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Guide sur la sécurité et l’assurance de qualité des organes, tissus et cellules

2e édition

Editions du Conseil de l’Europe

Couverture: Rostyslav HlukhovetskyMise en page: Unité PAO du Conseil de l’EuropeEdité par les Editions du Conseil de l’Europehttp://book.coe.int

Editions du Conseil de l’EuropeF-67075 Strasbourg Cedex

ISBN 92-871-5517-8© Conseil de l’Europe, septembre 2004Imprimé en Belgique

Edition anglaise:

Guide to safety and quality assurance for organs, tissues and cells

ISBN 92-871-5518-6

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TABLE DES MATIÈRES

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Chapitre 1 – Introduction ......................................................................................... 51.1. Introduction et champ d’application ......................................................... 51.2. Bénéfices de la transplantation .................................................................... 61.3. Risques liés à la transplantation .................................................................. 71.4. Aspects éthiques ................................................................................................ 81.5. Gestion de la qualité ........................................................................................ 91.6. Questions concernant l’organisation ......................................................... 10

Chapitre 2 – Gestion de la qualité: principes destinés à assurerChapitre 2 – la qualité des organes, tissus et cellules ................................. 132.1. Introduction ......................................................................................................... 132.2. Principes généraux ........................................................................................... 132.3. Exemples de systèmes de gestion de la qualité .................................... 132.4. Terminologie ....................................................................................................... 142.5. Exigences fondamentales des BPF ............................................................. 142.6. Management de la qualité ............................................................................. 15

Chapitre 3 – Sélection des donneurs ................................................................... 233.1. Exigences générales .......................................................................................... 233.2. Donneurs décédés ............................................................................................. 233.3. Donneurs vivants .............................................................................................. 373.4. Prélèvement de résidus opératoires .......................................................... 423.5. Nouveau contrôle des donneurs vivants ................................................ 42

Chapitre 4 – Prélèvement et préservation des organes ............................. 434.1. Donneurs décédés ............................................................................................. 434.2. Donneurs vivants .............................................................................................. 444.3. Conservation, conditionnement, transport et traçabilité des organes ... 45

Chapitre 5 – Prélèvement de tissus et de cellules ........................................ 495.1. Prélèvement chez des donneurs décédés ............................................... 495.2. Prélèvement chez des donneurs vivants ................................................. 50

5.3. Identification du donneur ............................................................................. 50

5.4. Numéro d’identification du donneur ........................................................ 50

5.5. Etiquetage et conditionnement ................................................................... 50

5.6. Documentation relative au prélèvement ................................................. 51

5.7. Stockage et transport jusqu’à l’unité de transformation ................... 52

5.8. Cellules souches hématopoïétiques; problèmes particuliers .......... 52

Chapitre 6 – Etablissements de conservation de tissus .............................. 55

6.1. Conditions générales d’organisation d’un établissementde conservation de tissus ............................................................................... 55

6.2. Locaux et matériel ............................................................................................ 58

6.3. Transformation, conservation et stockage des tissus etdes cellules ........................................................................................................... 61

6.4. Mise à disposition des tissus ou des cellules ......................................... 66

6.5. Distribution .......................................................................................................... 67

6.6. Traçabilité ............................................................................................................. 67

6.7. Transport ............................................................................................................... 67

6.8. Retour à l’inventaire ......................................................................................... 67

6.9. Délivrance exceptionnelle ............................................................................. 68

6.10. Effets indésirables chez le receveur et non-conformités .................. 68

6.11. Stockage et distribution des tissus et cellules à l’hôpital ................. 69

Chapitre 7 – Pratique de la transplantation ................................................... 71

7.1. Questions concernant l’organisation ......................................................... 71

7.2. Période prétransplantatoire ........................................................................... 71

7.3. Période péritransplantatoire ......................................................................... 74

7.4. Période post-transplantatoire ....................................................................... 75

7.5. Utilisation d’organes, de tissus et de cellules à d’autres fins quela transplantation .............................................................................................. 77

Annexes ............................................................................................................................ 79

Annexe I: Participants du groupe SP-SQA .......................................................... 81

Annexe II: Liste des normes/orientations internationales pertinentes .... 85

Annexe III: Facteurs à prendre en considération pour évaluer le risque Annexe III: de propagation de maladies transmissibles par un donneur ... 87Annexe IV: Définitions ................................................................................................ 89

Annexe V: Protocole additionnel à la Convention sur les droits deAnnexe V: l’homme et la biomédecine relatif à la transplantation Annexe V: d’organes et de tissus d’origine humaine ...................................... 95

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1.1. Introduction et champ d’application

En 1999, le Comité européen de la santé (CDSP) du Conseil de l’Europe a dési-gné un groupe de travail pour préparer des orientations sur les normesrequises et sur l’assurance de qualité qui devraient être en usage dans les ser-vices de transplantation d’organes, de tissus et de cellules d’origine humainedans les Etats membres (le Guide ). La première édition a été publiée en 2002.Il a été décidé de créer un Groupe de spécialistes (SP-SQA) pour mettre à jourle Guide tous les deux ans. Alors que le groupe travaillait sur la seconde édi-tion en 2003-2004, l’Union européenne a adopté une Directive relative à l’éta-blissement de normes de qualité et de sécurité pour le don, la collecte, lecontrôle, la transformation, la conservation, le stockage et la distribution destissus et cellules humains. Le Conseil de l’Europe et la Commission euro-péenne coopèreront pour veiller à ce que les normes définies par la Directivesoient compatibles avec le Guide et que les mêmes normes soient appliquéesdans toute l’Europe.

Le présent document a pour objet de donner des orientations à toutes les per-sonnes intervenant dans la transplantation d’organes, de tissus ou de cellulesafin de garantir la meilleure qualité possible de ceux-ci, d’optimiser le taux deréussite des transplantations et de minimiser les risques pour toutes les per-sonnes concernées par cette procédure complexe. Il comprend des normes desécurité et d’assurance de qualité pour la collecte, la conservation, le traite-ment et la distribution des organes, tissus et cellules d’origine humaine (allo-génique et autologue) utilisés aux fins de transplantation. La liste d’exemplesqui suit n’est pas exhaustive:

– organes solides, notamment: reins, foie, cœur, poumons, pancréas et intes-tin grêle;

– tous les tissus tels que: os, tendons, peau, cornée, tissus cardiovasculaires,membranes fœtales et autres, utilisés aux fins de transplantation, y comprisles résidus opératoires;

– cellules, y compris les cellules souches hématopoïétiques de toutes sources;

– tissus fœtaux et embryonnaires.

Organes, tissus et cellules non couverts par le présent document:

– gamètes;

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CHAPITRE 1 – INTRODUCTION

– sang et produits sanguins;

– matériel humain génétiquement modifié.

Le prélèvement de dure-mère aux fins de transplantation est déconseillé. Il estinterdit dans de nombreux pays en raison du risque de transmission du prion.

Le matériel humain génétiquement modifié fera l’objet de recommandationsspécifiques qui préciseront notamment dans quelles conditions tout ou partiede la présente recommandation peut lui être applicable.

Le présent document s’applique à la greffe d’organes, de tissus et de cellulesd’origine humaine transplantés chez des personnes à des fins thérapeutiques.Les termes utilisés dans ce document sont définis dans le glossaire.

Alors que les cellules souches embryonnaires relèvent véritablement duchamp du présent document, leur application est actuellement limitée auxessais cliniques. Il est recommandé, si cela est faisable, de soumettre ces acti-vités à des systèmes de qualité pour assurer leur sécurité. Aucune recom-mandation spécifique ne figure donc dans le présent document. Les problèmeséthiques liés à cette question et ceux posés par d’autres tissus fœtaux dérivésdevraient être traités par les Etats membres du Conseil de l’Europe.

Les principes généraux de bioéthique à respecter sont définis dans le« Protocole additionnel à la Convention sur les droits de l’homme et la bio-médecine, relatif à la transplantation d’organes et tissus d’origine humaine »,approbation formelle donnée par le Comité des Ministres le 24 janvier 2002(voir Annexe 5).

1.2. Bénéfices de la transplantation

La transplantation d’organes est à présent le traitement le plus avantageux del’insuffisance rénale chronique terminale et pour des maladies affectant desorganes comme le foie, les poumons ou le cœur, c’est le seul traitement exis-tant de la défaillance terminale de l’organe, ce qui rend capitale l’évaluationdu rapport bénéfice/risque.

La transplantation de tissus tels que la cornée, les tissus cardiovasculaires, lesos, les tendons et la peau est une méthode thérapeutique bien connue. Mêmesi tous ces tissus ne sauvent pas obligatoirement des vies, leur transplantationapporte un bénéfice thérapeutique considérable à un grand nombre depatients.

La demande de greffe osseuse est en augmentation très rapide, notamment ence qui concerne les reprises d’arthroplastie de la hanche. La demande de peaupour le traitement des brûlés a également augmenté.

La transplantation de cellules, de moelle osseuse par exemple, est égalementreconnue et peut sauver la vie dans le traitement des syndromes d’immuno-

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déficience grave et d’un grand nombre d’hémopathies malignes. De plus, elleest à présent utilisée dans le traitement de certaines maladies auto-immunes.

La demande d’autres types de transplantation de cellules progresse elle aussirapidement, notamment s’agissant de la transplantation de cellules des îlots deLangerhans du pancréas. Si, dans l’avenir, il devient possible de répliquer oude multiplier des cellules in vitro, ou de les modifier génétiquement pour cor-riger des défauts héréditaires, la transplantation de cellules fournira un nou-veau moyen de traitement. Il existe en outre des produits qui incorporent lescellules humaines dans des matrices synthétiques. Il est donc nécessaire des’assurer de la sécurité des cellules d’origine humaine afin d’éviter la trans-mission de maladies.

La transplantation réalisée avec succès – même lorsque l’enjeu n’est pas vital–apporte au receveur une amélioration considérable de sa qualité de vie. Il estprouvé qu’il est préférable de vivre avec un rein greffé que sous dialyse. La vueretrouvée grâce à une greffe de cornée, la mobilité retrouvée grâce à une allo-greffe de la hanche, ou le remplacement de valve(s) cardiaque(s), qui supprime lanécessité de traitement anticoagulant de longue durée, sont autant d’exemplesdes améliorations considérables qu’apporte une greffe à la vie du receveur.

1.3. Risques liés à la transplantation

La transplantation, qu’il s’agisse d’organes, de tissus ou de cellules, n’est passans danger pour le donneur, le receveur et les professionnels de santé:

La transplantation comporte le risque opératoire lui-même, et notamment lerisque d’immunosuppression à vie, qui est nécessaire dans la transplantationd’organes. Dans chaque cas, le bénéfice potentiel de la transplantation doitcompenser les risques. Les facteurs qui influencent le résultat clinique de latransplantation sont complexes. Il y a interaction entre deux systèmes biolo-giques différents: celui du donneur et celui du receveur. Il faut donc, en éva-luant les risques d’une transplantation, étudier non seulement lescaractéristiques du donneur, mais aussi celles du receveur.

1.3.1. Donneur

Les donneurs vivants d’organes, de tissus ou de cellules s’exposent à certainsrisques liés à la fois aux tests réalisés pour vérifier la compatibilité et aux pro-cédures utilisées pour obtenir l’organe, le tissu ou les cellules. Parmi les com-plications figurent les problèmes médicaux, chirurgicaux, sociaux, financiersou psychologiques et, dans le pire des cas, une incapacité grave, voire le décèsdu donneur. Les donneurs étant volontaires et en général en bonne santé, ilconvient de prendre toutes les mesures possibles pour réduire les risquesqu’ils encourent. Dans la plupart des cas de collecte de résidus opératoires, lerisque n’augmente pas pour le donneur. Cependant, si le prélèvement peutêtre à l’origine de problèmes supplémentaires pour lui, le donneur doit donnerson consentement éclairé après en avoir été informé.

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Introduction

1.3.2. Receveur

Dans la plupart des cas, le principal risque encouru par le candidat à unetransplantation est de ne pas obtenir de greffon, en raison de la pénurie d’or-ganes.

Les autres risques auxquels le receveur peut être exposé sont les suivants:

– risque d’échec de la greffe parce que le greffon ne convient pas, est endom-magé ou a été mal conservé, si bien qu’il ne fonctionne pas (insuffisanceprimaire du greffon);

– risque associé au processus de transplantation;

– risque de rejet aigu ou à terme (rejet chronique) des organes, tissus et cel-lules;

– risque de transmission d’une maladie infectieuse ou maligne;

– risque de contamination ou d’autre lésion du greffon pendant le transport,le traitement ou la conservation;

– complications liées à l’immunosuppression et à d’autres thérapies conco-mitantes;

– récurrence de la maladie primitive.

Pour réduire au minimum les risques pour le receveur, il est essentiel d’effec-tuer des tests de dépistage sur les donneurs et de déterminer la présence oul’absence de risque de transmission de maladie dans leurs organes, tissus etcellules. Un patient peut être disposé à courir le risque d’être infecté par undonneur que l’on sait atteint d’hépatite, par exemple, si le choix qui s’offre à luiest soit de vivre avec une infection, soit de mourir. Les organes, tissus et cel-lules rares dont la transplantation est liée à des risques spécifiques nedevraient pas être rejetés d’emblée, mais proposés au cas où une personnepourrait en bénéficier. Toutefois, dans les situations où la vie du patient n’estpas menacée, la transplantation de matériels provenant d’un donneur ayantun comportement à risque élevé ne peut pas se justifier.

1.3.3. Personnel de santé

Les risques liés aux procédures de transplantation peuvent provoquer la conta-mination de professionnels de santé intervenant dans les opérations de don oude transplantation. Des tests de dépistage, des mesures prophylactiques contreles agents transmissibles et un suivi régulier devraient être à la disposition detous ces professionnels intervenant au cours de la transplantation.

1.4. Aspects éthiques

Il est essentiel que la pratique soit conforme au Protocole additionnel à laConvention sur les droits de l’homme et la biomédecine, relatif à la trans-plantation d’organes et tissus d’origine humaine et à la Résolution (78) 29 duConseil de l’Europe sur l’harmonisation des législations des Etats membres,

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relative aux prélèvements, greffes et transplantations de substances d’originehumaine afin de veiller à ce que tous les aspects de la transplantation d’or-ganes, de banques et de transplantation de tissus et de cellules soientconformes aux normes éthiques.

Toute intervention dans le domaine de la transplantation d’organes, de tissuset de cellules devrait être pratiquée en conformité avec les obligations etnormes professionnelles correspondantes.

1.4.1. Don désintéressé

L’utilisation de matériel issu d’un être humain pour le traitement d’autres êtreshumains pose de graves questions éthiques pour les personnes et les sociétésdans lesquelles elles vivent. Le corps humain et ses parties ne devraient pas,en tant que tels, donner lieu à un bénéfice financier ou à un avantage com-parable. Il est désormais largement admis que les organes, les tissus et les cel-lules devraient faire l’objet d’un don, et non pas d’une transactioncommerciale. Ce don, qu’il provienne d’un donneur vivant ou d’un sujetdécédé, devrait être un acte désintéressé. Le principe du don désintéressé a étéinscrit dans un grand nombre d’instruments juridiques. Dans plusieurs pays,les dons d’organes par des donneurs vivants non apparentés font l’objet de res-trictions.

1.4.2. Protection contre les abus

La demande actuelle, notamment pour ce qui est des organes, mais aussi, dansune moindre mesure, pour certains tissus, dépasse de loin l’offre. Du fait del’efficacité de la transplantation, la demande va rester élevée, et dans cesconditions, il est essentiel de veiller à ce que les donneurs et les receveurssoient convenablement protégés contre l’exploitation et les risques inévitablesassociés à la complexité des procédures. Dans le cas où le donneur est unenfant mineur, il est nécessaire de lui demander son consentement éclairé et,conformément au droit applicable, d’obtenir également l’accord soit de sesparents, soit de son tuteur, ou encore du tribunal. Le consentement éclairédoit être consigné par écrit. Des accords internationaux et la législation natio-nale devraient définir le cadre dans lequel se déroule la transplantation d’or-ganes, de tissus et de cellules dans chaque pays. Ils devraient notammentdéfinir des protocoles pour déterminer la mort cérébrale, le consentement etl’autorisation nécessaire pour prélever des organes, des tissus ou des cellulesaux fins de transplantation et la façon dont ceux-ci sont attribués.

1.5. Gestion de la qualité

Pour réduire les risques du processus de transplantation et en maximiser lesavantages, il est nécessaire de mettre en œuvre un système efficace de gestionde la qualité. Le chapitre 2 porte sur des systèmes de qualité de cette nature.

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Introduction

1.6. Questions concernant l’organisation

Le prélèvement et la distribution des organes, tissus et cellules devraient fairel’objet d’une réglementation appropriée. Quelle que soit la destination dumatériel (thérapeutique, recherche ou autre), il importe que le receveur oul’utilisateur ait confiance en la qualité et la sécurité des organes, des tissus, descellules et des lots transformés. Il doit exister un système efficace de traçabi-lité et de signalement des événements indésirables, qui respecte l’anonymatmutuel du donneur et du receveur.

1.6.1. Rôle de l’Etat

L’Etat a pour vocation essentielle de créer un cadre juridique au sein duquelles services de transplantation puissent fonctionner, exercer un contrôle etrendre compte, et veiller à la mise en place d’un mécanisme permettant deréglementer les différents éléments nécessaires à l’efficacité d’un service detransplantation, y compris la traçabilité. Le cadre juridique devrait com-prendre des lois sur les transplantations qui régiraient les conditions de prélè-vement des organes, tissus et cellules, l’obtention du consentement ou del’autorisation nécessaire, le constat de mort, et la réglementation des presta-taires de services de santé ou des autres organismes intervenant dans les ser-vices de transplantation. Il a été recommandé de désigner une instance noncommerciale, nationale ou internationale, responsable de l’attribution et de ladistribution des organes et, le cas échéant, des tissus et cellules. Les Etatsmembres devraient créer un système d’agrément et d’inspection des orga-nismes de prélèvement d’organes, de tissus et de cellules et des établissementsde conservation de tissus (voir la Recommandation n° R (94) 1 du Conseil del’Europe sur les banques de tissus humains).

1.6.2. Enseignement et formation

Les Etats doivent veiller à la mise en place d’un système approprié pour dis-penser l’enseignement et la formation nécessaires à tout le personnel impliquédans les différentes étapes du processus de transplantation afin d’optimiser lescompétences existantes.

1.6.3. Définition de normes

Ici encore, l’Etat a un rôle à jouer pour veiller à la pertinence d’un cadre juri-dique permettant la définition et le respect de normes appropriées.

1.6.4. Système de vigilance

L’Etat a le devoir de veiller à ce que les mécanismes de protection des don-neurs et des receveurs soient en place. Ces mécanismes devraient assurer uneenquête rapide sur tout incident fâcheux survenant dans les services de trans-plantation de façon que des mesures correctives et de prévention puissent êtreprises.

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1.6.5. Attribution des organes

Il est essentiel de disposer d’un système d’attribution efficace, qui tiennecompte, d’une part, du délai très court pendant lequel certains organes peu-vent être maintenus dans un état satisfaisant avant leur transplantation, etd’autre part, de la nécessité de s’assurer que l’organe est affecté au receveur leplus approprié, en fonction de critères prédéfinis. Les règles d’attribution sontpropres à chaque organe. Elles doivent être transparentes et dûment justifiéespar des critères essentiellement médicaux. Chaque Etat doit veiller à se doterd’une liste d’attente de receveurs potentiels et d’un organisme d’attributionjuridiquement reconnu. Un mécanisme doit permettre de s’assurer que lemême patient n’est pas inscrit sur plusieurs listes d’attente de transplantation.L’attribution des greffons peut être coordonnée par des organismes régionaux,nationaux ou internationaux (Recommandation Rec(2001)5 du Conseil del’Europe sur la gestion des listes d’attente et des délais d’attente en matière detransplantation d’organe).

1.6.6. Délais en matière de transplantation d’organes, de tissus ou de1.6.6. cellules

Le délai entre le prélèvement et la transplantation peut varier entre quelquesheures et plusieurs années selon la nature des organes, tissus et cellules pré-levés. Il faut que les procédures d’évaluation de la sécurité et de la qualitétiennent compte de ces différences.

1.6.7. Coopération internationale

Lorsque l’on a besoin d’organes ayant une compatibilité tissulaire précise pourdes patients immunisés, il peut s’avérer extrêmement difficile de trouver undonneur compatible. Pour certains candidats à une greffe de reins ou demoelle osseuse, il y a peu de chances de trouver un donneur compatible dansleur propre pays. Dans ce cas, la coopération entre Etats est nécessaire et danscertains cas, il peut être nécessaire également de rechercher un donneur dansle monde entier. Une coopération internationale pour les échanges d’organesest indispensable pour accroître les chances de proposer un organe auxpatients qui en ont un besoin urgent en raison d’un pronostic vital sombre.C’est pourquoi les Etats devraient veiller à une bonne coopération entre leursorganismes d’attribution et ceux qui existent dans les autres pays.

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Introduction

2.1. Introduction

Pour entretenir la confiance de la population et des professionnels dans lasécurité et l’efficacité des organes, tissus et cellules, il convient de veiller avecsoin à l’ensemble des éléments qui conditionnent la qualité de ceux-ci.

Ce chapitre présente les principes généraux des systèmes de gestion de la qua-lité, tandis que des spécifications plus détaillées sont données dans les cha-pitres pertinents.

2.2. Principes généraux

La qualité des organes, tissus et cellules dépend de deux éléments distincts:

1. les exigences ou normes applicables aux organes, tissus et cellules; celles-ci sont présentées dans les divers chapitres de ce guide;

2. les systèmes de gestion de la qualité qui permettent aux organes, tissus etcellules de satisfaire véritablement à ces exigences.

2.3. Exemples de systèmes de gestion de la qualité

En principe, différents systèmes de qualité peuvent être appliqués à la prépa-ration, l’utilisation et l’assurance qualité des organes, tissus et cellules.

1. Les bonnes pratiques de fabrication (BPF) portent à la fois sur les principesdu management de la qualité et sur les exigences de production.

Les principes de BPF sont énoncés dans la Directive de l’Union européenne2003/94/CE et publiés dans le Règlement régissant les médicaments dans laCommunauté européenne (1992).

2. L’organisation internationale des normes (ISO), qui couvre un champ pluslarge, s’intéresse au management de la qualité dans toute l’organisation desprocessus. L’ensemble des normes internationales ISO 9000 a été approuvé parle CEN (Comité européen de normalisation) comme norme européenne cou-vrant les systèmes de management de la qualité en général. Il faudrait les uti-

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CHAPITRE 2 – GESTION DE LA QUALITÉ: PRINCIPES DESTINÉSÀ ASSURER LA QUALITÉ DES ORGANES, TISSUS ET CELLULES

liser concurremment avec les textes ci-dessus, qui comprennent des principesde BPF.

La norme EN ISO 9000: 2000 comprend quatre volets principaux:

– ISO 9000: 2000: Systèmes de management de la qualité (SMQ) – Principesessentiels et vocabulaire;

– ISO 9001: 2000: SMQ – Exigences des SMQ;

– ISO 9004: 2000: SMQ – Lignes directrices pour l’amélioration des perfor-mances;

– ISO 9011: 2000: Lignes directrices pour l’audit des systèmes de manage-ment de la qualité et de management environnemental.

Les normes ISO font la distinction entre les systèmes de management de laqualité et les exigences attachées au produit/greffon. Elles ont été élaboréespour aider les organisations de tous types et de toutes tailles (comme les éta-blissements de santé) à mettre en œuvre et à gérer des systèmes efficaces demanagement de la qualité.

La norme ISO 9001: 2000 – Exigences des SMQ est particulièrement utile pourla production d’organes, de tissus et de cellules. Il existe cinq exigences dis-tinctes:

– système de management de la qualité;

– responsabilité du management;

– gestion des ressources;

– réalisation d’une production et fournitures de services;

– mesures, analyse et amélioration.

2.4. Terminologie

La terminologie des divers systèmes de qualité tend à coïncider, mais lestermes employés dans ce chapitre sont définis d’après le sens qu’en donnentla série de normes européennes ISO 9000: 2000 et l’ouvrage en langueanglaise EEC Rules and Guidance for the Pharmaceutical Manufacturers andDistributors.

Les définitions sont données dans le glossaire.

2.5. Exigences fondamentales des BPF

Elles sont en général présentées selon le plan suivant:

– management de la qualité;

– personnel et organisation;

– locaux, équipements et matériels;

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– documentation;

– prélèvement, analyses et préparation des organes, tissus et cellules;

– contrôle de la qualité et évaluation des compétences;

– validation de tous les processus;

– plaintes et rappel de composants;

– enquêtes sur les erreurs et accidents;

– mécanismes appropriés d’élimination des organes, tissus et cellules;

– autoévaluation et audits externes.

