Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 47

clinique

HTA masquée chez le patient à risquePourquoi faut-il la dépister ? Claire Mounier Vehier*, Pascal Delsart*

D’après l’enquête FLAHS 2009 (comite-hta.org), on recense

15 millions d’hypertendus (2). Dans l’Etude Nationale Nutri-tion Santé (ENNS), conduite en France entre 2006 et 2007, la moitié des hypertendus connais-saient leur diagnostic. Parmi les hypertendus connus, 82 % étaient traités, 51 % avaient at-teint l’objectif tensionnel et près de 20 % des hypertendus connus n’étaient toujours pas

Dans les années 1992, TG Pickering a été parmi les premiers à identifier l’existence de l’HTA masquée (HM) avec les mesures ambulatoires de PA. Elle a commencé à être prise en compte dans les recommandations sur l’HTA en 2003. On en connaît aujourd’hui mieux la valeur pronos-tique sur le plan CV. Il s’agit d’une entité récente qui reste encore peu connue du grand public et même des médecins. Or, il serait pourtant utile, en termes de prévention, de dépister l’HTA masquée chez les patients à “haut risque CV” c’est-à-dire les patients ayant 3 facteurs de risque CV, un diabète ou en préven-tion secondaire CV (1).

* Service de Médecine Vasculaire et HTA, Pôle cardiovasculaire et pulmonaire, Université de Lille 2 - Faculté de Médecine Henri Warembourg.

traités. L’HTA est en France le premier motif de consultation en médecine générale (3). Il s’agit bien d’une véritable mala-die chronique, principale cause d’infarctus cérébral, d’atteinte coronaire, d’insuffisance car-diaque, d’insuffisance rénale et de démence. Quel que soit le registre vasculaire étudié, l’HTA de type systolique est retrouvée dans 60 à 70 % des cas. Pourtant, cette hypertension artérielle est loin d’être correctement prise en charge avec, dans ces registres, seulement un tiers des patients ayant une famille d’antihyper-tenseurs. Tout cela témoigne d’une véritable inertie médicale qu’il convient d’améliorer (4). De plus, ces patients hyperten-

dus vasculaires relèvent d’une bithérapie antihypertensive (1). Il y a donc un véritable enjeu à aller dépister l’HTA chez les patients en prévention secon-daire cardiovasculaire (CV). Dans ce sens, les recommanda-tions européennes d’HTA sont très claires : il faut dépister l’HTA pour adapter la stratégie théra-peutique en s’aidant des mesures ambulatoires (enregistrement sur 24 h ou automesure) (1).

DéfiniTionL’utilisation combinée de la mesure conventionnelle (ou de consultation) et des me-sures ambulatoires (autome-sure (ATM) ; mesure ambula-

Introduction

© m

aria

gri

tsai

- St

ock

Lib

clinique

48� Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

toire de PA (MAPA)) a conduit à une nouvelle classification en 4 groupes. Celle-ci tient compte aussi du caractère traité ou non des sujets.

On distingue : • les sujets “normotendus” ou “controlés sous traitement” chez qui la PA est normale en consultation et en ambula-toire ; • les sujets “hypertendus” ou “non controlés” par leur traite-ment en cas de PA élevée avec les deux méthodes de mesure ; • les sujets ayant une PA élevée en consultation et normale à domicile : “HTA de la blouse blanche” ;

risque, notamment les patients vasculaires, il est probable que l’HM serait beaucoup plus fré-quente. La prévalence de l’HTA masquée est comparable que

sujets à responsabilités profes-sionnelles, calmes d’apparence et de haut niveau socio-écono-mique. Ces facteurs prédictifs permettent d’identifier les po-pulations à cibler pour le dé-pistage de l’HM (5, 8-10).

