GUIDE DE PRATIQUES CLINIQUES EN SOINS PALLIATIFS à l ...

Hôpital Cité-de-la-Santé Centre ambulatoire CLSC des Mille-Îles et CHSLD Laval CLSC-CHSLD du Marigot CLSC-CHSLD du Ruisseau-Papineau CLSC-CHSLD Ste-Rose de Laval Association d'Entraide Ville-Marie

GUIDE DE PRATIQUES CLINIQUES EN SOINS PALLIATIFS

à l’intention des intervenants lavallois

COORDINATION DU PROJET, RECHERCHE ET RÉDACTION Claudette Foucault inf. M. Sc., conseillère clinique en soins palliatifs

EN COLLABORATION AVEC Isabelle Coutu, pharmacienne

COMITÉ RÉGIONAL LAVALLOIS D’HARMONISATION DES PRATIQUES EN SOINS PALLIATIFS

MISE À JOUR AUTOMNE 2009

Guide de pratiques cliniques en soins palliatifs

© Comité régional lavallois d’harmonisation des pratiques en soins palliatifs Mise à jour automne 2009 Aucune reproduction par quelque procédure que ce soit n’est permise sans l’autorisation du comité.


1E ÉDITION SEPTEMBRE 2002 CLAUDETTE FOUCAULT INF. M. SC., CONSEILLÈRE CLINIQUE EN SOINS PALLIATIFS ISABELLE COUTU, PHARMACIENNE, CSSSL CITÉ-DE-LA-SANTÉ MEMBRES DU COMITÉ RÉGIONAL LAVALLOIS D’HARMONISATION DE PRATIQUES EN SOINS PALLIATIFS, 2002 MISE À JOUR JUIN 2006 2 IÈME MISE À JOUR JUIN 2007 3 IÈME MISE À JOUR AUTOMNE 2009 CLAUDETTE FOUCAULT, INF. M. SC., CONSEILLÈRE CLINIQUE DSI VOLET SOINS PALLIATIFS ISABELLE COUTU, PHARMACIENNE, CSSSL CITÉ-DE-LA-SANTÉ Nos remerciements sincères à Mme Marie-Paule Pelletier, agente administrative classe 2, pour sa patience et sa précieuse collaboration dans la mise en page de cette 3ième édition. MEMBRES DU COMITÉ RÉGIONAL LAVALLOIS D’HARMONISATION DE PRATIQUES EN SOINS PALLIATIFS, 2009 : Abbas, Maya, infirmière-chef, Unité de soins palliatifs, CSSSL/CSL Armand, Martine, infirmière, Association d'Entraide Ville-Marie Berthelette, Guylaine, infirmière clinicienne, équipe de soins palliatifs à domicile, CSSSL/CARL Coutu, Isabelle, pharmacienne, CSSSL/CSL De CarufelFoucault, Claudette, conseillère clinique DSI, CSSSL/CSL-CARL Larivière, Diane, infirmière clinicienne, équipe de soins palliatifs à domicile, CSSSL/CARL Léveillé, Agathe,présidente du CA de Lumi-Vie Plamondon, Gilles, médecin, CSSSL/CLSC-CHSLD du Marigot Poirier, Thérèse, coordonnatrice, Lumi-Vie

N.B. : L’information contenue dans ce document est fournie à titre de lignes directrices. Elle

s’appuie sur certains outils d’évaluation validés et sur des documents références en soins palliatifs portant sur l’évaluation et la prise en charge de la douleur et autres symptômes. Toutefois, ces lignes directrices ne remplacent en aucun cas le jugement clinique de l’intervenant.


TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION..................................................................................................................................................8 CADRE CONCEPTUEL DU MODÈLE RÉGIONAL DES SERVICES EN SOINS PALLIATIFS .............9

Définition des soins palliatifs ..................................................................................................................10 Mission ..........................................................................................................................................................10 Philosophie....................................................................................................................................................11 Principes directeurs ...................................................................................................................................11 Droits moraux et responsabilités de la personne soignée et de ses proches ...............................11 Droits moraux et responsabilités des intervenants ...........................................................................12

ACCESSIBILITÉ/CONTINUITÉ/QUALITÉ DES SOINS ET DES SERVICES....................................13 Guichet d’accès : Processus de la référence en soins palliatifs à domicile ...................................14 Indicateurs d’intensification des services............................................................................................15 Échelle de Karnofsky .................................................................................................................................16 Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton.................................................................................18 Ordonnances médicales téléphoniques...................................................................................................23

Indications ............................................................................................................................................23 Processus ...............................................................................................................................................23 Fiche de références pour l’évaluation des principaux symptômes............................................25