2.6. Management de la qualité

L’ensemble des personnes qui sont parties prenantes au processus de trans-plantation d’organes, de tissus et de cellules sont responsables de la qualité. Ilest nécessaire de mettre en œuvre une approche méthodique du managementde la qualité, un « système de management de la qualité » (SMQ), et d’en assu-rer le maintien.

2.6.1. Personnel et organisation

Il faut qu’il y ait assez de personnel disposant des qualifications nécessairespour mener l’ensemble des tâches. Les missions et les responsabilités dechacun doivent être bien comprises et consignées par écrit. Il faut que chaquemembre du personnel ait une description de fonctions claire, à jour, et consi-gnée par écrit.

Un organigramme doit indiquer clairement la structure hiérarchique de l’or-ganisme et la répartition des responsabilités.

Personnel-clé

Le personnel-clé de l’ensemble des organisations qui participent au processusde transplantation (depuis l’étape initiale de sélection des donneurs jusqu’à lamise à disposition finale des organes, tissus et cellules) doit comprendre aumoins un responsable général, un responsable indépendant en charge de l’as-surance qualité et un médecin spécialiste/conseil, qui peut être ou non le res-ponsable général.

Formation

Il faut que le personnel reçoive une formation initiale et continue adaptée auxfonctions qui lui sont confiées. Des programmes de formation doivent être enplace. Leur efficacité doit être contrôlée par des évaluations régulières de lacompétence du personnel. La formation doit être documentée et des registrestenus à cet effet.

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Gestion de la qualité: principes destinés à assurer la qualité des organes, tissus et cellules

Le personnel doit aussi être formé aux principes de qualité applicables à sontravail.

Il faut qu’il possède les connaissances de microbiologie et d’hygiène indis-pensables et qu’il soit conscient qu’il doit éviter toute contamination micro-bienne de lui-même, des donneurs, des organes, tissus et cellules, et deslocaux. Il convient d’apposer dans chaque service des instructions relatives àl’hygiène, qui soient comprises et respectées strictement par tous.

2.6.2. Locaux, équipement et matériels

Les locaux et l’équipement doivent être conçus, situés, construits, aménagéset entretenus de manière à être adaptés aux opérations qui y sont réalisées.

Leur agencement et leur conception doivent viser à réduire au minimum lerisque d’erreur et permettre aux opérations de se dérouler dans un ordre chro-nologique déterminé. Il faut que les locaux et l’équipement puissent être biennettoyés et entretenus afin d’éviter des contaminations croisées et des acci-dents.

Les locaux

La sélection des donneurs doit être réalisée dans des locaux qui permettentdes entretiens confidentiels.

Les locaux destinés à chaque étape du processus de transplantation doiventsatisfaire à la réglementation reconnue en vigueur.

Il faut que les zones de stockage soient d’une capacité suffisante pour per-mettre un stockage méthodique des diverses catégories de matériels et decomposants. Il doit y avoir des zones de sûreté contrôlées pour conserver lesdifférentes catégories d’organes, tissus et cellules, et une séparation véritabledes produits qui sont placés en quarantaine ou prêts à l’emploi.

Les conditions de conservation des organes, tissus et cellules doivent êtrecontrôlées, suivies et vérifiées. Des systèmes d’alerte appropriés doivent êtreprévus pour indiquer les cas où la température de conservation varie au-delàdes niveaux acceptables. Il faut vérifier régulièrement ces systèmes. Un modeopératoire normalisé (MON, ou SOP) doit permettre de définir les mesures àprendre en cas d’alerte.

Equipements

Les équipements doivent tous être conçus, validés et entretenus afin de seprêter à l’utilisation qui en a été prévue et ne fassent courir aucun risque auxdonneurs, aux receveurs et aux opérateurs. Il faut qu’ils puissent être bien net-toyés. L’entretien, le suivi, le nettoyage et l’étalonnage doivent être consignéspar écrit et des registres tenus à cet effet.

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Matériels

Il est nécessaire de disposer de spécifications détaillées pour l’achat de réactifset autres matériels. Seuls ceux qui sont fournis par des fabricants qualifiés etqui satisfont aux exigences d’un cahier de charges doivent être utilisés. Il fautque les fabricants produisent un certificat de conformité pour chaque lot dematériels.

Les équipements et les matériels doivent être conformes aux normes interna-tionales et, le cas échéant, aux dispositions relatives à l’octroi de licencesnationales et européennes.

Il convient de conserver des registres d’inventaires à des fins de traçabilité etd’empêcher l’utilisation de matériels après la date de péremption. Les écartsmanifestes de qualité et de performance des équipements et des matériels doi-vent faire l’objet d’une enquête et être signalés sans délai. Le résultat desenquêtes sera communiqué rapidement à l’autorité compétente. Une noted’information sera envoyée aux fabricants au sujet d’écarts significatifs.

2.6.3. Dispositions contractuelles

Si un accord a été conclu entre deux organismes ou s’il existe un autre accordavec une tierce partie en matière de collecte, de traitement, de stockage ou dedistribution, il faut préciser par écrit les relations et les responsabilités dechacun des intervenants et veiller à ce qu’ils respectent tous les normes pro-fessionnelles. Les organismes procéderont à des évaluations sur site des labo-ratoires sous contrat pour s’assurer que ceux-ci se conforment aux normesprofessionnelles, aux manuels techniques et à leurs propres règles.

2.6.4. Documentation

La documentation permet de standardiser le travail et d’assurer une traçabilitéde toutes les étapes du processus de transplantation. La consignation desinformations par écrit permet d’éviter les erreurs qui peuvent résulter de lacommunication orale. Elle doit faciliter la vérification de l’ensemble des étapeset de toutes les données liées à la qualité des organes, tissus et cellules, depuisle donneur jusqu’au receveur et vice versa. La traçabilité doit être assurée dansl’ensemble de la documentation.

La documentation concernant les donneurs en général et plus particulière-ment, la documentation concernant les dossiers de donneurs pour lesquels ily a eu ajournement du don doivent faire l’objet des mêmes contrôles.

Il faut qu’elle porte au moins sur les points suivants:

– manuel de qualité;

– spécifications (matériels, étiquettes, équipements, organes, tissus et cellules,réactifs)

– modes opératoires normalisés (SOP);

– autres procédures (par exemple, nettoyage et entretien);

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– registres sur le résultat des opérations (par exemple, notes sur la sélectiondes donneurs, contrôle de qualité);

– protocoles (par exemple, audits, plaintes);

– registres de formation et de compétence du personnel;

Les documents doivent être approuvés par les personnes compétentes agréées.Ils ne doivent pas être manuscrits, sauf les parties qui sont à compléter parl’entrée de données. Toute modification apportée sur un registre manuscritdoit être datée et signée.

Les documents concernant la sélection des donneurs, ainsi que la préparationet le contrôle de qualité des organes, tissus et cellules seront conservés confor-mément à la réglementation nationale locale.

Les données peuvent aussi être conservées sous forme « non écrite », parexemple sur support électronique ou sur microfilm. Les usagers auront uni-quement accès aux catégories de données qu’ils sont autorisés à consulter.

Il faut que des spécifications détaillées soient élaborées pour chaque type degreffe. Un registre de traitement doit aussi être conservé. Il sera daté et signépar le personnel responsable de la préparation et du contrôle de la qualité.Toute entorse aux procédures standards consignées par écrit devra être signa-lée et examinée de manière à ce que des mesures soient prises pour y remédier.

Le cas échéant, il conviendra de tenir un registre de la validation des équipe-ments, de leur étalonnage, de leur entretien et de leur maintenance (outre larevalidation ultérieure).

Utilisation de l’informatique

Si l’on opte pour un archivage informatique, on veillera à ce que le système uti-lisé garantisse l’authenticité, l’intégrité et la confidentialité de l’ensemble desdonnées, tout en permettant leur impression sur papier. La fiabilité du matérielinformatique et des logiciels sera vérifiée régulièrement. Les programmes doi-vent être validés avant leur utilisation. Les systèmes informatiques ne pourrontêtre modifiés que par des personnes autorisées. Toute modification de ce typedoit être validée avant utilisation. Les usagers auront uniquement accès auxcatégories de données qu’ils sont habilités à consulter. Les installations doiventdisposer d’un système de rechange pour assurer un fonctionnement continu aucas où les données informatiques ne seraient pas disponibles.

La réglementation nationale et internationale sur la protection des donnéesdoit être prise en considération.

2.6.5. Sélection, prélèvement, analyse et traitement/manipulation

Sélection des donneurs

La qualité finale des organes, tissus et cellules dépend de nombreux facteurs.Elle commence par la sélection des donneurs, qui doit être faite avec soin (voir

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chapitre 3) conformément aux principes retenus et/ou à la réglementationnationale.

Prélèvement des organes, tissus et cellules

La procédure de prélèvement sera contrôlée avec soin.

Des systèmes doivent être prévus pour assurer la traçabilité et permettre deremonter toute la chaîne en cas d’audit complet.

Des mesures préventives doivent être prises pour réduire au minimum toutecontamination. Les défauts qui peuvent nuire à la qualité des organes, tissuset cellules doivent être consignés par écrit et le responsable doit prendre desmesures en conséquence.

Préparation/traitement

Le traitement et la préparation doivent être réalisés conformément à des ins-tructions claires et détaillées. Il convient de respecter précisément ces instruc-tions pour obtenir la qualité définie. En raison de la nature biologique dumatériel de départ, le greffon final peut être d’une grande variabilité. Il estdonc capital de contrôler régulièrement la qualité pendant la préparation.

Il convient de recourir dans la mesure du possible à un dispositif clos. Il fautvalider les nouvelles procédures avant leur première utilisation et aprèschaque modification.

Pendant tout le processus, l’ensemble des conteneurs doit être clairement éti-queté. Des instructions préciseront le type d’étiquettes et la méthode d’éti-quetage à employer. Il convient d’envisager une harmonisation des systèmesd’étiquetage utilisés (par exemple, ISBT 128).

2.6.6. Conservation, mise à disposition et transport

Les produits finaux qui n’ont pas encore été validés pour utilisation doiventêtre conservés en quarantaine et n’être mis à disposition que si les contrôlesde qualité et les analyses de laboratoires nécessaires ont été réalisées et si lesrésultats de ces analyses satisfont aux exigences retenues.

2.6.7. Maîtrise de la qualité et évaluation des compétences

En règle générale, le contrôle de qualité porte sur les activités incluant lesétapes de vérification et de tests qui sont menées pour veiller à ce que lesmatériels et processus satisfassent aux spécifications souhaitées.

Le contrôle de qualité interne au laboratoire comprend le suivi des procéduresutilisées à l’aide d’échantillons de contrôle et de toute méthode permettant decorriger et d’interdire les écarts par rapport à la normale.

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L’évaluation externe de la qualité (qualifiée parfois d’évaluation des compé-tences (proficiency testing)) implique l’analyse d’échantillons inconnus et l’éva-luation des résultats par un tiers.

L’évaluation des compétences (ou habilitation) du personnel implique lecontrôle de l’aptitude du personnel à accomplir les tâches qu’il est censé exé-cuter.

2.6.8. Traçabilité

Il faut qu’un système soit mis en place pour retracer l’itinéraire de chaque don,depuis le donneur jusqu’au receveur/élimination, et vice versa. Ce systèmerespectera pleinement la confidentialité des informations concernant à la foisle donneur et le receveur.

Il faut attribuer à chaque donneur/composant un identifiant unique, qui peutaussi servir de numéro de lot pour reconnaître le produit à toutes les étapes,depuis la collecte jusqu’à la distribution et à l’utilisation. Ce numéro uniquesera utilisé pour établir un lien entre donneur et receveur à toutes les étapes:tests, enregistrements, greffons et autres matériels, et aux fins de traçabilité.Les dossiers comprendront l’identification et l’évaluation clinique et biolo-gique du donneur, la vérification des conditions dans lesquelles le matériel aété obtenu, traité, testé et stocké, et l’identification de sa destination finale. Ilsindiqueront la date et l’identité du personnel qui a participé à chaque étape del’opération.

2.6.9. Plaintes et rappel

L’ensemble des plaintes et autres informations préoccupantes concernant legreffon seront consignées par écrit, étudiées avec soin et traitées aussi rapide-ment que possible. Il convient de disposer de procédures écrites efficaces pourrappeler un produit qui est défectueux ou qui pourrait l’être. Ces procéduresécrites doivent comprendre toute méthode de rappel qui peut être nécessaire.Elles seront communiquées au destinataire final. Il convient de mettre enplace un mécanisme approprié d’examen et d’évaluation des mesures prisespour traiter les plaintes.

2.6.10. Enquêtes sur les erreurs et les accidents, et signalement des2.6.10. événements indésirables

Les organisations qui participent au processus de transplantation doiventconsigner par écrit les erreurs et les accidents et en rechercher les causes (parexemple, écarts non prévus par rapport aux procédures ou aux normes éta-blies) pour recenser les problèmes auxquels il faut remédier.

Il convient de donner la priorité à la recherche et à la déclaration d’incidentsqui présentent un risque avéré ou potentiel d’avoir des conséquences néfastesgraves.

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2.6.11. Autoévaluation, audits internes et externes

Les contrôles sont un outil essentiel du système d’audit.

Il faut que ces contrôles soient effectués de façon indépendante et selon desprotocoles agréés par des membres de l’organisation compétents et formés,désignés à cette fin.

Il est indispensable de réaliser des audits externes en les confiant à des orga-nisations indépendantes. Les inspections sont des audits externes réalisés pardes autorités compétentes/agréées désignées.

L’ensemble des inspections doit faire l’objet de rapports écrits qui seront archi-vés. Il faut prévoir des procédures claires pour veiller à ce que les mesuresappropriées qui ont été proposées soient mises en œuvre. Ces mesures et leurexécution seront enregistrées. Il convient d’éviter une culture d’entreprisereposant sur la sanction.

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3.1. Exigences générales

Afin d’obtenir le meilleur résultat possible et de minimiser le risque de l’opé-ration de transplantation, l’adéquation du donneur d’organes, de tissus ou decellules devrait reposer sur des critères de qualité et de sécurité. Les organes,tissus et cellules devraient être prélevés et conservés dans les délais requis afinde préserver leurs fonctions biologiques essentielles. Ce laps de temps devraitêtre compatible avec le temps nécessaire pour effectuer toutes les recherchesappropriées pour s’assurer de la qualité et de la sécurité des matériels préle-vés. Toutes ces activités devraient donc être effectuées selon les modes opéra-toire normalisés (SOP) dans le cadre d’un programme d’assurance de qualité etelles devraient comprendre une évaluation appropriée des risques microbio-logiques.

Les donneurs vivants et les sujets décédés sont la source des dons d’organes,de tissus et de cellules. Malgré les similitudes entre ces deux types de don-neurs, les critères de sélection peuvent varier entre un donneur vivant et unsujet décédé. C’est pourquoi la procédure de sélection des dons d’organes, detissus ou de cellules provenant de sujets décédés ou de donneurs vivants seradécrite séparément.

3.1.1. Echantillons prélevés chez les donneurs

Des échantillons de sang, de tissu et de tout autre matériel du donneur serontconservés à des fins de contrôle et archivés conformément à la réglementationlocale. Les échantillons doivent permettrent d’identifier le donneur.

3.2. Donneurs décédés

Les personnes décédées, qui ont donné de leur vivant leur accord pour le dond’organes, de tissus ou de cellules, ou dont la famille a donné son consente-ment ou n’a pas soulevé d’objection, peuvent être considérées comme desdonneurs potentiels, selon la législation en vigueur dans les différents pays.

Les organes ne doivent être prélevés sur le corps d’une personne décédée quesi le décès a été constaté conformément à la loi en vigueur. Les médecins res-ponsables du traitement des receveurs d’organe(s) potentiels ou qui partici-

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CHAPITRE 3 – SÉLECTION DES DONNEURS

pent directement au prélèvement des organes d’un donneur ou aux procé-dures ultérieures de transplantation ne doivent pas être ceux qui délivrent lecertificat de décès du donneur potentiel.

3.2.1. Définitions

Les donneurs décédés appartiennent à deux catégories, les donneurs ayantune activité cardiaque et ceux qui sont en arrêt cardiaque. Les organes sontprincipalement prélevés chez les donneurs décédés ayant une activité car-diaque, alors que les tissus le sont chez les donneurs décédés ayant ou nonune activité cardiaque. Dans certains pays, le don d’organes de donneurs enarrêt cardiaque est aussi autorisé.

a. Donneurs à cœur battant

Le constat de mort avec conservation de la fonction cardiaque doit suivre lesnormes en vigueur. La plupart des pays considèrent qu’il s’agit là de la « mortcérébrale », définie par la loi et les codes de pratique. Des tests rigoureux effec-tués selon des protocoles agréés sont nécessaires pour déclarer avec certitudela mort cérébrale. Les pays sont vivement invités à réviser et, le cas échéant, àpromulguer des lois donnant la définition appropriée de la mort avec conser-vation de la fonction cardiaque.

b. Donneurs à cœur non battant

Le prélèvement d’organes chez des personnes décédées présentant un arrêtcardiaque et respiratoire persistant est soumis à diverses restrictions dans cer-tains Etats membres. Dans les pays où le don d’organes provenant de per-sonnes décédées présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant estautorisé, la méthode de certification du décès et la manière d’obtenir leconsentement préalable à la transplantation doivent être soigneusement défi-nies. Ces donneurs sont des personnes dont toutes les fonctions cardiorespi-ratoires ont cessé complètement et irréversiblement, ce qui a entraîné la mortcérébrale. Le certificat de décès concernant les donneurs de tissus seuls doitsuivre la réglementation nationale.

3.2.2. Système de détection active des donneurs décédés

La détection de donneurs potentiels est le point de départ de la transplanta-tion. Elle est sans doute la tâche la plus difficile à soumettre à des protocolesharmonisés. Le seul moyen de s’assurer que l’on ne laisse pas un donneurpotentiel de côté consiste à se doter d’un moyen d’identification et de suivi desdonneurs potentiels dans la population de donneurs des hôpitaux ou deszones géographiques concernées. Des programmes de détection activedevraient être mis en place dans tous les hôpitaux accueillant des personnessouffrant d’une maladie aiguë, et ce en faisant appel à des professionnels desanté spécialement formés pour intervenir selon des protocoles et des règleséthiques agréés.

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a. Coordination des prélèvements

La coordination des prélèvements vise notamment à assurer une coopérationefficace et continue entre les différentes équipes qui participent au don, auprélèvement, à l’implantation des organes et tissus, et à une utilisation collec-tive des banques d’organes et de tissus. Elle comprend les aspects suivants:

– identification des donneurs potentiels, avec recours à l’ensemble des outilset des connaissances scientifiques disponibles pour élargir autant que pos-sible l’effectif de donneurs;

– diffusion aux parents des donneurs potentiels de renseignements appro-priés, notamment sur les organes, tissus et cellules qui doivent être préle-vés et l’utilisation qui doit en être faite;

– annonce aux familles que les organes, tissus ou cellules considérés commecontre-indiqués pour une transplantation clinique seront éliminés ou, sil’autorisation est accordée, qu’ils seront utilisés à des fins de recherche oud’enseignement;

– obtention du consentement ou de l’autorisation nécessaire pour les donsconformément à la réglementation nationale et tenue des dossiers corres-pondants;

– obtention des antécédents médicaux et comportementaux du donneurauprès des parents et proches;

– coordination et distribution des organes ou tissus prélevés aux receveursappropriés par le biais d’organisations de répartition agréées. Notammentdans le cas de donneurs qui ne répondent pas aux critères optimaux, ilconvient de rechercher l’appariement donneur-receveur le meilleur pos-sible pour optimiser l’utilisation des donneurs;

– coordination des équipes de prélèvement et définition de la procédure àsuivre;

– garantie de la sécurité, de la qualité et de la transparence de toutes les pro-cédures réalisées;

– annonce aux familles que l’apparence du donneur sera restaurée à la suitedu prélèvement.

– information des médecins et infirmières intéressés par les résultats du don.

b. Réseau de détection et d’obtention d’organes ou de tissus

i. Centres de détection

Il s’agit des hôpitaux qui coopèrent pour recenser les donneurs potentiels. Cesétablissements peuvent ou non avoir la capacité de diagnostiquer la mort avecconservation de la fonction cardiaque, d’assurer correctement l’homéostasiedu donneur ou d’organiser le prélèvement. Selon la législation nationale ou leréseau mis en place, les donneurs potentiels peuvent être transférés vers lecentre chargé du prélèvement.

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ii. Centres de prélèvement

Ce sont les hôpitaux qui peuvent diagnostiquer la mort, assurer correctementl’homéostasie des donneurs et organiser le prélèvement des organes ou tissus,réalisé par des équipes locales ou invitées. Les organes sont envoyés auxcentres compétents où les transplantations sont réalisées en respectant lesrègles d’attribution fixées. Les tissus sont confiés aux établissements deconservation de tissus.

3.2.3. Evaluation du donneur potentiel

a. Evaluation générale

Lorsqu’un donneur potentiel a été identifié, la priorité suivante consiste à éva-luer son acceptabilité. Il est important de veiller, dans la mesure du possible,à ce que tous les organes, tissus et cellules prélevés chez un donneur soientd’une qualité acceptable et ne présentent pas de risques inacceptables pour lereceveur. Les critères d’acceptabilité du donneur devraient être définis enfonction de normes médicales reconnues. L’évaluation du donneur doit com-prendre un entretien avec la famille ou d’autres sources pertinentes, l’examendétaillé de son dossier médical, l’évaluation de ses antécédents médicaux etcomportementaux, un examen physique complet, le cas échéant les résultatsde l’examen post-mortem (autopsie) et des tests de laboratoire. Les critères spé-cifiques pour chaque organe ou tissu feront l’objet d’un point séparé. Cesinformations seront réunies par un professionnel qualifié.

i. Antécédents médicaux et comportementaux:

Des questionnaires harmonisés devraient être utilisés pour obtenir les infor-mations suivantes:

– âge: bien qu’il n’existe pas de limite d’âge pour le donneur, lorsque l’âgeaugmente, la présence de comorbidité risque de rendre le don moins accep-table;

– cause du décès pour identifier les maladies infectieuses et néoplasiques. S’iln’a pas été effectué d’examen post-mortem (autopsie), la cause du décès dudonneur, attestée par le dossier médical, devrait être justifiée dans son dos-sier. L’heure estimée de la mort ou l’heure du clampage total de l’aortedevraient être notés;

– antécédents cliniques (maladies préexistantes, notamment maladiesmalignes, maladies auto-immunes multisystémiques, maladies infectieuses,maladies neurodégénératives ou neuropsychiatriques ou maladies d’étiolo-gie inconnue);

– comportement à risque et traitement médical antérieur du donneur sus-ceptible de compromettre la qualité fonctionnelle d’un organe ou de repré-senter un risque accru de maladie infectieuse;

– antécédents d’exposition chimique et/ou au rayonnement, traitement médi-cal antérieur et en cours, y compris un traitement immunosuppresseur,

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voyages effectués ou résidence à l’étranger afin d’évaluer le risque d’infec-tion tropicale, comme le paludisme ou la trypanosomiase;

– immunisation récente par un vaccin vivant;

– antécédents de transfusions sanguines ou de procédure de transplantation,piercing ou tatouage au cours des douze mois précédents;

– risque de transmission d’une infection à prion. Il peut s’agir d’un diagnosticcertain ou d’une forte suspicion d’encéphalopathie spongiforme transmis-sible chez le donneur, d’antécédents familiaux de maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou si le donneur a reçu des extraits dérivés de l’hypophyse humaine,une greffe de dure-mère, de cornée ou une greffe de la sclérotique;

– autres antécédents familiaux pertinents.

ii. Evaluation clinique du donneur potentiel décédé

Avant de prélever des organes et/ou des tissus chez un donneur potentieldécédé, un examen médical détaillé devrait être pratiqué et étayé par desdocuments. L’auteur du prélèvement a la responsabilité de consigner par écrittoute observation anatomique importante effectuée au cours de l’opération deprélèvement.

Il peut s’agir d’un examen physique récent du donneur (ante-mortem ou post-mortem), ou d’un examen post-mortem limité (autopsie) afin de rechercher lapreuve d’un comportement à risque, d’un ictère inexpliqué, d’une hépatomé-galie, d’une hépatite, d’une maladie néoplasique, d’une infection autre quel’hépatite ou d’une lésion au point de prélèvement.

