Hors série - Education Santéeducationsante.be/media/filer_public/c9/f4/c9f4e8f8-26a4...Hors série...

Hors série

Ne paraît pas en juillet ı Bureau de dépôt : Bruxelles X - ISSN 0776-2623 ı Numéro d’agréation : P401139Editeur responsable : Edouard Descampe, chaussée de Haecht 579 - boîte postale 40 - 1031 Bruxelles. Photo © Isopix / Photononstop / Xavier Richer

Éthique et promotion de la santé

Un mensuel au service des intervenants francophones en promotion de la santé

Décembre 2005

2 | ÉDUCATION SANTÉ HORS SÉRIE | DÉCEMBRE 2005

ÉDITOS

La 200e d’Education Santé

J’ai découvert la revue au début de ma carrièrepolitique en tant que députée fédérale et j’aiainsi d’emblée fait connaissance avec la plumeimpertinente et positivement critique de sonrédacteur en chef Christian De Bock.Lorsque je suis devenue Ministre de la Santé duGouvernement de la Communauté française,mon intérêt pour Education Santé a évidemmentun peu changé de nature. Je suis donc contenteet fière de l’investissement que la Communautéfrançaise fait dans cette revue spécialisée à l’inten-tion des intervenants en médecine préventiveet en promotion de la santé francophones que cesoit en Communauté française ou au delà.Vous avez choisi de parler des enjeux éthiquesen promotion de la santé et en santé publiquepour alimenter vos réflexions.

A qui profite la promotion de la santé ?Permettez-moi d’utiliser le temps de parole quim’est donné pour vous soumettre quelquesréflexions et questions, qui s’inscrivent, me

semble-t-il, dans le champ élargi de vos travauxde ce matin. Je suis bien consciente d’alimenter un débat quine pourra être réouvert ici mais je suis sûre quedans d’autres lieux, sous d’autres formes, vouspourrez le reprendre.Comme vous sans doute, je suis souvent perplexeen face de l’organisation de la santé dans notreétat fédéral. Et cette perplexité me pousse à poser la ques-tion fondamentale de la validité, de la perti-nence, de l’intérêt de l’intervention politiqueen matière de santé publique lorsqu’elle émaned’une entité comme la Communauté française,dont les moyens financiers et le champ d’inter-vention sont limités. Question d’autant pluspertinente si l’esprit perplexe qui est le mienconstate que in fine et dans l’absolu, les résul-tats des actions préventives et de promotionde la santé, entre guillemets, « profiteront » àd’autres niveaux de pouvoir.Vous allez me dire, voilà un discours bien curieuxdans la bouche d’une Ministre du Gouverne-

ment de la Communauté française. Et pourtant,je pense que cette question doit être posée etque c’est le bon moment pour le faire.Au sein de la Communauté française, la santé estune petite compétence, qui dispose d’un budgetpeu important comparé aux autres matières. Cebudget est de quelque 32 millions d’euros, dontla moitié est consacrée aux services PSE 1.Avec un budget de 16 millions, la promotion dela santé et la médecine préventive sont vraimentles petits poucets de la Communauté française.A titre de comparaison, le budget consacré à l’en-seignement obligatoire est de quelques 4 000millions d’euros sur un budget de la Commu-nauté française qui pèse au total 7000 millions.Et si on le compare au budget des dépenses del’INAMI, (17,3 milliards), le budget de la pro-motion de la santé et de la médecine préventivene vaut pas même 1/1000e...

1 Voir C. De Bock et D. Lebailly, ‘Les dépenses de santé de la

Communauté française en 2004’, Education Santé no 203,

pp. 12 à 14.

Phot

o ©

Iso

pix

/ A

GK

-im

age

s

DÉCEMBRE 2005 | ÉDUCATION SANTÉ HORS SÉRIE | 3

Des priorités renforcéesLe secteur de la santé en Communauté fran-çaise souffre aussi d’un manque de reconnais-sance et de visibilité, même si un certain nombred’initiatives sont reconnues.Le diagnostic que j’ai très vite établi, après avoirécouté un certain nombre de personnes de réfé-rence au sein du secteur, est la nécessité de défi-nir un nombre limité de priorités de santépublique. Cette procédure de priorisation esten cours actuellement à travers les programmesopérationnels communautaires (les POC).Les 6 priorités qui ont été retenues sont les sui-vantes : ı prévention cardiovasculaire ;ı prévention des cancers ;ı prévention du sida;ı prévention de la tuberculose ;ı prévention des traumatismes;ı promotion de la vaccination.Il faut ajouter à ces 6 priorités une 7e, les assué-tudes, qui font l’objet d’une approche spéci-fique commune entre la Communauté française,la Région wallonne et la Cocof de la Région deBruxelles-Capitale.Il faut plus de transversalitéOutre cette priorisation, je trouve qu’il estimportant de sortir le secteur de son mode defonctionnement et de subventionnement enenveloppes fermées spécifiques à la Commu-nauté française. C’est pourquoi, il me semblenécessaire, même si cela est compliqué, d’ins-crire nos démarches de santé publique dansdes processus transversaux qui intègrent les dif-férents niveaux de compétence. Dans le cadre de deux projets de médecine pré-ventive, cette articulation s’organise plus ou moinsbien : je pense au dépistage du cancer du sein ouau programme de vaccination, pour lesquels unaccord de coopération prévoit un financementconjoint par l’INAMI et les entités fédérées.D’autres projets sont en cours, le processus estlong et administrativement compliqué, mais ilfaut s’y attacher.

La transversalité doit également s’appliquer àla Gouvernance. Ainsi, en collaboration avecmes collègues du Gouvernement wallon, Chris-tiane Vienne, et de l’Exécutif de la Cocof, BenoîtCerexhe, j’ai mis en place comme indiqué plushaut un groupe d’experts chargé de présenterun programme commun aux trois entités enmatière de prévention et de prise en chargedes problèmes d’assuétudes.Plus spécifiquement, dans le cadre des compé-tences qui sont les miennes, je travaille aussi àla valorisation des transversalités entre les troissecteurs dont j’ai la responsabilité, à savoir l’en-fance, l’aide à la jeunesse et la santé. Ainsi, je travaille actuellement sur la communi-cation du carnet de l’enfant de l’ONE au ser-vice PSE afin que les données de santé del’enfant le suivent tout au long de son évolu-tion.Dans le cadre des projets de prévention enmatière d’aide à la jeunesse, un certain nombred’AMO s’inscrivent dans des projets de préven-tion transversaux où des promoteurs de pro-jets santé travaillent ensemble avec deséducateurs et des enseignants en vue d’amé-liorer le bien-être des jeunes à l’école.Et il faut aussi parler des collaborations trans-frontalières qui permettent également de don-ner plus d’espace aux initiatives de laCommunauté française.Toutes ces actions transversales paraissent évi-dentes quand je vous les énonce ainsi, et pour-tant je peux vous dire que cela n’est pas simpledu tout, parce que, notamment au sein des sec-teurs de la Communauté française, et a fortioridans les secteurs extérieurs à la Communauté,les modes de fonctionnement sont spécifiqueset pas nécessairement compatibles. Des pro-fessionnels qui se côtoient, ce n’est pas la mêmechose que des professionnels qui travaillentensemble au même projet!

Je faisais référence à la plume impertinente deChristian De Bock en début d’exposé, cela m’au-

torise à être un peu provocante pour terminer.En effet, je voudrais profiter de ma présenceparmi vous pour vous inviter à une réflexionsur les conditions de mise en place de partena-riats privé-public.Je sais que cette réflexion que j’ai déjà mise surla table, en d’autres lieux, provoque sinon desréactions négatives, du moins des réflexionsparmi vous.Compte tenu des contraintes que j’ai évoquéesvoici quelques secondes, je pense que nous nepouvons pas nous payer le luxe de diaboliseret de rejeter d’emblée et à tout jamais ces col-laborations potentielles. Ces partenariats peuvent donner une autredimension aux actions menées en Commu-nauté française, ils peuvent être un soutienimportant au développement de projets, ilsapportent un intérêt pour chacune des parties.Evidemment ce type de collaboration doit s’ins-crire dans une valorisation de l’associatif dont lesprojets et actions précèdent bien souvent lepolitique et offrent une réponse concrète auxbesoins des gens.Les partenariats privé-public doivent effective-ment être balisés afin qu’éthique et qualité res-tent les maîtres mots. C’est la raison pourlaquelle j’en appelle à la réflexion et à l’ouver-ture. L’idée est lancée, l’intérêt du partenariatsouligné, je suis ouverte aux propositions, auxidées!Toutes ces réflexions sur la nécessité de repous-ser les limites de l’action politique en santé ontévidemment une dimension éthique impor-tante. J’en appelle à la vigilance, mais aussi à lacréativité et à l’imagination pour donner auxacteurs de la santé en Communauté françaiseune réelle reconnaissance.

Catherine Fonck, Ministre de l’Enfance, de l’Aide à la Jeunesse et de la SantéIntervention lue le 10 juin 2005 par Bernadette Lambrechts, chef de Cabinet de Catherine Fonck

Un engagement pour la solidarité

Les anniversaires sont toujours des momentsde joie, de convivialité, mais aussi l’occasion des’interroger sur le passé et sur l’avenir.Education Santé fête son 200e numéro, voilà le signed’une revue qui a bénéficié elle-même d’un accom-pagnement de qualité et qui lui a permis de garderune grande forme et une grande santé; un peucomme le bon vin, elle a bonifié avec l’âge. Je profite donc de l’occasion qui m’est donnéepour dire que si une revue peut avoir une telle

qualité, qualité reconnue au-delà même de nosfrontières, c’est parce qu’elle est réalisée au quo-tidien par une équipe animée d’une philoso-phie particulière. Christian De Bock tout à l’heure nous évoquerale fait qu’Education Santé est le résultat d’unecollaboration entre les Mutualités socialistes etles Mutualités chrétiennes, aidées et soutenuespar la Communauté française. C’est dans unmême esprit que les Mutualités chrétiennes et

socialistes ont développé, autour de la santé,une volonté d’éducation permanente et d’éman-cipation des consommateurs de soins de santé. La promotion de la santé dans le but d’un ‘mieux-être’, d’un ‘mieux vivre’ ne peut porter ses fruitsque si elle allie aussi un ‘mieux comprendre’ et un‘mieux agir’ pour mieux participer. Cette émanci-pation des personnes en matière de santé ne doitpas s’accompagner, et c’est aussi important de lesouligner, d’un transfert de responsabilité, entre


la responsabilité collective que nous avons tous demaintenir les solidarités en matière de santé, et lesresponsabilités individuelles que certains tententde nous infliger au travers d’un certain nombre deleurs conseils. Et je sais que je peux compter surl’intervention tout à l’heure de Christian Léonard,qui mieux que moi encore, vous permettra demettre à jour et de discuter autour de ce risque detransfert de responsabilité entre l’éducation col-lective et la prise de risque individuel. C’est bien dans cette vision renforcée de la solida-rité que nous avons voulu développer la promo-tion de la santé. Cette promotion de la santé doitgarder en tête cet objectif d’autant plus difficileaujourd’hui que nous devons naviguer entre lalogique du marché et la volonté de risque zéropour la santé, aussi perverses l’une que l’autre.Je tiens vraiment à attirer l’attention sur ces dif-

ficultés que nous avons en éducation pour lasanté, de rester sur notre objectif, alors que lemarché lui-même a aujourd’hui adopté le voca-bulaire propre à la promotion de la santé.

