurt, cheese, other dairy products, excluding margarine/butter or small amounts of milk for tea/coffee(? )0-7 days( ال العائلة 7خلال أفراد تناول يوم كم الماضية، ومنتجات أيام الحليبأو ) / الزبدة السمن باستثناء ، الأخرى الألبان منتجات ، الجبن ، الزبادي ، الطازج الحليب الأخرى الألبان) القهوة / للشاي الحليب من صغيرة كمياتHow many days in the past 7 days did your household consume Sugar or sweets )honey, jam, cakes, candy, cookies, pastries, and other sweets(? )0-7 days( ال تناول 7خلال يوم كم الماضية، أيام

العائلة من ) أفراد وغيرها والمعجنات والبسكويت والحلوى والكعك والمربى العسل الحلويات أو السكرالحلويات(How many days in the past 7 days did your household consume Oils, fats and butter )vegetable oil, palm oil, margarine, other fats(? )0-7 days( ال العائلة 7خلال أفراد تناول يوم كم الماضية، زيوت أيام) أخرى ) ودهون ومارجرين نخيل وزيت نباتي زيت وزبدة ودهونHow many days in the past 7 days did your household consume Condiments and Spices )tea,

10

coffee, cocoa, salt, garlic, spices, yeast, tomato(? )0-7 days( ال تناول 7خلال يوم كم الماضية، أيامالعائلة طماطم ) أفراد ، خميرة ، بهارات ، ثوم ، ملح ، كاكاو ، قهوة ، شاي والبهارات التوابل

SHELTER AND WASH والمياه المأوى4.1 Ownership status of the housing unit المنزل ملكية☐ Owned ☐Rented, unfurnished ☐Rented, furnished ☐ For use only ☐ Family house ☐ Living with a host family ☐ Other, specify مؤثث ☐مملوك ☐ وغير ومؤثث ☐مؤجر فقط ☐مؤجر عائلي ☐للاستخدام مضيفة ☐منزل عائلة مع غير ☐يقيم

حدد ، ذلك4.2 If your housing unit is rented, What type of tenancy agreement do you have in your current shelter?

الحالي مسكنك في لديك الذي الإيجار عقد نوع ما ، مستأجرة السكنية وحدتك كانت إذا☐ Written valid tenancy agreement )not expired( ) الصلاحية ) منتهي غير المفعول ساري كتابي إيجار عقد☐ Written valid tenancy agreement )expired( ) الصلاحية ) منتهي المفعول ساري كتابي إيجار عقد☐ Verbal tenancy agreement شفهي إيجار عقد☐ None يوجد لا4.3 What is the monthly rent? )Shekel(________ بالشيكل الشهري الايجار ماهو4.4 Do you pay rent on a regular basis? ☐Yesنعم ☐Noلا ☐Sometimes . بشكل الاجار بدفع تقوم هل احيانا منتظم4.5 If your housing unit is a family house, Is your household currently at risk of eviction? )this also applies if you are residing with a host family( لخطر حالياً معرضة أسرتك فهل ، عائلي منزل عن عبارة بك الخاصة السكنية الوحدة كانت إذا( مضيفة ( عائلة مع تقيم كنت إذا أيضًا هذا ينطبق الإخلاء؟☐Yesنعم ☐Noلا 4.6 What are the main reasons for eviction? للاخلاء الرئيسية الأسباب ماهي☐ Lack of funds to pay rental costs ☐ Authorities requested our household to leave☐ Host family no longer able to host our family ☐ Request to vacate from owner of building/land☐ Local community does not accept our family living in this location ☐ Other______________

الإيجار ☐ تكاليف لدفع اللازمة الأموال المغادرة ☐نقص أسرتنا من الحكومة طلبتعائلتنا ☐ استضافة على قادرة تعد لم المضيفة الأرض / ☐العائلة المبنى مالك من الإخلاء طلبالموقع ☐ هذا في تعيش التي عائلتنا يقبل لا المحلي _______أخرى ☐المجتمع

4.7 Does your shelter provide your household with enough space, privacy and security? ☐ Yes ☐ NoIf “No”, why? Is there any issue related to safety or privacy reported by the household?