commenT l’évAluer ?Ce sont les mesures ambula-toires faites en dehors du ca-binet ou d’une hospitalisation qui permettront de diagnosti-quer une HTA masquée avec, soit l’automesure, soit la me-sure ambulatoire sur 24 h. Les deux méthodes sont aussi per-tinentes l’une que l’autre. Chez le patient traité, si on uti-lise l’AMT, il faut lui rappeler qu’il doit faire ses mesures le matin avant la prise des mé-dicaments et le soir avant le coucher pour dépister une couverture insuffisante du trai-tement en fin de nuit. En cas de chiffres tensionnels limites en consultation, on recommande-ra le dépistage de l’HM. En cas de doute sur l’existence d’une HTA en ATM ou en cas de dif-ficulté de réalisation, on réali-sera une MAPA. L’AMT est plus accessible, moins coûteuse et aussi fiable que la MAPA pour le diagnostic de l’HTA et la pré-

La prévalence de l’HTA masquée est sous-estimée car il n’y a pas de dépistage réalisé dans la population générale ni dans les sous-groupes à risque.

Automesure ou PA ambulatoire de jour (mAPA jour) PA ambulatoire PA ambulatoire < 135/85 mmHg > 135/85 mmHgPA consultation Normotendus HTA masquée< 140/90 mmHg ou PA contrôlée par le traitementPA consultation HTA blouse blanche HTA ou PA non contrôlée> 140/90 mmHg par le traitementPA : pression artérielle. Recommandations Européennes. Journal of Hypertension 2009 ; 27 ; N° 11. Parati G et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home. J Hypertens 2008 ; 26 : 1505-26.

Tableau 1 - classification des différentes entités diagnostiques en fonction des PA de consultation et des PA ambulatoires.

• enfin les sujets ayant une PA normale en consultation et élevée avec la mesure ambula-toire : “HTA masquée ou am-bulatoire isolée” (Tab. 1).

L’HTA masquée signifie que l’HTA ou son mauvais contrôle sont méconnus tant que la MAPA ou l’automesure ne sont pas effectuées (1). L’HM est une entité à part entière que le sujet soit traité ou non (5, 6).

PrévAlence eT fAcTeurs PréDicTifsLa prévalence de l’HTA mas-quée est sous-estimée car il n’y a pas de dépistage réalisé dans la population générale ni dans les sous-groupes à risque. Si sa recherche devenait plus systématique chez le patient à

l’on utilise l’AMT ou la MAPA. Selon les données actuelles, la prévalence de l’HM varie entre 10 et 50 % en fonction des populations étudiées. A titre d’exemple, dans l’étude SHEAF (7), 11 % des 5 000 hyperten-dus traités de plus de 60 ans avaient une HTA masquée. La prévalence varie en fonction de l’âge : environ 7 % chez l’enfant et l’adolescent ; 10 à 20 % chez l’adulte (5). L’HTA masquée se-rait enfin plus fréquente chez les sujets ayant des facteurs de RCV, notamment les hommes, les fumeurs, les sujets consom-mant de l’alcool (en particu-lier les femmes), les sujets en surpoids, les sujets considé-rés comme normotendus ou contrôlés sur des mesures de consultation, les diabétiques et les hypertendus traités, les

HTA MASqUéE cHEz LE PATiENT à RiSqUE

Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 49

diction du RCV. Elle sera donc la technique de choix à privilé-gier en première intention pour le dépistage de l’HM chez le su-jet à risque coopérant (11, 12).

commenT l’exPliquer ?Il reste encore des inconnues sur le phénomène d’HTA mas-quée, notamment sur ses méca-nismes physiopathologiques. Chez les hypertendus traités, l’HM concerne environ 20 % des patients traités. L’HM pourrait alors s’expliquer par une mau-vaise observance ou une durée d’action insuffisante de médica-ments. Dans ces cas, les mesures au cabinet seraient faites au pic d’activité des médicaments alors que les mesures ambulatoires comportent des mesures le ma-tin et le soir. Le stress au travail ou à domicile est aussi incrimi-né mais sans preuve probante. L’activité physique pourrait être associée à l’HM, tout comme le tabac. Les patients ne fument pas en consultation et ne font pas d’activité physique chez leur médecin ! La consommation d’une cigarette comme la pra-

tique d’une activité physique in-duisent des élévations de la PA.

l’HTA mAsquée A une vAleur PronosTique PéjorATive !L’HTA masquée est associée à une atteinte plus fréquente des organes cibles (hypertrophie ventriculaire gauche, augmen-tation de l’épaisseur intima-mé-dia) contrairement à l’HTA de la blouse blanche (5-7, 10). Les études de cohorte montrent que l’HM est aussi associée à une augmentation importante de la morbi-mortalité CV d’un fac-teur 2, comparativement aux su-jets normotendus et proche de celle des patients hypertendus ou traités “non contrôlés” (7). Ces chiffres interpellants s’expli-

quent par la méconnaissance de l’HM par le médecin et l’absence de réajustement thérapeutique qui en découle.