Entrer en résistancePour nous renforcer dans notre volonté d’entreren résistance, la revue Education Santé est un élé-ment d’un ensemble beaucoup plus large, beau-coup plus complexe qui allie à la fois la revue entant qu’objet symbolisant la volonté que nousavons de promouvoir ce type de comportementmais aussi l’implication active de nombreusesassociations et des personnes qui les composent.Et donc, si nous le faisons entre mutualités, avecles associations qui nous sont proches, et cellesqui font partie des réseaux plus vastes en matièrede santé qui luttent pour les mêmes valeurs, c’est

bien parce que nous estimons que, pour pro-mouvoir réellement la santé, il s’agit d’impliquerau quotidien les gens, d’impliquer les bénévoleset d’impliquer des logiques de réseau. Sans ceslogiques de réseau, et sans ces bénévoles, nousaurions ce que j’appelle des actions de « surf »sur l’opinion public, des actions qui ne s’ancrentpas dans le temps, condition indispensable pourune véritable éducation pour la santé.Je pense qu’il est vraiment essentiel qu’on se rap-pelle à l’occasion de cet anniversaire que c’estpar ce type de comportement et par cettevolonté renforcée de solidarité que nous pour-rons vraiment apporter un mieux-être à la col-lectivité.

Alda Greoli, Directrice du Départementsocio-éducatif des Mutualités chrétiennes

Une revue fédératrice et éclaireuse

Timonier de longue date du périodique Educa-tion Santé, Christian De Bock est évidemmentmal placé pour inventorier dans son préambuleet dans l’interview-bilan qui le prolonge les vertusfoncières de cette publication quasi trentenaire...Moi qui ne suis qu’un compagnon de routeparmi d’autres du mensuel, sans implicationfondamentale dans le travail éditorial quotidienmais attentif à ce que ce travail a permis de capi-taliser et a pu générer au fil du temps dans sonenvironnement, je n’aurai pas cette stoïquepudeur. Au diable l’avarice en matière de recon-naissance des mérites, du moins lorsque que lesrécipiendaires ne les ont pas volés!Je me permets donc de souligner combien lesapports d’Education Santé sont variés, profonds,subtils, allant souvent bien au-delà des trois indi-cateurs de réussite les plus spontanément objec-tivables et donc les plus évidents pour le lecteurcomme pour l’observateur familiers. Quels sont,pour commencer, ces trois indicateurs ?Tout d’abord, une belle longévité, que le pré-sent hors-série célèbre précisément, dans la fou-lée d’une séance académique riche en réflexionséthiques (un choix de thèmes et d’orateurs luiaussi significatif d’un état d’esprit porté certesvers l’action « éducative » ou « protectrice »mais jamais aux dépens d’une réflexion sur lesens et les effets collatéraux de ce que l’onprône au nom du salut individuel et de ce quel’on entreprend au nom du bien commun).La longévité n’implique évidemment pas à toutcoup la qualité : il y a de ces almanachs, de cestoutes-boîtes, de ces périodiques de bas niveau,voire de caniveau, qui durent, qui durent! Dansle cas qui nous occupe, la longévité a de l’étoffe,

de la densité. Ces quelque 200 sommaires plan-tés de mois en mois comme autant de bornesbuissonnières dans le vaste paysage de la santéne témoignent-ils pas à la longue d’une sorted’« itinéraire bis » de l’engagement profession-nel ou bénévole en faveur d’une certaineapproche du mieux-être individuel et collectif ?Bien que surtout soucieuse d’être en phase avecle présent et d’ouvrir la voie à des futurs enviables,la publication renfermerait aussi un trésor poten-tiel, exploitable peut-être un jour par d’hypothé-tiques historiens de la santé : celui de pouvoirtémoigner à sa mesure du cheminement inces-sant – parfois clair aux esprits, parfois infra-conscient – des pratiques et des centres d’intérêtssociaux, politiques, professionnels à l’égard desplaies et bosses de la vie civile... Deuxième indicateur évident d’intérêt et dequalité touchant à la production d’EducationSanté: une notoriété éditoriale et un capital desympathie et d’usage qui ne se dément pasdans le milieu-cible, lequel s’avère en outre sen-siblement polymorphe sur le plan profession-nel aussi bien qu’institutionnel, générationnel,géographique (rappelons que l’on recense desabonnés bien au-delà de nos frontières)...Troisième indicateur, enfin, qui doit compter pourbeaucoup dans la crédibilité du périodique : uneapplication particulièrement scrupuleuse (sansoeillère ni complaisance, sans exclusive ni super-ficialité, sans mélo ni moralisation excessive) de lamission primitive qui fut conférée à la revue desuivre à la trace l’actualité et les évolutions d’un«secteur» spécifique en mal de puissance – etplus encore de prestige, comparé aux investisse-ments médico-sanitaires de type plus technique,

biomédical ou réparateur – à savoir tout le sec-teur de la prévention, de la santé publique, de lapromotion de la santé et des actions sociales ouenvironnementales qui s’y greffent.Quant au champ d’observation, s’il porte prin-cipalement sur ce qui bouge ou mériterait debouger en Communauté française de Belgique,rappelons aussi qu’il s’étend sans hésitationplus loin chaque fois qu’aux yeux de la revueon trouve sous d’autres cieux matière à inspi-rer, à étayer, à titiller nos ressources indigènes... On pourrait largement se satisfaire déjà de cestrois indicateurs et se contenter de saluer, poursolde de tout compte, le cocktail bien tempéréde ténacité, de curiosité, d’arbitrage habile etautres petits talents journalistiques variés autantque discrets que les responsables de la publica-tion ont su mobiliser au fil des ans pour maintenirleur cap. Quelquefois contre vogues et galères...

ReconnaissancesFaut-il pourtant en rester là ? N’y aurait-il riend’autre à relever d’important, à célébrer même,dans la dynamique éditoriale au long cours quinous occupe pour la circonstance ? Si, certaine-ment. Et je songe principalement à une vertuéditoriale forte d’Education Santé qui saute moinsdirectement aux yeux, car elle est plutôt del’ordre du diffus, de l’inquantifiable, du non-pré-médité. Une vertu cependant qui, sur le terrain 1,n’en est pas moins concrète, vécue, structurante,ne serait-ce que par sa charge d’influence sur les

1 Comme on doit dire maintenant à tout prix, si l’on ne veut pas

faire figure d’intellocrate planant ou passer pour un

observateur totalement ignorant de ce qui innerve la vraie vie.


représentations que les acteurs se font d’eux-mêmes, de leurs objectifs, de leurs valeurs faî-tières, de leurs marges et de leurs moyensd’action. Cette vertu est celle d’une levure. Lapâte qu’elle fait monter, à laquelle elle confèrela densité critique voulue, est celle de l’identitécollective du « secteur » évoqué plus haut.Expliquons-nous. Deux cents numéros répartissur plus d’un quart de siècle, largement consa-crés à présenter les initiatives et projets des uns etdes autres, ça ne contribue pas seulement à rendreà chacun, ponctuellement, son dû de reconnais-sance publique. Cela contribue aussi, lentementmais sûrement, à l’émergence de deux formesdéterminantes et durables de reconnaissance sec-torielle : d’une part, celle des acteurs de promo-tion de la santé entre eux; d’autre part celle deces acteurs par rapport à d’autres instances.Reconnaissance entre soi, c’est-à-dire percep-tion croissante que chacun est rattaché à unmouvement potentiellement connivent, syner-gique, interactif, qui tout à la fois le dépasseindividuellement, l’englobe comme « pair » etexhausse ses accents spécifiques par rapportaux caractéristiques génériques du secteur.Reconnaissance tierce, c’est-à-dire perception crois-sante par d’autres secteurs (universités, pouvoirspublics, médias, etc.) de l’existence d’un secteurpropre constitué par l’ensemble des acteurs depromotion de la santé. Cette construction d’uneidentité collective forte, à retombées tantôt intra-

et tantôt inter-sectorielles, il n’est absolument pasdouteux que le pôle éditorial constitué par Edu-cation Santé, médium unique en son genre enCommunauté Wallonie-Bruxelles, a largementcontribué à la faire advenir et continue depuis lorsà l’enrichir d’apports constamment actualisés.Un élément intercurrent également épinglé parChristian De Bock dans l’interview à lire page 7– le processus marqué de professionnalisationdu secteur, avec ses formations et diplômespropres – a lui aussi apporté de l’eau au mou-lin de l’identité collective. On peut désormaisse sentir membre d’une confrérie fondée nonseulement sur des thèmes et domaines d’actionmais aussi sur des titres et qualifications profes-sionnels (si pas toujours obligatoires, du moinsvecteurs de distinction et de crédibilité sur lemarché du travail).Le développement académique a par ailleursintroduit de la méthode et des cadres théoriquesrenforcés au sein d’un univers largement asso-ciatif, plutôt marqué à l’origine par la ferveur, levolontarisme et la créativité empirique. L’al-truisme fervent des pionniers n’est pas totale-ment dissipé pour autant et hante toujours lesoeuvres de sensibilisation à plus de « qualité devie » ou à moins de « conduites à risque ».Au-delà d’apports rigoureux, le langage et lesoutils de la scientificité inculquée et patentée peu-vent à leur tour conférer à l’interventionnisme etau prosélytisme latents une aura et une autorité

de rationalité qui en camoufle les traits les plusdiscutables (notamment l’importation de priori-tés ou de critères de bien-être chers à une frangesociale ou professionnelle donnée dans desmilieux soumis à des logiques et à des détermi-nants vitaux de constitution bien différente). Apparaît alors la nécessité de lieux conviviaux oùl’on puisse mettre en évidence que chaque cou-rant émergent a son pesant d’avantages, qui par-fois, à force de peser, appellent de nouveauxcontrepoids. Pour le dire autrement : ferveur phi-lanthropique et académisme centré sur le mana-gement des problèmes sociaux ont aussi besoin,pour donner le meilleur d’eux-mêmes (et rien quele meilleur si possible), de regards décalés, déran-geants, hétérodoxes. Les réflexions réunies dansle présent volume à l’initiative d’Education Santévont en grande partie dans ce sens. Gageons enoutre que la revue ne cessera pas de sitôt depublier des textes interpellants, volontiers sabreursde clichés et de mythes, comme elle n’a cessé dele faire jusqu’ici, dans sa rubrique « Réflexions »notamment... Ainsi, après avoir contribué à for-ger une identité collective solide, continuera-t-elle – avec sa cohérence coutumière – à enprévenir les dérèglements et les scléroses.Je me prends même à rêver plus loin : pour mettreà l’épreuve et pour assouplir périodiquement l’op-timisme traditionnel des militants de la santé etcelui des méthodologistes du changement « maî-trisé », pourquoi n’introduirait-on pas dans leur