L’aspect du donneur devrait être justifié par rapport à ses antécédents médi-caux et comportementaux, notamment les signes évidents d’interventionmédicale, les cicatrices, et les lésions cutanées ou des muqueuses.

L’évaluation clinique des donneurs d’organes comprend leur état hémodyna-mique pendant la réanimation, et notamment les épisodes d’hypotension, ladurée de l’assistance ventilatoire artificielle, la durée du séjour dans l’unité desoins intensifs, le recours à la réanimation cardiaque mécanique et l’adminis-tration de médications inotropes et vaso-actives.

Les antécédents médicaux, ainsi que des paramètres cliniques, hémodynamiques,biochimiques et pharmacologiques sont nécessaires pour évaluer l’aptitude géné-rale du sujet décédé comme donneur d’organes, de tissus ou de cellules.

iii. Tests de laboratoire

Aux fins d’analyse, les échantillons sanguins prélevés avant l’ischémie sonttoujours préférables à ceux qui le sont par la suite. Une procédure devrait tou-tefois être en place pour assurer l’identification et l’accès à tout échantillonstocké.

Théoriquement, les échantillons devraient être prélevés le plus rapidementpossible après l’arrêt de la circulation, de préférence dans un délai de vingt-

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quatre heures. Pour éviter l’hémolyse, les échantillons seront centrifugés aus-sitôt que possible après le prélèvement.

Si un donneur décédé a reçu une transfusion ante-mortem de sang total, decomposés sanguins, de colloïdes ou de cristalloïdes au cours des quarante-huit heures précédant son décès, un échantillon pré-transfusion devrait êtreutilisé pour les tests. En l’absence de cet échantillon, on devrait employer unalgorithme intégrant l’heure et la durée, la nature et le volume des fluidestransfusés et le propre volume sanguin du donneur ainsi que toute perte desang de l’espace intravasculaire afin d’évaluer la dilution plasmatique qui peuten résulter. Si un échantillon prélevé après la transfusion est traité, il est néces-saire d’évaluer dans quelle mesure le pourcentage d’hémodilution conduit àdes résultats faussement négatifs selon la sensibilité de la méthode employée.

Les tests microbiologiques de dépistage et de confirmation doivent être effec-tués dans des laboratoires bénéficiant d’une accréditation nationale et recou-rant à des techniques d’analyse validées comme il convient.

Les tests microbiologiques et sérologiques sont pratiqués afin de réduire lerisque de transmission de maladies infectieuses.

Si les échantillons destinés aux cultures microbiologiques sont obtenus aumoment du prélèvement, on recueillera des échantillons de chacun des tissusprélevés avant que ceux-ci ne soient exposés à la solution antibiotique ouantiseptique.

La technique utilisée pour la culture biologique doit permettre le développe-ment des champignons et des bactéries aérobies et anaérobies. Les résultatsseront notés dans le dossier du donneur.

Si le prélèvement est effectué chez un donneur cadavérique, la culture de sangpeut être utile pour évaluer l’état du cadavre et interpréter les cultures réali-sées à partir des greffons eux-mêmes.

Ces tests doivent comprendre au minimum:

– anti-VIH-1 & 2;

– AgHBs, anti-HBc;

– anti-VHC;

La réglementation nationale et le type de transplantation peuvent imposer destests complémentaires. Pour optimiser l’offre de donneurs, proposer un degréde sécurité acceptable et évaluer la positivité des donneurs aux marqueurs duVHB/VHC, il convient de disposer d’algorithmes appropriés afin d’apparier lesdonneurs et les receveurs.

D’autres tests peuvent être nécessaires dans certaines situations, par exemplele test de la syphilis:

– Dons pour des patients en état d’immunosuppression:

• anti-CMV;

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• anti-EBV;

• anticorps anti-toxoplasmiques.

– En cas de donneurs vivant dans des régions de prévalence élevée ou venantde ces régions:

• anti-HTLV I

Les autres tests dépendent des organes, tissus ou cellules à transplanter. Ilspeuvent comprendre des tests non microbiologiques:

– groupe sanguin ABO et groupe Rh D, et typage du système HLA;

– hémogramme;

– tests biochimiques de toute nature, pouvant servir d’indicateurs de l’inté-grité et de la qualité fonctionnelle du greffon (voir critères spécifiques).

b. Critères généraux d’exclusion du donneur

i. Maladies transmissibles

Actuellement, il y a peu de critères d’exclusion absolus pour le don d’organesou de tissus. Toutefois, selon les règles nationales, des cas individuels peuventnécessiter un avis d’expert au niveau local pour évaluer le bien-fondé de cer-tains dons, notamment pour des donneurs souffrant de certaines infections etd’affections malignes in situ. Les critères d’exclusion générale sont les suivants:

– VIH, sida déclaré ou séropositivité;

– néoplasie maligne active, quelle que soit sa localisation, à l’exception de cer-taines tumeurs primitives et non métastatiques du système nerveux cen-tral, d’épithélioma cutané basocellulaire, et de cancer du col de l’utérus insitu (voir critères particuliers pour les cornées et Standardisation of OrganDonor Screening to Prevent Transmission of Neoplastic Diseases, Conseil del’Europe, 1997);

– graves infections systémiques non traitées ou d’origine inconnue;

– risque lié au prion: donneurs traités avec des extraits dérivés de l’hypo-physe humaine (hormone de croissance etc.), antécédents familiaux demaladie de Creutzfeldt-Jakob ou d’encéphalopathie spongiforme transmis-sible analogue, ou donneurs ayant reçu une greffe de dure-mère humaine;

– hépatite virale: conformément à la réglementation nationale, il est possiblede faire appel à des donneurs AgHBs positifs pour des receveurs AgHBspositifs et à des donneurs VHC positifs pour des receveurs VHC positifs(VHC ACP positifs).

ii. Risques comportementaux

Il convient d’évaluer les risques comportementaux en matière de VIH, de VHCet de VHB de manière différente selon le type de greffon et l’urgence (unexemple de questionnaire figure à l’Annexe 3).

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iii. Examens supplémentaires pendant le prélèvement des organes

Les affections systémiques et leurs effets éventuels sur les greffons à trans-planter (maladie du collagène, vascularite systémique) peuvent imposer desexamens complémentaires. La décision finale d’utiliser le greffon dépend ausside l’évaluation macroscopique effectuée par le chirurgien préleveur et, le caséchéant, de l’histologie de la biopsie de l’organe.

c. Critères spécifiques de sélection des organes

Les critères d’acceptation des organes reposent essentiellement sur les quali-tés fonctionnelles de l’organe du donneur. Ils peuvent varier d’une équipe àl’autre et dépendre des caractéristiques du receveur.

Les critères spécifiques d’acceptabilité des différents organes sont les suivants:

i. Critères spécifiques de sélection des reins

Les critères généraux de sélection s’appliquent (voir le point 3.2.3).

Age. Pas de limite d’âge (voir le point 3.2.3.a.i).

Antécédents cliniques. L’hypertension chronique, le diabète sucré, l’albuminu-rie et les néphropathies devraient être pris en considération.

Fonction rénale. Les éléments suivants devraient être pris en considération:diurèse, niveaux actuels et antérieurs de créatinine sérique, clairance de lacréatinine, urée, protéinurie, sédiment urinaire, échographie des reins et desvoies urinaires.

En cas de dysfonction rénale chronique, une biopsie peut être pratiquée afinde déterminer la nature de la maladie sous-jacente. L’insuffisance rénale chro-nique, irréversible avancée est une contre-indication à la transplantation.L’insuffisance aiguë de la fonction rénale d’un donneur peut ne pas être obli-gatoirement une contre-indication car elle peut être réversible.

Collecte et perfusion. Une attention particulière devrait être portée à l’aspectmacroscopique, la couleur après perfusion, l’évaluation individuelle des variantsanatomiques et l’athérosclérose vasculaire. Selon la réglementation locale, uneischémie chaude limitée peut ne pas contre-indiquer une greffe de rein.

Après la collecte. La biopsie des organes est facultative pour l’évaluation desdonneurs âgés et des donneurs présentant une maladie vasculaire, des antécé-dents d’hypertension, de diabète, ou présentant une hémorragie cérébrale decause inconnue. Les légères modifications histologiques accompagnées de glo-mérulosclérose mineure et de fibrose interstitielle peuvent être acceptables.

ii. Critères spécifiques de sélection du foie


Age. Pas de limite d’âge (voir le point 3.2.3.a.i)

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Antécédents cliniques. Une attention devrait être portée aux antécédents demaladie virale, d’alcoolisme ou de stéatose, de chirurgie hépato-biliaire, d’in-fection abdominale non contrôlée, d’intoxication ayant affecté la fonctionhépatique et de traumatisme du foie.

Fonction hépatique. Une attention particulière devrait être portée aux trans-aminases hépatiques, à la bilirubine sérique, la phosphatase alcaline, la lacti-codéshydrogénase (LDH), l’albumine et aux tests de coagulation. L’évaluationdes enzymes hépatiques devrait tenir compte des antécédents cliniques.

Morphologie hépatique. On peut avoir recours à l’échographie du foie pourexclure une stéatose évidente, une cirrhose, une fibrose ou toute anomaliemorphologique.

Collecte et perfusion. Il convient d’évaluer la couleur du foie avant et après uneperfusion réalisée à bon escient. Une fibrose, une cirrhose ou une stéatose évi-dentes peuvent exclure la transplantation. On peut effectuer une biopsiepériopératoire afin d’évaluer le degré de dégénérescence graisseuse. Le degréde dégénérescence graisseuse acceptable peut dépendre de l’état général dudonneur et du receveur et il peut varier en fonction de l’urgence de l’état dureceveur et de l’expérience de l’équipe de transplantation.

iii. Critères spécifiques de sélection du cœur


Age. Cela dépend des protocoles locaux et de l’état du receveur (voir le point3.2.3.a.i).

Antécédents cliniques. Il convient de prendre en compte les antécédents demaladie cardiaque (valvulaire, ischémique, etc.), d’hypertension, de diabètesucré, d’antécédents de consommation d’alcool ou de tabac, d’artériosclérose,d’hyperlipidémie, de traumatisme thoracique, de la durée du temps passé dansl’unité de soins intensifs, de l’arrêt cardiorespiratoire et de la mesure de la sur-face corporelle.

Recherche d’ischémie myocardique aiguë. Celle-ci devrait comprendre les modi-fications enzymatiques, notamment de la troponine, de la créatine phospho-kinase, et de l’isoenzyme MB qui doivent tenir compte des antécédentscliniques et de leur évolution. L’électrocardiogramme devrait être normal. Larepolarisation atypique peut être tolérée sous certaines conditions.

Examens morphologiques. L’échocardiographie devrait évaluer la contractilité,la fraction d’éjection, et l’anatomie et le fonctionnement valvulaires. La radio-graphie du thorax et l’angiographie coronarienne peuvent être envisagées, lecas échéant.

Hémodynamique pendant la réanimation et le maintien du donneur. Celle-cidevrait comprendre l’évaluation de la pression sanguine, la saturation oxy-hémoglobinée, l’hémoglobine, l’hypotension, l’arrêt cardiaque, l’administra-

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tion et le dosage de médications inotropes et vaso-actives, la pression veineusecentrale et des mesures hémodynamiques invasives, le cas échéant.

Collecte et perfusion. Une attention particulière devrait être portée à l’aspectmacroscopique, la contractilité et la palpation coronarienne.

iv. Critères spécifiques de sélection des poumons


Age. Cela dépend de l’évaluation individuelle du donneur et du receveur et dechaque équipe (voir le point 3.2.3.a.i).

Antécédents cliniques. Une attention particulière devrait être portée aux anté-cédents de pneumopathie ou de consommation de tabac, d’infection pulmo-naire existante, d’inhalation, de sécrétions purulentes, de trauma thoraciqueet de chirurgie thoracique.

Fonction pulmonaire. Celle-ci devrait être évaluée afin d’exclure les organes encas d’insuffisance des échanges gazeux et de la ventilation.

Examens morphologiques. Radiographie du thorax et, le cas échéant, broncho-scopie et tomodensitométrie thoracique.

Collecte et perfusion. Une attention particulière devrait être portée à la couleurdes poumons, la présence d’atélectasie, de tumeurs et une insufflation appro-priée.

v. Critères spécifiques de sélection du pancréas

Les critères généraux de sélection s’appliquent (voir le point 3.2.3 a et b).

Age. Cela dépend des protocoles locaux (voir le point 3.2.3.a.i).

Antécédents cliniques. Une attention particulière devrait être portée aux anté-cédents de maladie pancréatique, d’alcoolisme, de diabète sucré, d’infectionabdominale existante, de traumatisme abdominal, le nombre de jours passésen unité de soins intensifs, l’arrêt cardiorespiratoire, les opérations de réani-mation.

Fonction pancréatique. Elle peut être évaluée par le glucose, les besoins eninsuline, les enzymes pancréatiques et le niveau de calcium. L’évaluation desenzymes pancréatiques devrait tenir compte des antécédents cliniques.

Etude morphologique. Elle peut être évaluée par échographie pancréatique,IRM ou autre technique d’imagerie.

Hémodynamique. Une hypotension grave et un arrêt cardiaque et pulmonairecompromettent sérieusement la qualité du pancréas.

Collecte et perfusion. Une attention particulière devrait être portée à l’aspectmacroscopique, les modifications vasculaires et anatomiques et la qualité dela perfusion. L’aspect général du pancréas ne devrait pas présenter d’œdème

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grave ni de saignement. La présence d’hématomes péripancréatiques ou dedéchirures capsulaires est un facteur de risque de pancréatite du greffon.

vi. Critères spécifiques de sélection des intestins


Il n’existe pas de lignes directrices établies dans la sélection de ces donneursparce que la transplantation des intestins en est encore à ses débuts. Les don-neurs devraient de préférence être négatifs vis-à-vis du CMV, mais les don-neurs positifs vis-à-vis du CMV peuvent convenir pour des receveurs positifsau CMV s’il n’y a pas de donneur négatif disponible.

Les critères généraux de sélection s’appliquent, mais en fonction des proto-coles locaux.

Age. Il dépend des protocoles locaux. (voir le point 3.2.3.a.i)

Antécédents cliniques. Les critères sont les mêmes que pour le don de foie parceque la plupart des greffes d’intestin sont pratiquées en même temps que lagreffe du foie. Le donneur ne devrait pas être obèse. Il ne devrait pas avoird’antécédents d’alcoolisme ou d’infection abdominale non soignée, d’exposi-tion à des toxines affectant la fonction de l’intestin grêle, de lésion abdomi-nale, de maladie abdominale antérieure, de diarrhées, et son séjour à l’hôpitalne devrait pas avoir excédé cinq jours.

Exploration fonctionnelle du système gastro-intestinal et hépatique. Les élémentssuivants devraient être pris en compte: valeur des électrolytes sériques, testsfonctionnels et enzymes hépatiques. La motilité intestinale, qui varie en fonc-tion de la durée de l’hospitalisation, et l’hémodynamique pendant le maintiendu donneur et l’administration de médications vaso-actives à effet vasocons-tricteur devraient être évaluées.

Morphologie intestinale: Elle peut être évaluée soit par échographie abdomi-nale pour exclure les ascites, autres lésions ou tumeurs, soit par radiographieou endoscopie de l’abdomen, le cas échéant.

Collecte et perfusion: Examen macroscopique, péristaltisme intestinal, modifi-cations vasculaires et anatomiques, et qualité de la perfusion.

d. Critères spécifiques de sélection des tissus


Les critères généraux d’acceptabilité des donneurs d’organe s’appliquent. Lespoints suivants méritent considération:

– les limites d’âge s’appliquent pour certains tissus;

– lésion ou maladie tissulaire chronique;

– tumeur ou néoplasie tissulaire;

– infection microbiologique du tissu à prélever;

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– la durée précise d’ischémie chaude avant le prélèvement peut être impor-tante en ce qui concerne certains tissus;

– fonction tissulaire appropriée;

– intoxication par des agents toxiques par voie systémique, qui sont nocifspour le tissu concerné.

i. Critères de sélection spécifiques des tissus musculo-squelettiques

Age. Les donneurs de cartilage, d’allogreffe ostéocartilagineuse ou deménisque devraient de préférence être âgés de moins de 45 ans. Les donneursde tendons ou de fascia lata (si c’est pour un renforcement de la masseosseuse) devraient être de préférence âgés de moins de 65 ans. Il n’y a pas decritère de limite d’âge en ce qui concerne le don de tête fémorale par un don-neur vivant chirurgical ou si l’os du sujet décédé doit être morcelé, ou si cen’est pas pour une articulation portante.

Examen physique et antécédents cliniques. L’examen physique est nécessairepour évaluer les lésions ou les fractures osseuses. Lorsque de grands segmentsosseux sont prélevés pour un renforcement de la masse osseuse, le donneurdoit de préférence présenter un faible risque d’ostéoporose. Lorsque des seg-ments métaphysaires et diaphyso-épiphysaires sont prélevés pour jouer unrôle de renforcement mécanique, la soudure des plaques de croissance épi-physaire du donneur devrait être prise en considération.

Les donneurs ayant subi une irradiation locale ou présentant une infection tis-sulaire ou une intoxication aiguë (cyanure, plomb, mercure, or) doivent êtreexclus.

Délais de prélèvement. Les tissus devraient être prélevés le plus rapidementpossible après la mort. Si le corps n’a pas été réfrigéré, le prélèvement destissus devrait être effectué dans les 12 heures suivant le décès. Si le corps a étéréfrigéré au cours des 4 à 6 heures suivant la mort, le prélèvement devrait êtreeffectué de préférence dans un délai de 24 heures et au plus tard 48 heuresaprès.

ii. Critères de sélection spécifiques des tissus cardiovasculaires

Age. D’ordinaire, les donneurs peuvent avoir jusqu’à 65 ans. Chaque banquedevrait déterminer les critères d’âge limite acceptables relatifs aux donneursmasculins et féminins, aux enfants prématurés et aux différentes valves car-diaques (voir le point 3.2.3.a.i).

Exigences particulières. Des antécédents ou signes cliniques d’endocardite, demyocardite, de rhumatisme cardiaque ou d’autres cardiopathies valvulairespeuvent contre-indiquer le don, de même qu’un traitement de longue duréepar corticostéroïdes.

Les traumatismes thoraciques, notamment les traumatismes par pénétration(y compris les injections intracardiaques) devraient être évalués.

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Les antécédents ou preuves de massage cardiaque à thorax ouvert, de cardio-pathie d’origine infectieuse, de cardiopathie valvulaire et de chirurgie desvalves cardiaques peuvent être des critères d’exclusion.

Délais de prélèvement. Les mêmes que pour les tissus musculo-squelettiques.

iii. Critères de sélection spécifiques des tissus cutanés

Age. Il n’y a pas de limite d’âge au don de peau (voir le point 3.2.3.a.(i)). Les cri-tères d’acceptation dépendent de la taille du sujet, de l’état de sa peau et del’état de santé du patient.

Exigences particulières. L’examen physique externe du donneur devrait détec-ter les lésions cutanées telles que dermatite, mycoses, affections cutanéesinflammatoires locales ou abrasions, brûlures aiguës ou non cicatrisées, oumacération de la peau dans la région devant faire l’objet du prélèvement. Lapeau contenant des agents chimiques toxiques et poisons connus devrait êtreexclue du don du fait de sa toxicité aiguë. Une affection cutanée structurale,telle que la maladie du collagène ou une affection auto-immune, est un cri-tère d’exclusion, de même qu’une radiothérapie ou une chimiothérapie anté-rieure. La possibilité de nævus malin devrait exclure le don.

Délais de prélèvement. Les mêmes que pour les tissus musculo-squelettiques.

iv. Critères de sélection spécifiques des tissus oculaires

Il s’agit non seulement de la cornée, mais aussi du tissu scléral et des cellulessouches limbiques cornéennes.

Age. La limite d’âge est déterminée par chaque établissement (voir le point3.2.3.a.i).

Exigences particulières. Les antécédents de rétinoblastome ou de tumeurintraoculaire, de dystrophie cornéenne, de kératocône, d’uvéite, de chirurgiecornéenne, notamment de chirurgie cornéenne au laser, d’ulcères, d’infectionsoculaires ou de troubles ophtalmiques congénitaux ou acquis ayant un effetnéfaste sur le tissu excluent le don. Les donneurs souffrant d’une tumeursolide extra-oculaire sont généralement acceptés.

Délais de prélèvement. Le prélèvement devrait être effectué le plus rapidementpossible dans les heures suivant la mort. La fermeture des paupières devraitêtre préservée. La fermeture des paupières, les crèmes protectrices et la réfri-gération du cadavre peuvent contribuer à prolonger le délai de prélèvement.Celui-ci devrait être laissé à la discrétion du directeur de la banque des yeux.Si des mesures protectrices sont appliquées, le prélèvement plus de vingt-quatre heures après la mort peut être faisable.

v. Critères de sélection spécifiques des îlots de Langerhans du pancréas

Les critères de sélection des îlots de Langerhans sont analogues à ceux rete-nus pour le pancréas. Dans le cas des transplantations de pancréas, la sélec-

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tion des donneurs vise à réduire les complications liées au greffon, alors quedans le cas des îlots de Langerhans, elle a un intérêt économique, visant àéviter le traitement des organes dépourvus d’îlots.

3.2.4. Documentation concernant le donneur

Les données concernant la procédure relative au donneur d’organe et de tissusdevraient être inscrites sur des fiches normalisées. Les fiches suivantes sontrecommandées:

a. Fiche d’information sur le donneur

La fiche d’information sur le donneur devrait contenir des renseignementspertinents concernant le donneur qui soient suffisants pour évaluer son apti-tude au don d’organe ou de tissu. C’est la personne qui oriente le donneur àl’hôpital qui devra remplir la fiche. Celle-ci accompagnera les organes et tissuset sera conservée dans le dossier du donneur. Elle devra être archivée séparé-ment des fiches du receveur. Dans le cas des tissus, cette information devraitêtre conservée dans le dossier du donneur à l’établissement de conservationde tissus.

b. Fiche de compte-rendu sur les organes et les tissus

Cette fiche devrait contenir les données concernant les organes et les tissus dudonneur au moment du prélèvement. Elle devrait être remplie par le chirur-gien préleveur et vérifiée à la fin du prélèvement par le coordonnateur de latransplantation. L’heure du clampage total de l’aorte et le début de la perfu-sion froide, la qualité de la perfusion, les observations anatomiques et l’heuredu prélèvement de l’organe devraient être consignés en détails. Des fichesséparées devraient être établies pour chaque organe et tissu à transplanter.

c. Confidentialité

La confidentialité des informations concernant le donneur et le receveur doitêtre assurée.

3.2.5. Prise en charge du donneur décédé dans le cas de don d’organes et de3.2.5. tissus

a. Maintien du donneur d’organe

La prise en charge du donneur devrait commencer aussitôt que possible aprèsque le certificat de décès a été délivré et alors même que l’on s’attache à obte-nir le consentement approprié afin d’optimiser les chances de récupérationfonctionnelle de l’organe prélevé.

La prise en charge du donneur relève essentiellement de la responsabilité duchef de service de l’unité de soins intensifs (USI). Il est recommandé d’établirun protocole normalisé de prise en charge du donneur dans chaque centre,

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prenant en compte la surveillance et la documentation. Ce protocole devraitcomprendre les éléments suivants:

– maintenance hémodynamique: surveillance et prévention de l’hypotension,de l’hypertension, des arythmies et de l’arrêt cardiaque. Maintien de la ten-sion artérielle nécessaire pour une perfusion satisfaisante de l’organe;

– maintien des électrolytes: surveillance et correction de l’hypokaliémie, l’hy-perkaliémie, l’hyponatrémie et l’hypernatrémie;

– maintien de la température corporelle au-dessus de 34 ºC;

– maintien de l’équilibre endocrinien: il convient de surveiller les effets cli-niques et de prévenir les changements dans les axes hypothalamo-hypo-physaire-thyroïdien et hypothalamo-hypophysaire (diabète insipide) et lesmodifications du métabolisme du glucose;

– surveillance et correction de coagulopathies majeures;

– ventilation appropriée;

– maintien de la fonction rénale avec prévention de la polyurie et de l’oligu-rie.

La survenue d’un arrêt cardiaque irréversible, d’une septicémie ou d’une autrecontre-indication au don d’organe au cours de la prise en charge des donneurspotentiels devrait être enregistrée et analysée afin de détecter les problèmes etde pouvoir prendre des mesures correctives. La participation du personnel del’unité de soins intensifs à des programmes de recherche et/ou de formationsur la prise en charge des donneurs devrait permettre l’établissement denormes.

b. Maintien du donneur de tissus

Les délais de prélèvement et la température à laquelle le cadavre devrait êtremaintenu varient en fonction du tissu à prélever (voir le paragraphe intituléCritères spécifiques de sélection des tissus, chapitre 3.2.3.d). Il convient de s’at-tacher à réduire le plus possible la contamination microbienne.

