ACCUEILLIR LE RÉSIDENT INFECTÉ EN GÉRIATRIE

HYGIÈNE RISQUE ET QUALITÉ CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

27 SEPTEMBRE 2012

Nathalie Armand pharmacien hygiéniste CH ValencePierrette Bellia Dhondt médecin coordonnateur EHPAD

EOVI

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

RÉSULTATS DE PRÉVALENCEP Infectés

P Infections

localisation microorganismes P Anti-Infectieux

ENP 2006 SLDn=6502

5,3 5,5 Urinaire>Peau tissus mous>Respiratoire>Oculaire-ORL

E.Coli>S.aureus>P.mirabilis>P.aeruginosa

4,9

ORIG EHPAD 2006-2007 n=44870

- 11,2 Respiratoire>Urinaire>Peau/tissus mous>digestif

- -

EP - EHPAD 2008 26/07 n=1479

5,9 6,0 Peau/Tissus mous>Urinaire>Respiratoire>Oculaire

E.Coli>S.aureus>P.mirabilis et P.aeruginosa

3,9

HALT 2009 n=6255

3,9 4,0 Peau/Tissus mous>Urinaire>Respiratoire

E.Coli>S.aureus>P.mirabilis

3,1

EPIPA 2011 n=28344

4,5 5,0 Peau>Respiratoire>Urinaire

3,8

Staphylococcus aureus RÉSISTANT À LA MÉTICILLINE (SARM)

• Données de surveillance ecdc 2010

SARM EN GÉRIATRIE EN FRANCE

• 22,6% des SARM en SSR-SLD

Escherichia.Coli ET Klebsiella Pneumoniae PRODUCTEUR DE Β LACTAMASE À

SPECTRE ÉTENDU (BLSE)• Données de surveillance ecdc 2010

BLSE EN GÉRIATRIE

• 19,8% de souches BLSE en SSR-SLD

SAMR / EBLSE• Données du réseau de surveillance ONERBA 2008

MAIS ÉGALEMENT….

Tuberculose BEH Juin 2012 n°24-25– En 2010 : 15,2% des cas vivants en collectivité sont

hébergés en EHPAD– « Le risque de tuberculose est aussi plus élevédans les populations …de personnes âgées nées en France dont les tuberculoses correspondent pour une large part à des réactivations d’infections acquises parfois plusieurs décennies avant le développement de la maladie, à un moment où la tuberculose était plus fréquente qu’aujourd’hui en France (80/100 000 en 1960) »

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

• 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques• 95% des colites pseudomembraneuses

InVS recueil des signalements Juil-2009 à Juin 2010

CONDUITE À TENIR IMMÉDIATE

Béatrice Hébert infirmière USLDSylvain Dupuy infirmier USLD/UCC

CHU Nîmes

POLITIQUE DE PRÉVENTION EN EHPAD

Nathalie Armand pharmacien hygiéniste CH ValencePierrette Bellia-Dhondt médecin gériatre EHPAD EOVI

MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR

Décret 2011-1047 du 2 sept 2011 rf aux missions du médecin coordonnateur

1. Élaborer, coordonner, évaluer le projet de soins2. Donner un avis sur les admissions ; veiller à la

compatibilité de l’état de santé du résident avec les capacités de soins de l'institution

3. Présider la commission gériatrique4. Évaluer et valider la dépendance et le besoin en soins5. Veiller à l’application des bonnes pratiques gériatriques

notamment en cas de risques sanitaires exceptionnels6. Coordonner la prescription des médicaments et LPP7. Former et informer les professionnels et intervenants

MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR (SUITE)

8. Non concerné9. Rédiger le rapport annuel d’activité médicale10. Participer à la mise en œuvre des conventions avec les ets de soins11. Collaborer aux réseaux gérontologiques

– Unité mobile de soins palliatifs– HAD– Équipe d’hygiène hospitalière (selon possibilités)