Phot

o ©

Iso

pix

/ O

lym

pia

/ S

ipa


formation initiale ou continuée l’étude de quelquesgrands théoriciens du pessimisme ? Je ne parlepas, bien sûr, de ces légions de pamphlétairespisse-froid, aphoristes maussades ou cyniquesauto-satisfaits ayant commis ici et là tel ou tel essaine dépassant guère le niveau de la misanthropiebasique (schéma directeur quasi intangible decette pseudo-pensée : l’homme est foireux, le

monde va définitivement mal, rabattons-nous doncsur ce que bon nous semble...).Non, je parle bien de ceux qui ont pris la peine etnous ont fait du même coup l’insigne honneur depousser la réflexion pessimiste dans ses méandresles plus subtils et dans ses derniers retranchements.Tel un Cioran, par exemple, dont je soumets pourconclure à votre sagacité ce petit extrait bien en

phase avec certains axes directeurs de la promo-tion de la santé contemporaine : Depuis des années,sans café, sans alcool, sans tabac! Par bonheur,l’anxiété est là, qui remplace utilement les excitants lesplus forts (in De l’inconvénient d’être né, Gallimard,1973, Folio, coll. Essais no 80, p. 179).

Thierry Poucet, journaliste de santé publique

Bref retour en arrière

Fin 1978, on me proposait un emploi dans untout nouveau service créé par la Mutualité chré-tienne, le Centre d’information pour l’éducationà la santé. C’était l’époque où il y avait encoreun service militaire en Belgique, où le pays digé-rait difficilement le premier choc pétrolier, enpleine vague punk et disco, où Ermanno Olmiremportait la Palme d’Or à Cannes avec ‘L’arbreaux sabots’ et Woody Allen l’Oscar pour ‘AnnieHall’, l’année de la première image par résonancemagnétique nucléaire et du premier bébé-éprou-vette, bien avant l’arrivée des ordinateurs per-sonnels. Bref, c’était il y a une éternité.Le premier travail qu’on m’a confié consistait àmettre en forme des textes et à compiler desréférences de matériel didactique pour en faireune publication périodique destinée à soutenirles mutualités chrétiennes locales dans leurs ini-tiatives en matière d’éducation pour la santé.Et cela se faisait en français et en néerlandais :cela aussi nous semble terriblement lointain.A l’époque, il était peu banal pour un organismeassureur de se lancer dans des activités bien enamont par rapport à son rôle de co-gestionnairede l’assurance maladie invalidité. Un supportécrit avait toute sa pertinence pour appuyercette démarche novatrice. Il fallait aussi trouverun titre pour cette publication. Pourquoi pasEducation Santé puisque c’est de cela que nousparlions ? Simple et efficace.Et puis le temps a passé... La Mutualité chrétienneest restée fidèle à son engagement socio-éduca-tif en faveur de la santé, la réforme de l’Etat a lar-gement confié les matières préventives auxcommunautés, la Communauté française Wallo-nie-Bruxelles s’est organisée, structurée, elle s’estdotée au fil du temps d’une législation avec troistemps forts, en 1988, en 1997 et en 2003.Cette maturation a été accompagnée par la revue,qui s’est inscrite naturellement dans le mouve-ment. Ainsi Education Santé a bénéficié d’unereconnaissance permanente de la Communautéfrançaise à la fin des années 80, après une dizained’années de fonctionnement en sourdine.Cette évolution a été marquée par un partenariatavec la Mutualité socialiste, les deux institutions

partageant comme le rappelle Alda Greoli unmême souci d’éducation permanente et d’éman-cipation des consommateurs de soins de santé. Grâce au soutien financier déterminant de la Com-munauté, Education Santé a pu prendre rapide-ment un rythme de croisière mensuel, bien utilepour rendre compte du foisonnement d’idées etde projets dans notre modeste espace Wallonie-Bruxelles. La revue a aussi pu offrir gratuitement (etc’est toujours le cas aujourd’hui) ses informationsà un nombreux public de relais. Ce ne sont pas tousdes éducateurs pour la santé à temps plein, maisils essaient d’introduire cette dynamique dans leursinterventions et ils y réussissent souvent. Ces tra-vailleurs de l’ombre au service d’un dessein géné-reux méritent aussi un coup de chapeau!

De belles amitiésProduire chaque mois un outil de communica-tion du secteur de la promotion de la santé fran-cophone est une chance et un privilège, j’en suisbien conscient. Cela nous place au centre desréflexions et des innovations, cela nous permetd’obtenir parfois des informations exclusives, derencontrer beaucoup de gens passionnants, d’enaider certains à faire connaître leurs démarches.Cela permet aussi de construire une relation forteavec des collaborateurs réguliers.Sans vous assommer avec une liste interminable,je pense bien sûr d’abord aux collègues des mutua-lités chrétienne et socialiste, en particulier à MaryseVan Audenhaege, l’indispensable cheville-ouvrièrequi accompagne la revue depuis 1986, et à ThierryPoucet, ce digne représentant de la très rare racedes ‘journalistes de santé publique’ (il a sûrementdû déposer cette appelation d’origine contrôlée!)qui officiait comme Monsieur Loyal lors de notrematinée d’études et qui nous fait part dans cenuméro spécial de sa perception de la revue.Je pense aussi à Jacques Henkinbrant, qui fut monrédacteur en chef pendant une dizaine d’annéeset, féru de nouvelles technologies et de systèmesinformatiques ouverts, est aujourd’hui le maîtred’œuvre du site internet de la revue. Je n’oubliepas non plus Patrick Trefois, qui m’a encouragéà organiser la rencontre du 10 juin dernier et dont

l’asbl Question Santé nous avait déjà permisd’agrémenter voici 10 ans la célébration du no

100 par une remarquable exposition d’affiches‘santé’ couvrant une centaine d’années, de la findu XIXe siècle à nos jours.En priant celles et ceux qui m’ont permis de tenirle rythme pendant tout ce temps de m’excuserde ne pas pouvoir les citer toutes et tous, je m’envoudrais d’oublier le Dr Willy Brunson, directeurgénéral de la santé, qui nous a quitté brutalementcette année. Sa présence à la tête du départementde la Santé au Ministère de la Communauté fran-çaise a coïncidé avec une période assez favorablepour le secteur, avec dans un premier temps lareconnaissance du travail de fond d’une trentained’organismes, puis le vote d’un décret inscrivantnos actions dans un projet de société résolumentsolidaire et progressiste.

Et demain ?Il ne m’appartient pas de vous dire de quoi demainsera fait en matière de prévention collective et depromotion de la santé dans notre communauté.Education Santé ne manquera pas d’être atten-tif aux évolutions futures du secteur. Ira-t-onvers une approche plus large, multifactoriellede la santé, assistera-t-on au contraire à un retouren force du modèle bio-médical ? La questionest passionnante.Autre interrogation brûlante, l’avenir d’une publi-cation sectorielle dans sa forme imprimée tradi-tionnelle. Ce mode de communication a-t-ilencore sa raison d’être à l’heure du tout virtuel etde l’immédiateté d’accès à l’information ? J’ai lafaiblesse de croire que oui, sinon je ne vous invi-terais pas à découvrir ce numéro hors-série!Bonne lecture.

Christian De Bock, rédacteur en chefA l’intention des lecteurs qui étaient présents le10 juin 2005 : nous ne pouvons malheureuse-ment pas vous proposer le texte de l’interventiond’Antoine Lazarus. Par contre, Christian Léo-nard a réécrit son texte, et nous gratifie d’unebelle ‘version longue’ de sa conférence!


INTERVIEW

Christian De Bock 1 préside à la destinéedu mensuel Education Santé depuis plusde vingt ans. La revue est devenue lesupport incontournable de l’éducationpour la santé en Communautéfrançaise.Véronique Janzyk : Quel est votre état d’esprit pré-sent, vingt-cinq ans après le premier numéro dela revue Education Santé, qui est aujourd’hui laréférence en Communauté française ? Christian De Bock : Education Santé a démarréen décembre 1978, et a été reconnue commeun élément intéressant de la politique préventivede la Communauté française 10 ans plus tard.Au départ, c’était une initiative de la seule Mutua-lité chrétienne, produite sur fonds propres, dontla pertinence à l’échelle de la Communauté estprobablement apparue suite à une des nom-breuses réformes institutionnelles belges dans ledomaine de la santé.Cela illustre aussi la capacité de certaines orga-nisations d’anticiper sur des mouvements quis’inscriront dans la durée. C’était le cas avec laMutualité chrétienne dans les années 70, quiavait consacré son congrès décennal à l’édu-cation pour la santé, et avait concrétisé cettedémarche en créant un service spécifique auniveau de son secrétariat national, service d’ap-pui aux projets développés par les mutualitésrégionales membres de l’ANMC.On l’a un peu oublié, c’était une démarche pion-nière; à l’époque, l’ONE et la Croix-Rouge étaientà peu près seules à occuper ce terrain, la plupartdes associations et structures actives aujourd’huisont nées plus tard, dans les années 80.Donc mon état d’esprit est plutôt sympathique :on ne s’est pas trompé en investissant dans ceparent pauvre de notre système de santé qu’estla prévention prise au sens large.V.J.: C’était un défi une collaboration entre mutua-lités chrétienne et socialiste ? C.D.B.: Au départ, il n’en était pas question, larevue étant un outil à usage interne. Par contre,lorsque les deux organismes assureurs ont étéreconnus comme ‘services aux éducateurs’ parla Communauté française, le périmètre de dif-fusion d’Education Santé a tout à fait changégrâce au financement de la Communauté. Dansla mesure où les deux mutualités ont en com-mun des valeurs très fortes en matière de soli-