3.3. Donneurs vivants

3.3.1. Définition

Un donneur vivant est une personne qui donne volontairement un organe,des tissus ou des cellules en vue de leur transplantation. Le prélèvement d’or-gane sur un donneur vivant doit être effectué uniquement pour le bénéficed’un receveur avec lequel le donneur a un lien approprié au sens défini par laloi. A défaut, l’accord d’une instance indépendante doit être obtenu.

Les donneurs de résidus opératoires sont considérés à part, au point 3.4(Prélèvement de résidus opératoires).

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3.3.2. Conseils à donner au donneur vivant potentiel avant le prélèvement,3.3.2. consentement éclairé et exigences légales

Le donneur devrait recevoir des informations appropriées sur l’objet et lanature du prélèvement, ainsi que sur les conséquences et les risques.L’information doit être fournie à l’avance, être la plus précise possible et rédi-gée en des termes que le donneur puisse comprendre. Elle devrait inclure lesmesures assurant le respect de l’anonymat (celui-ci ne s’applique manifeste-ment pas aux dons connexes), ainsi que les conditions d’assurance et le rem-boursement des dépenses. Le donneur potentiel doit être informé de touteobservation anormale importante et recevoir des conseils pertinents. Si lesconclusions ne conduisent pas à l’exclusion du donneur, le centre de trans-plantation doit en être informé.

Les donneurs devraient être informés que la transplantation peut se solder parun échec malgré leur don.

Les principaux risques pour le donneur sont physiques, en raison de l’inter-vention chirurgicale ou des autres procédures liées au don. Les risques psy-chologiques et physiques à court et long terme devraient être soigneusementévalués. Avant le prélèvement d’organe, de tissus ou de cellules, un bilanmédical approprié devrait être effectué afin d’évaluer la santé du donneur etla compatibilité du matériel destiné à la greffe. Cet examen peut faire appel àdes procédures invasives, comme l’artériographie, qui présentent un risquesupplémentaire pour le donneur vivant potentiel. Ce bilan devrait aussi com-prendre des tests de dépistage des maladies virales ou autres qui pourraientne pas avoir été détectées et nuire à la santé du donneur ou être transmisesau receveur.

Selon la réglementation nationale, il faudrait obtenir le consentement éclairéécrit de chaque donneur vivant avant d’entamer ce type de démarche diagnos-tique. Le consentement éclairé écrit, ou le consentement donné en présenced’une instance officielle, est également nécessaire pour l’utilisation du matérielprélevé à des fins précises. Avant de signer le formulaire de consentement, ledonneur doit avoir un entretien individuel avec un médecin indépendant, sansrapport avec l’équipe responsable de la transplantation, afin d’éviter toutecontrainte (voir Annexe V: Protocole additionnel). Si le donneur est mineur, desconseils appropriés doivent lui être donnés ainsi qu’à ses parents/tuteurs. Leconsentement éclairé ne devra être demandé qu’après cet entretien.

Il convient de sensibiliser les donneurs de cellules souches hématopoïétiques,du risque de décès qu’ils font courir au receveur s’ils se désistent une fois quele conditionnement médicamenteux de celui-ci a commencé, de la nécessitééventuelle d’administrer du sang autologue lors du prélèvement de moelleosseuse, de l’utilisation de cytokines et des effets secondaires éventuels del’administration de ces dernières pour mobiliser les cellules souches de sangpériphérique (l’administration de cytokines avec un facteur stimulant la for-mation et le développement des colonies de granulocytes (G-CSF) n’est per-mise que dans certains pays). Certains donneurs allogéniques peuvent être

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invités à donner une seconde fois soit des cellules souches hématopoïétiques,soit des lymphocytes. Il convient de le spécifier au donneur la première fois.

En ce qui concerne le don de sang de cordon ombilical, il convient d’obtenirle consentement éclairé de la mère biologique ou de la mère porteuse. Leconsentement doit être obtenu avant le prélèvement si le sang du cordon estprélevé alors que le placenta se trouve in utero. Le donneur doit être informéde la nécessité de maintenir un contact à long terme, afin de lui signaler, oule cas échéant à sa famille, la détection de maladies infectieuses ou génétiques.

Le donneur potentiel a toute liberté de retirer son consentement à toutmoment, sauf dans les circonstances mentionnées ci-dessus. Selon la législa-tion nationale, il convient d’assurer la protection des personnes qui ne sontpas capables de consentir à une intervention en raison de leur incapacité men-tale, comme les adultes incapables de donner leur accord ou les mineurs.

3.3.3. Evaluation du donneur potentiel

Les contrôles de santé, et notamment l’évaluation psychosociale, de tous cestypes de donneurs devraient être effectués par un médecin qui n’a jamais étéle médecin traitant du receveur potentiel. Le typage tissulaire des donneurspotentiels de cellules souches hématopoïétiques doit être laissé à la discrétiondu centre de transplantation.

Un dossier présentant les résultats des tests d’évaluation du donneur doit êtreétabli par le centre de sélection des donneurs et envoyé par écrit au centre detransplantation afin d’y être évalué par le médecin responsable de la trans-plantation. Toute thérapie préparatoire ou de conditionnement du receveur nepourra débuter que lorsque les antécédents médicaux du donneur seront éta-blis, que l’examen physique et les tests concernant ce dernier auront été effec-tués, et que les résultats seront connus et le dossier complet établi. En cas derecours à un donneur qui ne remplit pas tous les critères médicaux, les raisonsde son acceptation comme donneur devraient être soigneusement analyséeset justifiées conformément à la législation en vigueur. Ce travail sera effectuépar le médecin chargé de l’évaluation, en concertation avec le directeur médi-cal du registre des donneurs (dans le cas d’un donneur non apparenté demoelle osseuse) et le médecin transplanteur. En cas de donneurs apparentés,cette responsabilité incombe aux médecins chargés de l’examen et de la trans-plantation et les décisions doivent être dûment justifiées.

Les critères minimaux pour l’évaluation du donneur vivant sont les mêmesque pour les donneurs décédés. Toutefois, une évaluation invasive pré-prélè-vement du donneur potentiel d’organe peut également être nécessaire pours’assurer de la recevabilité du donneur.

L’évaluation psychosociale doit comprendre l’examen du lien entre le donneurpotentiel et le receveur, ainsi que la motivation du don. Le médecin s’appuierasur les informations fournies par le donneur lors de l’entretien individuel;celles-ci seront documentées à l’aide d’un questionnaire standard qui sera

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conservé dans le dossier du donneur. L’évaluation devrait porter sur les pointssuivants:

– l’intégralité des antécédents médicaux, comportementaux et de voyages etles informations complémentaires obtenues auprès du médecin traitant;

– un examen médical et des tests pour déterminer son aptitude au don, qu’ils’agisse de sa santé ou de sa capacité à supporter les procédures liées audon, et pour évaluer tout risque de transmission de maladie au receveur;

– s’il y a lieu, la taille du donneur et son groupe sanguin, le type tissulaire ettoute autre élément de compatibilité entre donneur et receveur;

– en cas de grossesse du donneur vivant: le souci d’éviter de faire courir lemoindre risque à l’enfant à naître peut conduire à un ajournement tempo-raire de la transplantation.

3.3.4. Sélection des donneurs d’organes vivants

La transplantation d’organes provenant de donneurs vivants se développerapidement, allant jusqu’à représenter dans certains pays plus de la moitié desgreffes rénales. Se situant à l’intermédiaire, la greffe de segments hépatiquesprovenant de donneurs vivants, est de plus en plus courante actuellement etdes greffes de segments pulmonaires et intestinaux sur le même mode ont étéréalisées.

Les procédures impliquant des donneurs vivants doivent être réalisées uni-quement au sein d’unités disposant d’installations appropriées et d’équipesexpérimentées. Il faut enregistrer l’ensemble des donneurs vivants et leur pro-poser un suivi tout au long de leur vie (Conférence de Venise sur la sécuritéet la qualité du don et de la transplantation d’organes dans l’Union euro-péenne, 17-18 septembre 2003).

Les critères généraux de sélection et les critères de sélection spécifiques enfonction des organes abordés dans la partie 3.2.3, Critères spécifiques de sélec-tion des organes, s’appliquent en sus.

3.3.5. Sélection des donneurs de cellules souches hématopoïétiques

a. Donneurs spécifiques pour la greffe de moelle osseuse allogénique/la greffeallogénique de cellules souches du sang périphérique

Les critères généraux de sélection des donneurs s’appliquent.

Age. Conformément aux directives nationales.

Exigences spécifiques. En ce qui concerne les cellules souches hématopoïé-tiques, il faut obtenir les antécédents familiaux de maladies immunologiques,métaboliques et hématologiques pour exclure toute affection transmissiblepar le sang. Les antécédents d’allergie au latex, ainsi que les antécédents deproblèmes rachidiens ou les problèmes rachidien actuels doivent égalementêtre recherchés.

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Après le don. Il faut procéder aussitôt que possible, de préférence dans lesvingt-quatre heures, au stockage, à la manipulation et à la transfusion des cellules.

b. Patients/Donneurs spécifiques pour la greffe de moelle osseuse autologue/lagreffe autologue de cellules souches du sang périphérique

Les critères généraux de sélection des donneurs s’appliquent.

Age. Il doit être défini dans les directives locales nationales.

Exigences spécifiques. Les donneurs/patients autologues doivent avoir unecompatibilité suffisamment satisfaisante pour subir la procédure de prélève-ment/greffe et, si nécessaire, l’administration de G-CSF.

Après le don. Les cellules seront cryopréservées aussitôt que possible, de pré-férence dans les vingt-quatre heures qui suivent le prélèvement.

c. Sélection spécifique des donneurs de sang de cordon ombilical

Cette partie traite du don allogénique de sang de cordon, bien que les règlesénoncées s’appliquent aussi aux donneurs autologues. Cependant, l’utilisationde sang de cordon à des fins de greffe autologue est d’ordinaire déconseillée.Elle sera réservée à des cas spécifiques bien définis.

Les critères généraux de sélection des donneurs s’appliquent. Toute observa-tion d’anomalie doit être signalée par écrit à la mère et, avec son accord, à sonmédecin ou au médecin de son enfant.

Age/gestation. Les unités de sang de cordon seront prélevées après au moins34 semaines de gestation du foetus.

Antécédents cliniques. On s’efforcera de connaître les antécédents génétiques,y compris l’origine ethnique de la mère biologique et, si possible, du père. Touttrouble héréditaire du système hématopoïétique, métabolique ou immundevra être consigné en détails. Dans les Etats membres qui autorisent la gros-sesse d’une mère porteuse d’un œuf fécondé, il convient d’obtenir et de consi-gner par écrit les antécédents de risque de maladie infectieuse de la mèreporteuse. L’histoire de la grossesse en cours, de l’accouchement et les caracté-ristiques de l’enfant à la naissance seront recherchées et consignées, notam-ment le sexe, l’âge gestationnel, les autres résultats d’examens cliniques et, lecas échéant, toute maladie diagnostiquée avant la sortie de l’hôpital.

Analyses de laboratoire. La mère donneuse subira des analyses pour rechercherles marqueurs habituels d’infections au plus trois jours avant l’accouchementet jusqu’à sept jours après le prélèvement de l’unité de sang de cordon (voirchapitre 3).

Après le don. Les cellules seront stockées le plutôt possible, de préférence dansles vingt-quatre heures.

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d. Deuxième don

Il s’agit de nouveaux dons de moelle, de sang périphérique, ou de leucocytesdestinés à un même patient et provenant d’un même donneur qui a déjàdonné des cellules de moelle osseuse ou des cellules souches de sang péri-phérique.

Chaque demande fera l’objet d’une évaluation individuelle afin de vérifier sil’espoir d’un bénéfice pour le parient est raisonnable ou non. Avant le don, ledonneur devra faire l’objet d’une nouvelle évaluation médicale comprenantanalyses, conseils et consentement.

3.4. Prélèvement de résidus opératoires

Les résidus opératoires restent une source importante d’organes, de tissus etde cellules. Ils sont prélevés lors d’une procédure chirurgicale pendantlaquelle le matériel biologique est enlevé à des fins thérapeutiques autres quel’obtention de tissus. Le prélèvement de tissu réalisé de cette manière ne pré-sente pas pour le donneur de risques qui soient spécifiquement liés à la pro-cédure de prélèvement.

Les critères valables pour la collecte de résidus opératoires s’appliquent aussià la collecte des membranes fœtales (amnios et chorion) à la suite de l’accou-chement.

Le consentement éclairé devrait être accordé par le donneur conformément àla réglementation nationale. Les critères de sélection minimum sont lesmêmes que pour le donneur décédé.

La politique d’anonymat sera respectée à chaque étape du prélèvement detissus.

3.5. Nouveau contrôle des donneurs vivants

Les donneurs vivants de tissus/de sang de cordon feront obligatoirement l’ob-jet d’un nouveau contrôle dans les six mois, pour rechercher des maladiestransmissibles avant mise à disposition, sauf si le tissu donné a subi une pro-cédure d’inactivation terminale validée. En l’absence d’un nouveau contrôle,des tests de plus grande sensibilité (analyses antigéniques validées) peuventêtre réalisés sur l’échantillon initial, conformément aux directives nationales.

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4.1. Donneurs décédés

Avant le début du prélèvement, l’identification du donneur décédé doit êtreeffectuée par au moins un membre de l’équipe chargée de l’opération. La véri-fication de l’identité du donneur doit être mentionnée dans le dossier de pré-lèvement, qui doit également comprendre la source d’information qui a servià la vérification.

Les prélèvements multiples devraient être encouragés. Des équipes de diffé-rents centres de transplantation peuvent prélever des organes différents. Letravail des équipes de prélèvement doit être coordonné dans le temps afin deminimiser les risques d’affecter la viabilité des organes et d’éviter de perturberle service de l’hôpital où se trouve le donneur. C’est le coordonnateur du pré-lèvement qui devrait de préférence se mettre en rapport avec les personnes àcontacter à l’intérieur de l’hôpital où se trouve le donneur et non différentsmembres de/des (l’)équipe(s) de prélèvement. Après l’attribution des organesautres que rénaux, la chronologie des interventions devrait être établie entenant compte des besoins de cet hôpital, des temps de trajet de/des(l’)équipe(s) de prélèvement pour se rendre à ce même hôpital, puis pour serendre au(x) centre(s) de transplantation où se trouve(nt) le/les receveur(s).Tout retard doit être rapidement communiqué et des mesures doivent êtreprises en conséquence. En cas d’observation anatomique inattendue, des exa-mens complémentaires, comme des biopsies, devraient être réalisés et l’équipedu receveur informée du diagnostic final.

La technique de/des (l’)équipe(s) chirurgicale(s) devrait prendre en considérationla qualité des organes et des tissus à prélever, ainsi que leur manipulation appro-priée après l’explantation. L’équipe ou une des équipe(s) de prélèvement devraiten outre avoir la responsabilité de la restauration de l’apparence du corps quidevrait être la moins altérée possible. La stratégie de prélèvement devrait com-prendre la désignation du responsable de la fermeture du corps du donneur.

4.1.1. Locaux, personnel et matériel nécessaires au prélèvement d’organes

L’hôpital où se trouve le donneur doit posséder un bloc opératoire doté des ins-tallations nécessaires et de personnel qualifié dans le domaine du prélèvementd’organes. Comme c’est le plus souvent pendant le transport de l’unité de soinsintensifs au bloc opératoire que l’état du donneur devient instable, l’équipe

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CHAPITRE 4 – PRÉLÈVEMENT ET PRÉSERVATION DES ORGANES

d’anesthésie devrait intervenir avec tout le matériel nécessaire avant le trans-port du donneur. Il convient de prévoir des méthodes propres à assurer la sécu-rité de l’environnement, conformément aux normes hospitalières générales.

4.1.2. Procédure de prélèvement multiple

a. Prélèvement d’organes thoraciques et abdominaux

Deux équipes différentes procèdent généralement au prélèvement multiple,l’une prélevant les organes thoraciques, et l’autre, les organes abdominaux. Laprocédure commence par la laparotomie et la dissection des organes abdomi-naux. Si la stabilité de l’état du donneur le permet, on peut prendre le temps descinder le foie in situ. Cette procédure ne devrait cependant jamais compro-mettre la qualité des autres organes. Si l’état du donneur se dégrade d’unemanière ou d’une autre, la scission du foie peut se poursuivre dans la salled’opération, sur un plan de travail séparé. L’équipe de chirurgie thoraciqueeffectue ensuite la sternectomie (si elle ne l’a pas réalisée d’emblée), et inspecteet dissèque les organes thoraciques. Les deux équipes commencent simultané-ment la perfusion des organes in situ après le clampage total de l’aorte. Lesorganes sont refroidis localement en attendant la fin de la perfusion. Lesorganes thoraciques sont prélevés les premiers, les organes abdominaux l’étantensuite. Si nécessaire, la préparation peut se poursuivre sur le plan de travailséparé. Lorsque les organes destinés à la transplantation ont été retirés, les chi-rurgiens spécialistes de l’abdomen peuvent prélever de gros vaisseaux, préleverle matériel nécessaire pour le typage HLA et réaliser des épreuves de compati-bilité croisée entre le donneur et les receveurs (rate, ganglions lymphatiques).

Si les interventions impliquant des donneurs à cœur non battant sont consi-dérées comme appropriées, il convient de disposer de protocoles adéquatspour éviter de prolonger la durée de l’ischémie chaude.

b. Prélèvement du pancréas en vue d’isoler les cellules des îlots de Langerhans

Comme le pancréas est très sensible à l’ischémie chaude et que sa localisationrétropéritonéale rend le refroidissement local difficile, le laps de temps entrele clampage total de l’aorte et l’explantation du pancréas devrait être le pluscourt possible. Toutefois, comme la transplantation d’îlots de Langerhans n’estpas en soi un geste salvateur, la priorité devrait être accordée au prélèvementdu cœur, des poumons et du foie. Pour éviter la contamination des reins, quipeuvent être prélevés après le pancréas, le duodénum devra être rempli d’unesolution désinfectante avant son incision.

4.2. Donneurs vivants

Les donneurs vivants sont sélectionnés selon les critères décrits au chapitre 3.En général, les receveurs d’organes provenant d’un donneur vivant devraient

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remplir les mêmes critères d’admission sur la même liste d’attente que les rece-veurs d’organes provenant de donneurs décédés.

4.2.1. Don de rein

La décision de procéder à une néphrectomie droite ou gauche chez le don-neur devrait se fonder sur les observations anatomiques de l’évaluation pré-prélèvement. En aucun cas le donneur ne doit être soumis à un risquepéripoératoire plus élevé du fait de variations anatomiques détectées à l’occa-sion du dépistage pré-prélèvement. Le choix de la voie d’abord chirurgicale –ouverture ou cœlioscopie – dépend des préférences du donneur, de l’expé-rience de l’équipe chirurgicale et de l’existence de contre-indications généralesà une cœlioscopie. En règle générale, le choix de la voie d’abord chirurgicalene doit compromettre ni la sécurité du donneur ni la qualité du greffon.

4.2.2. Don de foie

La taille et la ligne de résection sont déterminées par les observations anato-miques de l’évaluation pré-prélèvement du foie. On décidera du volumenécessaire de tissu hépatique à prélever à l’intention du receveur par résectionsur le donneur, sans risque pour celui-ci, en faisant appel aux meilleuresméthodes d’évaluation disponibles.

4.2.3. Locaux et matériel nécessaires au prélèvement d’organes

L’opération de prélèvement d’organe sera pratiquée conformément auxnormes chirurgicales générales. Le donneur et le receveur doivent normale-ment bénéficier des mêmes soins médicaux. Les deux opérations – le prélève-ment et la transplantation – devraient être effectuées à très peu de distancel’une de l’autre afin de synchroniser les deux opérations et de réduire au mini-mum la durée d’ischémie froide.

4.3. Conservation, conditionnement, transport 4.3. et traçabilité des organes

4.3.1. Conservation

Les organes prélevés doivent être lavés avec un liquide de conservation froid.Le sang du donneur doit être éliminé le mieux possible des vaisseaux de l’or-gane tout en le maintenant froid pour ralentir le métabolisme. Une durée d’is-chémie froide admissible doit être spécifiée pour chaque type d’organe etmaintenue au minimum possible, car on s’accorde en général à reconnaîtreque plus la durée de conservation est brève, mieux l’organe est susceptible defonctionner.

L’équipe de prélèvement devra fournir une quantité de solution de conserva-tion suffisante. Les différentes solutions, qui seront spécifiées dans le mode

45

Prélèvement et préservation des organes

opératoire normalisé (SOP), respecteront la réglementation nationale envigueur. Toute contamination éventuelle du liquide de conservation doit êtreévitée. Pour ce faire, celui-ci sera contrôlé par prélèvements répétés d’échan-tillons pour mise en culture et recherche de bactéries. La température néces-saire sera atteinte par refroidissement extérieur. Autour du greffon, elle seracontrôlée en permanence.

4.3.2. Conditionnement/conteneurs des organes

L’équipe de prélèvement devra fournir tous les tubes sanguins, les conteneurset le matériel réfrigérant nécessaires. L’organe devra être immergé dans unesolution appropriée et conservé dans un emballage stérile de double ou tripleépaisseur. Le matériau de l’emballage devrait être inerte, imperméable et sté-rile. L’ensemble du matériel de conditionnement doit être validé pour l’utilisa-tion à laquelle il est destiné, y compris le maintien dans la plage detempérature spécifiée pendant le délai fixé. Le conteneur extérieur devra êtreisotherme et composé d’un matériau suffisamment solide pour retenir toutefuite éventuelle du contenu lors les chocs, des changements de pression etautres incidents pouvant survenir pendant le transport. Les organes prélevésdevraient être étiquetés avec tous les détails nécessaires tout en préservantl’anonymat du donneur. L’étiquetage devrait porter au minimum les mentionssuivantes:

– identification du donneur;

– lieu du prélèvement;

– heure et date du prélèvement;

– heure du début de la perfusion;

– contenu du conteneur, y compris l’origine humaine et l’identification del’organe (droit ou gauche);

– l’adresse de destination.

Avant la mise à disposition pour le transport, il est impératif de vérifier lecontenu du conteneur, l’ensemble des informations pertinentes et de la docu-mentation à fournir, et l’exactitude de l’étiquetage.

4.3.3. Information

Les coordonnateurs de la transplantation et les chirurgiens en charge de celle-ci devront être informés de l’évolution et des résultats de toutes les procé-dures pertinentes concernant le déroulement du prélèvement d’organe. En casde report de l’heure du prélèvement, le (ou les) centre(s) du/des receveursdevra/devront être tenu(s) informé(s). Des fiches de compte-rendu détailléessur l’organe devront être disponibles et conservées pour toutes les procédures.Tous les organes prélevés devront être accompagnés d’une fiche de prélève-ment comprenant les informations suivantes:

– identification du donneur, dans le respect de l’anonymat;

– détails médicaux pertinents;

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– résultats des tests microbiologiques; – tests concernant la viabilité de l’organe;– type et volume du liquide de conservation;– heure de la perfusion et de l’explantation;– détails morphologiques de l’organe explanté; – identification de l’équipe chirurgicale;– hôpital où se trouve le donneur;– institutions où les organes doivent être livrés.

4.3.4. Transport des organes

La durée du transport devrait être réduite au minimum. S’il s’agit d’un trans-fert intrahospitalier, il devrait être conçu de façon à garder l’organe en bonnecondition et à préserver la sécurité du personnel de l’hôpital. S’il s’agit d’untransfert inter-établissements, le conteneur d’acheminement devrait êtreconforme aux réglementations locales, nationales et internationales.L’établissement de réception devrait vérifier que la température de conserva-tion indiquée et que des conditions de transport adéquates ont été mainte-nues. C’est à l’équipe chargée de coordonner le prélèvement de l’organe qu’ilappartient d’organiser le transport dans des conditions appropriées.

4.3.5. Traçabilité des organes

Selon la réglementation nationale, il incombe aux organismes d’attribution deveiller à la possibilité de suivre la trace de tout matériel transplanté, jusqu’aureceveur, et de remonter jusqu’au donneur. Il est obligatoire d’informer tantles personnes adéquates dans l’entourage du donneur que les receveurs desproblèmes qui pourraient se poser après la transplantation, lorsque ces der-niers peuvent affecter leur santé (voir aussi 2.6.8, Traçabilité).