Grille d’évaluation des besoins et attentes de la clientèle................................................................26 Quelques semaines avant le décès ...................................................................................................26 Le moment du décès............................................................................................................................28 Post-décès.............................................................................................................................................31

Processus de la référence à un lit en soins palliatifs : Guichet d’accès.........................................32 Cheminement d’une demande à l’unité des soins palliatifs.................................................................33 Formulaire d’admission USP......................................................................................................................34

LIGNES DIRECTRICES SUR LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA DOULEUR ET DES PRINCIPAUX SYMPTÔMES ...............................................................................................................................36

Lignes directrices de la prise en charge de la douleur ......................................................................37 Définition......................................................................................................................................................37 Classification des douleurs physiques ....................................................................................................37 1. Les douleurs nociceptives ..................................................................................................................37 2. Les douleurs neuropathiques.............................................................................................................37 Évaluation par l’infirmière.........................................................................................................................37

Table des matières


Échelle d’évaluation de la douleur et de la qualité de vie .............................................................................38 Évaluation des composantes de la douleur .......................................................................................................39 Particularités de l’évaluation de la douleur chez certains groupes d’adultes ..........................................40

Échelle Doloplus ..........................................................................................................................................41 Investigation médicale ..............................................................................................................................43 Interventions non-pharmacologiques .....................................................................................................43 Traitement pharmacologique....................................................................................................................43 Niveau 1 – Indication : Douleurs légères à modérées .........................................................................44 Niveau 2 - Indication : Douleurs modérées à sévères........................................................................44 Niveau 3 – Indication : Douleurs sévères ..............................................................................................45 Algorithme de conversion des principaux opioïdes .............................................................................45 Mini compendium des médicaments opioïdes ........................................................................................47 Tableaux proposant les augmentations des doses d’opioïdes, de même que les entre-doses correspondantes .........................................................................................................................................48 Administration des opioïdes lors de changements de formulations/voies d’administration......48 Méthodes de passage de la voie orale ou sous cutanée à la voie transdermique et vice-versa .....................................................................................................................................................49 Principes d’utilisation du timbre de Fentanyl (DuragesicMD).............................................................49

Mini compendium des médicaments non opioïdes (2009)..............................................................................50 Méthadone : un analgésique différent..............................................................................................................52

Généralités ...................................................................................................................................................52 Indications ...................................................................................................................................................52 Pharmacocinétique ......................................................................................................................................52 Guide de conversion morphine vs méthadone .......................................................................................52 Surveillance particulière par l’infirmière ..............................................................................................52 Administration.............................................................................................................................................53 Tableau des principales interactions médicamenteuses avec la méthadone .................................54

Surdosage aux opioïdes : Naloxane (NarcanMD)..............................................................................................55 Formulaire : des prescriptions médicales PO/transdermique .....................................................................57 Formulaire : prescriptions médicales SC..........................................................................................................58 Co-analgésiques ......................................................................................................................................................59

Douleurs osseuses.......................................................................................................................................59 Douleurs neurologiques ..............................................................................................................................59 Douleurs de compression ou de distension............................................................................................59 Crampes ou spasmes d’origine musculaire .............................................................................................59 Lignes directrices sur la prévention et le traitement de la constipation ......................................60 Définition......................................................................................................................................................60 Causes............................................................................................................................................................60 Évaluation par l’infirmière.........................................................................................................................60 Investigation médicale ..............................................................................................................................61 Interventions non pharmacologiques ......................................................................................................61 Traitement pharmacologique....................................................................................................................61


Lignes directrices sur le traitement de la diarrhée........................................................................... 65 Définition...................................................................................................................................................... 65 Causes............................................................................................................................................................ 65 Évaluation par l’infirmière......................................................................................................................... 65 Investigation médicale .............................................................................................................................. 65 Interventions non pharmacologiques ...................................................................................................... 65 Lignes directrices sur l’occlusion intestinale........................................................................................ 66 Définition...................................................................................................................................................... 66 Causes............................................................................................................................................................ 66 Évaluation par l’infirmière......................................................................................................................... 66 Interventions non pharmacologiques ...................................................................................................... 66 Approche pharmacologique ....................................................................................................................... 67 Lignes directrices sur le traitement des nausées et vomissements ............................................... 68 Définition...................................................................................................................................................... 68 Causes............................................................................................................................................................ 68 Évaluation par l’infirmière......................................................................................................................... 68 Investigation médicale .............................................................................................................................. 68 Interventions non pharmacologiques ...................................................................................................... 68 Approche pharmacologique ....................................................................................................................... 69

Programme de soins de bouche........................................................................................................................... 71 Fiche d’évaluation de la santé buccale ................................................................................................... 71 Soins de bouche : Identification des principaux facteurs de risque et interventions............... 72

