Herpes 2015 poly
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Marc LABETOULLE
Service d’Ophtalmologie CHU Bicêtre
Université Paris-Sud
KÉRATITES
HERPÉTIQUES
Kératites épithéliales
Dendritiques Géographiques KPS
Stromales
Endothéliales
Diffuses Linéaires Disciformes
Nécrosantes
Non Nécrosantes
Limbiques
Archipels
Méta- herpétiques
(neuro
trophiques)
Quelle répartition des formes cliniques ?
56,30%
9,80%
4%
29,50%
1,80%1,10% 2,50%
Dendritic keratitisGeographic keratitisPonctuate keratitisStromal keratitisUlcerLimbal lesionOther
DIAGNOSTIC
Méthodes diagnostiques des kératites herpétiques
Prélèvement Grattage cornéen Écouvillonnage Bandelette de Schirmer
Mise en évidence du virus
Étalement sur lame
Giemsa
Immuno- fluoréscence
Liquide de transport viral (MEM)
Culture
PCR
Kératite herpétique
1ère question:
Kératites épithéliales
Dendritiques Géographiques KPS
Stromales
Endothéliales
Diffuses Linéaires Disciformes
Nécrosantes
Non Nécrosantes
Limbiques
Archipels
Méta- herpétiques
(neuro
trophiques)
Corticoïdes ou non ???
Kératites épithéliales
Dendritiques Géographiques KPS
Méta- herpétiques
(neuro
trophiques)
= Contre-indication aux stéroïdes
Limbiques
Nécrosantes
Kératite herpétique
2ème question Comment reconnaître une vrai dendrite ??
Vraie dendrite = diffusion progressive de la fluorescéine
Pseudo-dendrite = Bords surélevés + Pas de diffusion de la fluorescéine
Arrêt des conservateurs des antiviraux & Antibiotiques
Collyres mouillants +++
Vraie dendrite = diffusion progressive de la fluorescéine
Gordon 2000
Comment traiter les kératites épithéliales en curatif ?
Collyres Trifluridine – Virophta® Aciclovir – Zovirax ® Ganciclovir - Virgan ®
Per os Aciclovir – Zovirax ® Valaciclovir - Zelitrex ® Famciclovir - Oravir ®
Antiviraux topiques
Sont-ils nécessaires?
Alors que la cicatrisation spontanée est la règle
7 jours
14 jours
Idoxuridine > placebo
Kératites Épithéliales
(toutes formes)
Wilhelmus 2007
Même le plus an
cien des ant
iviraux faisa
it mieux que le
placebo !!
Antiviraux topiques
Sont ils equivalents ?
Comment traiter les kératites à risque en curatif ?
Collyres Trifluridine – Virophta® Aciclovir – Zovirax ® Ganciclovir - Virgan ®
Pas de différence en terme de cicatrisation
Wilhelmus 2007
Mais pas d’étude sur le rapport Efficacité / Tolérance
Antiviraux topiques en bref
Trifluridine Aciclovir Ganciclovir VIROPHTA ZOVIRAX VIRGAN
Collyre Pommade Gel 1% 2% 0,15%
Gène visuelle - +++ + Nombre d’applications 7/j 5/j 5/j
TK – dépendante - +++ ++ Sélectivité - +++ ++
Toxicité épithéliale ++ - (-) Efficacité sur souche altérées ++ - +
Antiviraux topiques
Que peut-on ajouter en topique?
Cycloplégie à visée antalgique
Collyres mouillants
Antiseptique ??
Débridement ++
Antiviraux oraux
A la place des topiques ?