Un sujet porteur d’une HTA masquée a donc un risque ac-cru de morbi-mortalité CV et de retentissement viscéral de son hypertension comparativement aux sujets normotendus. Ces su-jets ont un niveau de RCV com-parable à celui des HTA avérées (7, 11).

quelles sonT les reTombées PrATiques Du DéPisTAge ? L’HTA masquée est une situation clinique à risque CV qui ne peut être détectée que par l’AMT ou la MAPA (9, 11). Il n’est pas justifié ni envisageable actuellement de proposer un dépistage de masse de l’HTA masquée. En revanche, en l’absence de recommanda-tions précises sur son dépistage, on peut raisonnablement pro-poser de la rechercher chez les sujets à risque (Tab. 2 et Fig. 1) car son diagnostic aura des répercus-sions dans l’évaluation initiale du RCV et dans l’instauration ou l’adaptation d’un traitement (5, 6, 8, 11, 12). n

• Patient avec plus 3 facteurs de risque• Patient diabétique• Patient de plus de 65 ans• Patient ayant une localisation symptomatique ou non athéromateuse• Patient ayant une PAS > 130 mmHg et une PAD > 80 mmHg en consultation• Patient ayant une atteinte d’un organe cible (hypertrophie ventriculaire

gauche, micro-albuminurie, augmentation de l’épaisseur intima-média)

Tableau 2 - quand peut-on proposer un dépistage de l’HTA masquée ?

Mots-clés : Hypertension masquée, risque

cardiovasculaire, automesure, mAPA

PA normale en consultation

Contrôle FRCV Faible risque HM

PA < 135/85 mmHg

PA � 135/85 mmHg

HTA masquéeInitier ou revoir le traitement

Angeli F et al. Masked hypertension: evaluation, prognosis, treatmentAm J Hypertens 2010 ; 23 : 941-8.

Risque élevé HMPré-hypertension ou PA normale

haute, tabac, alcool, homme, diabète, obésité, stress

AutomesureMAPA

figure 1 - conduite pratique du dépistage de l’HTA masquée (12).

clinique

50� Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

1. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European gui-delines on hypertension management: a European Society of Hyperten-sion Task Force document. J Hypertens 2009 ; 27 : 2121-58. 2. Etude FLAHS, French League Against Hypertension Survey, décembre 2009. www.comitehta.org.3. Godet-Thobie H, Vernay M, Noukpoape A et al. Niveau tensionnel moyen et prévalence de l’hypertension artérielle chez les adultes de 18 à 74 ans, ENNS 2006-2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) 2008 ; 49-50 : 478-83. www.invs.sante.fr. 4. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM et al. International prevalence, recogni-tion and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with athe-rothrombosis. JAMA 2006 ; 295 : 180-9.5. Verberk WJ, Kessels AG, de Leeuw PW. Prevalence, causes, and conse-quences of masked hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens 2008 ; 21 : 969-75. 6. Bobrie G, Clerson P, Ménard J et al. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008 ; 26 : 1715-25. 7. Mallion JM, Clerson P, Bobrie G et al. Predictive factors for masked hy-