Lignes directrices sur l’état confusionnel aigu avec ou sans agitation ........................................... 73 Définition...................................................................................................................................................... 73 Causes............................................................................................................................................................ 73 Évaluation par l’infirmière......................................................................................................................... 73 Investigation médicale .............................................................................................................................. 74 Interventions non pharmacologiques ...................................................................................................... 74 Traitement pharmacologique.................................................................................................................... 74 Tableau synthèse : Traitement pharmacologique ................................................................................ 75 Surdosage aux benzodiazépines .............................................................................................................. 76 Lignes directrices sur la dyspnée et/ou râles bronchiques .............................................................. 77 Définition...................................................................................................................................................... 77 Causes............................................................................................................................................................ 77 Évaluation par l’infirmière......................................................................................................................... 77 Investigation médicale .............................................................................................................................. 78 Interventions non pharmacologiques ...................................................................................................... 78 Traitement pharmacologique.................................................................................................................... 78 Approche thérapeutique de la dyspnée en fin de vie ......................................................................... 79 Traitement pharmacologique pour détresse respiratoire en soins palliatifs................................ 80


Lignes directrices sur la gestion de la fièvre en fin de vie............................................................... 81 Définition...................................................................................................................................................... 81 Causes............................................................................................................................................................ 81 Évaluation par l’infirmière......................................................................................................................... 81 Traitement pharmacologique.................................................................................................................... 81 Lignes directrices en cas de rétention urinaire en fin de vie .......................................................... 82 Définition...................................................................................................................................................... 82 Causes............................................................................................................................................................ 82 Évaluation (Enseignement à faire aux proches-aidants si maintien à domicile)............................ 82 Interventions non pharmacologiques ...................................................................................................... 82 Administration sous-cutanée d’un médicament.................................................................................... 83 Définition...................................................................................................................................................... 83 But.................................................................................................................................................................. 83 Pré-requis ..................................................................................................................................................... 83 Matériel nécessaire.................................................................................................................................... 83 Procédure ..................................................................................................................................................... 83 Alerte « nursing »....................................................................................................................................... 85 Informations complémentaires................................................................................................................ 85 Notes à consigner au dossier ................................................................................................................... 85 Signes et symptômes chez la personne en fin de vie.......................................................................... 86 Tableau synthèse des symptômes en fin de vie ................................................................................... 87

VOLET PSYCHOSOCIAL ..................................................................................................................................... 88 Les réactions de deuil ................................................................................................................................ 89 Les aspects ethno-culturels ..................................................................................................................... 91

Définition............................................................................................................................................... 92 Guide d’évaluation des besoins et attentes du client et de ses proches ................................ 93

La tradition autochtone............................................................................................................................. 94 La tradition grecque orthodoxe .............................................................................................................. 94 La tradition italienne.................................................................................................................................. 95 La tradition juive ........................................................................................................................................ 95 La tradition asiatique................................................................................................................................. 96 La tradition haïtienne ................................................................................................................................ 96 La tradition musulmane.............................................................................................................................. 97 La tradition hindoue ................................................................................................................................... 97

RÉFÉRENCES ......................................................................................................................................................... 98 ANNEXES

Formulaire de non-réanimation soins palliatifs Fiche aide-mémoire de la médication Fiche de surveillance de la douleur et des principaux symptômes


8 INTRODUCTION Au cours des années, le mouvement des soins palliatifs au Québec a donné naissance à diverses réalisations selon les régions et les programmes développés. Les premiers programmes de soins palliatifs ont été en général offerts dans le cadre d'un modèle intra hospitalier d'unités géographiques de soins palliatifs en service de courte durée. Puis, diverses modalités dans la dispensation des soins palliatifs se sont ajoutées, afin de répondre aux besoins différents des régions et en tenant compte des impératifs du réseau de la santé, notamment dans le cadre du virage ambulatoire, où on assiste à un retour de l’événement de la mort dans le cadre du domicile familial. Le modèle lavallois des services intégrés en soins palliatifs s’inspire des lignes directrices du document de travail de l’Association canadienne de soins palliatifs (1995) et celui des normes de pratiques 2001 comme assise à son plan d'organisation de services pour des soins palliatifs axés sur les besoins de la personne malade et ses proches. Plus récemment, les orientations proposées par le Ministère de la santé et des services sociaux dans sa politique en soins palliatifs et de fin de vie (2004) reconnaît l’obligation d’offrir, dans chaque région, des services intégrés selon les normes de bonnes pratiques en établissement, en milieu de vie naturel ou en maison de soins palliatifs. Ce guide a été conçu comme outil de référence pour les intervenants du territoire de Laval dans le souci du développement d’une philosophie commune d’intervention à travers les différents sites de prestations de services et aussi avec le souci de faciliter le transfert des connaissances. En premier lieu, les principaux éléments du cadre conceptuel qui caractérisent le modèle régional de services intégrés en soins palliatifs y sont présentés : la définition, la mission et les valeurs. Puis, nous avons regroupé les différentes lignes directrices entérinées sur le territoire en regard de l’évaluation et du traitement de la douleur et des divers symptômes les plus souvent rencontrés à l’étape pré-terminale et terminale d’une maladie évolutive. Quelques lignes directrices concernant l’accompagnement des besoins d’ordre psychosocial sont aussi mentionnées. En complément, les tableaux références concernant la médication et plusieurs outils cliniques mentionnés dans le guide ont été regroupés en format de poche afin d’accéder rapidement à l’information.