darité et de cohésion sociale, largement àcontre-courant des évolutions que connaissentactuellement les sociétés post-industrielles, celaallait de soi.Nous étions aussi un peu poussés par le législa-teur, je l’avoue, qui prévoyait explicitement lamise en place d’une Cellule de coordinationintermutualiste pour garantir le caractère plu-raliste des interventions financées par les pou-voirs publics francophones. Mais on n’a vraimentpas dû se faire violence. D’ailleurs, le décret orga-nisant la promotion de la santé en vigueur denos jours ne prévoit plus rien de tel, et pourtantle partenariat n’a pas changé, je dirais mêmequ’il s’est renforcé au fil des ans et des amitiésqui se sont nouées.V.J.: Comment la politique rédactionnelle de larevue a-t-elle évolué ? C.D.B. Depuis que la publication est financéepar la Communauté française, mon attentionse porte sur toutes les initiatives prises dans lesecteur : les projets des mutualités y sont tou-jours présentés, mais au même titre que lesautres. J’estime qu’un outil financé par la col-lectivité se doit d’échapper aux particularismeset aux intérêts partisans.J’ajoute que la revue, qui se veut un reflet dece qui se passe dans notre Communauté, déve-loppe ses sujets et ses dossiers de façon tout àfait autonome, sans pression aucune des poli-tiques, ce qui est agréable à souligner.V.J.: Le secteur de l’éducation pour la santé a vécudes transformations. Lesquelles pointeriez-vous ? C.D.B.: J’en retiens une, évidente pour un vieuxde la vieille comme moi : une professionnalisa-tion des travailleurs engagés dans les projets. Jene sais pas si on peut parler de la promotion dela santé comme d’une discipline à part entière,au croisement du social et de la santé, mais ilest clair en tout cas que la grande qualité denotre enseignement universitaire a permis deformer au fil des ans un nombre important detravailleurs déjà engagés dans la vie active(médecins, infirmières, autres paramédicaux).Cela explique que les ‘petits Belges’ sont siappréciés dans l’espace francophone interna-tional, phénomène que j’observe aussi avec plai-sir pour Education Santé. Il n’y a donc pas queles frères Dardenne qui font un tabac en dehorsde nos frontières!V.J.: Quels sont les succès selon vous de l’éduca-tion à la santé, les thèmes pour lesquels elle a puêtre efficace ? C.D.B.: Je ne parlerais pas en termes de thèmesparticuliers. D’une manière plus générale, l’édu-

Choix personnel et responsabilité socialeUn outil au service d’un dessein solidaire

cation pour la santé, et encore plus depuisqu’elle a pris le chemin de la promotion de lasanté, nous aide à mieux comprendre que lesproblèmes de santé sont le fruit d’une multi-tude de déterminants, parmi lesquels lesconduites individuelles, sur lesquelles on metde plus en plus l’accent aujourd’hui, sont par-fois un élément marginal.V.J.: Sur quoi l’éducation pour la santé butait-ellehier, sur quoi bute-t-elle aujourd’hui ? C.D.B.: La grande difficulté à mesurer l’impactau long cours des interventions peut être vécuecomme frustrante.V.J.: Jamais démoralisé de travailler dans un sec-teur qui a finalement peu d’éléments d’évalua-tion de son travail ? Publier une revue, à cet égard,doit être équilibrant. On produit, on est lu. C.D.B.: C’est vrai, je me dis souvent que la pro-duction concrète d’un outil mensuel a quelquechose de rassurant, cela illustre de façon tan-gible des choses auxquelles on croit mais dontil est difficile de convaincre un public de poli-tiques ou de gestionnaires de la santé.V.J.: Qui sont vos lecteurs ? C.D.B.: La revue a 2600 abonnés, soit environ8000 lecteurs, dont la moitié est issue du sec-teur de la santé. 20 % proviennent du secteursocial et 20 % de l’enseignement (enseignantset étudiants).V.J.: Pensez-vous que les médecins généralistes seperçoivent bien comme des éducateurs à la santé ? C.D.B.: Difficile pour moi de répondre à cettequestion. Il me semble toutefois qu’il y a uneévolution favorable depuis quelques années,un souci de beaucoup d’acteurs de la premièreligne de ne pas limiter leur travail à la répara-tion individuelle des accidents de l’existence.Mais ce n’est qu’une impression.Les généralistes que je fréquente dans le cadrede la Communauté française, et qui sont extrê-mement motivés par la dimension collective etculturelle de leur travail, ne sont sans doute pasreprésentatifs de la profession. Il est clair qu’euxsont convaincus du bien-fondé de cette dimen-sion de leur action.V.J.: Jamais tenté de troquer les mots éducationet santé pour ceux de “promotion de la santé”? C.D.B.: J’y ai déjà songé, mais j’avoue ne pasêtre très chaud pour un changement de titre :les rédacteurs en chefs sont souvent conserva-teurs sur ce terrain.De façon plus ‘philosophique’, l’extension duchamp d’action qu’implique la promotion santépeut s’accompagner d’une dilution excessivedes responsabilités des intervenants : si tout fait

1 Il est par ailleurs responsable d’Infor Santé, le service

promotion santé francophone des Mutualités chrétiennes,

et président de la Commission d’avis sur les campagnes

radiodiffusées de promotion de la santé du Conseil

supérieur de promotion de la santé.


sens en matière de santé, le logement, l’emploi,l’environnement, le système scolaire, les soinsde santé, etc. plus rien ne fait sens, parfois. Etrappeler les valeurs de la pédagogie, que ce soità l’école, mais aussi au sein des familles, desautres lieux de vie, des lieux d’engagementcitoyen, ce n’est peut-être pas plus mal...V.J.: Le secteur de la promotion de la santé ne vousparaît-il pas particulièrement critique à son propreégard ? Nombreux sont ceux qui craignent de ver-ser dans le travers du totalitarisme sanitaire. Voilàun secteur où l’on réfléchit en tout cas beaucoup.Est-ce la conséquence de dérives passées ? Unefatigue de l’action ? Une minimisation des res-sources des individus, qui ne sont pas perçus comme

capables de se défendre face à des imposeurs denormes ? C.D.B.: Je ne crois pas que le secteur de la pro-motion de la santé soit spécialement autocri-tique ou défaitiste. Je crois au contraire qu’illutte de façon justifiée contre un terrorismesanitaire de plus en plus puissant. La méthodequi consiste à punir l’individu de ses ‘compor-tements déviants’, qu’on espérait enterréedepuis belle lurette, refait surface avec une rareénergie. Dans un système de santé de plus enplus cher, la tentation de sanctionner les ‘irres-ponsables’ qui gaspillent l’argent de la collecti-vité est grande. Et pour quel bénéfice ?V.J.: La participation de la population est un leit-

motiv en promotion de la santé. L’idéal seraitqu’elle définisse ses objectifs, mette en oeuvre lesactions. Or, il semble qu’en terme d’action sur lesproblèmes de santé, c’est le point de vue défendupar Antoine Lazarus, l’approche présente deslimites. Elle permet de construire ou reconstruirel’estime de soi, mais... C.D.B.: La définition de la promotion de la santéreprise par la Communauté française dans sondécret est superbe : processus qui vise à per-mettre à l’individu et à la collectivité d’agir surles facteurs déterminants de la santé et, ce fai-sant, d’améliorer celle-ci, en privilégiant l’en-gagement de la population dans une prise encharge collective et solidaire de la vie quoti-dienne, alliant choix personnel et responsabi-lité sociale. Elle a probablement un caractèreutopique, mais je trouve que c’est aussi un for-midable levier pour nous ‘tirer vers le haut’.V.J.: Vous êtes aussi président de la Commissiond’avis sur les campagnes radiodiffusées. Quellessont les campagnes médiatiques en rapport avecla santé qui vous semblent des réussites ? C.D.B.: La Communauté française a effective-ment la possibilité d’offrir à des campagnes depromotion de la santé des espaces gratuits enradio et en télévision, dans le secteur public etle secteur privé. C’est une particularité franco-phone belge que pas mal de monde nous envie.Je ne vais pas citer ici l’une ou l’autre campagnerécente plus réussie que d’autres selon moi,mais partager avec vous une légère réticence :la consommation ‘responsable’, voire la luttecontre la ‘rage consommatoire’ sont des dimen-sions importantes de la promotion de la santé.Le fait d’intercaler ces messages d’intérêt géné-ral dans des écrans publicitaires, entre desannonces du secteur marchand souvent enporte-à-faux par rapport aux valeurs que nousentendons défendre me dérange souvent. Jesais que cela ne se fait pas cracher dans lasoupe, mais quand on voit un spot non-com-mercial vantant les mérites des modes de cuis-son sains écrasé par l’artillerie lourde des pubsde l’agro-alimentaire, ou, pire, quand on voitl’agro-alimentaire brouiller les pistes en présen-tant ses produits quasiment comme des élixirsde longue vie, on n’est pas trop à l’aise!V.J.: Un mot sur les politiques mises en oeuvre parles différents ministres ayant eu la santé dans leursattributions en Communauté française ? C.D.B.: La place intéressante qu’occupe la revuedans le dispositif d’ensemble a toujours favo-risé de bons contacts avec nos excellences, sur-tout quand il s’agit de mettre en évidence leursinitiatives! Si je dois retenir une réalisation ministérielle cesvingt dernières années, c’est sans aucun doutele vote du décret de 1997 sous l’impulsion dela Ministre-présidente de l’époque, LauretteOnkelinx, qui a organisé la promotion de la

Phot

o ©

Iso

pix

/ A

bele

s /

BSI

P /

Glo

bal P

ictu

res


santé telle que nous la connaissons encoreaujourd’hui (avec un complément décrétal en2003 permettant à la Communauté de mettreen place des programmes de médecine pré-ventive et de protection de la santé en bonneentente avec le niveau fédéral et les autres enti-tés fédérées, ce qui est une preuve positive deplus du pragmatisme politique belge).V.J.: On vous donne l’enveloppe que vous désirez.Que commencez-vous par faire pour promouvoirla santé des Belges ? C.D.B.: Joker. Ici nous sommes en pleine science-fiction! Nos systèmes de santé de pays nantissont de formidables machines économiquesbranchées quasi-exclusivement sur la réparation.Les budgets disponibles pour la prévention sont

ridicules (le rapport est inférieur à 1 pour 1000entre l’enveloppe promotion de la santé de laCommunauté et les dépenses fédérales au niveaucuratif). Mes rêves sont plutôt cinématogra-phiques et en technicolor que sanitaires!V.J.: Vous avez été président du Conseil supérieurde promotion de la santé, un mot sur le Conseilet sur cette expérience ?C.D.B.: Cette instance conseille le Gouverne-ment de la Communauté française dans sa poli-tique de santé. On y trouve bon nombred’experts représentatifs du secteur de la santépris au sens large : médecins généralistes,mutualités, écoles de santé publique, promo-tion de la santé à l’école, maladies infectieuses,assuétudes, centres locaux de promotion de la

santé... Diriger ses travaux entre 1997 et 2002a été pour moi une expérience très enrichis-sante : j’ai la faiblesse de croire que je suis par-fois arrivé à faire en sorte que nos avis soientmotivés par un souci partagé du bien communplutôt que par une collection de défenses d’in-térêts particuliers.Et cette présidence, comme d’ailleurs la réalisa-tion d’Education Santé, a été l’occasion d’animerun réseau de gens vraiment passionnés par uneconception solidaire de la santé, et ça c’est génial!

