GynécologieCHU ANGERS

Voici l’ennemi gynécologique N° 1

Cet HPV blesse nos femmes dans leur col

dans leur corpsdans leur cœur

Nousnous menons la « guerre de surface »

détruire les zones pathologiques repérées

La patiente mène « sa guerre sous marine »

détruire l ’HPV par son immunité

Le vaccin est donc « l’arme absolue »fini la guerre, voici la prévention

VACCINATION  HPV

les messages en 2018

Jacques MarchettaService du Pr Descamps

CHU Angers

Clermont Ferrand le 5 Avril 2018

en finir avecle cancer du col

Faut-il se battre pour 1000 décès par an ?

Décès par an

Nouveaux cancers du col par an

Lésions de bas grade (LSIL-CIN1)

ASC-US

Frottis cervicaux / an

3 387

69 000 (1,15%)

85 200 (1,42%)

6 000 000

1 000

15 600 (0,26%)

1-Exbrayat C.. Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. InVS 2003 ; 107-112. 2. BEH 02/2005. 3. ANAES, Conduite à tenir devant une patiente ayant un

Lésions de haut grade (HSIL–CIN2/3)

Faut-il se battre pour 1000 décès par an ?

Décès par an

Nouveaux cancers du col par an

25.000 conisations par anLésions de bas grade (LSIL-CIN1)

ASC-US

Frottis cervicaux / an

3 387

69 000 (1,15%)

85 200 (1,42%)

6 000 000

1 000

15 600 (0,26%)

1-Exbrayat C.. Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. InVS 2003 ; 107-112. 2. BEH 02/2005. 3. ANAES, Conduite à tenir devant une patiente ayant un

Lésions de haut grade (HSIL–CIN2/3)

Le retentissement obstétrical des traitements du col utérin

1 femme conisée sur 4 sera enceinte1 femme conisée sur 4 sera enceinte

Marchetta, Gynecol Obstet Fertil, 2009 ; INSEE,  2009

2828,228,428,628,8

2929,229,429,629,8

30

1990 1994 1998 2004

Age moyen des CIN

Age de la 1ère grossesseAge

Années

Couvertures vaccinales HPV en Europe

1 Fonteneau et al. 2013, données de la Cnam-TS/InVS à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) réactualisées sur le site: http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees/Papillomavirus-humains (accédé le 20/04/2015)2 Royaume Uni: Couvertures vaccinales à 12-13 ans en 2013-2014. Department of health (DoH) HPV coverage monitoring. Lien https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/412264/HPV_Vaccine_Coverage_in_England_200809_to_201314.pdf (accédé le 16/06/2015) 3 Danemark: Couvertures vaccinales en 2012 des cohortes principales, jeunes filles nées en 1996-1997. National Institute for Health Data and Disease Control: EPI-NYT week 22, 2012 (in Danish, lien: http://www.ssi.dk (accédé le 16/06/2015) 4 Portugal: couvertures vaccinales en 2014 des jeunes filles de 14 ans – vaccination de routine à 13 ans. Données disponibles surhttp://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.dgs.pt%2Fem-destaque%2Fboletim-de-vacinacao-n9-abril-2015-pdf.aspx&ei=B2KRVefOA8ScygOu14D4CQ&usg=AFQjCNFvF0EXrQPeiCWXLrdUxC153u_0ZQ&bvm=bv.96783405,d.bGQ5 Norvège: couvertures vaccinales en 2014 – vaccination de routine à 12 ans. Données disponibles sur http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=240&trg=MainContent_6894&Main_6664=6894:0:25,7661:1:0:0:::0:0&MainContent_6894=6706:0:25,7675:1:0:0:::0:06 Espagne: couvertures vaccinales en 2014 – vaccination de routine à 11-14 ans. Données disponibles sur http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#octavo7 Italie : couvertures vaccinales des jeunes filles nées en 1997 en 2014 - tableau 1 : http://www.epicentro.iss.it/problemi/hpv/pdf/Aggiornamento_HPV_31122014.pdf8 Allemagne : couvertures vaccinales des jeunes filles de 14-17 ans

CV: 17%1

86%2

81%3

87%4

76%5

73%6

71%7

40%8

Pourquoi des situations contrastées ??