Introduction


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CADRE CONCEPTUEL DU MODÈLE RÉGIONAL DES SERVICES EN SOINS PALLIATIFS

LA PERSONNE RECONNUE :

� Avec sa définition de la qualité de vie comme l’élément moteur des soins

� Qualité de vie

� Droit de choisir

� Entité de soins

� Soutien aux proches

LES INTERVENANTS AVEC DES ATTITUDES DE :

� Compassion

� Présence

� Écoute

� Solidarité

� Confidentialité

SOINS ET SERVICES :

� Interdisciplinarité

� Collaboration de la communauté

� Accessibilité et continuité de soins

� Gestion et administration

� Qualité des soins et services

� Enseignement, soutien professionnel, recherche.


10 DÉFINITION DES SOINS PALLIATIFS Notre définition tient compte d'éléments qui sont plutôt inclusifs qu'exclusifs afin de rendre compte de l'ensemble des situations où des soins palliatifs pourraient être dispensés, et peu importe le cadre de soins : en établissement, sur un mode ambulatoire en cliniques médicales, en cabinet privé de médecins de famille, directement au domicile par des équipes dédiées ou en maison de soins palliatifs. Les soins palliatifs, en tant que philosophie de soins, allient les traitements palliatifs et de soutien, et les soins palliatifs de fin de vie. « Les traitements palliatifs peuvent être dispensés conjointement à une thérapie visant à atténuer la maladie, en permettant une prolongation importante de la survie de la personne, les périodes de rémission pouvant s'étendre sur plusieurs mois voire sur des années. Les soins palliatifs de fin de vie sont principalement destinés aux personnes pour lesquelles les traitements visant à guérir ou à prolonger la vie ne sont plus d'aucune utilité. L’objectif thérapeutique étant alors la prise en charge de la douleur globale, l’importance accordée au soutien nécessaire à la personne malade et à ses proches, pour une qualité de vie optimale » (Politique québécoise de soins de fin de vie, 2004; Programme québécois de lutte contre le cancer, 1997).

MISSION Le modèle lavallois de services intégrés en soins palliatifs propose une desserte de services de soins globaux aux personnes atteintes d'une maladie avec pronostic réservé et à ses proches, afin de répondre aux divers besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels qui accompagnent la phase pré-terminale ou terminale de son évolution. Il tend à réunir les forces complémentaires des différents dispensateurs de soins afin de créer un maillage intimement lié quant aux services et aux soins à offrir (figure 1). Figure 1 : Continuum des services intégrés en soins palliatifs du Centre de santé et des services sociaux de Laval et de ses partenaires.

Cliniques médicales, cabinets privés de médecins et en CLSC, GMF, Info-Santé

Centres d’hébergement et PPALV soutien à domicile

Équipe dédiée clientèle vulnérable et soins palliatifs au CSSSL/CARL

Association d’Entraide Ville-Marie

Hôpital Juif de réadaptation

Lumie-Vie et autres organismes communautaires

Hôpital Cité-de-la-Santé : USP /unités de soins généraux et spécialisés

Maison de soins palliatifs de Laval

Personne avec pronostic réservé et ses proches

Modèle Régional


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PHILOSOPHIE Principes directeurs Le modèle régional lavallois des services en soins palliatifs repose sur la conviction que: • Toute personne atteinte d'une maladie à pronostic réservé, quelle que soit l'étape de sa maladie,

a le droit d'être informée adéquatement au sujet de sa maladie, des traitements possibles, ainsi que de leurs résultats. Elle a le droit d’être informée des ressources disponibles et de recevoir des indications sur la façon de les obtenir promptement, afin de faire des choix qui optimiseront sa qualité de vie.

• Toute personne a le droit de maintenir un sens de l'espoir, peu importe le changement de

perspective dans son plan thérapeutique. • La personne soignée et ses proches constituent l'unité de soins et sont partenaires des

décisions à prendre. • Les intervenants professionnels et bénévoles adhèrent à une approche humaniste et globale de

la personne; leurs interventions reposent sur une évaluation des aspects biopsychosociaux et spirituels des besoins et des attentes de la personne soignée et de ses proches.