Propos recueillis par Véronique JanzykCe texte est paru initialement dansl’hebdomadaire Le Généraliste n o 745,28/07/2005.

COMPLEXITÉ

Il faut bien l’admettre entre nous, la santé n’existepas comme « le parfait état de bien-être phy-sique, mental et social » comme on a tenté denous le faire croire. Il faudrait faire preuve debeaucoup de forfanterie ou d’inconscience pours’appliquer à soi-même cette définition. Ça don-nerait le dialogue cocasse suivant :– Comment va la santé ?– Ça va! Je suis en parfait état... de bien-être

physique, mental et social !Personne n’y croirait. C’est impossible de s’ins-crire dans une telle perfection, pas même d’yaspirer. La santé n’est pas un état de perfection,mais plutôt un processus incertain. La santé resteune question pour chacun tout au long de la vie.Hans-Georg Gadamer 1 évoque très justement le« lieu caché de la santé », son « caractère latent ».Il n’est pas aisé de définir la santé. Il n’existe pasde normes absolues permettant de la décrire, pasde traitement opposable permettant de la pro-duire. La santé est une façon d’aborder l’exis-tence en se sentant à la fois possesseur et porteurde qualités héritées, mais aussi, selon GeorgesCanguilhem, « créateur de valeurs, instaurateurde normes vitales 2». À cet égard, le sujet vit sasanté au jour le jour, la crée et l’éprouve dans unelutte face aux « infidélités du milieu »3. Conçue ainsi, la santé est en premier chef laquestion d’un sujet et de sa présence au monde,tandis que la santé publique apparaît comme

démarche politique, s’attachant à débrouillerdans une population, l’écheveau des conditionsnécessaires à la production de santé, pour lestransformer. Ainsi, la santé concerne chacun pris singulière-ment, tandis que la santé publique se présentecomme réponse politique au service de la popu-lation. Force d’observation, elle met au point etdéveloppe ses instruments de mesure qui relientdivers éléments à leurs effets dommageables.Force d’intervention, elle va contrôler les élémentsnocifs en élaborant les mesures techniques etréglementaires adaptées. Force de proposition,elle promeut une culture, des attitudes, des com-portements, dans l’espoir offert aux populationsqu’une adhésion aux messages entraînerait unevie plus longue et sans incapacité. La santé concerne chacun individuellement,tandis que les conditions qui permettent à lasanté de se déployer relèvent au premier chef dela responsabilité politique.Parler de promotion de la santé c’est tenter lecroisement de démarches qui interrogent lespolitiques publiques dans leur capacité de créerles conditions de la santé, mais aussi interro-gent chaque sujet singulier sur la façon dont ilconduit sa propre vie et son rapport au monde.On voit bien alors qu’il y aura rencontre etconfrontation de deux intérêts qui peuvent êtreconflictuels.Au nom de l’intérêt général, les pouvoirs publicss’efforcent de pacifier l’espace public, tandisque le sujet se préoccupe de préserver la libertéde son espace privé. La santé publique peut sedévelopper sous la forme d’un ensemble dedogmes, de croyances « scientifiquement vali-

dées », de normes qui appellent en retour lasoumission des sujets. Tandis que le sujet singu-lier, mi être de raison, mi être de l’inconscientfait entendre sa petite musique et met en œuvresa résistance. Acceptons-le, sa conduite jugéedéfavorable selon les normes édictées par lesacteurs de santé, ne relève pas tant de l’irratio-nalité, même si elle en donne l’apparence, maistémoigne davantage de la force du désir àl’œuvre dans l’agir humain et le désir c’est l’autrede la raison.

La santé c’est de la complication...4On peut appliquer à la compréhension de lasanté les deux notions que Jacques Ardoinopropose pour lire le monde : celle de la compli-cation et celle du complexe.Le monde de la complication, c’est celui de la tech-nique, celui de la mécanique, où tout élémentpeut être décomposé en ses éléments fondamen-taux. On peut comprendre le fonctionnementgénéral de l’objet par l’analyse de chaque élé-ment pris en lui-même, et des relations qu’il éta-blit avec les autres. Ce qui est compliqué peutêtre ramené à des éléments simples et connusdevenant de ce fait simplifiable.Le discours de santé publique s’entend pourpartie sur ce mode de la complication qui fondeune épistémologie de la transparence, où chaque

Éthique et morale en promotion de la santé

1 Hans-Georg GADAMER, Philosophie de la santé, Grasset-

Mollat, 1998, p. 117.

2 G.CANGUILHEM, Le Normal et le pathologique, Quadrige,

PUF, (1966), 3e édition 1991 p. 131.

3 G.CANGUILHEM, ibid, p.132

4 Ces deux notions de complication et de complexe ont été

introduites par Jacques Ardoino dans une conférence,

le 21 mai 1996, à Montpellier. Jean-Bernard PATURET

les a reprises à son compte et en a développé l’usage

dans sa Préface à : Jean-Marie MIRAMON, Manager le

changement dans l’action sociale, éditions ENSP, 1996.


élément s’inscrit de façon linéaire par rapport àl’autre dans un lien univoque de causalité. Lacroyance largement partagée, selon laquelleune présentation rationnelle et bien menée desliens de causalité entre telle conduite et tellepathologie permettrait de prévenir la survenuede celle-ci ou d’en enrayer le développement,sert le plus souvent de postulat de base à l’édu-cateur. Les discours sur la prévention du sida,mais aussi sur les risques liés à l’usage de tabacet autres toxiques, aux abus d’alcool, etc.,témoignent sous la diversité des thèmes decette conception du « message »5. Tous cescomportements de prise de risque devraientdonc, en raison, céder devant les propositionsphilanthropiques et savantes des éducateurs.6

Lorsque les injonctions morales puisées dansce monde de la transparence, de la rationalité,ne produisent pas sur les populations concer-nées les effets escomptés, c’est le mode detransmission du message qui est mis en cause.Les acteurs de santé publique réclament alorsdes outils, des méthodes de communicationenfin performantes pour persuader, confondrel’entêté qui ne peut se résoudre à accepter lesfaçons de vivre que lui présentent les profes-sionnels qui, par postulat, lui veulent du bien. La santé publique aspire à la maîtrise, celle desconditions physiques de la santé, mais aussi celledes conduites humaines. C’est la visée de l’Uto-pie décrite par Thomas More, où au prix d’unautocontrôle, chaque individu serait en santé :« Le sage qui aime mieux prévenir la maladieque recourir aux remèdes, fuir la douleur plutôtque la soulager par des calmants, préférera éga-lement se priver de ces sortes de plaisir (les jouis-sances du boire et du manger) dont il aurait àréparer les inconvénients. »7 Thomas More vou-lait ainsi une société sans conflit sécrétant unesorte d’ataraxie individuelle et collective, sansplace pour les désordres de l’intime et de la viepersonnelle. L’Utopie, c’est la prétention de cer-ner la totalité pour que rien n’échappe aucontrôle. Gérer la complication en la décompo-sant en éléments simples et contrôlables est l’am-bition de toute politique qui se veut efficace.Dans le registre de la complication, l’acteur ensanté publique a besoin de catégories8, dans ledouble sens étymologique, de rendre visible, révé-

ler, déclarer hautement, mais aussi de dénoncer,d’accuser. Les catégories sont indispensables pourrendre possible le travail social par exemple, maisdans le même mouvement, la dénominationcatégorielle enferme, réduit le sens, empêchantde construire une vision du monde ouverte surla singularité. La variété des catégories autourdes risques, populations à risque, comporte-ments à risque est une suffisante illustration del’impasse et de la course en avant de découpagescatégoriels sans cesse remodelés et affinés pourtenter de rendre compte de la diversité des fonc-tionnements humains.Sur ce registre de la complication, l’épidémiolo-gie crée les catégories qui permettent de mettreen évidence les liens entre les facteurs, proposerune compréhension de l’enchaînement des évé-nements pour faciliter de ce fait la définition et lamise en place d’une politique de santé.Devant la nouveauté de l’épidémie de l’infectionà VIH, par exemple, il a fallu construire des caté-gories pour rendre compte des modes de trans-mission du virus. La première catégorisationproposée, gay cancer, n’a pas résisté à l’exten-sion de l’épidémie. La suivante se voulait plusélaborée, les 4 H : homosexuels, héroïnomanes,Haïtiens, hémophiles. Ce découpage s’est trouvéà son tour abandonné au profit d’une descrip-tion de modes de transmission qui se voulaitplus acceptable : homosexuels, bisexuels, toxi-comanes (usagers de drogues intraveineuses)9,hétérosexuels, etc. De nouveaux découpagescatégoriels ont été proposés pour tenter desuivre l’évolution de la pandémie, entre autresune redéfinition des critères de la catégoriecontamination hétérosexuelle 10.Mais le regroupement de vies singulières sous unecatégorie ne risque-t-il pas de renforcer l’illusiond’une communauté de vie et de destin ? Onnomme ainsi la communauté homosexuelle,comme si le fait d’exprimer sa sexualité sur lemode de l’homophilie décrivait une manière etune seule de vivre sa sexualité, et de surcroît,immédiatement contaminante. Qui peut-onregrouper alors sous la bannière de l’hétérosexuel ? En santé publique, les catégories épidémiolo-giques permettent de grouper des individus etainsi de faire nombre et de désigner au poli-tique les populations à risque ou les populationscible 11. La catégorisation produit une simplifi-cation qui permet d’orchestrer la propagande :

le virus VIH existe, il peut se transmettre, le pré-servatif est une barrière au virus, tout est simple!Le monde de la complication est celui de la sim-plicité et de l’exigence morale de soumissionau « message », dont la bénévolence ne faitpas de doute à l’émetteur.Et pourtant!Les catégorisations sont d’une utilité plus limitéepour une démarche éducative. Bien sûr, ces caté-gorisations permettent de mettre en évidencedu point de vue des grandes masses, les déter-minants de telle ou telle action, ou de tel ou telétat de santé. Pour autant, face à ces détermi-nants, on ne peut oublier la question du sujetsingulier. Or, selon le néologisme d’Ardoino, lesujet garde une capacité de « négatricité », c’est-à-dire une capacité de réagir en s’opposant auxtentatives d’objectivation que l’on fait sur lui.