4.3.6. Retour d’information

Après le prélèvement d’un organe, une notification de retour d’information etune lettre de remerciements devraient être envoyées à l’hôpital où a étéadressé le donneur.

47

Prélèvement et préservation des organes

5.1. Prélèvement chez des donneurs décédés

Le donneur décédé sera identifié par au moins un membre du personnelchargé du prélèvement avant que celui-ci ne commence (voir aussi 5.3 et 5.4)

Le local de prélèvement idéal devrait être une salle d’opération ou un autrelieu adapté et validé comme il convient, selon les exigences spécifiques autissu prélevé.

Les points ci-après devraient être pris en considération en vue de la procédurede prélèvement des tissus:

– tout devrait être mis en œuvre pour minimiser la contamination pendant leprélèvement;

– les tissus peuvent être prélevés à l’aide d’une technique aseptique. Il estpossible de recourir à des techniques propres, non stériles (voir le glossairede définition), si les tissus sont stérilisés/décontaminés selon une méthodevalidée. Dans la mesure du possible, des instruments stériles non réutili-sables (jetables) seront utilisés pour le prélèvement et le traitement destissus. Le site de prélèvement devrait être bien défini et l’accès à la zone doitêtre limité. Toutes les surfaces de travail utilisées pendant le prélèvementdevraient être désinfectées;

– avant le début du prélèvement, la peau du sujet décédé devrait être prépa-rée à l’aide d’un agent antibactérien approprié;

– tout devrait être mis en œuvre pour réduire le nombre de personnes pré-sentes pendant le prélèvement. Le prélèvement ne sera pas réalisé si uneautopsie est en cours dans la même pièce;

– si la législation nationale l’autorise, il est préférable de procéder aux prélè-vements avant l’examen post-mortem (autopsie);

– un champ stérile local doit toujours être créé à l’aide de draps stériles;

– tous les instruments utilisés pendant le prélèvement doivent être stériles etentreposés sur un plan de travail séparé recouvert d’un drap stérile;

– le personnel qui procède au prélèvement doit être habillé de vêtements chi-rurgicaux et porter des gants et des masques de protection;

– aspects esthétiques et restauration tégumentaire du corps: la peau du cou,des bras, du visage ou des autres endroits susceptibles d’affecter l’apparence

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CHAPITRE 5 – PRÉLÈVEMENT DE TISSUS ET DE CELLULES

du corps pour les obsèques ne doit pas être prélevée. Après le prélèvementde tissu, le corps du donneur doit être reconstruit en respectant le plus fidè-lement possible sa configuration anatomique originale afin de permettre ledéroulement normal des obsèques;

– la documentation concernant la restauration tégumentaire du donneurdécédé doit être conservée dans le dossier du donneur;

– tout doit être mis en œuvre pour que le prélèvement de tissu soit effectuédans les délais voulus afin de ne pas interférer avec l’organisation desobsèques et autres formalités.

5.2. Prélèvement chez des donneurs vivants

Les tissus et cellules devront être prélevés dans des conditions d’asepsie aucours d’une opération chirurgicale pratiquée dans un bloc opératoire.

5.3. Identification du donneur

Le donneur doit être identifié par au moins un membre de l’équipe de prélè-vement avant le début de celui-ci. La vérification de l’identité du donneur doitêtre mentionnée dans la fiche de prélèvement, qui doit également comprendrela source d’information ayant servi à la vérification.

5.4. Numéro d’identification du donneur

Chaque donneur doit recevoir un numéro unique d’identification afin de faci-liter la traçabilité des tissus. Ce numéro sera attribué soit lors du prélèvement,soit à l’arrivée à l’établissement de conservation de tissus.

5.5. Etiquetage et conditionnement

a. Conteneur de prélèvement

Chaque composant tissulaire ou cellulaire doit être conditionné individuelle-ment le plus rapidement possible après le prélèvement dans des conteneursstériles correctement pré-étiquetés de façon à éviter la contamination entredons et à assurer une totale traçabilité.

b. Intégrité du conteneur de prélèvement

Une fois rempli et fermé, le conteneur ne devrait plus être ouvert ni le tissuretiré jusqu’à son utilisation ou sa transformation ultérieure par l’établisse-ment.

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c. Immersion dans une solution antibiotique

En cas d’utilisation de désinfectants ou d’antibiotiques après le prélèvement, ilconviendra de prélever des échantillons aux fins d’examen microbiologiqueavant d’immerger le tissu dans la solution désinfectante ou antibiotique. Lessolutions employées doivent être décrites dans les modes opératoires norma-lisés (SOP) et les solutions antibiotiques doivent être validées à cette fin.

d. Température

Les tissus doivent être conservés à une température définie dans les modesopératoires normalisés (SOP) jusqu’au moment du transport au centre detransformation. Le maintien de ces températures devrait être consigné parécrit.

e. Etiquetage du conteneur de prélèvement

Les conteneurs devraient être correctement étiquetés et porter les mentionssuivantes: l’identification du donneur et des tissus ou cellules, avec la men-tion « Contient du matériel humain », le nom et l’adresse de l’établissementexpéditeur, et le nom et l’adresse de l’établissement destinataire. Les conte-neurs devraient être conformes aux exigences supplémentaires en matièred’étiquetage établies par les transporteurs ou par la législation locale, natio-nale, ou internationale. L’étiquetage doit comporter les renseignements sui-vants:

– identification du donneur;

– lieu, date et heure du prélèvement;

– contenu du conteneur, notamment origine humaine et identification destissus;

– pour un don dirigé, numéro d’identification unique du receveur.

5.6. Documentation relative au prélèvement

Pour chaque procédure de prélèvement et pour tous les tissus ou cellules pré-levés, les documents devront comprendre les informations relatives à la sélec-tion du donneur indiquées au chapitre 3. Ils seront conservés parl’établissement conformément à la réglementation en vigueur. La documenta-tion concernant le prélèvement devrait comprendre les éléments suivants,dont la liste n’est pas exhaustive:

– nom et adresse de l’institution qui a effectué le prélèvement;

– date, heure et personne responsable du prélèvement;

– lieu du prélèvement;

– nom, âge et sexe du donneur (numéro d’identification s’il y a lieu);

– tissus spécifiques prélevés;

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Prélèvement de tissus et de cellules

– type, volume, lot, numéro et fabricant de tout additif, réactif et solution uti-lisés pendant le prélèvement;

– signature du responsable;

– pour les dons vivants dirigés: identification du receveur.

5.7. Stockage et transport jusqu’à l’unité de transformation

5.7.1. Stockage temporaire et transport

Le stockage temporaire et le transport de tissus ou cellules prélevés vers l’éta-blissement de transformation dépendent du tissu ou des cellules concernés.Les conditions de stockage et de transport devraient être spécifiées dans lesmodes opératoires normalisés (SOP) et respecter la réglementation locale,nationale ou internationale.

5.7.2. Contrôle de la qualité du prélèvement et du transport

Les vérifications de contrôle de la qualité des méthodes de prélèvement et detransport devraient être effectuées régulièrement pour assurer le maintien del’intégrité des tissus ou cellules et de la température de conservation pendantle prélèvement et le transport.

5.8. Cellules souches hématopoïétiques;5.8. problèmes particuliers

5.8.1. Types de don

Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être obtenues à partir dediverses sources dont la moelle osseuse, les cellules souches du sang périphé-rique et le sang de cordon. Elles peuvent être autologues ou allogéniques,mais doivent dans tous les cas satisfaire aux mêmes normes de qualité.

5.8.2. Principes généraux concernant le prélèvement de moelle osseuse et5.8.2. de cellules souches du sang périphérique

Les unités de prélèvement devraient avoir accès à un laboratoire capable d’ef-fectuer les tests sur les cellules souches. Ce laboratoire doit être agréé lorsquedes systèmes d’accréditation nationaux ou internationaux existent. Il devraitparticiper à un programme externe d’évaluation de la qualité pour la numéra-tion des cellules CD34+.

a. Prélèvement de moelle osseuse

Le prélèvement de moelle osseuse est une procédure qui doit se faire en salled’opération, sous asepsie, et être réalisée par un chirurgien qualifié. Il devraitêtre possible de disposer d’un apport de composés sanguins pendant vingt-

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quatre heures, notamment de composés sanguins irradiés, déleucocytés etnégatifs aux anticorps anti-CMV (ou équivalent). Chaque fois que possible,lorsque la greffe est allogénique, il est recommandé de disposer de globulesrouges autologues pour le donneur.

b. Collecte de cellules souches du sang périphérique

Les cellules souches de sang périphérique doivent être collectées dans un lieuoù le personnel dispose d’une expérience appropriée, à la fois en matièred’aphérèse et de mobilisation de cellules souches de sang périphérique. Il doity avoir des équipements de réanimation sur site. Chaque fois que possible, lesveines périphériques devraient être utilisées pour l’accès veineux et dans tousles cas, il convient de prendre en considération la sécurité du donneur en pla-çant un cathéter veineux central.

c. Collecte de sang de cordon

Il importe que les procédures et pratiques utilisées en matière de collecte desang de cordon protègent la mère et l’enfant et que les pratiques d’accouche-ment ne soient pas modifiées pour accroître le volume de sang du cordon. Lessites de collecte de sang de cordon doivent disposer d’une personne qualifiéequi veille à ce que la collecte hors site satisfasse aux directives nationales/internationales.

5.8.3 Volume nécessaire

Les sites de traitement et de transplantation doivent convenir du volumeapproprié nécessaire pour réaliser une greffe fiable et durable (nombre de cel-lules nucléées, nombre de cellules mononucléées, nombre de cellules CD34+

et/ou tests clonogéniques, le cas échéant, pour la source de cellules hémato-poïétiques souches). En ce qui concerne le sang de cordon, le volume de col-lecte, qui correspond à la dose, doit être également mesuré avec précision. Lesorganismes doivent convenir d’un volume minimal admissible pour le traite-ment. En cas de don de moelle osseuse, le volume maximal prélevé pour ledon sera calculé pour chaque donneur et devra satisfaire aux exigences natio-nales en la matière.

5.8.4. Tests complémentaires

Les tests concernant les cellules hématopoïétiques souches (par exemple, testsclonogéniques et/ou portant sur les cellules nucléées, les cellules mononu-cléées ou les cellules CD34+) seront réalisés dans un laboratoire bénéficiantd’une accréditation nationale qui s’assurera du respect de l’assurance qualitéexterne.

53

Prélèvement de tissus et de cellules

6.1. Conditions générales d’organisation 6.1. d’un établissement de conservation de tissus

6.1.1. Identité de l’institution

a. Généralités

Le but de l’établissement de conservation de tissu doit être clairement définiet décrit dans un document. La documentation comprendra un organigrammeincluant les structures de compte rendu et de suivi des prélèvements.L’établissement de conservation de tissus doit également s’assurer que toutson personnel possède les compétences professionnelles nécessaires à l’exécu-tion de leurs tâches et dispenser, si nécessaire, une formation appropriée.

b. Agrément

L’établissement de conservation de tissu se conformera à la législation natio-nale ou à la réglementation européenne en matière d’accréditation, d’autori-sation, d’enregistrement ou d’agrément.

c. Technologies de l’information

Des systèmes informatiques appropriés devront être utilisés.

6.1.2. Organisation

a. Personne responsable

i. Généralités

Les établissements de conservation de tissus désigneront une personne res-ponsable pour superviser les procédures et politiques de l’établissement. Celle-ci aura suivi une formation pour disposer des qualifications requises, et seratitulaire d’un diplôme, d’un certificat ou de qualifications professionnelles dansle domaine des sciences biologiques ou médicales, acquis(es) au terme d’étudesuniversitaires ou d’un stage reconnu comme équivalent par l’Etat membre inté-ressé. Elle aura au moins deux ans d’expérience dans le domaine considéré.

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CHAPITRE 6 – ETABLISSEMENTS DE CONSERVATION DE TISSUS

ii. Responsabilités

a. La personne désignée mentionnée au paragraphe 6.1.2.a est chargée dedéterminer les tissus à prélever, elle définit les méthodes de sélection des don-neurs et met en œuvre des moyens techniquement acceptables pour la trans-formation, l’assurance de qualité, le stockage et la distribution des tissus. Elleest responsable des politiques et procédures permettant de déterminer si undonneur convient et des politiques et procédures pour éviter les effets indési-rables. Pour les questions médicales, les responsabilités devront être déléguéesau spécialiste médical approprié.

b. Le responsable veille à ce que les tissus et cellules d’origine humaine des-tinés à une application ayant pour objectif le traitement d’êtres humains ausein de l’établissement considéré soient prélevés, testés, traités, conservés etdistribués conformément au présent Guide et aux lois en vigueur dans lesEtats membres.

L’établissement de conservation de tissus doit disposer d’un système de ges-tion de la qualité (décrit au chapitre 2).

b. Manuel de procédures

L’établissement doit tenir à jour un manuel de modes opératoires normalisés(SOP) détaillant par écrit tous les aspects relatifs à la sélection du donneur, auprélèvement, à la transformation, aux tests, au stockage, et à la distribution.Les modes opératoires normalisés (SOP) doivent être utilisés pour s’assurerque tout le matériel mis à disposition aux fins de transplantation réponde aumoins aux exigences minimales définies par les normes professionnelles et laréglementation européenne, nationale et locale applicable. Les manuels demodes opératoires normalisés doivent comprendre, s’il y a lieu, mais demanière non exhaustive, les éléments suivants:

– procédures standards de sélection du donneur, consentement, prélèvement,transformation, conservation, tests, stockage et distribution;

– règles d’assurance de qualité et politiques de contrôle de la qualité;

– procédures de laboratoire concernant les tests effectués en interne et dansdes laboratoires sous-traitants;

– spécifications concernant les matériels utilisés, notamment les fournitures,réactifs, moyens de conservation, matériaux de conditionnement;

– règles de sécurité pour le personnel et l’établissement;

– procédures standards pour l’entretien des locaux, le nettoyage et l’élimina-tion des déchets;

– méthodes de vérification de l’efficacité des opérations de stérilisation;

– modalités d’entretien, d’étalonnage et de validation de l’équipement;

– conditions environnementales et microbiologiques et méthodes utiliséespour les contrôles, les tests et les vérifications;

– spécifications des tests physiologiques et physiques relatifs aux matériels;

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– méthodes permettant de déterminer la durée de conservation, la tempéra-ture de stockage, et les dates de péremption des tissus et cellules;

– détermination du texte de la notice et/ou de l’étiquette;

– règles et procédures relatives à la mise à disposition exceptionnelle dematériel;

– procédures de compte-rendu des incidents et des mesures correctives;

– traçabilité du donneur et du receveur, et règles et procédures de rappel duproduit.

La personne responsable examine et valide l’ensemble des modes opératoiresnormalisés (SOP) et études connexes de validation de processus. Elle examineet valide l’ensemble des modes opératoires normalisés (SOP). Tout le person-nel doit pouvoir disposer d’un exemplaire du manuel de procédures, ainsi que,sur demande, les personnes autorisées pour les inspections. Au moment deleur mise en œuvre, tous les modes opératoires normalisés (SOP) doivent êtresuivis à la lettre. Ils doivent être mis à jour à intervalles réguliers pour tenircompte des modifications ou changements. La date de mise à jour sera notée,ainsi que la raison des modifications si celles-ci ne vont pas de soi. Les défautséventuels des procédures antérieures seront mentionnés dans le cas où ilsseront devenus apparents. Toute modification devra être validée par la per-sonne responsable. Le personnel concerné devra suivre une formation appro-priée. Les manuels de procédures obsolètes doivent être archivés pendant aumoins dix ans en raison de la durée de conservation du matériel.

c. Dossiers

i. Généralités

Les dossiers doivent être confidentiels, précis, complets, lisibles et ineffaçables.Tous les dossiers concernant les donneurs, la transformation, le stockage et ladistribution doivent être conservés pendant trente ans ou conformément à lalégislation européenne, nationale ou locale.

Une fiche détaillée, rappelant le résultat de chaque étape, doit être établie:sélection du donneur, prélèvement, préparation, analyse, conservation et dis-tribution du matériel, de façon à pouvoir suivre clairement la trace de toutesles étapes.

ii. Inventaire

Il convient d’établir l’inventaire des tissus non transformés, transformés,placés en quarantaine et distribués.

iii. Réactions indésirables chez le receveur et non-conformités

Il convient d’établir un dossier des réactions indésirables (voir les points 6.10et 7.4.2), notamment les non-conformités. Les réactions indésirables gravesseront signalées aux autorités compétentes.

57

Etablissements de conservation de tissus

d. Exigences du comité d’éthique

L’établissement doit avoir accès aux protocoles de recherche pertinents se rap-portant à toutes les activités liées à la conservation et aux formulaires deconsentement du donneur. Conformément à la réglementation locale et natio-nale, il doit conserver la documentation de tous les protocoles de recherche,des accords du comité d’éthique, des dérogations relatives aux essais de nou-veaux médicaments ou dispositifs, et les rapports de tout incident.

6.2. Locaux et matériel

6.2.1. Locaux et matériel d’un établissement de conservation de tissus

a. Généralités

La taille et la localisation des locaux de l’établissement doivent être adaptées,et ils doivent être conçus et équipés pour les opérations spécialisées aux-quelles ils sont destinés.

Lorsque des tissus ou des cellules sont traités dans des récipients ouverts, leslocaux devraient avoir les caractéristiques suivantes:

– la surface des sols, des murs et des plafonds doit être lisse et non poreusepour pouvoir être nettoyée sans difficulté;

– un contrôle de la température;

– pour un traitement stérile, de l’air filtré à l’aide de filtres à haute efficacitépour les particules de l’air (HEPA) ayant un gradient de pression appropriéentre les zones, qui doit être consigné par écrit;

– un système validé permettant de surveiller la température, les conditions deventilation, la densité de particules et les unités bactériennes formant colo-nie (surveillance de l’environnement);

– un système validé pour le nettoyage et la désinfection des locaux et del’équipement;

– un système validé concernant les vêtements chirurgicaux et le blanchis-sage;

– un espace suffisant pour le personnel et pour le stockage des vêtements sté-riles;

– un accès limité au personnel autorisé.

b. Architecture de l’établissement

Les laboratoires devraient être conçus de façon à éviter les erreurs et la conta-mination croisée. Les opérations délicates doivent être effectuées dans deszones spéciales, de dimensions adéquates.

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c. Sécurité

L’accès aux zones à accès limité de l’établissement doit être réservé aux per-sonnes autorisées.

d. Surveillance de l’environnement

Dans le cadre du programme d’assurance de qualité, des procédures de sur-veillance de l’environnement doivent être mises en place, s’il y a lieu. Ces pro-cédures doivent comprendre des paramètres acceptables. La surveillance peutcomprendre des prélèvements d’échantillons de particules de l’air et des cul-tures d’éléments prélevés sur les surfaces de travail. Chaque activité de sur-veillance doit faire l’objet d’un rapport.

e. Hygiène

Lorsqu’il y a un risque potentiel de contamination croisée du matériel oud’exposition à des agents pathogènes véhiculés par le sang, les locaux utiliséspour le prélèvement, la transformation ou la conservation feront l’objet d’unnettoyage et d’une désinfection réguliers qui seront planifiés et consignés.

f. Equipements

Les équipements et les instruments doivent avoir la qualité requise pour l’exé-cution des tâches pour lesquelles ils sont prévus. Les équipements et les four-nitures non jetables qui entrent en contact avec les tissus ou cellules doiventêtre conçus de façon à ce que les surfaces n’altèrent ni la sécurité ni la qualitédu matériel biologique. Les équipements doivent être conçus, fabriqués etagréés pour un nettoyage approprié. Ils doivent être stérilisés ou décontami-nés après chaque utilisation. Un jeu d’instruments propres et stériles (le caséchéant, jetables) devrait être utilisé pour chaque donneur. Il convient de défi-nir des modes opératoires normalisés (SOP) pour la surveillance, l’inspection,l’entretien, l’étalonnage, et le nettoyage de tout l’équipement. Les réfrigéra-teurs, les appareils à congélation et autres matériels nécessaires pour mainte-nir une température donnée doivent être inspectés à intervalles réguliers. Ilconvient de tenir à jour des fiches de certification et de maintenance pour tousles instruments et l’équipement.

6.2.2. Sécurité environnementale des établissements de conservation de tissus

a. Généralités

Chaque établissement de conservation de tissus doit mettre en place et assu-rer un environnement de travail sûr en élaborant, mettant en œuvre et appli-quant des consignes de sécurité. Les précautions et les consignes de sécuritédestinées à protéger l’environnement de travail doivent faire partie du manueldes modes opératoires normalisés (SOP) et être conformes aux exigenceseuropéennes, nationales et locales.

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b. Mesures de sécurité

Les mesures de sécurité doivent comprendre les éléments suivants, dont laliste n’est pas exhaustive:

– instructions pour la prévention des incendies et voies d’évacuation en casd’incendie ou de catastrophe naturelle;

– procédures pour la prévention des accidents du travail, notamment procé-dures à suivre en cas d’exposition à du matériel représentant un risque bio-logique ou d’exposition à d’autres matériels à risque, comme l’azote liquide;

– modalités de stockage, de manipulation et d’utilisation convenables desmatériels, réactifs et produits dangereux;

– procédures décrivant la marche à suivre pour nettoyer en cas de déverse-ment accidentel de produits à risques biologiques;

– formation des personnels à l’utilisation de matériels dangereux, y comprisà l’utilisation de matériels comportant des dangers chimiques, biologiqueset radioactifs;

– immunisation: une vaccination appropriée doit être proposée à tout le per-sonnel non immunisé qui peut se trouver exposé à des agents pathogènesvéhiculés par le sang dans le cadre de ses responsabilités professionnelles.Les dossiers du personnel doivent faire état des vaccinations effectuées oudu refus de la vaccination;

– personnel: le personnel chargé du prélèvement, de la transformation, de laconservation et du conditionnement des tissus et de certaines cellules doitêtre vêtu de manière à réduire la propagation d’agents pathogènes trans-missibles chez les donneurs et entre donneurs, tissus et personnel. Toutmembre du personnel atteint d’une infection grave devrait être exclu desactivités de la banque de tissus tant qu’il n’est pas rétabli;

– accidents: les accidents entraînant une contamination ou une blessuregrave d’un membre du personnel doivent être consignés par écrit. Ilconvient de prendre les mesures préventives possibles, conformément à laréglementation locale.

c. Elimination des déchets

Les tissus humains, cellules et autres déchets dangereux doivent être éliminésde façon à minimiser les risques pour le personnel ou l’environnement del’établissement. L’élimination se fera conformément à la réglementation euro-péenne, nationale et locale applicable. Des procédures particulières doiventêtre appliquées pour l’élimination des restes d’origine humaine.

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6.3. Transformation, conservation et stockage des tissus6.3. et des cellules

6.3.1. Généralités

Les tissus et les cellules doivent être transformés et conservés de manièreadaptée à l’utilisation clinique. Les étapes de transformation, de conservationet de stockage doivent être validées.

6.3.2. Réactifs et solutions de conservation

Les réactifs utilisés dans le cadre de la conservation et de la transformationdoivent avoir la qualité requise pour l’utilisation qui en est prévue, être stérilessi nécessaire et être conformes à la réglementation nationale. Le risque decontamination du liquide de conservation doit être évité et surveillé par desanalyses microbiologiques répétées visant à rechercher bactéries et champi-gnons. Chaque fois que possible, les réactifs utilisés pour la collecte, la trans-formation et la conservation doivent être approuvés pour une utilisation chezl’homme. Les réactifs non autorisés pour un usage chez l’homme peuvent êtreutilisés si les réactifs ou les procédures comprenant le réactif ont été approu-vés par les autorités nationales ou ont été déclarés acceptables pour l’usage enquestion dans la littérature médicale. L’origine, les conditions caractéristiques(physiques, chimiques, microbiologiques) de stockage et les dates de péremp-tion des réactifs doivent être surveillées et enregistrées. Les réactifs doiventêtre utilisés conformément aux instructions fournies par le fabricant.

6.3.3. Mélange (pooling)

En règle générale, il est déconseillé de mélanger plusieurs prélèvements, saufpour certains tissus. La taille du pool devrait être limitée et inclure le mini-mum de donneurs, et l’on doit s’assurer de la traçabilité entre le produit etchacun des donneurs.

6.3.4. Contrôle de qualité

Il convient de recourir à des tests et des procédures pour mesurer, tester ousurveiller les méthodes de transformation, de conservation et de stockage, leséquipements et les réactifs afin de s’assurer du respect des limites de toléranceétablies. Le résultat de tous ces tests ou procédures doit faire partie du fichierpermanent.