Antiviral oral à la phase aiguë
Si traitement local impossible ou mal vécu … Concentration lacrymale efficace
Équivalent d’instillation très fréquente Mais pas plus efficace que topique seul Hung 1984, Collum 1986
Intéressant chez enfants, patients dépendants, hyperactifs Schwartz 2000, Kaufman 2000
Valaciclovir oral > Aciclovir topique ???? Sozen 06 Cicatrisation + rapide, baisse + rapide des symptômes …. Mais 30 patients seulement
Aciclovir: 5 fois 2 comprimés à 200 mg/j (soit 2 g/j) Valaciclovir: 2 fois 1 comprimé à 500 mg/j (soit 1 g/j)
Traitement topique
Trifluridine VIROPHTA
Aciclovir ZOVIRAX
Ganciclovir VIRGAN
Kératite supposée herpétique Kératite Neurotrophique
Ou Toxique
Epithéliale pure
Pas de corticoïdes
Traitement oral
Valacilcovir ZELITREX
Aciclovir ZOVIRAX
Famciclovir ORAVIR
Arrêt des conservateurs Arrêt des antiviraux Arrêt des antibiotiques Collyres mouillants +++
Traitement des kératites herpétiques stromales Mécanismes immunitaires
Production locale de virus Quantité faible voir nulle
dans les K disciformes Plus importante
dans les K nécrotiques Réaction immune anti-virale délétère
+ de virus + d’inflammation
Traitement des kératites herpétiques stromales nécrosantes Urgence
Aciclovir intraveineux 10 mg/kg/8h
Pas de corticoïdes
Au moins pendant les 10 premiers jours
Stromales
Endothéliales
Diffuses Linéaires Disciformes
Non Nécrosantes
Archipels
= Bonne indication aux stéroïdes
MAIS sous couverture antivirale
Traitement des kératites herpétiques stromales non nécrosantes Antiviraux ORAUX à dose curative puis préventive
Début des corticoïdes à J2 Réduction lente Kaye 2006
Garder une couverture antivirale pour le sevrage Si traitement local pur Kaufman PRER 2000
Récidives à l’arrêt dans 20% des cas
Traitement des kératites herpétiques stromales Cyclosporine A Heiligenhaus 99
A la place de stéroïdes qd inefficaces Rao 06 Pour réduire la corticodépendance Donnefeld 09
Pour réduire la fréquence des récidives Sheppard 09
Arch Oph 09
Inhibiteurs de VEGF & néovascularisation cornéenne
Sur 14 cas, dont des HSVK Vassileva 09
2.5 mg/injection (sous-conjunctivale or intrastromale)
1 à 4 injections par œil 80% de réduction de la vascularisation cornéenne
Traitement des kératites stromales non-nécrotiques
Comment traiter les kératites à risque en préventif ?
La réactivation n’est pas si rare Kératite herpétique
Risque de récidive Liesegang 89, Wilhelmus 81
9,6 % à 1 an 22,9 % à 2 ans,
40% à 5 ans 60,2% à 20 ans
Facteurs de risque de l’herpès oculaire
Facteurs déclenchants de la réactivation virale Biologiques
Traitements immunodépresseurs Collyres
Corticoïdes, prostaglandines, Adrénergiques ?
Généraux Fièvre, anesthésie générale
Physiques Ultraviolets, froid Chirurgie oculaire +++++
Facteurs de risque émergeant
Enfant Plus d’atteintes bilatérales Plus d’atteintes stromales
Atopique
Plus d’atteintes nécrotiques Chirurgie réfractive Cross linking
Traumatisme nerveux Ultraviolets
Le traitement préventif de l’herpès
Aciclovir 400 mg x2/j Réduction d’un facteur 2 des récurrences HEDS 98, 00
TRAITEMENT OBSERVATION
Placebo
Acyclovir -50% de récurrrences
Le traitement préventif en pratique
Quand traiter ?
Combien de temps?
Récidives fréquentes: Au moins 3 épithéliales en 1an Au moins 2 stromales en 1 an
Exposition à un facteur de risque connu
1 an au moins
Pendant toute la durée d’exposition
Le traitement préventif en pratique
Quelle dose ?
Et si cela ne marche pas ?
Aciclovir (ZOVIRAX) 2 cp ( soit 400 mg) x 2/jour
Valaciclovir (ZELITREX) 1 cp ( soit 500 mg) par jour
Doubler les doses Dossier en cours de discussion à l’AFSSAPS
Bénéfice attendu
Diminution d’un facteur 2 de la fréquence des récidives
Objectif satisfaisant
Objectif insuffisant !
Doubler la dose si pas suffisamment efficace
Formes peu sévères ET pas de pronostic visuel immédiatement en jeu
Formes sévères OU Risque de BAV dès la prochaine récidive
Merci de votre attention
Les Traitements Médicaux en Ophtalmologie : Mise a jour pratique
» FORMATION PAR SÉMINAIRES DE 2 JOURS ET DEMI (dernière après-midi libre) :• Les mercredi, jeudi et vendredi matin• Lieu des cours : en alternance entre la Faculté de Médecine Paris-Sud (site du CHU de Bicêtre)
et le Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts
» COORDONNATEURS :• Pr Marc LABETOULLE (CHU Bicêtre, Université Paris-Sud)• Pr Christophe BAUDOUIN (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles)• Pr Jean-Paul ROMANET (CHU Grenoble, Université Grenoble)• Dr Antoine LABBE (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles)
» PUBLIC :• Ophtalmologistes, Internes en Ophtalmologie
» DROITS D’INSCRIPTION :• 835 euros (tarif réduit pour les internes)
- DIU - Session
2 0 1 3 - 2 0 1 4
Faculté de Médecine Paris-SudFaculté de Médecine Paris-Ile de France-OuestFaculté de Médecine Grenoble
Département de Formation Médicale ContinueFaculté de Médecine Paris-Sud
63, rue Gabriel Péri - 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedexTél. 01 45 21 36 90 - Fax 01 45 21 22 46
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