pertension within a population of controlled hypertensives. J Hypertens 2006 ; 24 : 2365-70. 8. Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Masked hypertension: different blood pressure measurement methodology and risk factors in a working population. J Hypertens 2009 ; 27 : 1560-7.9. Pickering TG, Gerin W, Schwartz JE et al. Franz Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertens 2008 ; 26 : 2259-67.10. Konstantopoulou AS, Konstantopoulou PS, Papargyriou IK et al. Masked, white coat and sustained hypertension: comparison of target organ damage and psychometric parameters. J Hum Hypertens 2010 ; 24 :151-7.11. Parati G, Omboni S, Bilo G. Why is out-of-office blood pressure mea-surement needed? Home blood pressure measurements will increasingly replace ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis and ma-nagement of hypertension. Hypertension 2009 ; 5 : 181-7.12. Angeli F, Reboldi G, Verdecchia P et al. Masked hypertension: evalua-tion, prognosis and treatment. Am J Hypertens 2010 ; 23 : 941-8.

BiBliographie

Athérothrombose�

sanofi-aventis�et�bms��lance�DuoPlavin®

s anofi-aventis et Bristol Myers Squibb ont annoncé le 3 fé-

vrier le lancement de la spécialité DuoPlavin®, comprimés

dosés à 75 mg de clopidogrel hydrogène sulfate et à 75 mg

d’acide acétylsalicylique.

DuoPlavin® est indiqué en prévention des événements liés à

l’athérothrombose chez l’adulte déjà traité par le clopidogrel

75 mg et l’acide acétylsalicylique 75 mg pour la poursuite du

traitement d’un :

• SCA sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou

IdM sans onde Q), y compris chez les patients bénéficiant

d’une angioplastie coronaire avec pose de stent ;

• IdM aigu avec sus-décalage du segment ST chez les patients

traités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique.

Cette nouvelle spécialité permet de simplifier la bithérapie

antiagrégante chez les patients déjà traités par l’association

libre aux mêmes doses. Elle existe sous 2 présentations :

• 30 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées ;

• 30x1 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées

en aluminium pour délivrance à l’unité.

DuoPlavin® est un médicament de liste I, remboursé à 65 % par

la Sécurité sociale et agréé aux collectivités. Le prix public TTC

est de 31,79 e, soit un coût de traitement journalier de 1,06 e. n

AssociAtion�

Première�Amm�pour�sevikar�hct®

D aiichi Sankyo Europe a annoncé que Sevikar HCT® a

obtenu une AMM en Allemagne, premier marché pour

cette nouvelle association de 3 médicaments – olmésartan

médoxomil, amlodipine et hydrochlorothiazide (HCT) – à

prendre une fois par jour pour le traitement de l’HTA. L’AMM

de Sevikar HCT® a été octroyée en Allemagne dans le cadre

d’une procédure européenne décentralisée qui a abouti à un

avis positif.

Sevikar HCT® est indiqué en tant que traitement de substitu-

tion chez les patients adultes dont la pression artérielle est

suffisamment contrôlée par l’association de l’olmésartan mé-

doxomil, de l’amlodipine et de l’hydrochlorothiazide, pris sous

forme de deux comprimés : un comprimé avec deux principes

actifs (olmésartan médoxomil et amlodipine ou olmésartan

médoxomil et hydrochlorothiazide) et un comprimé avec un

principe actif (hydrochlorothiazide ou amlodipine). n

APnées�Du�sommeil�

enregistrer�apnées�du�sommeil�et�ecG�simultanément�

le SAS Holter est désormais disponible pour les cardiologues.

Ce nouvel outil d’exploration cardiorespiratoire permet l’en-

registrement simultané des apnées du sommeil et du Holter

ECG. L’enregistreur de la taille d’un téléphone portable pèse

140 g et détecte les apnées/hypopnées du sommeil, la pres-

sion respiratoire, les ronflements, la SPo2 et les conséquences

cardiaques des apnées par un enregistrement simultané d’un

Holter ECG.

Les apnées du sommeil engendrent des complications CV et

95 % des patients qui en souffrent n’ont pas eu d’enregistre-

ment électrocardiographique durant les apnées. Cette nou-

velle méthode d’exploration polygraphique avec enregistre-

ment simultané de l’ECG pourrait réduire les infarctus du petit

matin, les morts subites nocturnes et permettre un traitement

spécifique des anomalies cardiaques dues aux apnées. n

renDez-vous De l’inDusTrie