12. Identifier les risques pour la santé publique– Prévention– Surveillance– Prise en charge

13. Prescrire en cas d’urgence ou de risque exceptionnel ou collectif

PORTAGE DE BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES

Ne sait pas oui non

Si oui, préciser (localisation, etc…)

Préciser la date du dernier prélèvement

DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN EHPAD: ART D.312-155-1 CASF

FICHE DE LIAISON

• •

Bactéries Multi

Resistantes aux antibiotiques devant entraîner l’édition d’une fiche lors du transfert du patient dans un autre établissement

Qui rédige la fiche ?Infirmière, cadre infirmier, médecin en charge du transfert d’un patient porteur d’une BMR

Je complète une fiche avec le nom du patient ou l’étiquette

Je note le type de

germe, le site de

prélèvement et la date du

dernier prélèvement

positif

Je signale les mesures

mise en place au

niveau du service

22 Etablissements et Associations de

Soins Publics , Privés, PSPH

DÉPISTAGE / DÉCONTAMINATIONDépistage Recommandations Surveiller et prévenir les IAS Sept 2010

SARM R 56 Il est recommandé de ne pas dépister en SLD• À l’admission du patient, (AM)• Au cours de son séjour, (AF)• Avant son transfert vers le MCO. (AM)

EBLSE R 58

R 64

Il est recommandé de ne pas dépister les patients à l’admission pour les secteurs où il a été établit que l’incidence du portage est faible:• En réanimation, (AM)• En MCO hors réanimation, (AF)• En SSR et SLD. (AF) Il est recommandé de ne pas dépister en SLD: • À l’admission en SLD, (AM)• En cours de séjour en SLD, (AF)• Avant transfert vers le MCO. (AM)

Pseudomonas aeruginosa

-

Acinetobacter Baumanii

-

SURVEILLANCE DES INFECTIONS

Intérêt d’une surveillance ?• Connaissance de l’écologie bactérienne• Définition d’une politique interne

• Antibiotique• Mise en place des protocoles de prévention

• Précautions Standard• Précautions complémentaires d’hygiène

Quel type de surveillance ?• Participation à des enquêtes de prévalence

• 2014: enquête nationale • Locale type EPIPA

• Suivi interne en collaboration avec le laboratoire (CLIN)• Surveillance en réseau

DÉFINITION D’UNE POLITIQUE ANTIBIOTIQUE

Pré requis : implication institutionnelle

Nomination d’un référent antibiotique• Formation DU médecin Co? HAS février 2008 propositions 46-56

• Praticien désigné (DESC, ou DU)• Compétence reconnue par ses pairs : aide à la prescription

• Disponibilité de l’infectiologue de l’hôpital référent?

Rédaction de protocoles médicaux• Recommandations : HAS, AFSSAPS, sociétés savantes, OMEDIT « Ile de

France »

Validation en commission gériatrique

SOUTIEN D’UNE ÉQUIPE D’HYGIÈNE

Circ DGCS/DGS n°118 du 15 mars 2012 rve à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médicosocial 2011-2013

• Recrutement ou formation en interne• Convention avec EOHH• GCS ou GCSMS

Élaboration et mise en place des recommandations

• Formation• Diffusion

Intervention ou conseils en cas d’alerte d’origine infectieuse ou environnementale

• Méthodologie

Travail en réseau

• Interface avec l’ARS et autres intervenants• Groupe de travail• Filière gériatrique

CAS CONCRETS

Mme Blaise

Antécédents personnels

Antécédents médicaux

Hospitalisation Signes cliniques Traitements

Dame, 86 ans, vit avec son mari à domicile

Diabète parkinsonIncontinence urinaire : hétérosondages réalisés par son mari

1. Hospitalisation en urgence sur lieu de villégiature

2. Mutation sur hôpital de résidence

1. Pic fébrile

2. Signes cliniques d’infection respiratoire

1. Antibiothérapie probabiliste et sondage à demeure

2. Poursuite de l’antibiothérapie , équilibrage diabète

Mme Blaise intègre votre EHPAD; Elle est en perte d’autonomie faisant suite à une hospitalisation en urgence en court séjour gériatrique

ECBU réalisée durant la 2ème hospitalisation a montré la présence de E.Coli sensible

Mme Blaise

Quelles mesures mettez-vous en place à l’accueil de la résidente?