Certaines populations sont vaccinéesà grande échelle, vaccination scolaire gratuite des filles (UK)

D’autres paysvaccination laissée à l’initiative des parents, ont une mauvaise couverture vaccinale(France, USA, Allemagne)

il y a les bons élèves !

11

Suivi de l’Incidence des Condylomes en Australie

S1 2004

S2 2004

S1 2005

S2 2005

S1 2006

S2 2006

S2 2007

S1 2008

S2 2008

S1 2009

S2 2009

Début du programme de vaccination HPV quadrivalente

Femmes éligibles à la vaccination *

ptrend = 0,96

ptrend < 0,0001

181614121086420

nouveaux cas de VG

 %

S1 2007

‐ 59 %1

Proportion de femmes australiennes se présentant aux services de santé sexuelle avec des verrues génitales, 2004‐20091* résidentes australiennes ‐< 26 ans en 2007. Ptrend : valeur de p pour la tendance pour la période prévaccinale ou la période vaccinale (zone grise)

D’après Donovan B. et al. Lancet Infect Dis, 11[1], 39-44. 2011 2. DonovanB. Eurogin 2011

Fin 2010 : ‐73%2

Juin 2011 : Quasi disparition des VG chez les femmes et les hommes hétérosexuels < 21 ans 4 ans après le début de la vaccination (Melbourne)

2009 : Réduction significative de la proportion de nouveaux cas de VG chez les australiennes éligibles à la vaccination

12

Juin 2011 : Quasi disparition condylomes chez les femmes < 21 ans* ( Melbourne)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b

* Read & al. Sexual Transm Infec2011 ; Grlulich A EUROGIN 2012

Début du programme de vaccination par Gardasil

Impact sur l’incidence des VG chez les hommes hétérosexuels agés de moins de 21 ans, 2004-2010

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b

%

Début du programme de vaccination par Gardasil

3. Read & al. Sexual Transm Infec2011 ; Grlulich A EUROGIN 2012

14

Incidence des CIN2+ en Australie Réduction significative chez les jeunes femmes < 28 ans

Confrontation nécessaire des données du Programme National australien de Vaccination et des Registres des Frottis pour confirmer ces observations

il y a les mauvais élèves !

Mais enfin, pourquoi c’est toujours nous !!!

Parce qu'un français normalpense que séquence = conséquence

Cette jeune femme sonne à la porte du cabinet de sa gynécologue …

18

Cette jeune femme sonne à la porte du cabinet de sa gynécologue …

Alors on va dire : si vous allez chez cette gynécologue làvous allez prendre un pot de fleurs sur la tête !!

Si vous vous faites vaccinervous ferez un Guillain Barré

!!!

Surveillance active du risque de maladie auto‐immunes dans une étude française*

1 774 622 de JF de 11 à 15 ans

HR = 1,08 [0,91 ‐1,29]**

600 087 JFvaccinées (34 %)

1 174 535 JFnon vaccinées (66 %)

183 mises en ALDpour MAI

920 mises en ALDpour MAI

2,01/10 000patients année

2,09/10 000patients année

Les taux d’incidence, toutes MAI confondues, ne sont pas significativement différents entre vaccinées et 

non vaccinées

* Etude de cohorte réalisée par l’ANSM sur les données du SNIIRAM – Résultats intermédiaires au 10 novembre 2011 : http://ansm.sante.fr/content/download/37341/490679/version/1/file/Vaccins-HPV_Etude+de+cohorte+_20111110.pdf (accédé le 20/04/2015)

25

RISQUE DE MALADIE AUTO-IMMUNE

La revue « Vaccine »vient d’éditer (Mars – Août – Septembre 2017)

3 publications documentées (Andrews - Miranda - Gee)

Pas de MAI type SEP Guillain BarréTaux constaté (IC 95 %) :1,08 cas additionnels / million de doses

Taux de couverture fin 2016 :- jeunes filles de 15 ans : 24,4 %- jeunes filles de 16 ans : 19,9 %

Médiatisation négative

En 2017 :

Causes du faible taux de CV : hésitation vaccinale des parents et des médecins

- déficit d’info sur les conséquences- doute sur l’efficacité- crainte des effets secondaires graves

Pourtant à ce jour : 270 M de doses distribuées

Causes du faible taux de CV : hésitation vaccinale des parents et des médecins

- déficit d’info sur les conséquences- doute sur l’efficacité- crainte des effets secondaires graves

Pourtant à ce jour : 270 M de doses distribuées

Le Comité consultatif mondial pour la sécurité des vaccins a considéré le vaccin HPV comme extrêmement sûr

Un médecin convaincuest un médecin convaincant !!

une réaction « publique » et « civique »s’impose !!