• Les soins palliatifs affirment la primauté de la vie et acceptent la mort comme une évolution

normale de l'existence humaine; ils ne hâtent, ni ne retardent la mort. • Un continuum de services et de soins, sans bris de continuité, de l'établissement au domicile,

est une obligation tout au long de la maladie; il se veut complémentaire et intimement lié quant aux services et aux soins offerts par des intervenants du monde médical et paramédical, par des intervenants psychosociaux et par des organismes communautaires et bénévoles.

• Les services et les soins doivent être accessibles le plus près possible du milieu de vie de la

personne soignée; les services médico-infirmiers essentiels de fin de vie doivent être disponibles 24 heures par jour, 7 jours par semaine.

• Le soutien demeure un moyen d'intervention privilégié à chacune des étapes d'évolution d'une

maladie à pronostic réservé. Les proches ont aussi droit à des services de soutien, d’enseignement et d’information tout au long de la maladie de la personne et à l'étape du deuil.

Droits moraux et responsabilités de la personne soignée et de ses proches Cette philosophie repose sur des principes moraux:: • D'autonomie, du respect de la vie, de dignité, de bienfaisance et de justice; • De vérité et de droit à l’information, de confidentialité;


12

• D’un droit au soulagement optimal de la douleur et autres symptômes dans le cadre des connaissances actuelles.

Dans leur application, ces principes cherchent à tenir compte des variations culturelles et ethniques de la personne soignée et de ses proches. Tout droit est lié à des responsabilités, ainsi la personne soignée et ses proches sont tenus de : • Communiquer honnêtement les symptômes, les antécédents médicaux et familiaux, les valeurs

et les idées personnelles pouvant avoir un impact avec l'épisode de soins. • Jouer un rôle actif dans la mesure de leurs capacités à titre de partenaires des soins. • Demander uniquement les analyses et les traitements qui, selon les connaissances scientifiques

actuelles, pourront améliorer le confort physique et émotif de la personne soignée; • Traiter les intervenants avec le même respect et les mêmes égards que l'on s'attend d'eux. Droit moraux et responsabilités des intervenants : • Les intervenants ont l'obligation d'agir dans le meilleur intérêt de la personne soignée en

assurant des soins optimums, appropriés à l'étape de la maladie, tout en évitant l'abandon ou l'acharnement thérapeutique, mais en offrant un accompagnement jusqu'à la fin.

• À toutes les fois où la situation l'exige, les professionnels de la santé devraient profiter d'une

discussion ouverte, dans des termes accessibles à la personne soignée et à ses proches, pour aborder avec eux et les informer sur les aspects de soins dits "proportionnés". Les intervenants n'ont pas l'obligation morale de fournir un ou des traitements disproportionnés par rapport aux résultats attendus.

• Les intervenants ont l'obligation de maintenir à jour leurs connaissances en matière de soins

palliatifs pour améliorer la dispensation de tels soins (congrès, lectures, séminaires). • Les intervenants ont le droit de s'attendre à bénéficier d'activités qui favorisent le

ressourcement nécessaire au maintien de leurs compétences professionnelles et humaines.


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ACCESSIBILITÉ / CONTINUITÉ / QUALITÉ DES SOINS ET DES SERVICES

Cliniques médicales, cabinets privés de médecins et en CLSC, GMF, Info-Santé

Centres d’hébergement et PPALV soutien à domicile

Équipe dédiée clientèle vulnérable et soins palliatifs au CSSSL/CARL

Association d’Entraide Ville-Marie

Hôpital Juif de réadaptation

Lumie-Vie et autres organismes communautaires

Hôpital Cité-de-la-Santé : USP /unités de soins généraux et spécialisés

Maison de soins palliatifs de Laval

Personne avec pronostic réservé et ses proches


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GUICHET D’ACCÈS D’UNE DEMANDE DE SERVICES À DOMICILE EN SOINS PALLIATIFS

Suivi jusqu’au décès à domicile ou hospitalisation

Suivi post décès

RÉFÉRENCE EN PROVENANCE DE :

Usager et ses proches, la communauté, les médecins de famille, les établissements du réseau

Guichet d’accès universel pour référence aux services de première ligne du CSSS de Laval : 450- 622-5110 poste 4922

Guichet d’accès pour regroupement clientèle santé physique : 450- 978-8623

ou AEVM :514- 272-7200 Évaluation des besoins de l’usager et de ses proches

à domicile par une infirmière et/ou travailleuse sociale

Élaboration du plan d’intervention • Mise en place des services interdisciplinaires : soins infirmiers, services médicaux, soutien psychosocial,

ergothérapeute, nutrition, services d’aide à domicile. • Installation d’équipement si requis. • Référence aux ressources communautaires si requis. • Ré-évaluation du plan d’intervention et ajustement.