Mme Blaise

• Mme Blaise présente des douleurs pelviennes et un nouveau déséquilibre de son diabète. Son médecin traitant prescrit une ECBU.

• E.Coli BLSE est retrouvé au niveau des urines

Mme Blaise

• Que faites vous?• Mesures à mettre en œuvre• Information• Conduite à tenir

• Médecin : coordination des soins, médecin traitant • Infirmier • Autre

Mme BlaiseMesures à mettre en oeuvre

Médecin coordonnateur Médecin traitant- Anamnèse du cas

Résultats d’ECBU Historique des traitementsRéévaluation antibiothérapieConseil en amont de la prescription de l’antibiotique (référent antibiotique, infectiologue)

- Évaluation du sondage- Contrôle et suivi des mesures mises en place- Information de l’hygiéniste en lien avec l’EHPAD- Enregistrement de la BMR et information à l’instance référente (type CLIN)

- Décision Traitement antibiotique Sondage Prélèvement de contrôle

PRESCRIPTION des Précautions Complémentaires Contact

EOHCLINDirection ?Responsable EHPADCVSCG Cadre

Maîtresse de maison

AS/DEAVS

AL Lingerie

Autres intervenantsFamilles

QUOI

OrdonnancesBonnes pratiques, recommandations

CAT

ProtocolesModes

opératoires

Circuit des informations dans les EHPAD

DSIDSI

DSI

DSI

Oral

Téléphone

Isolement

Fax

Mail

DSI

DSI

DSI

AL Agent LogistiqueAS Aide-Soignant(e)CAT Conduite A TenirCLIN Comité de Lutte contre les Infections NosocomialesCVS Conseil de vie socialeCG Comisson gériatrique

DEAVS Diplôme d’Etat Auxiliaire de Vie SocialeDSI Dossiers de Soins InfirmiersEOH Equipe Opérationnelle d’HygièneIDE Infirmier(e) Diplômé(e) d’EtatIDEC Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat Coordinateur(trice)

IDEC

Cuisine

Retour hospitalisationLaboratoire

Médecin Co.

Monsieur CLOS

Antécédents personnels

Antécédents médicaux

Antécédents d’hospitalisation

Antécédents de Traitements

Signes cliniques

Monsieur, 82 ans, autonome jusque là, vit seul à domicileAlcool / tabac86 Kg

Hypertension artérielle,Bronchite chronique,Insuffisance rénale chronique,Syndrome coronarien aigu et Insuffisance cardiaque

Janvier 2012 : Chirurgie abdominale sur péritonite aigue

Antibiothérapie post opératoire ceftriaxone + métronidazole (5j) suivi de piperacilline / tazobactam et fluconazole 10j

10/02/2012 diarrhées profuses, douleurs à type de spasmes abdominaux et hyperthermie.

Monsieur Clos est accueilli dans votre EHPAD à sa sortie d’hôpital fin janvier 2012. Le 10 Février, il présente le tableau clinique suivant

Monsieur CLOS

• Que faites vous?

– Médecin – Infirmier – Autre?

Monsieur CLOS

• Rechercher l’existence d’autres cas similaires.• Recherche des toxines de Clostridium difficile dans les selles• Réhydratation, attention si diurétique• Traitement par métronidazole, pas de contrôle post traitement• Signalement CCLIN et/ou ARS

• Cas sévère d’ICD nosocomiale• Cas groupés ou épidémie d’ICD (politique raisonnée de prescription des

antibiotiques)

Médical

•Sur prescription médicale•Hygiène des mains: lavage au savon doux et friction hydro-alcoolique•Port d’équipement de protection individuelle dès l’entrée en chambre•Entretien du matériel de soins avec un produit sporicide•Bionettoyage quotidien des locaux : utilisation de la javel

Précautions complémentaires contact et mesures spécifiques

Monsieur Charles Foie

Le médecin coordonnateur de l’EHPAD voisine contacte l’équipe d’hygiène un matin. Il va accueillir une patiente qui présente une hépatite C.