La santé humaine c’est surtout du complexe...Nous dirons que l’essence même de l’humainest complexe et irrémédiablement complexe.Nous ne sommes pas dans l’attente du progrèsdes sciences qui nous permettraient enfin, par lecumul de leurs apports de rendre compte del’ensemble des éléments en jeu dans lesconduites humaines et d’en assurer la maîtrise.L’humain ne nous est pas accessible dans sa tota-lité. Le sujet humain ne peut se réduire à cet indi-vidu rationnel, linéaire, transparent qui attendraitla vérité de la science pour transformer ses com-portements et atteindre le Nirvâna de la santé. La philosophie grecque nous présentait déjàl’homme dans sa prétention et sa faillite rela-tives à la recherche du Vrai et du Bien. Aristoteévoque ainsi « l’irrationnel appétitif »12, à l’œuvreen l’homme, reconnaissant qu’une part de nous-mêmes est soumise au désir contre lequel nousne pouvons pas grand chose. L’homme, êtredésirant, est pris dans cette aporie du sujet, à lafois assujetti à son histoire et se voulant, dans lemême mouvement, acteur responsable de cettemême histoire. Le registre de l’humain nous ren-voie à une épistémologie de l’opacité. Nous nesavons pas bien d’où nous venons ni où nousallons et quelque chose de nous-mêmes nouséchappe pour toujours. La psychanalyse nous introduit à cette part obs-cure du sujet. Elle conçoit la vie psychiquecomme une vie incarnée. Pour autant, le corpsdont parle la psychanalyse n’est pas le corps-objet de la génétique, de la biologie, il s’agitd’un corps-sujet quelles que soient ses aptitudes.Le corps-sujet est à la fois système biochimiquecomme organisme — à ce titre soumis au risquede toute chair— et activité de conscience créa-trice de valeurs — à ce titre mû par le désir. La

5 Jacques BURY, Education pour la santé, concepts, enjeux,

planification. Savoir et Santé, 1988, p. 235. L’auteur constate

qu’en éducation pour la santé, les méthodes informatives ont

des effets extrêmement limités. Les comportements humains

ne sont pas le fruit d’une argumentation rationnelle et

consciente. Les gens informés (sciemment) ne changent pas

nécessairement leur comportement face à la santé.

6 Ph. LECORPS et J-B. PATURET, Santé publique, du biopouvoir

à la démocratie, ENSP éd. 1999

7 André PRÉVOST, L’Utopie de Thomas More, présentation

texte original, apparat critique, exégèse, traduction et

notes. MAME, 1978, p. 533

8 Jacqueline PICOCHE, Dictionnaire étymologique du français,

Le Robert, 1993

12 ARISTOTE, Éthique à Nicomaque, Librairie philosophique,

J. Vrin, 1994, I, 13, 1102b, 30.

9 Remarquons au passage l’euphémisation de l’appellation

« usager »!

10 BEH 24/196 Élargissement des critères de la catégorie

« contamination hétérosexuelle » dans le cadre de la

surveillance du sida en France.

11 Il suffit de s’imaginer un instant être une cible pour ressentir

tout le caractère violent de cette notion, sans parler de la

distance entre le tireur et la cible qui symbolise l’idée que le

tireur et la cible n’appartiendraient pas au même monde.

Pas étonnant qu’il puisse s’agir pour reprendre

l’introduction étymologique de populations à rixe!


réalité humaine est une. Le sujet humain est àla fois désir et raison. Cependant, ce que nous ditLacan, c’est que « l’énergie qui pousse lesdiverses pulsions au travers de leurs vicissitudesn’est pas accessible au calcul, elle ne se laisseinterpréter qu’après coup dans ses effets »13. Lapromesse de la psychanalyse n’est pas celled’une « vie équilibrée » dans je ne sais quelletransparence des causalités enfin dévoilées etmaîtrisées, mais plutôt une sorte de « savoirvivre » avec les effets non connus d’avance decette énergie incalculable qui se donne à voirdans les complexités, les inadaptations, leserreurs, les souffrances qui signent le rapportdu sujet au monde.La médecine n’explique pas pourquoi la mala-die touche cet homme et pas l’autre : « C’estque ces conclusions sont du côté des modéli-sations à partir des grands nombres et de la sta-tistique, abstraction inerte, alors que l’hommeest du côté du vivant, du désir, du plaisir et dela conscience. Il échappe. »14

Dans le monde de la complication, l’homme n’apas de choix. Il est dans l’irresponsabilité, puisquela science lui impose sa conduite. Dans le mondede la complication, l’homme ne peut exercer saliberté. Il ne peut que se soumettre à l’ordremoral, à ses devoirs, aux valeurs sociales à l’œuvredans son environnement. Le monde de la com-plication est hors du champ de l’éthique.Le monde de la complexité, au contraire, ouvrele champ des possibles. Dans le monde de lacomplexité, les choix de l’homme ne lui sontimposés, selon Agamben, par aucune«...essence, aucune vocation historique ou spi-rituelle, aucun destin biologique que l’hommedevrait conquérir ou réaliser. »15 Le monde de lacomplexité renvoie l’homme à l’éthique, c’est-à-dire à l’exercice de sa responsabilité.

Promouvoir la santé c’est-à-dire promouvoir « la raison de vivre »! Dans sa réflexion sur la fabrique de l’homme occi-dental, Pierre Legendre16 énonce les conditions« pour que s’élève la voix humaine » : il faut

13 John RAJCHMAN, Érotique de la vérité, Foucault, Lacan et la

question de l’éthique. PUF.1994, p. 47

14 François PRÉVOTEAU du CLARY, « Prévention »

Dictionnaire de la pensée médicale, PUF, 2004

15 Giorgio AGAMBEN, La communauté qui vient, Le Seuil,

p.47. C’est ce que disait Lacan en commentant : «[Freud]

est parti, ou reparti, du pas antique de la philosophie : à

savoir que l’éthique ne saurait relever de l’obligation

pure. L’homme en son acte tend vers un bien. L’analyse

remet en faveur le désir au principe de l’éthique. La

censure même, seule d’abord à y figurer la morale, y

puise toute son énergie. Il n’y aurait pas d’autre racine de

l’éthique », Jacques Lacan, « Compte rendu avec

interpolations du Séminaire de l’éthique », Ornicar, vol

28, printemps 1984, p.8.

16 Pierre LEGENDRE, La fabrique de l’homme occidental, Arte

éditions, texte intégral, Mille et une nuits, 1996, p.13

« des mots, des images et un corps », mais aussiune quatrième dimension, « il faut la raison devivre ». Nous sommes d’emblée instruits de cequi caractérise l’homme confronté à « l’Abîmedu naître et du mourir », et au mystère de« l’être là » comme un vivant, en quête de sens.La santé, comme notion, n’a pas de sens en soiqui serait univoque, identique pour tous et géné-ralisable. La santé se révèle comme une produc-tion de notre histoire qui a commencé, un peusans nous, un peu avec nous, comme le dit lepoète : « Nous sommes venus d’une scène oùnous n’étions pas ».17 C’est l’histoire d’un petitd’homme qui naît du désir de l’autre et prendcorps portant « au front la marque de ceux quil’ont fait naître »18 ajoute encore Pierre Legendre.La santé c’est l’histoire d’un corps, mais d’uncorps parlé, livré dès la naissance à l’Autre, dufait de sa prématurité. Aussi doit-il pour sur-vivre être enveloppé de langes, mais aussi etsurtout des « paroles de ceux qui l’aident ànaître » et qui peu à peu vont l’introduire dansles questions du sens pour lui permettre d’ha-biter « l’Abîme ». On devient ce qu’on devientparce qu’on nous a parlé.Tributaire de caractéristiques biologiques héri-tées dans un contexte socio-historique spécifiquequi va déterminer pour partie ses capacités dedéveloppement, le sujet humain est appelé à seréaliser. La santé est la capacité d’un sujet humainsingulier de vivre une vie possible pour lui. Il n’estdonc pas possible de définir de l’extérieur ce quedoit être la santé pour un individu singulier, ils’agit d’un processus, d’une adaptation, d’unengagement, dans ce qui fait sens pour lui. La santé est ainsi pour chacun, tout au long dela vie et entièrement coextensive à la vie, uneprésence au monde : joie et performance toutautant que confrontation à la douleur et à lasouffrance. La santé est à la fois exercice dyna-mique de l’expression de soi et dans le mêmemouvement, expérience de la limite, du vieillis-sement, du handicap parfois, de la maladie etglissement vers la mort.Il existe une part d’ombre d’être un corps tra-versé à la fois de plaisir et de douleur. La santén’est pas un « état », mais plutôt une dyna-mique, un processus qui se développe dans uneadaptation permanente aux tensions externeset internes. La santé est en perpétuel déséqui-libre comme expression concrète de la réponseau jour le jour à la question du pourquoi del’existence. L’homme est un être en devenir, unêtre inscrit dans un processus de changementdont il peut, pour partie, déterminer l’orienta-tion et la direction. L’homme ne peut être réduità un être qui aurait simplement des devoirs à