Discussions de cas et rencontres de soutien.

Référence sservices

à domicile


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DEMANDE D'INTENSIFICATION DES SOINS PALLIATIFS À DOMICILE Référence faite par:

Nom du médecin: ____________________________ Établissements: CSL � CLSC � Cabinet privé � Autre: � Date: ______/______/______

Informations cliniques:

Diagnostic principal: _____________________________________________________________________ Métastase oui � non � localisation: _______________________________________________________ Conditions associées: ____________________________________________________________________ Provenance de la demande d'intensification des services: CSL � Domicile � Si provenant de la Cité de la Santé: clients hospitalisés � à l'urgence � en clinique externe � __________________ Si provenant du domicile: raisons de la demande d'intensification des services: � Douleurs difficiles à contrôler � Dyspnée progressive avec besoin éventuel O2 � Sub-occlusion ou occlusion � Confusion lente ou rapide � Épuisement du réseau familial � Cachexie/asthénie sévère � Autres raisons: ______________________________________________________________________ Autres symptômes présents: ________________________________________________________ � Médication actuelle:__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Le client est-il connu de: � CLSC: Oui � Non � Nom du CLSC _________________ Nom du médecin:____________________ Ce médecin assure-t-il l'intensification des soins médicaux à domicile Oui � Non � � Association Entraide Ville-Marie: Oui � Non � Nom de l'infirmière: _____________________________ � Cité de la Santé Oui � Non � Nom du médecin et spécialité:___________________________________ � Médecin de famille: Oui � Non � Nom du médecin: ________________________________________ Ce médecin assure-t-il l'intensification des soins médicaux à domicile Oui � Non � � Autre établissement: Oui � Non � Nom du médecin et spécialité:______________________________ Équipement requis: Oui � Non � Si oui, spécifier: _____________________________________________

Types d'interventions désirés:

Évaluation requise à domicile � Suivi inhalothérapie � Consultation en ergothérapie � Prise en charge globale � Suivi psycho-social � Consultation en physiothérapie � Aide à domicile � Suivi médical � Consultation en nutrition � Suivi pharmaceutique � Suivi nursing � Autre consultation requise

Demande d'intensification complétée par: Médecin ci-haut mentionné � Infirmière de liaison CSL � Nom: ______________________________________________________ Infirmière du CARL � Nom: ______________________________________________________ Infirmière de AEVM � Nom: ______________________________________________________ Date Le: ______/______/______


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ÉCHELLE DE KARNOFSKY POUR LES PATIENTS EN SOINS PALLIATIFS

Score % Mobilité Activité et évidence de la

maladie

Capacité de prendre soin de

soi-même Alimentation

Niveau de conscience

100 Complète Activité normale,

aucune évidence de maladie Autonome Normale Alerte

90 Complète Activité normale,

maladie peu évidente Autonome Normale Alerte

80 Complète Peut faire des activités mais

demande de l'effort, maladie peu évidente

Autonome Normale ou

réduite Alerte

70 Réduite Travail habituel ne peut plus

être accompli, maladie peu évidente

Autonome Normale ou

réduite Alerte

60 Réduite

Incapable de se divertir / d'accomplir les tâches

ménagères, maladie assez évidente

Assistance nécessaire

occasionnellement

Normale ou réduite

Alerte

50 Assis ou au lit la plupart du temps

Aucun travail / aucune tâche ne peut être

accomplie, maladie très évidente

Assistance requise régulièrement

Normale ou réduite

Alerte ou somnolent

+ ou – confus

40 Au lit la

plupart du temps

Idem à 50% Assistance requise la plupart du temps

Normale ou réduite

Alerte ou somnolent

+ ou – confus

30 Toujours au

lit Idem à 50 %

Soins complets requis

Réduite

Alerte ou somnolent

+ ou – confus

20 Moribond Idem à 50% Soins complets

requis

Prend de petites gorgées

Alerte ou somnolent

+ ou – confus

10 Moribond Idem à 50% Soins complets

requis

Soins de bouche

(uniquement)

Somnolent ou dans le

coma

0 Mort --- --- --- ---

Score de performance palliative: (_____%) Commentaires: _______________________________________________________________ Complété par:________________________________ Date:____ /____ /____ Heure:______

Outils cliniques


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GUIDE POUR L’UTILISATION DE L’ÉCHELLE DE KARNOFSKY 1. Les scores pour l’échelle de performance – Soins palliatifs sont déterminés par une lecture

horizontale de chaque niveau pour trouver ce qui correspond le mieux au patient. On lui attribue alors un score exprimé en pourcentage.