Il s’inquiète des mesures de prévention à mettre en œuvre autour de cette dame.

Quelle sera la réponse de l’équipe d’hygiène?

HÉPATITE C

• Respect des précautions standard

EPILOGUE

IDE, AS P value

Pensez vous que : • Les résidents colonisé ou infectés par un SARM *doivent

être isolés dans leur chambre• Les résidents colonisé ou infectés par un ERV*doivent être

isolés dans leur chambre

216 (61%)

145 (41%)

< 0,01

< 0,01

Si vous saviez que votre résident est colonisé ou infectés par un SARM ou un ERV, changeriez vous vos pratiques de prévention des transmissions croisées

129 (36%) < 0,01

SARM, staphylococcus aureus résistant à la méticilline; ERV, Enterococcus résistant à la vancomycine

Enquête par questionnaire auprès de 440 infirmiers (IDE) et aides soignants (AS)• 356 réponse: 81% d’exhaustivité• Questions fermées et ouvertes

Bénéfices des isolements SARM n=261, n(%) ERV n=175, n(%)

Prévenir / réduire transmissionProtéger le patientPasser l’inspectionProtéger les professionnels / favoriser les pratiques de prévention des infections

228 (88)40 (15)7 (3)27(10)

150 (86)23(13)0 (0)14 (8)

Inconvénients des isolements SARM n=239 , n(%) ERV n=155, n(%)

Effets psychosociaux• Confusion• Dépression• Diminution de l’estime de soi

Effets sur la sécurité du patientDéclin fonctionnel, perte de poids

233 (97)54 (23)206 (86)53 (22)12 (5)40 (17)

154 (99)23 (15)144 (92)27 (17)6 (4)21 (13)

• 97% des soignants sont préoccupés par la mise en place des précautions complémentaires d’hygiène

• Stratégies alternatives de prévention des transmissions croisées des BMR– Ciblage des Précautions Complémentaires Contact aux

germes à haut risque d’acquisition et de transmission– Politique maîtrisée d’utilisation des antibiotiques– Accentuation de l’hygiène des mains– Utilisation raisonnée des mesures barrières: gants et

tabliers

TEMPS FORT

• Semaine sécurité des patients : 26 au 30 novembre– Soulager– Bien utiliser les médicaments– Communiquer– Mains propres

Instruction n° DGOS/PF2/2012/292 du 10 juillet 2012 relative à la semaine de sécurité des patients

CONCLUSION

ET VOUS, DANS CETTE SITUATION, VOUS FERIEZ QUOI?

Antécédents personnels

Antécédents médicaux

Traitements Signes cliniques

Vit seuleCyphose thoraciqueInsuffisance respiratoire

Fibroscopie en nov 2010

Nov 2010 à sept 2011 quadrithérapie antituberculeuse

Nov 2011 Altération de l’état général

Cavernes pulmonaires sur scanner

Reprise de la trithérapie

Toux et crachats

Vous recevez le dossier de demande d’admission de Mme T.Hubert

Dossier d’admission : trithérapie et certificat du pneumologue attestant « ce jour » de la non contagiosité de Mme T.Hubert. A la consultation: toux sêche.Acceptez vous Mme T.Hubert dans votre EHPAD?

REFUS D’ADMISSION

• Argumenter son refus même s’il n’existe pas de critère objectif justifiant le refus d’admission– Éthique– Problèmes de coût, d’évolution des mentalités– Difficultés pour des cas particuliers

• Place et conseil des équipes mobiles d’hygiène?

MERCI DE VOTRE ÉCOUTE