وأمان؟ وخصوصية كافية مساحة لأسرتك بك الخاص المأوى يوفر لا ☐نعم ☐هلالأسرة؟ "" عنها أبلغت الخصوصية أو بالسلامة تتعلق مشكلة أي هناك هل فلماذا؟ ، لا الإجابة كانت إذا

4.8 Do you share your shelter with another family? ☐Yes ☐Noأخرى؟ عائلة مع بك الخاص المأوى تشارك لا ☐نعم ☐هل

4.9 How many families share your shelter? (including yours) ____________( عائلتك ( ذلك في بما بك؟ الخاص المأوى في تشترك التي العائلات عدد ____________كم

4.10 Type of the housing unit:☐House ☐Apartment ☐ Independent room )inside family house( ☐Tent ☐ Metal shack ☐Other,specify ………………………..

السكنية الوحدة :نوع( ☐شقة ☐منزل ☐ العائلة ) منزل داخل مستقلة معدني ☐خيمة ☐غرفة حدد ☐كوخ ، ……………………… ..أخرى

4.11 Type of roof:☐Concrete ☐Asbestos sheets ☐ Corrugated metal sheet ☐Combined )asbestos and metal sheet( ☐ Other, specify

11

السقف :نوعالأسبستوس ☐خرسانة ☐ مموجة ☐صفائح معدنية (☐صفائح المعدنية ) والصفائح الأسبستوس ، ☐مختلط أخرى

حدد4.12 Type of walls: للمسكن الخارجية الجدران بناء في المستخدمة الغالبة المادة هي ما☐ Concrete خرسانة ☐Stone حجر ☐Cement blocks بلوك ☐Steel حديد ☐Tarpaulin/Nylon نايلون/شادر ☐ Wood خشب ☐Other

:..............أخرى/ حدد.☐ 4.13 How does the houselhod dispose garbage and was? النفايات من المسكن تخلص طريقة هي ماالصلبة☐Collected by the street cleaners ☐Throwing into the closer container ☐Randome disposal ☐Disposal inside dump ☐used for other purposes ☐Other, specify

.يتم القائهzzا في مكب☐.يتم القائها بشzzكل عشzzوائي ☐.يتم القائها في أقرب حاوية ☐تجمع من قبل عامل النظافة .☐.اخرى/حدد.......☐.استخدامها لأغراض معينة ☐.تحرق ☐النفايات

4.14 Has the family suffered from rainwater leakage (storms) in winter?☐ Yes ☐ No4.15 If the answer is “Yes”, what is the source of the leakage? )Multiple answers are allowed(☐ Walls ☐ Ceiling ☐ Windows ☐Doors ☐Other, please specify

( الشتاء؟ ( في العواصف الأمطار مياه تسرب من الأسرة عانت هللا ☐نعم ☐

( ) " متعددة " بإجابات يسُمح التسرب؟ مصدر هو فما نعم الجواب كان إذاالتحديد ☐الأبواب ☐النوافذ ☐السقف ☐الجدران ☐ يرجى ، أخرى

4.16 Size of the housing unit excluding the kitchen & WASH facilities: ……….... m2.(Hint: The area of the housing unit will be divided by the family size in order to determine if the available space is enough according to the minimum shelter standards)

......... : م الصحي والصرف المياه ومرافق المطبخ باستثناء السكنية الوحدة 2حجموفقًا: ( كافية المتوفرة المساحة كانت إذا ما لتحديد الأسرة حجم على السكنية الوحدة مساحة تقسيم سيتم تلميح

( الدنيا الإيواء لمعايير4.17 Source of domestic water:☐Municipal water network ☐Private well ☐Water trucker ☐Private network ☐Other, specify……………………………………………

المنزلية المياه :مصدرالبلدية ☐ مياه خاص ☐شبكة متنقلة ☐بئر مياه خاصة ☐سيارة ، ☐شبكة ذلك غير

..........................................حدد4.18 Source of drinking water:☐Municipal water network ☐Private well ☐Water trucker ☐Private network ☐Purchased from a shop ☐Other, please specify………………………………

الشرب مياه :مصدرالبلدية ☐ مياه خاص ☐شبكة متنقلة ☐بئر مياه خاصة ☐سيارة محل يتم☐ شبكة من غير☐شراؤها

تحديد يرجى ، ..................ذلك4.19 Total number of rooms (excluding kitchen, and bathrooms): ……………