2. Commencez par la colonne de gauche et lisez de haut en bas jusqu’à ce que le niveau d’ambulation

approprié soit atteint puis lisez horizontalement jusqu’à la prochaine colonne et de nouveau vers le bas jusqu’à ce que l’activité/signes de maladie soit repérée. Ces étapes sont répétées jusqu’à ce que les cinq colonnes soient complétées avant de pouvoir déterminer le score exact du patient. De cette manière, les colonnes de gauche (colonnes à la gauche d’une colonne spécifique) sont des déterminants plus puissants et ont généralement préséance sur le autres.

Exemple 1 : Un patient qui passe la majorité de la journée en position assise ou couchée due à la

fatigue causée par une maladie avancée et qui a besoin d’une aide importante pour marcher, même sur de courtes distances, mais qui autrement est entièrement conscient et dont l’ingestion est bonne, obtiendra un score de 50%.

Exemple 2 : Un patient paralysé et quadriplégique nécessitant des soins complets obtiendrait un score de 30%. Bien que le patient puisse être en fauteuil roulant (et pourrait sembler au départ se situer au niveau de 50%), le score est de 30% parce qu’il serait totalement alité à cause de la maladie ou des complications si les soignants ne pouvaient pas lui fournir des soins complets, y compris le soulever et le transférer. Le patient pourrait avoir un niveau normal d’ingestion et être entièrement conscient.

Exemple 3 : Cependant, si le patient de l’exemple 2 était paraplégique et alité mais s’il était quand même capable d’effectuer certaines tâches comme s’alimenter, son score serait plus élevé et correspondrait à 40 ou 50% puisqu’il n’aurait pas besoin de soins complets.

3. Les scores de cette échelle sont exprimés en tranches de 10% seulement, Parfois, il y a plusieurs

colonnes correspondant aisément à un niveau mais une ou deux semblent mieux convenir à un niveau plus élevé ou plus faible. Il faudra alors décider de ce qui convient le mieux. Choisir une valeur intermédiaire de 45%, par exemple, n’est pas correct. La combinaison du jugement clinique et de la préséance par la gauche est utilisée pour déterminer si c’est 40% ou 50% qui est le score le plus exact pour ce patient.

4. Les scores peuvent être utilisés dans plusieurs buts. Tout d’abord, c’est un excellent outil de

communication pour décrire rapidement le niveau fonctionnel actuel du patient. Deuxièmement, le score pourrait avoir valeur de critère pour l’évaluation du volume de travail ou d’autres mesures et comparaisons. Enfin, le score semble avoir une valeur sur le plan du pronostic.

Droits d’auteur ©2001 Victoria Hospice Society


Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton : Échelle numérique

Programme régional de soins palliatifs

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Prière d’encercler le numéro qui décrit le mieux le symptôme :

Aucune douleur

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Douleur

intolérable

Aucune fatigue

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fatigue extrême

Aucune nausée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nausée sévère

(ne peut s’alimenter)

Aucun état dépressif 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

État dépressif extrême

Aucune anxiété 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anxiété extrême

Aucune somnolence

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Somnolence constante

Meilleur appétit possible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Absence totale d’appétit

Meilleure sensation de bien-être 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sensation de malaise

intolérable

Aucun

essoufflement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Essoufflement extrême

Autre(s) problème(s) : � Urine? � Selles?

�_________ �_________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Notes :


Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton : Échelle numérique

Programme régional des soins palliatifs

19


Edmonton symptom assessment system: Numerical scale

Regional palliative care program

20

Please circle the number that best describes :

No painr

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible

pain

Not tired

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible tiredness

Not nauseated 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible nausea (cannot eat)

Not

depressed 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible depression

Not

anxious 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible anxiety

Not drowsy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible drowsiness

Best appetite

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible appetite

Best feeling of wellbeing 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible feeling of wellbeing

Not shortness

of breath 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Worst possible shortness of

breath

Other(s) Problem(s) : � Urine? � stools?

�_________ �_________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Notes :


Edmonton symptom assessment system: Numerical scale

Regional palliative care program

21

Right Left Right Left


ÉCHELLE D’ÉVALUATION DES SYMPTÔMES D’EDMONTON : ÉCHELLE NUMÉRIQUE

22

Date

10

DOULEUR

0

10

FATIGUE

0

10

NAUSÉE

0

10

ÉTAT DÉPRESSIF0

10

ANXIÉTÉ

0

10

SOMNOLENCE

0

10

APPÉTIT

0

10

BIEN-ÊTRE

0

10

ESSOUFFLEMENT

0

10

AUTRE(S) PROBLÈME(S) ��Urine__________ ��selles___________�� _______________

0


23 LIGNES DIRECTRICES LORS D’UNE ORDONNANCE MÉDICALE TÉLÉPHONIQUE Indications: Les lignes directrices s'appliquent à chaque fois qu'une infirmière évalue devoir modifier ou cesser une médication ou un traitement ne correspondant pas à la prescription en cours soit: • À l'apparition d'un nouveau symptôme non couvert par la prescription en cours;

• À l'apparition d'un nouveau symptôme suite à une modification récente de la médication;

• Si un changement dans la condition de la personne malade nécessite de prévoir le transfert

de la médication per os sous une forme parentérale ou autre.