Il faut impliquer nos politiques ++

Intégrer vaccin HPV au rappel Tetracoq prévu entre 11 et 13 ans

Il faut se mobiliser !!

La vaccination HPV en 2017« Update »

0%

INCIDENCE CUMULEE DE CIN 3+chez 13.230 femmes sur une période de 10 ans

résultat du test HPV à l’inclusion

KH

AN

ET

AL.

J N

ATL

CA

NC

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INS

T 20

05

5%

10%

15%

20%

25%

0,0 4,5 15,0 27,0 39,0 51,0 63,0 75,0 87,0 99,0 111,0 119,5

DUREE DE SUIVI (MOIS)

TAU

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CE

CU

MU

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E C

IN3

HPV16 +HPV18 +/HPV16 -HPV+ / HPV16/18 -HPV -

VLP16

VLP18

VLP6

VLP11 Sanofi Pasteur MSD (GARDASIL®)

GlaxoSmithKline (CERVARIX®)

VACCIN QUADRIVALENT

Indications : Gardasil® est un vaccin pour la prévention desdysplasies de haut grade du col de l'utérus (CIN 2/3), descancers du col de l'utérus, des dysplasies de haut grade de lavulve (VIN 2/3) et des verrues génitales externes (condylomesacuminés) dus aux Papillomavirus Humains (HPV) de types 6,11, 16 et 18. L'indication est fondée sur la démonstration del'efficacité de Gardasil® chez les femmes adultes de 16 à 26 anset sur la démonstration de l'immunogénicité de Gardasil® chezles enfants et adolescents de 9 à 15 ans. L'efficacité protectricen'a pas été évaluée chez les sujets de sexe masculin (voirPropriétés Pharmacodynamiques). Gardasil® doit être utilisé surla base des recommandations officielles.

07G

AR20

6 –

Sep

tem

bre

2007

GlaxoSmithKline (CERVARIX®)

VLP16

VLP18

2 Vaccins prophylactiques

VACCIN BIVALENT

Quelques nouveautés en 2017

1. Extension de l’âge de la vaccination

2. Les doses

3. Le vaccin nonavalent

4. Vaccination des garçons

EN FRANCE : RECOMMANDATIONS et

AMM POUR VACCIN PAPILLOMAVIRUS

RECOMMANDATIONS ETREMBOURSEMENT

14 23 AGE

HORS AMM

AMM

Schéma avant 2012

EN FRANCE : RECOMMANDATIONS et

AMM POUR VACCIN PAPILLOMAVIRUS

RECOMMANDATIONS ETREMBOURSEMENT

9 14 23 AGE

HORS AMM

Depuis avril 2013 : jeunes filles 11-14 ans, rattrapage 15-19 anset jeunes filles devant bénéficier d’une greffe à partir de l’âge de 9 ans.

11 19

AMM

Pourquoi avoir abaissé l’âge d’initiation de lavaccination HPV ?

1 - Évolution des pratiques en matière de sexualité

La vaccination HPV est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV

Enquête internationale « Health Behaviour in School-agedChildren » sous l’égide de l’OMS, tous les 4 ans depuis 1982,

−En 2005 : 6,3 % des filles interrogées déclaraient avoir eu des rapports sexuels avant 15 ans

−En 2010 : 14,1 % des filles interrogées déclaraient avoir eu des rapports sexuels avant 15 ans

Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination  contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012  : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 31 mai 2013)

Pourquoi avoir abaissé l’âge d’initiation de la vaccination HPV ?

