Hépatite B

Dr Ghassan Riachi HGE-CHU de Rouen

Journée régionale ARS décembre 2016

Hépatite B

1976: premier vaccin contre l’hépatite B (Maupas et al., 1976)

1970: VHB en Microscopie Electronique (AgHBs) (Dane et al., 1970)

1972: premiers tests sérologiques de dépistage de l’hépatite B (Alter et al., 1972)

1967: découverte de l’antigène Australia (Blumberg et al., 1967), prix Nobel en 1976

Il existe un vaccin efficace

Virus de l’hépatite B

- Virus à ADN

- 2 types :

- Virus sauvage (AgHBe+) : 35%

- Virus mutant pré-C (AgHBe -): 65%

Zarski et al. 2004

Foie

Dienstag et al. NEJM 2008

Epidémiologie de l’hépatite B dans le monde

360 millions de porteurs

AgHBs prévalence

8% - Elevée

2-7% - Intermédiaire

<2% - Faible

0.2% Très basse

0.3-1.0% Basse

1.1 - 5.0% Intermediaire

>5.0% Haute

Non connue

Prévalence de l’AgHBs en Europe

En France,

1507 décès associés au VHB

1327 décès imputables au VHB

- Présence d’une cirrhose dans 93% des cas

- Présence d’un cancer du foie dans 35% des cas

- Alcool et VIH : co-morbidités importantes

Environ 6.000 enfants naissent d’une femme AgHBs + chaque année en France

Le virus de l’hépatite B est 100 fois plus contagieux que le VIH.

Épidémiologie française : quelques chiffres

Histoire naturelle : une maladie silencieuse

Hépatite

Aiguë

Guérison

Hépatite

Chronique Cirrhose Cancer 10%

90%

20%

10 à 50 ans

90%

10%

Chez nouveau né

Pourquoi dépister ?

• Maladie fréquente :

– 0,65 % de la population en France

• Migrants : 0,92% (Asie), 2,45% (M.O) et 5,25% (Afrique)

• Usagers de drogues : 1,9%

• HSH : 1,37 % (enquête Prévagay 2009)

– 300 000 personnes porteuses chroniques

• Risque d’évolution vers : – Cirrhose

– Cancer du foie

• Traitements : – Diminuer la multiplication virale – Contrôler la progression de la fibrose

Comment dépister ?

Un test : antigène HbS (Sérum ou TROD)

Qui dépister ?

• Obligatoire :

– Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou de cellules

– Femmes enceintes

• Recommandé :

– Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B

– Sujets ayant une augmentation des transaminases

– Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : – Transfusion sanguine

– Toxicomanie

– Exposition nosocomiale

– Prisonnier

– Migrant, zone d’endémie

– Partenaires sexuels multiples

Absence de dépistage de l’AgHBs

Braillon et al. Gynecol Obstet Fertil 2010

Pourcentage de femmes enceintes de statut inconnu dans chacune des 20 maternités de la région

(%) Absence de

traçabilité dans

les dossiers

Statut inconnu

après vérification

auprès des

laboratoires

Enquête en région Picardie (2006)

Hépatite Chronique B

Prise en charge des malades

Évaluation de la fibrose

• Examen de référence : biopsie hépatique

• Examens non invasifs : évaluation en cours

• Marqueurs sériques (Fibrotest, …)

• Fibroscan

Facteurs influençant la progression de la fibrose

14

Liaw & Sollano. Liver Int 2006

Facteurs liés à l’environnement

Alcool Tabac

Aflatoxine Co-infections

(VHC, VHD, VIH)

Facteurs liés à l’hôte

Age > 40 ans Sexe masculin

Statut immunitaire Antécédents familiaux

Syndrome métabolique (IMC, diabète…)

Cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire

Progression de la maladie hépatique

Facteurs liés au VHB

Génotypes

C et D

Charge virale

(> 2 x 103-4 UI/ml)

Mutation génome

A1762T/G1764A

Pré-S

Traitement de l’hépatite chronique B Médicaments ayant l ’AMM

• - Lamivudine (Zeffix®)

• - Adefovir dipivoxil (Hepsera®)

• Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)

• Entecavir (Baraclude®)

• Tenofovir (Viread®)

Interféron pegylé

Analogues

Age < 60-70 en bon état général Quel que soit l’âge

ADN-VHB < 109UI/ml ADN-VHB > 109UI/ml

ALAT > 5xN

Génotype A ou B Quel que soit le génotype

Absence de cirrhose décompensée ou

d’anomalie hématologique liée à l’HTP

Cirrhose décompensée ou d’anomalie

hématologique liée à l’HTP

Prévention de la réactivation virale chez

les porteurs traiter par chimiothérapie et

pas immuno suppresseurs

Quelle option : interféron ou analogues

seroconversion HBe

ADN VHB indetectable

ALT Normales

30% 22%

12%

22% 26% 21%

25%

39%

21%

67% 60%

74%

39%

66%

48%

68%

77% 69%

Les traitements ont progressé: Ag-HBe positive

Résultats à 1 an

Les traitements ont progressé: Ag-HBe négative

ADN VHB indétectable ALT normales

63%

72%

51%

90% 88% 92%

38%

74% 72%

78% 74% 77%

European Association for the Study of the Liver . EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.