الحمام والمطبخ( بإستثناءكم عدد الغرف في المسكن )4.20 Main source of electricity:☐ Public network ☐Local network )shared generator( ☐ Private generator ☐Solar/wind ☐Other, please specify …………………………

للكهرباء الرئيسي :المصدرعامة ☐ ( ☐شبكة مشترك ) مولد محلية خاص ☐شبكة رياح / ☐ مولد شمسية يرجى ☐طاقة ، ذلك غير

.......................................تحديد

12

4.21 Source of electricity in case of electricity outages: )Multiple answers are allowed(☐ Local network )shared generator( ☐ Private generator ☐Solar/wind energy ☐UPS System ☐ Rechargeable battery ☐Other, please specify…………………………………………………….

) متعددة ) بإجابات مسموح الكهربائي التيار انقطاع حالة في الكهرباء مصدر☐ ) مشترك ) مولد محلية خاص ☐شبكة رياح / ☐مولد طاقة شمسية قابلة ☐ UPS battery نظام ☐طاقة بطارية

الشحن تحديد ☐ لإعادة يرجى ، ذلك ..................................................غير4.22 What is the type of energy used for cooking? المطبخ؟ في المستخدمة للطاقة الرئيسي المصدر☐Gas ☐ Kerosene ☐ Electricity ☐ Wood ☐Other, specify ………………………………..

:………5حطب. 4كهرباء. 3كاز. 2غاز. 1 / حدد. أخرى4.23 What is the type of energy used for heating? التدفئة؟ في المستخدمة للطاقة الرئيسي المصدر☐ None ☐Gas ☐ Kerosene ☐ Electricity ☐Solar ☐ Wood ☐ Coal ☐Other, specify ………………………………..

يوجد. 0 ...7فحم. 6سولار. 5حطب. 4كهرباء. 3كاز. 2غاز. 1لا / حدد . أخرى4.24 Type of sewage network:☐Public network ☐ Cesspit ☐ Septic tank ☐None ☐Other, specify ………………………………..

الصحي الصرف شبكة :نوععامة ☐ امتصاصية ☐شبكة صحي ☐حفرة صرف يوجد ☐خزان حدد ☐لا ، ذلك ……………………………… ..غير

4.25 Condition of the kitchen (Walls, counter, and floor) المطبخ حالة( والأرضية( والرخام الحوائط

☐Good )tiling, counter and sink(☐Moderate )missing tiling, missing some components(☐Bad )no door, no window, unhealthy status, no counter(

☐ ) ومغسلة ) رخام ، بلاط يوجد جيد☐ ) موجودة ) غير المكونات بعض ، بلاط لايوجد معتدليوجد ) ☐ لا ، صحية غير حالة ، نافذة يوجد لا ، باب يوجد لا سيء

رخام(4.26 Does your house have a bathroom?

للبيت؟ حمام يوجد هل☐ Yes. Connected to water network بالمياه متصل نعم،☐ Yes. but not connected to water network متصل غير عم، لا No☐ بالمياه

4.27 Latrine/toilet for exclusive use (not share with another household) / مرحاضلا ( الحصري للاستخدام الحمام كرسي( أخرى أسرة مع مشاركته يتم

☐ Yesنعم ☐ Noلا

4.28 Condition of the bathroom(Walls, and floor) ) الجدران الحمام حالةوالارضية)

☐Good )tiling, chair, sink and shower(☐Moderate )missing tiling, missing some compoenents(☐Bad )no door, no window, unhealthy status(

☐ ) ودش ) وحوض حمام كرسي يوجد مبلط، جيد☐ ) موجودة ) غير المكونات بعض ، مبلط غير معتدل☐ ) صحية ) غير حالة ، نافذة يوجد لا ، باب يوجد لا سيء

4.29 Type of latrin: ☐ Squatting Pan ☐ W.C lavatory ☐ NA

الحمام كرسي :نوعالقرفصاء ☐ ( ☐كرسي كبانيه ) ☐كرسي

متوفر غير

4.30 Is the bathroom located in an environment which is perceived to be safely (infrastructure) & securely (no personal risk) accessible to all members of the household including persons with disabilities? ☐ Yes ☐ No ☐ NA

بنية ) ناحية من آمنة أنها على إليها ينُظر بيئة في الحمام يقع هل ) في بما الأسرة أفراد لجميع متاحة شخصية مخاطر وبدون تحتية