17 P. QUIGNARD, Le sexe et l’effroi, Gallimard folio 1994,

p.10

18 Pierre. LEGENDRE, ibid. p.12

accomplir et en ce sens soumis à la morale ;l’homme au contraire est appelé à la démarcheéthique du choix. La quatrième dimension dontparle Pierre Legendre, « la raison de vivre » estdonc fondamentale, et la question de la santépour un « sujet » ne peut véritablement prendresens que dans cette perspective. Cette présence au monde qui le transformeperpétuellement fait du corps-sujet un être endevenir permanent. Les manières de vivre etde mourir, de boire et de manger, les façonsd’aimer, de travailler, de vieillir se fondent sursa capacité au changement. Chaque êtrehumain est ainsi appelé à se distancier de soninscription naturelle et à tracer le sillon de savie singulière dans le champ de son histoirefamiliale et sociale.L’aptitude à la santé s’inscrit dans l’ensemblede ces enjeux. Soulignons-le, l’interpénétrabi-lité de l’homme et du monde place ce dernierdans une situation inconfortable, qui l’obligeà renouveler sans cesse, pour lui-même, laréponse au sens de son exister. Ainsi, la ques-tion du suicide des jeunes est troublante. Il sepourrait que les adolescents se donnent la mortparce qu’ils ne trouvent pas de sens à leur vie,que notre société est incapable de répondre àl’idée exigeante de leur raison d’être, que l’idéequ’ils se faisaient d’eux-mêmes ne peut plus sesoutenir.Les pouvoirs publics ont une difficulté à arbi-trer, y compris sur les questions de santé, entrela liberté du sujet et la nécessaire protectiondes populations dont ils ont la charge. Ce n’estpas sans danger lorsque les prises de risque despopulations font l’objet de politiques, c’est-à-dire font l’objet de décisions des pouvoirspublics qui les imposent au nom de principesqui seraient supérieurs aux choix personnelsdes individus.Nous avons en mémoire les débats renouveléschaque hiver autour de positions antagonistesd’élus, présentées comme déontologiques. Lesuns refusent aux sans domicile fixe (SDF) le droitde rester accrochés à leurs abris de fortune livrésaux intempéries, car ils ne doivent pas mourirde froid! Les autres respectent leur choix! Est-ce qu’au nom de leur survie biologique présen-tée comme un bien absolu, on peut tenir pournul et irresponsable le refus qui est le leur, toutaussi absolu, de se plier à nos usages, à nosmodèles, aux modes d’hospitalité précaires etprovisoires que nous avons conçus pour eux ?De plus dans des temporalités qui respectentplus notre sensibilité au froid que notre géné-rosité, puisque les risques de mortalité pour lesSDF sont plus grands l’été, au moment où lesONG caritatives prennent de justes repos ? Est-ce qu’il nous est pensable d’attacher de la valeurà ce qu’ils nous disent du sens de leur vie, si cesens pour eux, les bonnes raisons qu’ils présen-


tent pour justifier le refus de nos avances ne sontreçues par nous que comme signe d’une irra-tionalité provocante ?

La santé humaine c’est jouer avec les risques...Dans la préparation de cette rencontre, je mesuis replongé dans un petit livre d’anthropolo-gie de David Le Breton, intitulé Passions durisque. Dans cet ouvrage qui date d’une quin-zaine d’années pour la première édition et régu-lièrement mis à jour depuis, l’auteur tented’analyser les paradoxes de notre société quiréclame et valorise la sécurité à tout prix, larecherche du risque zéro, tout en magnifiantles exploits les plus fous, prenant pour courageles expositions majeures au risque. Le jeu avecla vitesse, la pratique des sports extrêmes, lesrisques de l’aventure, sont les figures de l’ex-cellence. L’aventure sert de moyen de forma-tion et d’intégration sociale. Les récits de nos grandes traditions montrentbien notre ambivalence face au risque. Chacunpeut se souvenir du retour de l’enfant prodigue19.Ce récit biblique décrit la confrontation de deuxmodes de vie : un frère modèle, travailleur, fidèleet l’autre qui a tout balancé cul par-dessus tête,dilapidé ses biens, courtisé les femmes, courutoutes sortes de risques, et pourtant c’est lui quele père reconnaît et honore. C’est la prise derisque qui est récompensée.David Le Breton nous présente le jeu avec lerisque comme un jeu avec la vie : ça passe ou çacasse, mais quand ça passe, le joueur est ras-suré sur le fait d’être vivant, d’exister pleine-ment. « Jouer un instant sa sécurité ou sa vie,au risque de la perdre, pour gagner enfin lalégitimité de sa présence au monde ou simple-ment arracher dans la force de cet instant lesentiment d’exister enfin, de se sentir physi-quement contenu, assuré dans son identité. »20

L’auteur nous prend à témoin : « Franchir unstop les yeux fermés, ne pas s’arrêter à un feurouge, conduire à contresens sur une autoroute,voler dans un grand magasin ou « casser » unevoiture, saccager un magasin, consommer del’héroïne ou renifler de la colle, avaler des médi-caments, ne plus se nourrir, conduire sa motoà grande vitesse sur une route de campagneou quitter sur un coup de colère la maison deses parents pendant plusieurs jours, se lancerdans une escalade difficile, présumer de sesforces au cours d’une activité physique intense,etc., ce sont là des actions éparses, loin d’êtreexhaustives, en apparence éloignées les unesdes autres, aux conséquences bien inégales sur

19 Luc, XV,11-32

20 David LE BRETON, Passions du risque, Métaillé. (1991),

2000, p.9

l’existence; elles dévoilent cependant une struc-ture commune, celle du risque délibérémentchoisi, bien sûr, mais aussi pure ou atténuée,celle de l’ordalie. Une recherche par effraction,en contrebande, de signification. »21 L’ordalieest un rite qui se prononce sur la légitimité del’existence de celui qui la tente.Je voudrais vous proposer, juste pour rappel,quelques conduites dans lesquelles certains recon-naîtront peut-être des bribes de leur histoire.Pour prendre un détour et esquiver les coups,nous dirons que nous avons vu autour de nous– pas nous bien sûr – d’aucuns boire plus que deraison et conduire des véhicules qui par bon-heur, à l’instar des vieux chevaux d’antan,connaissaient le chemin et ramenaient l’hommesans conscience à la maison.D’aucuns – pas nous bien sûr – se sont surprisbien des fois au volant de leur moto ou de leurvoiture, à rouler « à tombeau ouvert » commela langue française, dans son imagerie ironique,nous permet d’énoncer.D’aucuns – pas nous bien sûr – sont partis enmontagne ou en mer, dans la plus grandeinsouciance, sans aucun des impedimentanécessaires à ces expéditions.D’aucuns – pas nous bien sûr – ont vécu desamours d’enfer, sans la moindre protectioncontre les fruits de vie ou de mort, que ces corpsà corps si doux et impétueux pouvaient poten-tiellement produire. D’autres encore ont fumédes kilomètres de cigarettes et de bien d’autreschoses plus exotiques qui apaisent et étouffentà la fois. D’autres ont testé des produits quidevaient leur ouvrir les portes de la création,de l’extase, entre autres promesses!On pourrait parler des sportifs de haut niveau,de leurs courses folles qui déchirent les muscleset brisent les tendons, des combats de boxe etde leurs conséquences sur les cellules cérébrales,des conditions du cyclisme de compétition etdes potions magiques que l’on dit nécessairespour tenir. Ajoutons, pour faire bonne mesure,à cette liste incomplète les plaisirs partagés derepas pantagruéliques. Ainsi nous ne pouvonsparler de risque sans aborder la question dusens de la vie. Seul le sujet est habilité à don-ner sens à sa vie. C’est dans le retour sur soi, la conscience desoi, de son histoire singulière, de ses proprescontradictions qu’un responsable de santépublique peut trouver la force du refus d’im-poser à autrui la vision de santé traduite dansles objectifs issus du croisement du détermi-nisme des risques et de la fine détection socialedes cibles.Au seuil de sa propre maturité, David Le Bre-ton nous confie : « Il me reste aujourd’hui le

21 David LE BRETON, ibid, p.106-107

sentiment d’être un « survivant », une certaineculpabilité d’être encore là et d’avoir échappé,sans toujours le vouloir, aux pièges qui setenaient sur ma route. »22 Et voilà que tous ici,peu ou prou, nous pouvons nous considérercomme des « survivants »! C’est à ce titre quenous savons le prix de l’existence présente. C’està ce titre que nous revendiquons la nécessitéde la prévention. C’est à ce titre que nous nousinterrogeons sur une pratique éthique de l’in-tervention en prévention, dans le dépassementd’un vouloir biopolitique sur les humains, pourla construction d’une société plus solidaire etplus juste.

Une conception éthique en promotion de la santéLa santé publique appuyée sur l’expertise scien-tifique énonce les règles du « vivre » s’imposantcomme guide moral. En revanche, la promo-tion de la santé rappelle qu’il ne s’agit pas seu-lement de « vivre », mais plutôt « d’exister »,c’est-à-dire de trouver une manière propre d’êtreau monde. Il s’agit d’une rencontre intersubjec-tive qui ouvre le sujet au souci de soi et à prendresoin, à travers soi et l’autre, de l’humain.23 Lapromotion de la santé, ainsi, convoque l’enga-gement éthique du sujet pour assumer commeil peut le tragique de sa condition. On le voit, une politique de prévention peut ten-ter d’asseoir son contrôle, au moyen de multiplesrelais, sur l’ensemble de l’activité humaine, desconduites collectives aux comportements les plusintimes. L’épidémiologie, en établissant des cor-rélations entre des particularités de poids, de taille,de consommation (tabac, alcool, drogues, maisaussi de type de nourriture ou de conduitesexuelle, etc.) et l’observation probabiliste desconséquences exprimées en années d’espérancede vie ou en risque de survenue de pathologiesimportantes, peut légitimer politiquement, unecontrainte imposée à chacun. Par le biais de lastatistique, la santé publique est capable de pré-vision et l’idéal de prévention va souder les socié-tés autour du risque. Mais alors, « l’espace del’anxiété est ouvert »24: recours aux tests, auxdépistages, consommation de vitamines, consul-tations, check-up; nous assistons alors à la nais-sance de ce que Ivan Illitch dénonçait comme« iatrogenèse structurelle » dans une société delibre marché.Le professeur de santé publique Petr Skraba-nek, dans un ouvrage très critique, riche dedocumentation épidémiologique, La fin de lamédecine à visage humain, explicite les conte-