2 - Capitaliser sur le RDV vaccinal de 11 -13 ans

Le rendez-vous vaccinal existant est une opportunité pour initier la vaccination HPV

Possibilité de co-administration avec un vaccin tétravalent (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche)

Plus de souplesse dans le choix d’aborder ou non la question de la sexualité

Opinions partagées entre les partisans d’une vaccination tardive liée à une information sur la sexualité et les IST et les partisans d’une vaccination précoce évitant d’aborder cette question

Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination  contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012  : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 31 mai 2013)

Pourquoi avoir abaissé l’âge d’initiation de la vaccination HPV ?

3 – Autres avantages

L’immunogénicité est meilleurelorsque le vaccin est administré avant 15 ans

Vacciner + âgé augmente le risque de coïncidence de survenue de maladies auto-immunes

Pourquoi avoir laissé l’âge jusqu’à 19 ans ?

à partir de 18 ans :

autorisation parentale non requise

Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination  contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012  : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 31 mai 2013)

Quelques nouveautés en 2017

1. Extension de l’âge de la vaccination

2. Les doses

3. Le vaccin nonavalent

4. Vaccination des garçons

Doses vaccinales en pratique selon l’âge

Sujets âgés de 9 à 13 ans inclus : 2 doses à 0 - 6 mois

−Si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de 6 mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être administrée.

Sujets âgés de 14 ans et plus : 3 doses à 0 - 2 - 6 mois

−La deuxième dose doit être administrée au moins un mois après la première dose, et la troisième dose doit être administrée au moins 3 mois après la deuxième dose. Les 3 doses doivent être administrées en moins d'un an.

1 RCP Gardasil-Cervarix2 Avis relatif à la révision de l'âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012 : http://hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20120928_agevaccpapilljeunesfilles.pdf (accédé le 20/04/2015)

Quelques nouveautés en 2017

1. Extension de l’âge de la vaccination

2. Les doses

3. Le vaccin nonavalent

4. Vaccination des garçons

Quelques nouveautés en 2017

Le vaccin nonavalent :

son intérêt ?

CLASSIFICATIONS CYTO-HISTOLOGIQUES

O.M.S.

Dyspl. légère

Dyspl. modérée

Dyspl. sévère

E. In Situ

RICHART BETHESDA

BETHESDA ne concerne que la cytologie

C.I.N. I

C.I.N. II

C.I.N. III

S.I.L. Bas Grade

S.I.L. Haut Grade

C.I.N = Cervical Intra-epithelial NeoplasiaS.I.L. = Squamous Intra-epithelial Lesion

Au-delà des HPV 16 et 18 , d’autres types d’HPV oncogènes sont responsables du cancer du col de l’utérus

66 %73 %79 %

+ 7 %

+ 6 %

+ 4 %

+ 3 %

Données Europe

De Sanjose S et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11:1048-56.

83 %86 %

D’après De San José et al. Lancet Oncol 2010 - Serrano et al. Infectious Agents and Cancer 2012

Distribution mondiale des génotypes HPV dans les cancers du col de l’utérus

Au-delà du cancer du col de l’utérus

Prévalence des types HPV oncogènes vaccinauxparmi les lésions précancéreuses HPV+ en Europe

D’après Hartwig & al Papillomavirus Research 2015

GARDASIL 9

AAHS225μg

AAHS500μg

620μg

1140μg

Gardasil

Gardasil 9

1640μg

1820μg

630μg

1140μg

1660μg

1840μg

3120μg

3320μg

4520μg

5220μg

5820μg

AAHS =Amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate

Efficacité clinique en prévention des lésionsà HPV 31 / 33 / 45 / 52 / 58

GARDASIL 9Cas/ n

GARDASIL Cas/ n

Risk Reduction (95% CI)

CIN2+, VIN2/3, VaIN2/3 1 / 6016 30 / 6017 96.7%(80.9, 99.8)

CIN2+, AIS , Cancer du col 1 / 5948 27 / 5943 96.7%(79.5, 99.8)

Infection persistante 6 mois 35 / 5939 810 / 5953 96.0%(94.4, 97.2)

• Population per protocole• Suivi jusqu’à 54 mois

Joura & al. NEJM 2015

GARDASIL 9(N=7071)

n (%)

GARDASIL(N=7078)

n (%)

Sujets ayant présenté un EI 6640 (93.9) 6419 (90.7)

Réaction au site d’injection 6414 (90.7) 6012 (84.9)