الإعاقة؟ ذوي الأشخاص ذلكللتطبيق ☐لا ☐نعم ☐ قابلة غير

4.30.1 If “Yes”, please specify the available items: )Multiple answers are allowed( " " ، نعم الإجابة كانت إذا) ( : متعددة بإجابات يسُمح المتاحة العناصر تحديد يرجى

13

☐ There is a bath hand grib inside the bathroom.☐ There is a ramp to facilitate the movement to the bathroom.☐ The height of bathroom basin is fit with the movement of persons with disabilities.☐ The width of the bathroom door is fit with the wheelchair width.☐ There is a tap adapted for the persons with disabi,lities use.

.يو☐ الإعاقة ذوي الأشخاص حركة لتسهيل الحمام بجدار يد مقبض جدالحمام ☐ إلى الحركة لتسهيل منحدر .يوجدالإعاقة ☐ ذوي الأشخاص حركة مع يتناسب الحمام حوض .ارتفاعالمتحرك ☐ الكرسي عرض مع يتناسب الحمام باب .عرضالإعاقة ☐ ذوي للأشخاص مهيأة حنفية .يوجد

4.31 Furniture الآثاث

☐ Enough furniture for all family members and in good condition )mattresses, beds, tables, chairs( ( ، طاولات ، أسرَة فرشات، جيدة وبحالة الأسرة أفراد لجميع كاف أثاثكراسي(☐ Insufficient furniture )need to share personal furniture, ex. bed( OR furniture in poor condition )mattresses, beds, tables, chairs( ) حالة ) في أثاث أو السرير مثل ، شخصي أثاث لمشاركة بحاجة كافٍ غير أثاث) كراسي ) ، طاولات ، أسرَة ، فرشات سيئة☐ No furniture )mattresses, tables, chairs( ( ،طاولات فرشات، آثاث يوجد لاكراسي(

4.32 Equipment المعدات

☐ Has equipment in working condition )refrigerator, washing machine, gas cylinder, stove, television, etc.( ( ، ثلاجة للعمل صالحة حالة في معدات لديها) إلخ ، تلفزيون ، موقد ، غاز اسطوانة ، غسالة☐ Has basic equipment in poor condition )refrigerator, washing machine, stove, gas cylinder( ( موقد ، غسالة ، ثلاجة سيئة حالة في أساسية معدات لديها) غاز اسطوانة ،☐ No equipment معدات يوجد لا

4.33 Do you have access to a sufficient quantity of Personal Hygiene (sanitary pads, diapers, hygiene items related to medical condition)? ☐Yes ☐Noمواد ( ، الحفاضات ، الصحية الفوط الشخصية النظافة من كافية كمية إلى الوصول يمكنك هل

( ؟ الطبية بالحالة المتعلقة لا ☐نعم ☐النظافة4.33.1 If “No”, Why?☐Items aren't available in Market ☐I can't access the Market ☐I can't afford the Items

فلماذا؟ "" ، لا الإجابة كانت إذا☐ السوق في متوفرة غير السوق ☐العناصر إلى الوصول يمكنني العناصر ☐لا تكلفة تحمل يمكنني لا4.34 Do you have adequate access to essential hygiene items (i.e. soap, toothbrush, toothpaste, and shampoo)? ☐Yes ☐Noومعجون ( الأسنان وفرشاة الصابون مثل الأساسية النظافة مواد إلى كافٍ وصول لديك هل

( ؟ والشامبو لا ☐نعم ☐الأسنان4.34.1 If “No”, Why?☐Items aren't available in Market ☐I can't access the Market ☐I can't afford the Items

فلماذا؟ "" ، لا الإجابة كانت إذاالسوق ☐ في متوفرة غير السوق ☐العناصر إلى الوصول يمكنني العناصر ☐لا تكلفة تحمل يمكنني لا

4.35 Do you have adequate access to Clothing, Fuel and Basic Household Items (i.e. bedding, cooking utensils, etc)? ☐Yes ☐No

وأدوات ( الفراش مثل الأساسية المنزلية والأدوات والوقود الملابس إلى كافٍ وصول لديك هل ( ؟ ذلك إلى وما لا ☐نعم ☐الطبخ