22 David LE BRETON, ibid, p.9

23 Roland GORI, Marie-José DEL VOLGO, La santé totalitaire,

essai sur la médicalisation de l’existence, Denoël, 2005,

p.255

24 François PRÉVOTEAU DU CLARY, ibid.


met. En effet, les valeurs communautaires luisont transmises, voire imposées de l’extérieur.Dans ce cas, le Bien ne relève pas d’une déci-sion personnelle qu’il aurait eu à construire,mais lui est signifié par le groupe. S’il seconforme à ce Bien, le sujet peut reposer enpaix, satisfait du devoir accompli. En témoignele bonheur du fumeur devenu abstinent, par-ticipant de ce fait aux valeurs morales de lamodernité sanitaire.À l’inverse, la responsabilité éthique relevantdu caractère singulier et personnel est, de cefait, d’un autre ordre. Nous avons montré quele sujet humain était complexe. Dans cetteperspective de la complexité, le sujet a tou-jours cette possibilité de déjouer les stratégiesqui tentent de le réduire à un objet et de lenormaliser.Vais-je fumer, combien, quand ? Vais-je boire,combien, quand ? Vais-je rouler comme unbolide ? Vais-je vivre l’absolu de mes désirs sanscontrainte ou accepter les limites pour tenircompte de l’autre proche et de tous les autres ?Entre ces deux niveaux d’exercice de la respon-sabilité s’observent des tensions. Il va de soique la santé publique s’inscrit dans une logiqued’ordre social sinon d’ordre moral. Les expertsont produit les normes qui permettent d’at-teindre le souverain bien de la santé et atten-dent de la population en retour, la soumissionla plus totale.Les années d’espérance de vie s’acquièrent chè-rement par la soumission à des comportementsdéfinis pour prévenir toute atteinte de l’orga-nisme. Cependant, si la maladie s’installe mal-gré tout, la compliance aux traitements prescritsouvre le chapitre suivant à la contrainte morale.La santé publique se présente comme appel àla conformité, légitimée par les savoirs des épi-démiologistes, raisonnée à partir de prévisionséconomiques, éditée comme norme de droit. Ilest ainsi admis que chaque automobiliste doitattacher sa ceinture pour diminuer le nombrede morts et l’importance des blessures en casd’accident. Il est clair qu’il faut cesser de fumerà la fois pour s’éviter à soi-même les risquesaccrus de cancers des voies respiratoires, maisaussi par l’effet d’externalité de diminuer lesrisques des proches, fumeurs passifs.La consommation d’alcool est égalementmesurée. Il faut bien reconnaître dans cetteliste d’injonctions pour notre bien, cette apo-rie entre la morale et l’éthique. Le sujet del’éthique n’est pas contenu dans ce bien qu’onlui propose. Le sujet résiste. Il suffit pour s’enconvaincre de constater que l’ensemble desinjonctions morales ne suffit pas pour jugulercette espèce d’appétence au malheur que tra-duisent les hécatombes du samedi soir sur nosroutes. Les fumeurs continuent à fumer, lesjeunes s’y initient de plus en plus jeunes et cette

nus d’un style de vie favorable à la santé : « l’ob-session diététique, la pratique de certains exer-cices, le renoncement aux comportementsmalsains, la réduction, voire l’élimination, desfacteurs de risque, le recours régulier auxcontrôles médicaux et au dépistage. »25 Cepen-dant, s’en prendre au style de vie, n’est-ce pass’attaquer à la liberté des sujets ? Le Pr. ClaudeGot,26 célèbre défenseur de la santé publique, aperdu confiance dans la possibilité de modifierles conduites humaines : « Les comportementshumains, dit-il, sont trop aléatoires pour qu’onpuisse les changer. » Il préfère militer en faveurde l’instauration de « protections structurelles »mises en place d’autorité par la puissancepublique, pour protéger la vie des vivants,même malgré eux s’il le faut! Ainsi la préven-tion des accidents de la route est devenue effi-cace lorsqu’ont été adoptées avec fermeté lesprotections structurelles : limitation de vitesse,contrôle de l’alcoolémie des conducteurs,contrôle des véhicules, etc. Sur la lancée decette réussite, Claude Got propose d’appliquerce concept de « protections structurelles » àd’autres champs de la santé publique. Selonlui, la prévention du suicide, par exemple,deviendra efficace lorsqu’on aura interdit lesarmes à feu, équipé les ponts de filets de protec-tion, etc. L’obésité ne résistera pas à l’interdic-tion de publicités à la télévision sur les produitsalimentaires, les barres chocolatées, etc! Or, s’il est vrai que la loi et la réglementationpeuvent sur certains segments de risques etde dangers protéger les citoyens des effetsdélétères de leur propre conduite ou de celledes autres, il est difficile d’envisager avecsérieux une société ainsi organisée qui contrô-lerait la vie dans la totalité de ses modes d’ex-pression. Dans cette logique, pour fairedisparaître tout risque de suicide ne faudrait-il pas alors supprimer les cordes, sceller lespuits, empêcher l’accès aux médicaments etaux drogues, etc ? Comment vivre dans unesociété qui aurait évacué ainsi — de l’extérieur— tous les risques, déresponsabilisant de cefait l’ensemble de ses sujets ? Les politiques de santé publique, en définissantle sujet comme raisonnable et rationnel, enviennent nécessairement à le tenir pour respon-sable de ses actes. Or, une rapide réflexion surcette notion de responsabilité conduit à distin-guer deux ordres, deux niveaux où celle-cis’exerce, celui de la morale et celui de l’éthique.L’exercice de la responsabilité morale produitla paix sociale dans le groupe concerné et pro-cure la paix intérieure à l’individu qui s’y sou-

25 Petr SKRABANEK, La fin de la médecine à visage humain,

Odile Jacob, 1995, p. 62

26 Entendu lors d’un symposium sur la prévention du

suicide, Paris, 4 février 2005

conduite se féminise. Le produit procure autoxicomane une sensation tellement forte queson absence après une cure de sevrage faitnaître une souffrance similaire à celle du« membre fantôme »27. Autant d’exemplespour signifier cette difficulté pour la santépublique de prendre en compte le sujet dans saradicalité. La responsabilité éthique engage donc l’indi-vidu vis-à-vis de lui-même, de l’autre proche etde tous les autres. Elle renvoie aux valeurs qui luisont propres — même si ses valeurs sont faitesd’histoire collective et personnelle. Mais ellerenvoie aussi à cette part obscure de l’homme,à son entrée dans la vie, en un mot à son êtredésirant, fait d’enjeux contradictoires, de para-doxes, de forces contraires, de pulsions de vieet de mort. Le sujet est confronté à son manqueà être qui — répétons-le — le situe dans unenon-transparence à l’égard de lui-même etd’autrui.À ce niveau, confondre les deux ordres de res-ponsabilité — morale et éthique — relève d’uneillusion ou d’une malhonnêteté. La responsa-bilité éthique est sans cesse mouvante, contra-dictoire, déchirée, profondément insatisfaiteparce que le sujet est en proie aux tourmentsde son manque à être qui le place dans cettequête éperdue d’une jouissance fusionnelle —quête jamais achevée de complétude et d’har-monie — alors qu’il est travaillé en son être parla finitude et par la mort.

S’engager dans la promotion de la santé, c’estcroire qu’il y a des souffrances et des morts évi-tables et organiser son action dans deux direc-tions : une démarche politique visant à créerles conditions d’un vivre ensemble plus juste ;une démarche d’accompagnement des sujetssinguliers, comme aide à l’élaboration d’unvivre au monde possible.Cette double démarche nécessite des acteursde proximité, des acteurs à qui se fier capablesd’écoute et de mobilisation pour agir. Kipling,dans Kim, fait dire au lama : « Tu as déclenchéune Action dans le monde et, telle une pierrelancée dans un étang, ainsi se propagent lesconséquences, plus loin que tu ne sauraisdire. »28 C’est une métaphore osée pour signi-fier les effets imprévisibles de la parole pronon-cée, entendue, échangée et traduite dansl’action en promotion de la santé.

Philippe Lecorps, Ecole nationale de santépublique, France

27 R. INGOLD « L’état de dépendance », in Calude

Olivenstein, La drogue ou la vie, Laffont, 1983

28 A. MANGUEL, Journal d’un lecteur, Actes Sud, 2004, p.73


RESPONSABILISATION

Est-il responsable de s’interroger sur l’utilisa-tion d’un mot, et donc d’un concept, aussinécessaire, aussi fonctionnel, finalement aussicourant que celui de la ‘responsabilisation’? Quipourrait en effet mettre en doute le bien-fondédes expressions adressées au chauffeur de voi-ture en état d’ivresse, à l’accro qui se ruine auxjeux de hasard, à l’adulte d’âge mûr qui quitteune famille nombreuse sur un coup de tête, aupatron qui pille son entreprise avant de licen-cier ses employés ? Tous irresponsables!Qu’en est-il alors du cancéreux qui persiste àfumer, du cardiaque qui pratique un sport vio-lent, de la personne obèse qui ne surveille passon alimentation ? Tous irresponsables ?Que penser du sportif du dimanche matin quia omis son check-up annuel, de la personnemince qui ne se soucie pas de son taux de cho-lestérol trop élevé, du jeune qui grille quelquescigarettes après les cours ? Tous responsables ?Mais responsables de quoi, envers qui et jus-qu’à quel point ?Les politiques, à la recherche des moyens finan-ciers pour compenser les réductions d’impôts etde cotisations sociales, semblent avoir trouvéla panacée : la responsabilisation des bénéfi-ciaires des dépenses sociales et un jour sansdoute, des dépenses publiques.Nous tentons ici de clarifier ce concept, d’éva-luer sa pertinence au regard des exigences d’ef-ficacité et d’équité. Nous nous demandons siles effets de certains déterminismes ne sont pastout simplement ignorés lorsqu’on en appelleà la responsabilité de celles et ceux qui sont,aussi, le fruit de rencontres, d’influences, depressions souvent implicites et insidieuses quiles empêchent d’aboutir à cet individu réelle-ment libre et responsable. Nous insistons surles contradictions internes, sur les paradoxesd’une pensée néo-libérale et nous proposonsune alternative à la dilapidation des ressourcesnon renouvelables, de l’énergie humaine et

d’une certaine manière de la nature humaine.Nous lançons un appel à la sobriété dans laconsommation quotidienne, comme réponseaux appels incessants d’une publicité liberti-cide. En cela, nous invitons chacun à prendreses responsabilités de citoyen du monde, à s’en-gager dans une réelle fraternité avec noscontemporains et envers les générations futures.

Un contexte mondial porteurOn ne peut véritablement comprendre les ten-sions que subissent les systèmes sociaux sansfaire un détour par le processus de mondialisa-tion qui donne à la concurrence une nouvelledimension d’expression. Le raisonnement està présent bien connu, les échanges commer-ciaux avec les pays où un niveau très satisfai-sant de la qualité de production s’accommoded’un faible coût salarial, contraignent les pro-ducteurs des pays industrialisés à délocaliser sila ‘charge’ salariale n’est pas réduite de manièredrastique. Imperceptiblement, on est ainsi entrédans une vague de privatisation implicite dontla justification est également idéologique. Lesréductions de recettes n’ont en effet pas pourseul but le rétablissement de positions concur-rentielles, mais sont aussi la conséquence devolontés affichées plus ou moins ouvertementpar les théoriciens de l’offre, voire par lesadeptes d’idées libertariennes 2. Ce passage aunéolibéralisme est d’autant moins perceptiblequ’il s’a

Hors série - Education Santéeducationsante.be/media/filer_public/c9/f4/c9f4e8f8-26a4...Hors série...

Documents

Transcript of Hors série - Education Santéeducationsante.be/media/filer_public/c9/f4/c9f4e8f8-26a4...Hors série...