6.3.5. Transformation

La transformation ne doit pas modifier les propriétés physiques du matériel,de sorte qu’il ne soit plus acceptable pour un usage clinique. Les locaux des-tinés à la transformation en milieu aseptique, propre, non stérile doivent êtreconformes, s’il y a lieu, aux «Règles régissant les médicaments dans l’Unioneuropéenne» vol. IV, Bonnes pratiques de fabrication. Ces locaux doivent dis-

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poser de zones de travail distinctes répondant à des paramètres physiques etmicrobiologiques définis. Chaque fois que nécessaire, une étape validée deréduction/inactivation des agents pathogènes ou de stérilisation finale serarajoutée au processus.

6.3.6. Zones de transformation

L’environnement de transformation doit satisfaire aux recommandations debonnes pratiques de fabrication et de bonnes pratiques de laboratoire.

6.3.7. Conservation et stockage

a. Généralités

Les tissus et les cellules doivent être traités et stockés selon la pratique enusage, fondée sur les données scientifiques disponibles les meilleures et selonles directives des bonnes pratiques de fabrication et des bonnes pratiques delaboratoire applicables aux tissus et aux cellules. Les méthodes utilisables doi-vent être détaillées dans les modes opératoires normalisés (SOP). A l’heureactuelle, les méthodes habituelles pour la conservation des tissus suivent lesrègles suivantes:

– culture de tissus et cellules;

– stockage hypothermique (réfrigération) à une température supérieure à0 °C, mais inférieure à 10 °C;

– congélation à – 40 °C ou moins, en recourant ou non à des cryoprotecteurs;

– lyophilisation;

– autres méthodes de déshydratation.

b. Date de péremption

Une durée maximale de conservation recommandée, accompagnée d’une datelimite d’utilisation, devrait être attribuée à tous les tissus et cellules.

6.3.8. Echantillons de référence pour le sang de cordon

Des échantillons de référence de produit de sang de cordon seront conservésà basse température de manière à ce que tous les tests nécessaires puissentêtre réalisés.

6.3.9. Etiquetage

a. Conditions générales

Des procédures écrites doivent être établies et suivies pour s’assurer que éti-quettes, étiquetage et conditionnement des matériels sont corrects et utilisés.Chaque phase de l’étiquetage de tous les tissus ou cellules doit être consignée.Le matériel doit être étiqueté aux fins d’identification et de traçabilité pendant

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toutes les phases du prélèvement, de la transformation, de la conservation etde la distribution. Le numéro unique d’identification du donneur doit êtreajouté sur l’étiquette d’identification du tissu, afin de pouvoir faciliter l’éta-blissement d’un lien entre donneur et receveur. L’étiquetage doit être clair,lisible et indélébile. Dans le cas de la banque de sang de cordon, ces condi-tions sont également valables pour les échantillons prélevés chez la mère, leséchantillons de référence et les documents afférents. Dans le cas des donsautologues ou dirigés, le nom et/ou le numéro d’identification du receveurenvisagé, s’il est connu, doivent être ajoutés.

b. Nomenclature

Une nomenclature et des unités de mesure normalisées doivent être utiliséespour décrire les tissus et la transformation qu’ils ont subie. Les conteneurssont étiquetés de façon à identifier le nom et le numéro d’identification duproduit tissulaire ou cellulaire.

c. Liste d’étiquettes

Une liste mère de tous les étiquetages doit être tenue à jour et un modèle dechaque étiquette utilisée par la banque doit être conservé. Des procéduresécrites devront être établies et respectées afin de garantir l’usage correct desétiquettes, de l’étiquetage et du matériel de conditionnement. Chaque phasede l’étiquetage de tous les tissus ou cellules doit être consignée. Les datesd’utilisation doivent être enregistrées.

d. Intégrité de l’étiquetage

Les étiquettes doivent être conçues de façon à adhérer solidement au conte-neur dans toutes les conditions de stockage et de transport prévues.L’étiquette apposée par la banque ne doit pas être retirée, abîmée ou effacée.

e. Inspection visuelle

Avant l’étiquetage d’une unité de matériel transformé, le conteneur doit êtreinspecté pour rechercher la trace d’impuretés, des défauts, scellés brisés, ou decontamination susceptible de compromettre la qualité, l’intégrité ou la sécu-rité du tissu ou des cellules. Une surface suffisante du conteneur doit resterlibre afin de permettre l’inspection de son contenu chaque fois que possible.

f. Étiquetage du conteneur

L’étiquette apposée sur les conteneurs doit porter différentes informationsconformément à la réglementation nationale:

Les renseignements suivants devraient figurer sur le conteneur:– description du contenu;– nom complet de l’établissement de conservation de tissus;– numéro de série/groupe/lot;

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– date d’expiration (pour des tissus dont la transformation est terminée, quiont une durée de stockage limitée);

– instructions spéciales de stockage et de manipulation;

Si possible, les renseignements complémentaires suivants peuvent être indi-qués sur le conteneur:

– numéro d’identification du tissu ou des cellules;

– date et heure du prélèvement;

– procédure de désinfection ou de stérilisation utilisée, s’il y a lieu;

– produit conservateur utilisé et sa concentration, ou, si aucun produitconservateur n’est utilisé et que l’absence de produit conservateur soit unfacteur de sécurité, les termes «Aucun conservateur»;

– quantité de matériel présent dans le conteneurr;

– résidus potentiels des agents/solutions de transformation ajoutés;

– résultats des tests de dépistage effectués et étiquette portant l’avertisse-ment: «Ce produit peut transmettre un agent infectieux»;

– les tissus/cellules destinés à un usage autologue doivent porter la mentionbien visible: «Pour usage autologue uniquement» et l’identification du nomdu donneur/receveur;

– chaque unité cellulaire destinée à un usage allogénique dirigé doit porterla mention bien visible: «Pour usage chez le receveur prévu, uniquement»et l’identification du receveur;

– la mention «Voir notice à l’intérieur du conditionnement», devrait si pos-sible figurer sur l’étiquette.

6.3.10. Notice figurant à l’intérieur du conditionnement

Les tissus et cellules déclarés acceptables pour la transplantation doivent êtreaccompagnés d’une note d’information. Celle-ci attestera que tous les testsnécessaires de dépistage de maladie ont été effectués, indiquera les résultatsde ces tests et précisera qu’ils ont été examinés et agréés par la personne res-ponsable.

Une notice placée à l’intérieur du conditionnement contenant des instructionsde stockage approprié, et de décongélation s’il y a lieu, doit accompagner tousles tissus et cellules, pendant la préparation, la manipulation et la reconstitu-tion du greffon, le cas échéant. Des instructions spécifiques doivent accompa-gner le matériel nécessitant une manipulation particulière.

6.3.11. Mentions obligatoires sur la notice figurant à l’intérieur 6.3.11. du conditionnement

La notice doit contenir les informations suivantes, s’il y a lieu:

– mention limitant l’utilisation à certains professionnels de santé;

– mention que le matériel est destiné à un usage unique chez un seul patient;

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– indications et contre-indications relatives à l’utilisation des tissus et cellules;

– avertissement et liste des effets indésirables possibles;

– instructions d’ouverture du conditionnement et/ou du conteneur, et dereconstitution;

– date de péremption (s’il y a lieu) des tissus ou cellules après la reconstitution;

– instructions pour la préparation des tissus ou cellules aux fins de trans-plantation;

– déclaration que le matériel a été préparé à partir d’un donneur négatif ouacceptable d’après les tests microbiologiques prescrits en utilisant un testapproprié et agréé;

– pour le matériel non stérilisé, la mention: «Ce tissu peut transmettre desagents infectieux»;

– mention, s’il y a lieu, que les tissus ou les cellules ne doivent pas être stéri-lisés ou restérilisés;

– conditions de conservation recommandées;

– mention que l’utilisateur final a la responsabilité de maintenir le tissu ou lescellules dans des conditions de stockage satisfaisantes avant la transplanta-tion;

– instructions spéciales pour certains tissus, par exemple, «Ne pas congeler»;

– présence de substances sensibilisantes connues;

– type et quantité calculée d’antibiotiques et de produits conservateurs ajou-tés pendant la transformation;

– mention que les effets indésirables pouvant être attribués au tissu ou auxcellules devraient être signalés rapidement à l’établissement de conserva-tion de tissus;

– indication qu’il incombe au service hospitalier responsable du stockage etde la distribution des tissus ou cellules ou d’autre matériel ou au cliniciende conserver les dossiers du receveur pour pouvoir effectuer une traçabi-lité des tissus après la transplantation.

6.3.12. Conditionnement

a. Généralités

Le conditionnement des tissus ou cellules doit être effectué dans un environ-nement certifié et qualifié, précisé dans les modes opératoires normalisés(SOP). Les locaux de transformation doivent élaborer et définir par écrit desprotocoles de conditionnement validés.

Le conditionnement doit assurer l’intégrité et maintenir la stérilité du conte-neur final. Les conteneurs de stockage devraient être adaptés au type de tissuou de cellules, au type de conservation, et à l’application envisagée. Le conte-neur doit conserver son intégrité, supporter les conditions de stérilisation et

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de stockage, ne pas donnet lieu à la production de résidus toxiques pendantle stockage, et permettre le maintien de l’intégrité et la qualité des tissus.

b. Examen visuel

Avant la transformation, chaque conteneur de tissu ou cellules doit faire l’objetd’un examen visuel pour détecter les éventuels dommages ou signes de conta-mination. De même, avant leur distribution, les tissus ou cellules conditionnéset étiquetés doivent faire l’objet d’un examen visuel pour vérifier si les éti-quettes sont appropriées, vérifier également les contenus, rechercher les éven-tuels dommages ou scellés brisés du conteneur, et les signes de contamination.

6.3.13. Quarantaine

Les tissus ou cellules d’origine humaine doivent être mis en quarantaine jus-qu’à ce qu’ils soient déclarés répondre aux conditions requises pour la trans-plantation. Tous les tissus ou cellules doivent être placés en quarantainejusqu’à ce que les résultats des tests de dépistage du donneur soient connus,puis aient été examinés par la personne responsable et déclarés acceptables.Les matériels qui sont réputés infectés ou pour lesquels une infection est sus-pectée seront stockés de préférence dans des réfrigérateurs ou des congéla-teurs ou des conteneurs à azote liquide distincts.

6.3.14. Zones de quarantaine

Les zones de quarantaine doivent être clairement signalées et physiquementséparées des zones où sont stockés les tissus ou cellules prêts pour la distri-bution.

6.4. Mise à disposition des tissus ou des cellules

Les fiches des donneurs et les dossiers relatifs à la transformation des tissus oudes cellules doivent être examinés afin de s’assurer que le matériel répond auxconditions requises pour la transplantation et l’implantation. Avant de placerles tissus ou cellules dans l’inventaire aux fins de distribution, il convient dedisposer de la documentation suivante:

– approbation de l’éligibilité du donneur par la personne responsable ou sonreprésentant;

– examen et approbation des dossiers de transformation, de préservation, deconservation et de stockage par la personne responsable ou son représentant;

– dernière inspection de l’étiquette et du conteneur pour en vérifier l’exacti-tude et l’intégrité;

– les résultats du dépistage (cultures de microbiologie/transformation, parexemple) et des autres tests pratiqués pour déterminer la mise à dispositiondevraient être conservés par la banque qui distribue les tissus ou les cel-lules;

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– délivrance exceptionnelle approuvée par la personne responsable et le chi-rurgien en charge de la transplantation.

6.5. Distribution

La distribution de tissus ou de cellules aux fins de transplantation doit êtreréservée aux hôpitaux, aux banques de conservation tissulaire, aux médecins,aux dentistes ou autres professionnels médicaux et respecter la réglementationnationale. Il convient de mettre en place des procédures écrites et une docu-mentation pour tous les tissus distribués. Les modes opératoires normalisés(SOP) doivent décrire la vérification finale de la mise à disposition, de la distri-bution, des procédures et de la documentation, et de la collecte d’informationspermettant d’assurer le suivi de tous les organes, tissus et cellules distribués.

6.6. Traçabilité

Les dossiers doivent contenir l’origine et la destination du matériel distribué.La personne qui reçoit les tissus ou cellules est responsable de la vérificationde l’acheminement et doit se procurer et conserver toutes les informationsconcernant le receveur. Le destinataire doit informer rapidement le centre deconservation tissulaire des effets indésirables ou des problèmes techniquesliés à l’utilisation de l’allogreffe ou de l’autogreffe.

6.7. Transport

Des conditions précises de transport (paramètres supérieurs et inférieurs) doi-vent être respectées. Elles doivent se conformer aux modes opératoires nor-malisés (SOP) ou aux conditions définies par les institutions. Les conditions detransport doivent être appropriées et ne pas compromettre l’intégrité destissus ou des cellules. L’usage d’éléments dangereux comme le dioxyde decarbone solide ou l’azote liquide doit respecter la réglementation européenne,nationale ou locale respective.

6.8. Retour à l’inventaire

L’établissement doit avoir arrêté une politique autorisant ou interdisant leretour de matériel dans son conteneur original non ouvert. Elle veillera à l’ac-ceptabilité du tissu ou des cellules pour le transport, et vérifiera la documen-tation concernant le stockage par l’utilisateur et les conditions de transport.S’il y a le moindre signe de contamination, d’ouverture accidentelle, d’erreurde manipulation, ou si la température de stockage et/ou de transport requisen’est pas respectée, le matériel ne devra pas être renvoyé à l’inventaire.

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6.9. Délivrance exceptionnelle

Si des tissus ou des cellules sont distribués ou dispensés aux fins de trans-plantation dans une situation d’urgence ou dans des conditions médicales par-ticulières et conformément à la réglementation nationale, il convient deprévoir une mise à disposition exceptionnelle, avec la documentation corres-pondante. La mise à disposition exceptionnelle résulte d’un jugement cliniquefondé sur la connaissance de la pratique médicale appropriée dans des condi-tions médicales particulières. Elle intervient uniquement sur autorisation de lapersonne responsable ou de son représentant et n’exclut pas les tests de suivi,les tests de dépistage chez le donneur et autres mesures d’assurance de la qua-lité décrites dans les modes opératoires normalisés (SOP). La distribution detissus ou de cellules par mise à disposition exceptionnelle s’accompagne d’unenote de mise à disposition exceptionnelle décrivant la nature et la gravité durisque. La documentation concernant celle-ci doit être conservée dans le dos-sier du donneur.

6.10. Effets indésirables chez le receveur et non-conformités

Tous les effets indésirables signalés ou suspectés devraient faire l’objet d’uneenquête approfondie et diligente et doivent être examinés par le directeurmédical. Les mesures correctives et préventives appropriées doivent être priseset justifiées par écrit.

6.10.1. Notification

En vertu de la réglementation européenne, nationale et locale, toute trans-mission de maladie identifiée doit être signalée aux responsables de la Santépublique, aux institutions de transformation, et, s’il y a lieu, au médecin trai-tant du donneur (avec le consentement de ce dernier), et aux médecins ayantréalisé la transplantation, ou l’implantation, de l’organe, du tissu ou des cel-lules.

En cas de découverte de transmission de maladie du donneur au receveur parl’intermédiaire de tissus ou de cellules, tous les services concernés par le pré-lèvement et la distribution d’organes et/ou de tissus provenant du donneurinfecté doivent être avertis dans les meilleurs délais. La notification doit figu-rer dans le dossier du donneur.

6.10.2. Rappel

Le rappel des tissus doit faire l’objet d’une procédure écrite. La personne res-ponsable de l’établissement veillera à ce que soient prévues l’ensemble desprocédures de rappel ou de notification de contamination possible, de défautssurvenus lors du traitement, de la préparation, de la distribution et des autresfacteurs affectant la fiabilité des organes, tissus ou cellules destinés à unetransplantation clinique.

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6.11. Stockage et distribution des tissus et cellules 6.11. à l’hôpital

a. Généralités

Les hôpitaux sont responsables de la mise en place de procédures appropriéesde tenue et de conservation des dossiers permettant d’assurer la traçabilité destissus, des cellules et des receveurs, et du maintien de la sécurité et de l’effi-cacité des tissus ou cellules depuis leur réception après leur envoi de labanque de conservation jusqu’à leur utilisation clinique. Les hôpitaux quireçoivent le matériel destiné à transplantation et l’utilise ensuite aux fins detransplantation au sein de leur institution doivent avoir accès à ces normes.

b. Stockage

i. Généralités

Le stockage des matériels destinés à la transplantation doit être conforme auxdirectives définies par l’établissement de distribution et la réglementationnationale.

ii. Dossiers

Les dossiers doivent mentionner la date de réception et l’état des tissus ou cel-lules à réception, qui doivent être conservés conformément à la législation, àla réglementation ou aux directives européennes, nationales ou régionales.

iii. Mise à disposition et distribution

A la sortie du stockage, la mise à disposition du matériel doit comprendre undossier de l’établissement, la date de transplantation, le nom du receveur, lenuméro unique d’identification et le type de matériel, ainsi que le nom du chi-rurgien ayant effectué la transplantation. Cette information doit être conser-vée dans le service de stockage et de distribution des tissus et cellules del’hôpital et dans le dossier médical du receveur.

iv. Effets indésirables et non-conformités

Le compte-rendu de tout effet indésirable, y compris la transmission de mala-dies ou d’autres complications ou de non-conformités doit être évalué parl’hôpital et signalé à l’établissement de conservation de tissus ou de cellules.

Le compte-rendu de ces incidents doit respecter les directives des services desanté nationaux ou régionaux.

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c. Elimination des déchets/excédents

i. Elimination des tissus ou cellules

L’élimination de matériel non utilisé ou impropre à un usage clinique doit fairel’objet d’une politique hospitalière définie par écrit. Les dossiers doivent préci-ser la date et la méthode d’élimination, ainsi que la raison de celle-ci. Le maté-riel destiné à être éliminé doit être manipulé de manière appropriée et éliminédans le respect des directives locales.

Les méthodes d’élimination et de décontamination doivent être conformes àla législation, à la réglementation et aux directives européennes, nationales ourégionales.

ii. Elimination des cellules souches hématopoïétiques dirigées/apparentées

L’élimination des cellules souches hématopoïétiques doit être conforme à l’ac-cord signé avant le prélèvement par l’établissement de stockage, ainsi qu’auconsentement éclairé du patient/donneur au moment du don.

Avant d’éliminer un composant, il convient d’obtenir un document attestantsoit que le patient est décédé, soit que ce composant n’est plus nécessaire, etl’élimination doit en être faite conformément à la réglementation en vigueur.

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7.1. Questions concernant l’organisation

Avant de commencer un programme de transplantation, un cadre organisa-tionnel approprié devrait être établi. Le personnel devrait recevoir une forma-tion appropriée dans le domaine de la transplantation. Les procéduresd’implantation devraient être menées conformément à la réglementationnationale dans un service hospitalier de transplantation agréé. Il est recom-mandé de transmettre régulièrement les résultats des procédures de trans-plantation aux organismes concernés afin de pouvoir évaluer périodiquementl’efficacité des centres de transplantation correspondants et des procéduresmises en œuvre.

Des modes opératoires normalisés (SOP) écrits devraient être en place pourune évaluation pré-opératoire détaillée et la prise en charge, ainsi que pour laprocédure de transplantation et le suivi post-transplantation des receveurs etdes donneurs.

Les services de transplantation doivent mettre en œuvre un système efficacede management de la qualité afin de s’assurer que l’ensemble de l’opération estconforme (voir chapitre 2).

Les procédures institutionnelles devraient être examinées régulièrement etchaque fois que des modifications sont nécessaires.

Des locaux appropriés devraient être mis à disposition pour les transplanta-tions.

7.2. Période prétransplantatoire

7.2.1. Evaluation prétransplantatoire du receveur

La transplantation d’organes, de cellules et de certains tissus nécessite uneapproche multidisciplinaire. Le processus d’évaluation dépend fortement dutype de receveur et du type de transplantation à effectuer, du degré d’urgence,ainsi que de la disponibilité de donneurs appropriés. L’évaluation des patientscandidats à la transplantation devrait suivre des normes établies pour chaquetype d’organe, de tissu ou de cellules et devrait être réalisée dans les délais et

71

CHAPITRE 7 – PRATIQUE DE LA TRANSPLANTATION

d’un bon rapport coût-efficacité. L’évaluation prétransplantatoire devrait com-prendre un examen médical et psycho-social complet et des examens com-plémentaires si nécessaire.

Le cas échéant, une nouvelle évaluation du receveur de greffe devrait identi-fier les conditions de comorbidité potentiellement importantes et évaluer leséventuels facteurs de risque supplémentaires. Cette évaluation devrait com-prendre des tests de dépistage spécifiques et des analyses microbiologiques.Les tests devraient être effectués avec le consentement éclairé du receveur. Lesreceveurs potentiels d’une greffe d’organe ou de cellules et, s’il y a lieu, lesreceveurs d’une transplantation de tissus, devraient subir des tests de dépis-tage d’un certain nombre de maladies.

Les tests recommandés pour les receveurs potentiels d’une greffe dépendentdu type de transplantation. Le cas échéant, il est recommandé de conserverdes échantillons du receveur dans les archives.

a. Indications

Pour chaque type de transplantation, il est recommandé de donner des indi-cations claires afin d’assurer l’égalité d’accès et la meilleure utilisation possibledes greffons disponibles. Toutefois, les indications de transplantation ne res-tent pas constantes parce que les progrès de la médecine, de la pharmacologieet des techniques chirurgicales modifient le pronostic de certaines maladies etle résultat des procédures de transplantation. C’est pourquoi les indications detransplantation devraient être régulièrement réexaminées.

b. Contre-indications

Les conditions cliniques associées à des résultats de nature à écarter la possi-bilité de transplantation peuvent constituer des contre-indications absolues etpermanentes à la transplantation. Les états cliniques susceptibles de compro-mettre fortement le résultat de la transplantation, sans l’exclure totalement,sont des contre-indications relatives ou temporaires. Elles font l’objet d’unjugement clinique personnel qui doit être consigné par écrit dans son inté-gralité.

7.2.2. Listes d’attente et priorités

L’écart entre le nombre d’organes et le nombre de patients en attente de trans-plantation se creuse de plus en plus. Avec leur consentement éclairé, les can-didats à la transplantation devraient être inscrits sur une liste d’attente suivantdes critères d’urgence médicale et selon les modalités définies par la régle-mentation locale et nationale. Du fait du temps très court pendant lequel cer-tains organes peuvent être maintenus en bonne condition avant d’êtretransplantés, un système devrait être en place afin de s’assurer que les organesprélevés sont attribués au receveur le plus indiqué et que l’accès à la trans-plantation se justifie. La liste d’attente peut être locale, régionale, nationale ou

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internationale. Les patients ne devraient pas être inscrits sur plusieurs listesd’attente à la fois.

Les listes d’attente devraient être classées par organe et, s’il y a lieu, égalementpar tissu. Selon la situation locale, certains groupes de patients peuvent êtredéclarés prioritaires, par exemple, les enfants hospitalisés en pédiatrie, lesreceveurs d’organes multiples ou les patients dans une situation d’extrêmeurgence.

a. Priorités immunologiques

Les codes d’urgence pour le classement des candidats à la transplantationdépendent du type de transplantation. Dans le cas des reins, le code d’urgencedes candidats combine les aspects de « transplantabilité », d’urgence médicaleet du degré d’allo-sensibilisation le plus récent. Selon la politique du centre detransplantation ou de l’organisme national ou international d’échange d’or-ganes, les candidats à la transplantation fortement immunisés peuvent avoirla priorité.

b. Priorités médicales – liste d’urgence

Les règles et définitions sur les priorités et l’urgence devraient être publiqueset transparentes et les mécanismes devraient assurer l’égalité d’accès. Des cri-tères précis devraient être définis pour les listes de priorités et d’urgence.

c. Suivi des patients sur liste d’attente

Pendant la période d’attente, les patients devraient faire l’objet de réévalua-tions régulières. L’état du patient peut évoluer et cela peut nécessiter la modi-fication de son rang sur la liste d’attente.