14

4.35.1 If “No”, Why?☐Items aren't available in Market ☐I can't access the Market ☐I can't afford the Items

فلماذا؟ "" ، لا الإجابة كانت إذاالسوق ☐ في متوفرة غير السوق ☐العناصر إلى الوصول يمكنني العناصر ☐لا تكلفة تحمل يمكنني لا

4.36 Do you think that buying the soap is considered as a financial burden on the family?☐ Yes ☐ No

الأسرة؟ على ً ماليا ً عبئا يعتبر الصابون شراء أن تعتقد هللا ☐نعم ☐

4.37 Do you think that using and buying soap is done on regular basis ? (According to the family income, demand, importance)☐ Yes ☐ No

) الأهمية ) ، الطلب ، الأسرة دخل حسب منتظم؟ بشكل يتم الصابون وشراء استخدام أن تعتقد هللا ☐نعم ☐

PRIORITIES AND PREFERRED MODALITIES المفضل النمط و الأولوياتPRIORITIES

5.1 What are the priority needs of your family? (Rank the top 4) لعائلتك؟ الأولوية ذات الاحتياجات هي ماأهم( حسب )4رتب اولويات

☐ Cash نقود ☐ Employment) عمل ) تشغيل☐ Household Items منزلية معدات ☐ Productive Assets )including land rehabilitation(

) ارض ) ترميم يشمل إنتاجية أصول☐ Clothingملابس ☐ Healthcare صحية رعاية☐ Foodطعام ☐ Education )including University( ( يشمل تعليم

) جامعي تعليم☐ Waterمياه ☐ Legal Aid قانوني دعم☐ Fuelوقود ☐ Psychological support نفسي دعم☐ Housingسكن ☐ Communicationتواصل ☐ Household repairs المنزل تصليح ☐ Repaying debts ديون سداد☐ Sanitation صحي صرف شبكة ☐ Other )Please explain( حدد أخرى،

PREFERRED MODALITY المفضل النمط

5.2 If selected to receive the assistance, what kind of assistance would you like to receive? (choose up to three) ) مالا اختر عليها؟ الحصول في ترغب التي المساعدة نوع ما ، المساعدة لتلقي اختيارك تم إذا( خيارات ثلاث عن يزيد

Unrestricted cash مشروطة عير العمل Cash for Work نقود مقابل مالVoucher )commodity/restriction( شرائية قسيمة) مشروطة) غير او سلع

Other )please specify( حدد أخرى،

In-kind عينية مساعدة[if you chose more than one option specify why] الأسباب حدد واحد، خيار من اكثر باختيار قمت حال في

PREFERRED MECHANISM المفضلة الآلية

15

5.3If selected to receive the assistance, how would you prefer to receive it? لتلقي اختيارك تم حال فيتلقيها تفضل كيف مساعدة،

Cash in Hand باليد مالية Hawalla نقود حوالةCash over counter البنك كاونتر من نقود قسيمة Voucher سحبATM card صراف …Other بطاقة حدد أخرى،

Only if Female-headed households أنثى الاسرة رب حال في

5.4 If your family is eligible to receive the assistance, would you prefer to receive it yourself?

بنفسك؟ عليها الحصول تفضل هل المساعدة، لتلقي مؤهلة عائلتك كانت إذا

☐ Yesنعم ☐ Noلا

5.5 If No, is there anyone else able who would be able to receive the cash on your behalf?

عنك؟ نيابة الأموال استلام على قادر آخر شخص أي هناك فهل ، لا الإجابة كانت إذا

☐ Yesنعم ☐ Noلا

5.6 If your family is eligible to receive assistance, would there be any safety risk/s if participating in the programme?

إذا / بالسلامة تتعلق مخاطر مخاطر أي هناك ستكون فهل ، المساعدة لتلقي مؤهلة عائلتك كانت ذاالبرنامج؟ في شاركت

☐ Yesنعم ☐ Noلا

If Yes, please specify: …………………………………………………………………………………………………………………… نعم، حال فيحددي

SOCIAL WORKER OBSERVATIONS الاجتماعي الباحث ملاحظات

6.1 Please provide a comprehensive description of the case with a focus on the main vulnerabilities and what makes the household more vulnerable than others:

أكثر الأسرة يجعل وما الرئيسية التهميش عوامل على التركيز مع للحالة شامل وصف تقديم يرجىغيرها من تهميشا

16