EI systémique lié au vaccin* 2086 (29.5) 1929 (27.3)

EI lié au vaccin* ayant entrainé un arrêt de la vaccination 5 (0.1) 3 (0.0)

Sujets ayant présenté un EI grave lié au vaccin* 2 (0.0) 1 (0.0)

Ayant entrainé un arrêt de la vaccination* 1 (0.0) 0 (0.0)

Décès liés au vaccin 0 (0.0) 0 (0.0)

*Considéré par l’investigateur comme lié au vaccin

Tolérance : vue d’ensemble

J1 à J15 post-vaccination

Joura & al. NEJM 2015

(EI : évènement indésirable)

Nombre nécessaire de jeunes filles à vacciner (NNV) pour éviter un cas de maladie

NNV Gardasil NNV Gardasil 9

Cancer du col de l’utérus 154 126

CIN2+ 13 10

Cancer de l’anus 704 683

AIN2+ 3064 2843

Cancer du vagin 3280 2744

VaIN2+ 1410 1168

Cancer de la vulve 3608 3162

VIN2+ 213 186

Verrues génitales 8 8

Tous cancers ano‐génitaux 118 99

Toutes maladies HPV* 5 4

56

Soubeyrand B. & al. ISPOR 2016

57

Publication du Lancet – Septembre 2017(28 auteurs – majorité Anglo-saxons)

Vaccin HPV9même immunogénicitéque Gardasil

L’efficacité vaccinaleest prouvée pour 6 ans

Vaccin HPV9couvre et prévient90 % des Kc du col

58

Pour la mise en venteencore 2 étapes

Commission de transparence

(Service Médical Rendu)

Comité Economique des produits de santé

(décider les prix)

Quelques nouveautés en 2017

1. Extension de l’âge de la vaccination

2. Les doses

3. Le vaccin nonavalent

4. Vaccination des garçons

60

L’ HPV touche les femmes ET les hommes

HOMMES FEMMESCancer du pénis

Cancer anal

Cancer ORL

Cancer anal

Cancers de la vulve et du vagin

Cancer ORL

Cancer du col de l’utérus

Verrues génitales

Nombre annuel de nouveaux cas de cancers et de verrues génitales associés au HPV 6/11/16/18 en Europe * 

*Le nombre annuel de nouveaux cas de cancer est calculé à partir des taux d’incidence brute de la base de données d’IARC (1998‐2002) et des estimations de population d’Eurostat 2008 ; Estimation de Globocan 2008 pour le cancer du col de l'utérus ; les taux de prévalence publiés du HPV ont été appliqués ici (pour l’Europe, lorsque ces informations étaient disponibles)

Verrues génitales

61

Bénéfices directs à vacciner les garçons : protection des garçons contre les cancers et les verrues ano-génitales

Protocole P020 : 4055 hommes de 16 à 26 ans

RCP Gardasil 

Une proportion importante des cancers des VADS est associée à l’infection HPV, en particulier HPV 16

o Plus d’un quart des cancers des VADS sont HPV+ selon une ométa-analyse américaine portant sur plus de 5000 cas 1

o HPV 16 impliqué dans la majorité des cas de cancers des VADS HPV+

Kreimer AR et al. Cancer Epidemiol Biomarkers prev 2005 2- Lacau St Guily & al. J Clin Virol 2013 3- Lacau StHead Neck Oncol 2011

63

12 pays ont adoptés Gardasil9

8 vaccinent Filles et Garçons(UK, USA, Canada, Australie, Autriche …)

64

2 réflexions +/- perso !!

65

1

- Contre vous, parents- Contre vous, généralistes qui les aviez en charge- Contre vous, gynéco qui leur faisiez des frottis- Contre vous, Ministère qui faites les programmes de prévention- …

Si elles ont des verrues qui leur pourrissent la vieSi elles ont des dysplasies qu’il faut opérerSi elles accouchent prématurémentSi elles ont un cancer anal, rectal, ORL …

nos jeunes filles d’aujourd’hui pourraient porter plainte

66

2

Et n’oubliez pas le civisme !!!

Un virus se développe ou régresse selon la population cibleet s’il existe un « réservoir humain »

Quand je vaccine mes 2 fillesje protège la votre …