7.2.3. Compatibilité donneur-receveur

a. Adéquation de l’âge et de la taille

En règle générale, les organes prélevés chez l’enfant devraient être offerts depréférence à des receveurs eux-mêmes enfants. Les organes de donneurs plusâgés devraient être utilisés pour des receveurs plus âgés. En ce qui concerneles receveurs d’organes thoraciques ou de foie, la correspondance de la tailledu corps est un facteur important. Les considérations liées à la taille sont éga-lement valables pour les transplantations de moelle osseuse car un donneurde grande taille peut donner des doses cellulaires plus élevées.

b. Compatibilité immunologique

Chez les receveurs potentiels d’une greffe, notamment en ce qui concerne cer-tains patients candidats à une greffe d’organe ou de moelle osseuse, il estnécessaire de connaître le groupe sanguin ABO et de rechercher le groupeHLA. Pour les candidats à une greffe d’organe, la compatibilité ABO est néces-

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Pratique de la transplantation

saire, mais il est possible de ne pas en tenir compte dans certains cas. Demême, une bonne compatibilité du système HLA entre donneur et receveurest généralement souhaitable pour les transplantations de reins, de pancréas,et d’intestin grêle, mais elle peut ne pas être nécessaire pour d’autres trans-plantations d’organes. Dans le cas du don de cellules hématopoïétiquessouches, la compatibilité du système HLA peut prévaloir sur la compatibilitéABO. Il n’est pas nécessaire en général de s’assurer de la compatibilité pour lesgroupes rhésus sanguins. L’administration d’immunoglobuline anti-D à titreprophylactique peut être envisagée pour les femmes rhésus négatif, qui ontatteint ou non la période de procréation, et qui reçoivent une greffe d’un sujetqui est rhésus positif.

Chaque centre devrait disposer d’une politique agréée et consignée par écritdécrivant les tests d’histocompatibilité nécessaires avant ou après la trans-plantation, les échantillons à tester et l’interprétation des résultats. Les candi-dats potentiels à une transplantation d’organes doivent faire l’objet d’un testpour rechercher la présence d’anticorps HLA. Chez les patients fortementimmunisés, la spécificité des anticorps devrait être définie et les patients enre-gistrés dans une banque de données de transplantation commune afin d’aug-menter leurs chances de trouver un donneur compatible.

c. Compatibilité concernant l’état sérologique lors de maladies infectieuses

Se reporter au chapitre 3 pour plus de détails.

7.3. Période péritransplantatoire

7.3.1. Transplantation d’organes

a. Evaluation préopératoire

Afin d’exclure toute nouvelle contre-indication à la transplantation, l’évalua-tion préopératoire dans l’unité de transplantation devrait être effectuée par unmédecin ou un chirurgien transplanteur et comprendre un examen médicalcomplet. La grossesse devrait être exclue chez les patientes avant toute pro-cédure de transplantation.

b. Chirurgie

Il convient de consigner les éléments essentiels du dossier du receveur. Lecompte-rendu opératoire devrait mentionner la durée d’ischémie chaude etfroide, les types de solutions utilisées pour la perfusion et pour la reperfusion,l’évaluation de la reperfusion de l’organe et le fonctionnement intra-opératoiredu greffon, ainsi que la description de la technique chirurgicale employée.

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c. Immunosuppression

Les unités de transplantation devraient disposer de protocoles écrits concer-nant l’induction et le maintien d’un traitement immunosuppresseur, ainsi quela prise en charge du rejet de greffe et d’une réaction du greffon contre l’hôte.Tous les protocoles ou changements devraient se fonder sur les résultats pro-bants d’essais cliniques correctement menés.

7.3.2. Transplantation de tissus

La décision de recourir à du matériel humain appartient au chirurgien trans-planteur et devrait répondre à des indications précises. La décision de recou-rir à un greffon doit se fonder sur des normes médicales reconnues. Le tissudoit provenir d’établissements de conservation de tissus agréés.

7.3.3. Transplantation de cellules

a. Cellules souches hématopoïétiques

L’équipe de transplantation de cellules souches hématopoïétiques devrait dis-poser de protocoles écrits précisant le conditionnement thérapeutique pré-transplantatoire du receveur, la transformation, l’épuration et la manipulationdu greffon et la prophylaxie de la réaction du greffon contre l’hôte. Ce proto-cole devrait comprendre tous les aspects de la prise en charge du receveur,notamment l’apport de composants sanguins par transfusion, l’administrationde cytokines, une thérapie antimicrobienne, la nutrition, les soins infirmiers,etc. Le dossier devrait mentionner le contenu du greffon, y compris la numé-ration des cellules souches administrées.

b. Transplantation d’îlots

La quantité et la qualité des préparations d’îlots à transplanter devraient êtreétablies par la numération d’un nombre d’îlots équivalent, la viabilité et par untest de stimulation in vitro pour la libération d’insuline. La pertinence desparamètres du greffon devrait permettre d’éviter une hypertension portaleaiguë et une coagulation intravasculaire lors de la transplantation d’îlots chezle receveur.

7.4. Période post-transplantatoire

Un suivi attentif et la consignation des résultats de la transplantation sont desconditions nécessaires de l’ensemble du processus de transplantation, nonseulement pour des raisons scientifiques, mais surtout parce que cela repré-sente la dernière étape de la chaîne de qualité appliquée à tout le processus.C’est pourquoi, pour que les résultats des transplantations soient périodique-ment analysés, il est impératif de conserver l’ensemble des données perti-nentes concernant le donneur, le greffon et le suivi du receveur. La collecte etl’analyse de ces données à intervalles réguliers permettront d’évaluer l’effica-

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cité du programme de qualité et de déterminer les mesures à adopter pouraméliorer le programme de transplantations.

7.4.1. Suivi du donneur

a. Donneurs d’organes vivants

Les donneurs d’organes vivants devraient être suivis pendant toute leur vieafin de diagnostiquer et de traiter toute complication tardive en rapport avecle don d’organe.

Il est recommandé d’établir des registres de donneurs vivants afin d’évaluer lamortalité et la morbidité des donneurs après le prélèvement afin de ne pasperdre de vue les donneurs et d’aider à l’information des personnes qui envi-sagent d’être des donneurs vivants.

b. Donneurs vivants de tissus et de cellules

Il devrait exister des procédures écrites pour le suivi des donneurs de cellulessouches hématopoïétiques. Dans le cas des donneurs apparentés, ce suividevrait être assuré par le médecin qui procède à l’évaluation du donneur envue d’un prélèvement de moelle osseuse ou de cellules souches du sang péri-phérique mobilisées par le G-CSF. Dans le cas de donneurs non apparentés, lesuivi devrait respecter les politiques fixées par le registre de donneurs demoelle osseuse pertinent. En cas d’administration de G-CSF, les donneursdevraient faire l’objet non seulement d’un suivi régulier la première année,mais aussi à long terme.

Les réactions indésirables aux opérations de prélèvement de moelle osseuseou d’aphérèse ou à l’administration de cytokines devraient être enregistrées etsignalées. Cette procédure devrait englober les deuxièmes dons, y compris leprélèvement de lymphocytes du donneur pour injection.

7.4.2. Suivi du receveur

Les soins postopératoires du receveur de transplantation devraient être conve-nablement définis dans les modes opératoires normalisés (SOP) et consignésdans le dossier du receveur.

Celui-ci devrait mentionner, s’il y a lieu:

– l’examen médical général régulier et, si nécessaire, une nouvelle greffe etles examens diagnostiques complémentaires spécifiques de l’organe;

– les paramètres fonctionnels de la greffe;

– la prévention, le diagnostic et le traitement du rejet, la réaction du greffoncontre l’hôte, les infections, les affections malignes et les autres maladies;

– les effets indésirables;

– la détection de maladie résiduelle et de maladie(s) secondaire(s);

– il convient de conserver des registres appropriés des receveurs de greffe.

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7.4.3. Effets indésirables et vigilance

Il convient de conserver tous les compte rendus de plaintes ou d’effets indési-rables à l’égard de tout traitement lié à la procédure de transplantation. Unexemplaire des rapports écrits devrait être adressé, s’il y a lieu, à l’organismede prélèvement, aux établissements de conservation de tissus et aux centresde transplantation, conformément à la réglementation en vigueur. Les effets etréactions indésirables graves seront signalés immédiatement aux autoritéscompétentes. L’équipe chargée de la transplantation et l’établissement deconservation des tissus ayant reçu le matériel du même donneur seront infor-més, conformément à la réglementation nationale.

7.5. Utilisation d’organes, de tissus et de cellules 7.5. à d’autres fins que la transplantation

Le présent document concerne principalement la qualité et la sécurité desorganes, des tissus et des cellules utilisés à des fins thérapeutiques. Il est néan-moins reconnu que certains matériels qui, pour une raison ou une autre, nepeuvent pas être transplantés, conviendraient tout à fait pour une autre utili-sation, par exemple la recherche médicale autorisée, des analyses toxicolo-giques ou la formation. Le présent Guide reconnaît que ces activités peuventêtre justifiées, sous réserve de l’obtention du consentement présumé ouinformé du donneur ou de sa famille. Ces activités représentent un bénéficepotentiel pour les patients et la société, à court et à long terme. Certaines deces activités, comme la recherche médicale, sont soumises à des conditionsparticulières dans le cadre d’autres protocoles.

L’objet du présent Guide est de veiller à ce que le matériel humain prélevéessentiellement aux fins de transplantation, mais non utilisé par la suite àcette fin, ne soit pas alors utilisé indûment ou de façon contraire à l’éthique.Les organes ou tissus qui se trouvent en excédent ou qui sont jugés improprespour les besoins thérapeutiques ne peuvent être cédés aux fins de larecherche ou pour un autre usage, que s’ils ont fait expressément l’objet d’unconsentement (informé ou présumé) approprié, conformément à la réglemen-tation nationale. Les organes, tissus et cellules qui sont donnés uniquementaux fins de transplantation seront éliminés conformément à la réglementationnationale.

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Annexes

Dr. Margarida Amil DIASDept of TransplantationHospital S. AntónioLargo Abel Salaza,4000 Porto, PortugalE-mail: [email protected]

Dr. Rachel GREENWest of Scotland Blood Transfusion Servicec/o Gartnavel General Hospital25 Shelley RoadGlasgow, G12 OXB, Royaume-UniE-mail: [email protected]; [email protected]

Dr. Ján KOLLER, M.D., CScChair of the SP-SQA GroupHead, Center for Burns and Reconstructive SurgeryCentral Tissue BankRuzinov General HospitalRuzinovska 6821 07 Bratislava, République SlovaqueE-mail: [email protected], [email protected]

Prof. Dr. Werner LAUCHARTDeutsche Stiftung OrgantransplantationOrganisationszentrale Baden-WürttembergFriedrich Strasse 1070174 Stuttgart, AllemagneE-mail: [email protected]

Dr. Bernard LOTYEtablissement français des greffes5, rue Lacuée,75012 Paris, FranceE-mail: [email protected]

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ANNEXE I: PARTICIPANTS DU GROUPE SP-SQA

Dr. Marti MANYALICHHospital Clinic de Barcelona C/Villarroel, 17008036 Barcelona, EspagneE-mail: [email protected]

Dr. Jose OBERHOLZER, MDAssociate professor of SurgeryDirector Cell TransplantationDivision of Transplantation (MC 958)840 South Wood Street CSB (Rm 402)Chicago, Illinois 60612, Etats-UnisE-mail: [email protected]

Dr. Giuseppe PICCOLOCentro Interregionale di RiferimentoNord Italia Transplant ProgramV.F. Sforza 35, Milano, ItalieE-mail: [email protected]; or [email protected]

Dr Kaija SALMELA, MD, Ass. ProfHead of Renal Transplant UnitKidney Transplant UnitHelsinki University HospitalSurgical HospitalKasarmikatu 11-13SF-00130 Helsinki, FinlandeE-mail: [email protected]

Dr. Esteve TRIASHospital Clinic de BarcelonaTransplant Coordination UnitC/Villarroel, 17008036 Barcelona, EspagneE-mail: [email protected]

Dr. G. Robbin WESTERHOF, PhDMinistry of Health, Welfare and SportDept. of Pharmaceuticals and Medical TechnologyParnassusplein 5 (visit)P.O. Box 20350 (mail)2500 EJ The Hague, Pays-BasE-mail: [email protected]/Website: www.minvws.nl

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Commission Européenne

Mr. Eduardo FERNANDEZ ZINCKEEuropean CommissionDirectorate-General Health and Consumer ProtectionDirectorate G – Public HealthUnit G4 – Communicable, Rare and Emerging DiseasesOffice: EUFO 3/3252Batiment J. Monnet, Rue A. De GasperiL-2920 LuxembourgE-mail: [email protected]

European Association of Tissue Banks (EATB)

Dr. Rüdiger von VERSEN, MD, DMScGerman Institute for Cell and Tissue Replacement (DIZG)Representative EATB and Director of DIZGInnovationspark Wuhlheide, Building 42Koepenicker Strasse 32512555 Berlin, AllemagneE-mail: [email protected] or [email protected]

European Society for Organ Transplantation (ESOT)

Prof. Jan LERUT, MD, PhDVice President of ESOTEikstraat 123360 Korbeek-Lo, Brussels, BelgiqueE-mail: [email protected]

Organisation mondiale de la santé (OMS)

Dr. Luc NOEL, MDCoordinator, Clinical ProceduresEssential Health TechnologiesHealth Technology and PharmaceuticalsWorld Health Organization20, avenue AppiaCH-1211 Geneva 27, SuisseE-mail: [email protected]

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Annexe I: Participants du groupe SP-SQA

European Group for Bone and Marrow Transplantation (EBMT)

Dr. Diana SAMSON35 Ewelme RoadLondon SE23 3BQ, Royaume-UniE-mail: [email protected]

Co-ordination

Alina TATARENKOAdministratriceDivision de la SantéService de la Santé et de l’Accord Partiel dans le domaine social et de la santé publiqueDirection Générale III – Cohésion SocialeConseil de l’Europe67075 Strasbourg CedexTel: +33 3 88 41 28 47Fax: +33 3 88 41 27 26E-mail: [email protected]

Sophie-Marie LE GUILLOUXAssistanteDivision de la SantéService de la Santé et de l’Accord Partiel dans le domaine social et de la santé publiqueDirection Générale III – Cohésion SocialeConseil de l’Europe67075 Strasbourg CedexTel: +33 3 90 21 40 81Fax: +33 3 88 41 27 26E-mail: [email protected]

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Standards

1. Standards for Tissue Banking – AATB (American Association of TissueBanks)

2. Common Standards for Musculo-Skeletal Tissue Banking – EuropeanAssociation of Tissue Banks & European Association of Musculo-SkeletalTransplantation

3. Standards for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection andTransplantation, ISHAGE-EUROPA & EMBT

4. Report on Medicinal and other Products in Relation to Human and AnimalTransmissible Spongiform Encephalopathies, WHO

5. General Standards for Tissue Banking, European Association of TissueBanks

6. Normes médicales de l’Eye Bank Association of America

7. Normes médicales de l’Association européenne des banques d’yeux

8. Normes JACIE du site Web de l’EBMT:http://www.ebmt.org/8TransplantGuidelines/guideline_docs/English/JACIE_second_edition_june2003.pdf

Publications du Conseil de l’Europe

http://www.coe.int/T/F/Cohésion_sociale/Santé/Activités/Transplantation_d’organes/

1. Recommandation Rec(2003)12 relative aux registres des donneurs d’or-ganes

2. Recommandation Rec(2003)10 sur la xénotransplantation

3. Recommandation Rec(2001)5 sur la gestion des listes d’attente et des délaisd’attente en matière de transplantation d’organe

4. Recommandation Rec(2001)4 sur la prévention du risque de transmissionde la forme nouvelle de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) par trans-fusion

5. 1999 – Comment faire face à la pénurie d’organes: situation actuelle etstratégies à mettre en œuvre pour le développer – document reflétant unconsensus européen

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ANNEXE II: LISTE DES NORMES/ORIENTATIONS INTERNATIONALES PERTINENTES

6. Recommandation nº R (94) 1 sur les banques de tissus humains7. Résolution (78) 29 sur l’harmonisation des législations des Etats membres

relatives aux prélèvements, greffes et transplantations de substances d’ori-gine humaine

8. Recommandation nº R (97) 16 sur la transplantation du foie prélevé sur lesdonneurs vivants apparentés

9. Recommandation nº R (98) 2 sur la production de progéniteurs hémato-poïétiques

10. Convention pour la protection des droits de l’homme et de la dignité del’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine

11. Projet de Protocole additionnel à la Convention pour la protection desdroits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applica-tions de la biologie et de la médecine, sur la transplantation d’organes etde tissus d’origine humaine (adoption définitive par le Comité desMinistres prévue prochainement).

12. Normaliser le dépistage chez les donneurs pour prévenir la transmissiondes maladies néoplasiques

13. Etat actuel des connaissances des méthodes de dépistage sérologique pourles maladies microbiologiques les plus pertinentes des donneurs d’organeset de tissus

14. Monographie de la DEQM (pharmacopée européenne) relative aux solu-tions pour la conservation d’organes

Publications de l’Union Européenne:1. Directive 2004/23/CE du Parlement européen et du Conseil relative à l’éta-

blissement de normes de qualité et de sécurité pour le don, l’obtention, lecontrôle, la transformation, la conservation, le stockage et la distributiondes tissus et des cellules humains.

2. Les règles gouvernant les produits médicaux dans l’Union Européenne: http://pharmacos.eudra.org/F2/eudralex/index.htm

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• Homme qui a eu des rapports sexuels avec un autre homme au cours desdouze mois précédents.

• Personne qui signale une injection intramusculaire ou sous-cutanée nonmédicale de drogue au cours des douze mois précédents.

• Antécédents d’hémodialyse chronique.

• Homme ou femme qui a eu des rapports sexuels en échange d’argent oude drogue au cours des douze mois précédents.

• Personne souffrant d’hémophilie ou de troubles de la coagulationconnexes, qui a reçu des concentrés de facteurs de coagulation d’originehumaine.

• Personne qui, au cours des douze mois précédents, a été le partenairesexuel d’une personne qui a des antécédents, des symptômes ou des fac-teurs à risques liés au VIH, ou à l’hépatite B ou C.

• Au cours des douze mois précédents, exposition percutanée ou contact parune blessure ouverte, une peau non intacte, ou une muqueuse à du sangconsidéré comme risquant fort probablement de véhiculer le VIH ou l’hé-patite.

• Détenus de systèmes correctionnels au cours des douze mois précédents.

• Diagnostic ou traitement contre la syphilis ou la gonorrhée au cours desdouze mois précédents.

• Donneur de tissu potentiel qui a reçu une transfusion sanguine au coursdes douze mois précédant son décès: il ne sera accepté comme donneur detissu qu’après accord, au cas par cas, de la personne responsable.

• Donneur non éligible s’il figure avec la mention « ajourné » sur un registred’ajournement des donneurs tenu par un service de transfusion sanguine.Le/les centre(s) local/locaux de transfusion sanguine sera/serontcontrôlé(s) chaque fois que possible (en cas de présentation d’une carte dedonneur).

• Tatouage, piercing dans l’oreille, body piercing, et/ou acupuncture au coursdes douze mois précédents, sauf s’ils sont pratiqués avec des aiguilles ouun équipement stériles et non réutilisables.

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ANNEXE III: FACTEURS À PRENDRE EN CONSIDÉRATIONPOUR ÉVALUER LE RISQUE DE PROPAGATION

DE MALADIES TRANSMISSIBLES PAR UN DONNEUR

• Enfants de mère atteinte d’une infection liée au VIH ou ayant un compor-tement à risque pour le VIH, sauf si une infection par le VIH peut catégo-riquement être exclue chez l’enfant. Les enfants de cette catégorie qui ontmoins de 18 mois ou qui ont été nourris au sein au cours des douze moisprécédents ne seront pas acceptés comme donneurs, quels que soient lesrésultats d’un test pour le VIH.

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Allocation: attribution et distribution d’organes, de tissus ou de cellules.

Allogreffe: greffe effectuée entre deux individus de la même espèce mais deformule génétique différente.

Amélioration de la qualité: toutes les mesures envisagées et exécutées pourélaborer un système permettant d’examiner et d’améliorer la qualité d’un pro-duit ou d’un procédé.

Anti-HBc: Ac anti-HBc (anticorps dirigé contre l’antigène HB core (Ag HBc),c’est-à-dire contre les déterminants antigéniques portés par la nucléocapside(core) du virus de l’hépatite B.

Anti-HBs: Ac anti-HBs (anticorps dirigé contre l’antigène de surface de l’hé-patite B).

Assurance de qualité: ensemble des mesures, envisagées et prises, pour s’as-surer que tous les systèmes et éléments qui influencent la qualité du produitfonctionnent individuellement et collectivement comme prévu. Elle peutcomprendre les bonnes pratiques de laboratoire.

Audit: examen des procédures, dossiers, fonctions du personnel, équipements,matériels, locaux, et/ou fournisseurs visant à évaluer le respect des modesopératoires normalisés (voir MON ou SOP), des normes, ou des lois et régle-mentations nationales et devant faire l’objet de compte rendus.

Autoévaluation: examen global et systématique des activités de l’organisationet comparaison des résultats avec le système de gestion de la qualité ou avecun modèle d’excellence pour repérer ainsi les domaines qui appellent des amé-liorations.

Banque de tissus: voir établissement de conservation de tissus.

Biovigilance: détection, collecte et analyse d’informations concernant leseffets indésirables ou fâcheux de l’ensemble d’un processus.

BPF: bonnes pratiques de fabrication.

Cellules: cellules individuelles ou groupes de cellules non associés en tissuconjonctif.

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ANNEXE IV: DÉFINITIONS

Charge biologique: nombre d’organismes contaminants trouvés dans unequantité donnée de matériel.

CMV: cytomégalovirus.

Conditionnement des tissus: emballage supplémentaire utilisé pour protégerun ou plusieurs conteneurs de tissus pendant le transport.

Consentement éclairé: procédure au cours de laquelle l’information concer-nant le processus du don est présentée sans que la moindre pression soit exer-cée au donneur ou à son plus proche parent, qui a la possibilité de poser desquestions; à l’issue de cette procédure, l’accord est consigné par écrit.

Contamination croisée: transfert de micro-organismes d’un matériel à unautre.

Conteneur: récipient contenant une unité de cellules, de tissu ou d’organedestinée à la transplantation.

Conteneur de tissus: système d’emballage assurant l’intégrité et la stérilité destissus.

Contrôle de qualité: partie de la gestion de la qualité qui est axée sur le res-pect des exigences de qualité. Partie des bonnes pratiques de fabricationconcernant l’échantillonnage, les spécifications et les analyses, et l’organisa-tion, la documentation et les procédures de délivrance qui garantissent que lestests nécessaires et pertinents ont réellement été effectués et que les matérielsne sont pas mis en circulation aux fins d’utilisation, tant que leur qualité n’apas été jugée satisfaisante.

CPK: créatinine phosphokinase.

CPK-MB: fraction de l’isoenzyme MB de la créatinine phosphokinase.

CSSP: cellules souches collectées dans le sang périphérique.

Déplétion: manipulation de sang de cordon entraînant l’épuisement d’une oude population(s) cellulaire(s) cible(s) à l’aide de techniques validées.

Désinfection: procédé qui diminue le nombre de micro-organismes vivants,mais ne détruit pas nécessairement toutes les formes microbiennes, commeles spores et les virus.

Distribution: transport et livraison d’organes, de tissus ou de cellules aux finsde stockage, de traitement ou d’utilisation chez des receveurs.

Donneur: toute source humaine, vivante ou décédée, d’organes, de tissus oude cellules.

Durée d’ischémie: la durée d’ischémie chaude désigne la période entre l’arrêtcirculatoire et le commencement de la conservation réfrigérée. La durée d’is-chémie froide désigne la période de conservation réfrigérée.

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Etablissement: tout local utilisé pour le prélèvement, la transformation, lesanalyses, le stockage ou la distribution des tissus et des composants tissulaires.

Etablissement de conservation de tissus: banque de tissus, unité d’hôpital ouautre organisme qui réalise des activités de traitement, de préservation, de stoc-kage ou de distribution de cellules et de tissus humains. Cet établissement peutaussi être responsable de l’obtention ou de l’analyse des tissus et des cellules.

Étiquetage: toutes les étapes nécessaires à l’identification du matériel etconsistant à apposer l’étiquette appropriée sur le conteneur ou le condition-nement de façon clairement visible sur le carton, le récipient, ou l’emballagequi devrait porter les indications nécessaires pour la sécurité de l’utilisation dugreffon.

Evénement indésirable: tout incident, événement fâcheux ou non intention-nel, lié à l’obtention, l’analyse, le traitement, le stockage et la distribution detissus et de cellules.

Evénement indésirable grave: incident fâcheux, lié à l’obtention, à l’analyse,au traitement, au stockage et à la distribution de tissus et de cellules et sus-ceptible d’entraîner la propagation d’une maladie transmissible, la mort d’unpatient, ou un état qui en met en jeu la vie de celui-ci, de provoquer une inva-lidité ou une incapacité de travail, de conduire à une hospitalisation ou à unétat morbide ou de prolonger ceux-ci.