Résultats à 1 an

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

24%

38%

49%

67% 70%

0%

4%

22%

3%

11%

18%

29%

0%

LAM ADV ETV LdT TDF

0.5% 1.2%

1.2% 1.2% 0.2% 0%

Année 1

Année 2

Année 3

Année 4

Année 5

Pas de problème de résistance

Ishak Fibrosis Score

1

2

3

4

Entecavir: Regression de la fibrose

5

6

Missing

0

n=57

Num

ber

of

Patients

(%

)

Chang et al Hepatology, 2010

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%

Baseline Year 1 Year 5

Marcellin et al. Lancet 2013

Reviewed in Marcellin & Asselah. J Gastroenterol Hepatol 2013

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Baseline Year 1 Year 5

Pati

ent

s (%

) Ishak score

p<0.001

p<0.001

0

1

2 3

4

5

6

Tenofovir: Regression de la Fibrose

1 - Hépatites minimes (fibrose F0 et F1)

2 - Porteur asymptomatiques

Transaminases normales,

Charge virale B < 20 000 UI/mL

3 - Immuno-tolérants

Age < 30 ans

Transaminases normales

Charge virale B élevée

Qui ne pas traiter ? « D’abord ne pas nuire » (Hippocrate)

European Association for the Study of the Liver . EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.

Amélioration de la survie

Régression de la fibrose

Réversibilité de la cirrhose

Réduction du carcinome hépato-cellulaire

Ne pas arrêter un traitement qui marche

Perte de l’AgHBs

Effets secondaires à long-terme?

Observance à long-terme

Coût

En cas de traitement par IFN-PEG (durée de 48 semaines)

Perte de l’AgHBs (même sans séroconversion)

Traitement pré-emptif (6 mois après, ADN indétectable)

Traitement de la femme enceinte 3ème trt (1 mois après accouchement)

Pour quels patients il est recommandé d’arrêter

European Association for the Study of the Liver . EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.

Hadziyannis. Gastroenterology. 2012

Ag-HBe négative: arrêt du traitement (adéfovir)

33

30

27

24

21

18

15

12

9

6

3

0

n

EOT Month 6 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6

Perte

de

l’AgHBs

13/33 =

39%

Rechutes 15/33 = 45%

3

3

3 3

6 8

9 1

0

1

3

2

7 2

3 1

8 1

1

1

0 8 5

3

7 1

1 1

4

1

4 1

5

1

5

Etude “proof of concept”

Situation en Normandie

https://www.youtube.com/watch?v=kO6yDMwxuFc

https://youtu.be/kO6yDMwxuFc

Prévalence chez les nouveaux donneurs de sang

Prévalence en nette diminution au cours du temps pour toutes les classes d’âge 272/383 000 donneurs avaient un Ag Hbs+, soit 0,07% (2010-2012)

Pillonel el al AFEF 2012

DÉPISTAGE DES HÉPATITES B ET C EN FRANCE EN 2013, ENQUÊTE LABOHEP

Pioche C, et al, Bull Epidémiol Hebd. 2015;(26-27):478-84.

Le nombre de tests AgHBs réalisés en France en 2013 est estimé à 3,8 millions en augmentation de 12% par rapport à 2010. Le taux de positivité est stable par rapport à 2010, (0,8%)

Distribution par sexe et âge des personnes confirmées positives pour l’AgHBs.

Enquête LaboHep, France, 2013

60 à 75 %

> 80%

Données de couvertures vaccinales en région Normandie - Actualisation – Juin 2016

Situation dans les centres experts hépatites de la région

Caen

• VHB : – 2015 : 214 donc 59

nouveaux cas

– 2016 : 229 donc 62 nouveaux cas

• VHC : – 2015 : 468 donc 76

nouveaux cas

– 2016 : 416 donc 82 nouveaux cas

Rouen

• VHB (650 patients) – 2015 : 68 nouveaux cas

– 2016 : 65 nouveaux cas

• VHC (1000 patients) – 2015 : 78 nouveaux cas

– 2016 : 70 nouveaux cas

Conclusions

• Hépatite B reste une pathologie fréquente

• Couverture vaccinale insuffisante.

• Durée du traitement anti viral indéterminée

• Régression de la fibrose possible sous traitement

• Dépistage a proposé au moins une fois dans la vie entre 20 et 65 ans en dehors de facteurs de risque

– (TROD VHB pour 2017 ou 2018?)