Expansion: expansion d’une ou de plusieurs populations de cellules de sangde cordon in vitro dans un système de culture.

Explantation: prélèvement d’organes, de tissus ou de cellules chez un don-neur aux fins de transplantation.

G-CSF: facteur stimulant des colonies de granulocytes.

Gestion de la qualité: activités coordonnées destinées à diriger et à contrôlerune organisation en matière de qualité. Terme général englobant tous lesaspects qui assurent la qualité finale des organes, des tissus et des cellules.

Grave réaction indésirable: réaction inattendue, notamment maladie trans-missible, chez le donneur ou le receveur, liée à l’obtention ou à la transplanta-tion de tissus et de cellules, qui peut être fatale pour le patient, mettre endanger la vie de celui-ci, provoquer une invalidité ou une incapacité de travail,conduire à une hospitalisation ou à un état morbide, ou prolonger ceux-ci.

HLA: antigène du système HLA (Human Leukocyte Antigen).

HPC: cellules souches hématopoïétiques.

HTLV1/2: virus du lymphome humain à cellules T de type 1/2.

Implantation/greffe: opération consistant à insérer un organe, un tissu ou descellules chez un receveur.

Lot: quantité de tissu fabriquée.

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Annexe IV: Définitions

Manipulation: procédure(s) in vitro qui retire, enrichit, amplifie ou altère demanière sélective les fonctions des cellules souches hématopoïétiques.

Manipulation génétique: insertion d’un ou plusieurs gènes dans une ou plu-sieurs populations de cellules de sang de cordon.

Mélange (pooling): contact physique ou mélange des cellules ou tissus dedeux donneurs ou plus dans un seul conteneur.

Mère: la mère de naissance qui porte l’enfant à terme. Lorsqu’une mère por-teuse porte l’enfant à terme, la femme qui donne l’œuf devrait être considéréecomme la mère pour les besoins de l’information génétique, alors que la mèrede naissance devrait être considérée comme la mère pour les besoins des testsde dépistage de maladies transmissibles.

MO: moelle osseuse, cellules souches hématopoïétiques aspirées à partir descrêtes iliaques, du sternum ou d’autres os.

MON ou SOP (standard operative procedures): modes opératoires normalisés,instructions écrites détaillant chaque étape d’une procédure.

Notice figurant à l’intérieur du conditionnement: imprimé accompagnant ungreffon tissulaire et portant des informations complémentaires sur le tissu, unmode d’emploi, et tout avertissement applicable.

Obtention: processus par lequel les organes, tissus ou cellules deviennent dis-ponibles.

Organe: partie différentiée et vitale du corps humain, formée de différentstissus, qui conserve sa structure, sa vascularisation et sa capacité de remplirdes fonctions physiologiques avec un degré d’autonomie important.

Organe vascularisé: toute partie du corps humain composée d’un ensemblestructuré de tissus vascularisés qui, s’il est entièrement retiré, ne peut pas êtrereproduit par le corps.

Préservation: utilisation de produits chimiques, de modifications de l’envi-ronnement ou d’autres moyens pour prévenir ou retarder la détérioration bio-logique ou physique des organes, tissus ou cellules.

Procédure: série d’étapes techniques suivies à la lettre dans un ordre donné.

Propre, non-stérile: utilisation de méthodes et techniques maintenant lacontamination microbienne du matériel collecté à un niveau minimal.

Qualité: mesure dans laquelle un ensemble de caractéristiques répond auxexigences fixées.

Quarantaine: situation d’un tissu ou de cellules prélevé(es), d’un matériel deconditionnement ou d’un tissu isolé physiquement ou par d’autres moyens enattendant la décision de les mettre à disposition ou de les rejeter.

Receveur: personne chez laquelle sont greffés/implantés un organe, des tissusou des cellules.

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Salle blanche: salle dans laquelle la concentration de particules présentesdans l’air est surveillée et contrôlée dans des limites spécifiées.

Sang de cordon: cellules souches hématopoïétiques prélevées dans des vais-seaux de sang du cordon placentaire ou ombilical après clampage du cordonombilical.

SC: sang de cordon (ombilical).

Sélection du donneur: évaluation des informations concernant un donneurpotentiel en vue de déterminer si celui-ci répond aux conditions définies dansles modes opératoires normalisés (voir MON ou SOP) et les normes.

Stérilisation: procédé physique ou chimique validé pour détruire, inactiver ouréduire les micro-organismes à un niveau de stérilité garanti de 10-6.

Stockage: conservation des tissus dans un état prêt à la distribution.

Tests de performance: outil spécifique pour suivre les compétences que lepersonnel met en œuvre (ou ses performances) pour réaliser les tâches qui luisont confiées.

Tissu: toute partie constituante du corps humain, formée de cellules.

Traçabilité: possibilité d’identifier l’organe, le tissu ou la cellule à chaqueétape du don, du prélèvement, de la transformation, des tests, du stockage, etde la distribution, que celle-ci vise un receveur ou le rebut. Implique la capa-cité d’identifier le donneur et l’établissement médical qui reçoit l’organe/tissu,et, à l’établissement médical, la capacité d’identifier le receveur.

Traitement: ensemble des opérations réalisées pour la préparation, la mani-pulation, la préservation et le conditionnement d’organes, de tissus ou de cel-lules aux fins de transport.

Traitement aseptique: les tissus, le conteneur et la fermeture sont indemnesde bactéries ou soumis séparément à stérilisation puis réunis.

Transplantation: désigne le processus de restitution d’une fonction en trans-férant à un receveur des organes, tissus ou cellules équivalents. Elle peut sefaire d’une personne à une autre (transplantation allogénique) ou d’une per-sonne à elle-même (transplantation autologue).

Utilisateur final: praticien de santé qui exécute les procédures de transplan-tation.

Utilisation allogénique: organes, tissus ou cellules transplantés d’une per-sonne à une autre.

Utilisation autologue: cellules ou tissus prélevés chez une personne afin deles lui transplanter par la suite.

Validation: opération consistant à réunir tous les éléments d’information per-mettant de certifier avec un fort degré de confiance qu’un procédé donné vafournir un produit respectant des spécifications préétablies et les normes de

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Annexe IV: Définitions

qualité. Un procédé est validé pour évaluer l’efficacité d’un système par rap-port à l’utilisation qui en est envisagée.

VHB: virus de l’hépatite B.

VHC: virus de l’hépatite C.

VIH: virus de l’immunodéficience humaine.

Zone contrôlée: zone de travail à accès limité, à faible teneur microbienne eten particules dans laquelle les matériels non stériles sont préparés.

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Approbation formelle donnée par le Comité des Ministres à Strasbourg, le 24janvier 2002

Préambule

Les Etats membres du Conseil de l’Europe, les autres Etats et la Communautéeuropéenne, signataires du présent Protocole additionnel à la Conventionpour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain àl’égard des applications de la biologie et de la médecine (ci-après dénommée«Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine»),

Considérant que le but du Conseil de l’Europe est de réaliser une union plusétroite entre ses membres, et que l’un des moyens d’atteindre ce but est la sau-vegarde et le développement des droits de l’homme et des libertés fondamen-tales;

Considérant que le but poursuivi par la Convention sur les droits de l’hommeet la biomédecine, tel que défini dans son article 1, est de protéger l’êtrehumain dans sa dignité et son identité, et de garantir à toute personne, sansdiscrimination, le respect de son intégrité et de ses autres droits et libertés fon-damentales à l’égard des applications de la biologie et de la médecine;

Considérant que les progrès dans les sciences médicales, en particulier dans ledomaine de la transplantation d’organes et de tissus, contribuent à sauver desvies humaines ou à en améliorer considérablement la qualité;

Considérant que la transplantation d’organes et de tissus fait partie intégrantedes services de santé mis à la disposition de la population;

Considérant que, compte tenu de l’insuffisance d’organes et de tissus, desmesures appropriées devraient être prises afin d’en augmenter le don, notam-ment par l’information du public sur l’importance de la transplantation d’or-ganes et de tissus et par la promotion de la coopération en Europe dans cedomaine;

Considérant par ailleurs les problèmes éthiques, psychologiques et socio-culturels inhérents à la transplantation d’organes et de tissus;

Considérant qu’un usage impropre de la transplantation d’organes ou de tissuspourrait menacer la vie, le bien-être ou la dignité humaine;

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ANNEXE V: PROTOCOLE ADDITIONNEL À LA CONVENTIONSUR LES DROITS DE L’HOMME ET LA BIOMÉDECINE

RELATIF À LA TRANSPLANTATION D’ORGANESET DE TISSUS D’ORIGINE HUMAINE

Considérant que la transplantation d’organes et de tissus devrait être effectuéedans des conditions protégeant les droits et libertés des donneurs, des don-neurs potentiels et des receveurs d’organes et de tissus et que les institutionsdoivent être des instruments servant à assurer le respect de ces conditions;

Reconnaissant que, tout en facilitant la transplantation d’organes et de tissusen Europe dans l’intérêt des patients, il est nécessaire de veiller au respect desdroits et libertés individuels et de prévenir la commercialisation des élémentsdu corps humain lors de l’obtention, de l’échange et de l’attribution d’organeset de tissus;

Prenant en considération les travaux antérieurs du Comité des Ministres et del’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe dans ce domaine;

Résolus à prendre, dans le domaine de la transplantation d’organes et detissus, les mesures propres à garantir la dignité de l’être humain et les droitset libertés fondamentaux de la personne,

Sont convenus de ce qui suit:

Chapitre I – Objet et champ d’application

Article 1 – Objet

Les Parties au présent Protocole protègent la personne dans sa dignité et sonidentité et lui garantissent, sans discrimination, le respect de son intégrité etde ses autres droits et libertés fondamentales dans le domaine de la trans-plantation d’organes et de tissus d’origine humaine.

Article 2 – Champ d’application et définitions

1. Le présent Protocole s’applique à la transplantation d’organes et de tissusd’origine humaine pratiquée dans une finalité thérapeutique.

2. Les dispositions du présent Protocole applicables aux tissus s’appliquentaussi aux cellules, y compris aux cellules souches hématopoïétiques.

3. Le Protocole ne s’applique pas:

a. aux organes et tissus reproductifs;

b. aux organes et tissus embryonnaires ou fœtaux;

c. au sang et à ses dérivés.

4. Au sens du présent Protocole:

– le terme «transplantation» désigne l’ensemble de la procédure compor-tant le prélèvement d’un organe ou de tissus sur une personne et lagreffe de cet organe ou de ces tissus sur une autre personne, y compristout processus de préparation, de préservation et de conservation;

96


– sous réserve des dispositions de l’article 20, le terme «prélèvement»désigne le prélèvement aux fins de greffe.

Chapitre II – Dispositions générales

Article 3 – Système de transplantation

Les Parties garantissent l’existence d’un système permettant l’accès équitabledes patients aux services de transplantation.

Sous réserve des dispositions du Chapitre III, les organes et, le cas échéant, lestissus sont attribués uniquement à des patients enregistrés sur une liste d’at-tente officielle, selon des règles transparentes, objectives et dûment justifiéesà l’égard des critères médicaux. Dans ce cadre sont désignées les personnes oules instances responsables de la décision d’attribution.

S’agissant d’accords internationaux portant sur l’échange d’organes, les procé-dures doivent également assurer une distribution effective et justifiée parmitous les pays participants en prenant en compte le principe de solidarité à l’in-térieur de chaque pays.

Le système de transplantation assure la collecte et l’enregistrement des infor-mations nécessaires à assurer la traçabilité des organes et des tissus.

Article 4 – Obligations professionnelles et règles de conduite

Toute intervention dans le domaine de la transplantation d’organes ou detissus doit être effectuée dans le respect des normes et obligations profession-nelles, ainsi que des règles de conduite applicables en l’espèce.

Article 5 – Information du receveur

Le receveur ainsi que, le cas échéant, la personne ou l’instance appelée à auto-riser la greffe sont informés au préalable de manière adéquate du but et de lanature de la greffe, de ses conséquences et de ses risques, ainsi que des alter-natives à l’intervention.

Article 6 – Santé et sécurité

Les professionnels impliqués dans la transplantation d’organes ou de tissusdoivent prendre toutes mesures raisonnables afin de réduire au minimum lesrisques de transmission d’une maladie au receveur et d’éviter toute atteintequi pourrait rendre l’organe ou le tissu impropre à la greffe.

Article 7 – Suivi médical

Un suivi médical approprié est proposé au donneur vivant comme au receveuraprès la transplantation.

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Annexe V: Protocole à la Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine

Article 8 – Information des professionnels de la santé et du public

Les Parties informent les professionnels de la santé et le public en général dubesoin d’organes et de tissus. Elles informent également des conditions du pré-lèvement et de la greffe d’organes et de tissus, y compris des régimes duconsentement ou d’autorisation, notamment en matière de prélèvement surdes personnes décédées.

Chapitre III – Prélèvement d’organes et de tissus sur des personnesChapitre III – vivantes

Article 9 – Règle générale

Le prélèvement d’organes ou de tissu ne peut être effectué sur un donneurvivant que dans l’intérêt thérapeutique du receveur et à condition que l’on nedispose pas d’organe ou de tissus appropriés d’une personne décédée ni deméthode thérapeutique alternative d’efficacité comparable.

Article 10 – Donneurs potentiels d’organes

Le prélèvement d’organes sur un donneur vivant peut être effectué en faveurd’un receveur ayant avec ce donneur des relations personnelles étroites tellesque définies par la loi, ou, en l’absence de telles relations, uniquement sous lesconditions définies par la loi et après autorisation d’une instance indépen-dante appropriée.

Article 11 – Evaluation des risques pour le donneur

Avant le prélèvement d’organes ou de tissus, des investigations et des inter-ventions médicales appropriées doivent être pratiquées pour évaluer et limi-ter les risques pour la santé physique ou mentale du donneur.

Le prélèvement ne peut être effectué s’il existe un risque sérieux pour la vieou la santé du donneur.

Article 12 – Information du donneur

Le donneur ainsi que, le cas échéant, la personne ou l’instance appelée àdonner l’autorisation conformément à l’article 14, paragraphe 2, du présentProtocole sont informés au préalable de manière adéquate du but et de lanature du prélèvement, ainsi que de ses conséquences et de ses risques.

Ils sont également informés des droits et garanties prévus par la loi pour laprotection du donneur. En particulier, ils sont informés du droit à recevoir –de la part d’un professionnel de la santé ayant une expérience appropriée etne participant ni au prélèvement de cet organe ou de ces tissus ni aux étapesultérieures de la transplantation – une information indépendante sur lesrisques du prélèvement.

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Article 13 – Consentement du donneur vivant

Sous réserve des articles 14 et 15 du présent Protocole, un organe ou destissus ne peuvent être prélevés sur un donneur vivant qu’après que la per-sonne concernée y a donné son consentement libre, éclairé et spécifique, soitpar écrit soit devant une instance officielle.

La personne concernée peut à tout moment retirer librement son consente-ment.

Article 14 – Protection des personnes qui n’ont pas la capacité de consentir auArticle 14 – prélèvement d’organe ou de tissu

1. Aucun prélèvement d’organe ou de tissu ne peut être effectué sur une per-sonne n’ayant pas la capacité de consentir conformément à l’article 13 du pré-sent Protocole.

2. A titre exceptionnel et dans les conditions de protection prévues par la loi,le prélèvement de tissus régénérables sur une personne qui n’a pas la capacitéde consentir peut être autorisé si les conditions suivantes sont réunies:

i. on ne dispose pas d’un donneur compatible jouissant de la capacité deconsentir;

ii. le receveur est un frère ou une sœur du donneur;

iii. le don doit être de nature à préserver la vie du receveur;

iv. l’autorisation du représentant, d’une autorité ou d’une personne ou ins-tance désignée par la loi a été donnée spécifiquement et par écrit, et enaccord avec l’instance compétente;

v. le donneur potentiel n’y oppose pas de refus.

Article 15 – Prélèvement de cellules sur un donneur vivant

La loi peut prévoir que les dispositions de l’article 14, paragraphe 2, alinéas iiet iii, ne s’appliquent pas aux cellules dès lors qu’il est établi que leur prélève-ment n’implique pour le donneur qu’un risque minimal et une contrainteminimale.

Chapitre IV – Prélèvement d’organes et de tissus sur des personnes décédées

Article 16 – Constatation du décès

Un prélèvement d’organe ou de tissus sur une personne décédée ne peut êtreeffectué que si le décès a été dûment constaté, conformément à la loi.

Les médecins constatant le décès d’une personne doivent être distincts deceux participant directement au prélèvement d’organes ou de tissus sur cettepersonne ou aux étapes ultérieures de la transplantation, ainsi que de ceuxchargés de soigner d’éventuels receveurs de ces organes ou tissus.

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Article 17 – Consentement et autorisations

Des organes ou des tissus ne peuvent être prélevés sur le corps d’une per-sonne décédée que si le consentement ou les autorisations requis par la loi ontété obtenus.

Le prélèvement ne doit pas être effectué si la personne décédée s’y était opposée.

Article 18 — Respect du corps humain

Dans le cadre du prélèvement, le corps humain doit être traité avec respect ettoute mesure raisonnable doit être prise en vue de restaurer l’apparence ducorps.

Article 19 – Promotion du don

Les Parties prennent toute mesure appropriée visant à favoriser le don d’or-ganes et de tissus.

Chapitre V – Greffe d’un organe ou de tissus prélevés dans un but autre queChapitre V – le don en vue d’une greffe

Article 20 – Greffe d’un organe ou de tissus prélevés dans un but autre que leArticle 20 – don en vue d’une greffe

1. Lorsqu’un organe ou des tissus sont prélevés sur une personne dans unbut autre que le don en vue d’une greffe, ils ne peuvent être greffés que si lesconséquences et les risques éventuels ont été expliqués à cette personne et sison consentement éclairé – ou, dans le cas d’une personne n’ayant pas la capa-cité de consentir, l’autorisation appropriée – a été obtenu.

2. L’ensemble des dispositions du présent Protocole s’applique aux situationsvisées au paragraphe 1, à l’exception de celles contenues dans les chapitres III et IV.

Chapitre VI – Interdiction du profit

Article 21 – Interdiction du profit

1. Le corps humain et ses parties ne doivent pas être, en tant que tels, sourcede profit ou d’avantages comparables.

Ne sont pas visés par cette disposition les paiements ne constituant pas unprofit ou un avantage comparable, en particulier:

– l’indemnisation de la perte de revenus subie par un donneur vivant etde toute dépense justifiable occasionnées par le prélèvement ou lesexamens médicaux y relatifs;

– le paiement des frais exposés pour la réalisation des actes médicaux etdes prestations techniques connexes exécutés dans le cadre de la trans-plantation;

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– la réparation en cas de préjudice injustifié consécutif au prélèvementd’organes ou de tissus sur un donneur vivant.

2. Il est interdit de faire de la publicité sur le besoin d’organes ou de tissus,ou sur leur disponibilité, en vue d’offrir ou de rechercher un profit ou unavantage comparable.

Article 22 – Interdiction du trafic d’organes et de tissus

Le trafic d’organes et de tissus est interdit.

Chapitre VII – Confidentialité

Article 23 – Confidentialité

1. Toutes les données à caractère personnel concernant la personne surlaquelle a été pratiqué le prélèvement d’organes ou de tissus ainsi que les don-nées concernant le receveur doivent être considérées comme confidentielles.Elles ne peuvent être collectées, traitées et communiquées que dans le respectdes règles relatives au secret professionnel et à la protection des données àcaractère personnel.

2. Les dispositions du paragraphe précédent s’entendent sans préjudice desdispositions permettant, sous réserve de garanties appropriées, la collecte, letraitement et la communication des informations nécessaires sur la personnesur laquelle a été pratiqué le prélèvement ou sur le(s) receveur(s) d’organes oude tissus lorsque des raisons médicales l’exigent, y compris la traçabilité,conformément à l’article 3 du présent Protocole.

Chapitre VIII – Atteinte aux dispositions du Protocole

Article 24 – Atteinte aux droits ou aux principes

Les Parties assurent une protection juridictionnelle appropriée afin d’empê-cher ou faire cesser à bref délai une atteinte illicite aux droits et principesreconnus dans le présent Protocole.

Article 25 – Réparation d’un dommage injustifié

La personne ayant subi un dommage injustifié résultant d’une transplantationa droit à une réparation équitable dans les conditions et selon les modalitésprévues par la loi.

Article 26 – Sanctions

Les Parties prévoient des sanctions appropriées dans les cas de manquementaux dispositions du présent Protocole.

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Chapitre IX – Coopération entre les Parties

Article 27 – Coopération entre les Parties

Les Parties prennent les mesures appropriées en vue d’assurer entre elles unecoopération efficace en matière de transplantation d’organes et de tissus, ycompris au moyen de l’échange d’informations.

Elles prennent en particulier les mesures appropriées afin de faciliter l’achemi-nement rapide et sûr des organes et des tissus à partir de ou vers leur territoire.

Chapitre X – Relation du présent Protocole avec la Convention,Chapitre X – et réexamen du Protocole

Article 28 – Relation du présent Protocole avec la Convention

Les Parties considèrent les articles 1 à 27 du présent Protocole comme desarticles additionnels à la Convention sur les droits de l’homme et la bioméde-cine, et toutes les dispositions de la Convention s’appliquent en conséquence.

Article 29 – Réexamen du Protocole

Afin de tenir compte des évolutions scientifiques, le présent Protocole feral’objet d’un examen au sein du comité visé à l’article 32 de la Convention surles droits de l’homme et la biomédecine, dans un délai maximum de cinq ansaprès l’entrée en vigueur du Protocole, et, par la suite, à des intervalles que lecomité pourra déterminer.

Chapitre XI – Clauses finales

Article 30 – Signature et ratification

Le présent Protocole est ouvert à la signature des signataires de la Convention.Il sera soumis à ratification, acceptation ou approbation. Un signataire ne peutratifier, accepter ou approuver le présent Protocole sans avoir antérieurementou simultanément ratifié, accepté ou approuvé la Convention. Les instrumentsde ratification, d’acceptation ou d’approbation seront déposés près leSecrétaire Général du Conseil de l’Europe.

Article 31 – Entrée en vigueur

1. Le présent Protocole entrera en vigueur le premier jour du mois qui suitl’expiration d’une période de trois mois après la date à laquelle cinq Etats,incluant au moins quatre Etats membres du Conseil de l’Europe, aurontexprimé leur consentement à être liés par le Protocole, conformément aux dis-positions de l’article 30.

2. Pour tout signataire qui exprimera ultérieurement son consentement àêtre lié par le Protocole, celui-ci entrera en vigueur le premier jour du mois

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qui suit l’expiration d’une période de trois mois après la date du dépôt de l’ins-trument de ratification, d’acceptation ou d’approbation.

Article 32 – Adhésion

1. Après l’entrée en vigueur du présent Protocole, tout Etat qui a adhéré à laConvention pourra adhérer également au présent Protocole.

2. L’adhésion s’effectuera par le dépôt, près le Secrétaire Général du Conseil del’Europe, d’un instrument d’adhésion qui prendra effet le premier jour du moisqui suit l’expiration d’une période de trois mois après la date de son dépôt.

Article 33 – Dénonciation

1. Toute Partie peut, à tout moment, dénoncer le présent Protocole, en adres-sant une notification au Secrétaire Général du Conseil de l’Europe.

2. La dénonciation prendra effet le premier jour du mois qui suit l’expirationd’une période de trois mois après la date de réception de la notification par leSecrétaire Général.

Article 34 – Notification

Le Secrétaire Général du Conseil de l’Europe notifiera aux Etats membres duConseil de l’Europe, à la Communauté européenne, à tout signataire, à toutePartie et à tout autre Etat qui a été invité à adhérer à la Convention:

a. toute signature;

b. le dépôt de tout instrument de ratification, d’acceptation, d’approbationou d’adhésion;

c. toute date d’entrée en vigueur du présent Protocole, conformément àses articles 31 et 32;

d. tout autre acte, notification ou communication ayant trait au présentProtocole.

En foi de quoi, les soussignés, dûment autorisés à cet effet, ont signé le pré-sent Protocole.

Fait à Strasbourg, le 24 janvier 2002, en français et en anglais, les deux textesfaisant également foi, en un seul exemplaire qui sera déposé dans les archivesdu Conseil de l’Europe. Le Secrétaire Général du Conseil de l’Europe en com-muniquera copie certifiée conforme à chacun des Etats membres du Conseilde l’Europe, aux Etats non membres qui ont participé à l’élaboration du pré-sent Protocole, à tout Etat invité à adhérer à la Convention et à laCommunauté européenne.

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