• Si la personne malade (ou ses proches) a apporté un changement significatif dans son plan thérapeutique sans en avoir avisé le médecin, lors d’un suivi à domicile.

Processus: 1. Évaluer à l'aide de la fiche référence (p. 25), la condition générale de la personne et

documenter le ou les problème(s) actuel(s) avant l'appel téléphonique au médecin. Cette fiche est un guide pour l'évaluation par contact téléphonique avec le proche aidant, ou lors d’une visite de suivi au domicile de la personne. Cette fiche peut aussi être une aide précieuse dans le cadre d’une hospitalisation ou lors d’un hébergement.

2. Avoir en main le numéro d'assurance-maladie de la personne malade, le nom de sa pharmacie

avec le numéro de téléphone et de télécopieur afin que le médecin puisse contacter le pharmacien si nécessaire, lors d’un suivi au domicile.

3. Communiquer avec le médecin traitant par téléphone, ou via son téléavertisseur et lui

transmettre les données objectives sur la condition de la personne malade: fiche de référence.

4. Mettre à jour la fiche aide-mémoire sur la médication , lors d’un suivi au domicile (annexes). 5. Compléter le dossier :

• La nouvelle ordonnance du traitement ou du médicament avec sa posologie, sa voie d'administration et sa fréquence.

• La cessation du ou des médicaments occasionnée par la nouvelle prescription. • La date et l'heure de l'ordonnance téléphonique. • Le nom et le prénom du médecin. • La signature de l'infirmière.

Pour le domicile : 6. Demander au médecin de vous faire parvenir une copie de la nouvelle prescription ou, s'il

prévoit une visite au domicile dans les prochaines 24-48 heures, demandez-lui de la déposer au cahier de communication au domicile.

Ordonnance téléphonique


24

7. Vérifier et ajuster le contenu du pilulier si nécessaire. 8. Vérifier si la personne malade et son aidant comprennent l'indication de la médication et

faire l’enseignement nécessaire. 9. Faire une relance auprès du médecin si vous n'avez pas la prescription écrite après 48 heures

et le noter dans vos notes d'observation dans le dossier établissement. 10. Vérifier la condition de la personne malade 24 heures après la modification de prescription.


25

SOINS PALLIATIFS FICHE RÉFÉRENCE POUR L'ÉVALUATION DES PRINCIPAUX SYMPTÔMES

Adapté de : OIIQ (1999). Répertoire de fiches de référence de l’infirmière pour l’évaluation par téléphone de certaines clientèles

SOMMEIL

ÉLIMINATION

FONCTIONS MENTALES

� Diagnostic � Pronostic de fin de vie � Âge du malade � Problèmes chroniques de

santé � Habitudes de vie: tabac /

alcool / drogues � Proche aidant: lien avec

la personne malade.

� Site(s) � Durée � Description (nature) � Intensité (0 à 10) � Facteurs qui aggravent � Facteurs qui soulagent � Efficacité des analgésiques Soulagement (0-50-100 % ) ٱN.B.: Nombre d'entredose(s) au cours

des dernières 24 heures?

� T. artérielle � PLS � To � Oedème Ordonnance fièvre? � Respiration:

�bruits respiratoires �toux �rythme �apnée �expectorations �cyanose �dyspnée

� Douleur thoracique � Oxygénothérapie

� Diète � Difficulté à digérer:

�nausée (quand/fréquence) �vomissement (nombre, fréquence, caractéristique du vomit)

∗∗∗∗Rx antiémétiques rég. ou prn? � Dysphagie:

�solides �purées �liquides � Rien per os

� Capacité de se mouvoir : � mobilité réduite � alité 50% de la journée � alité complètement �chute récente?

� Capacité de communiquer � Capacité d'auto-soins pour l'hygiène

corporelle : �autonomie �aide partielle �aide complète

� Fonction urinaire : �fréquence / quantité �incontinence �anurie X 6 heures ou plus

Ordonnance collective sonde Urinaire?

� Fonction intestinale : �constipation �diarrhée �fécalome �laxatifs

Ordonnance collective de constipation ? � Ténesme

� Qualité : �profond et constant �agité �léger �éveil spontané

� Nombre de siestes le jour � Changement du cycle sommeil/veille

� Réseau naturel: �personnes significatives (lien / nombre / disponibilité) �qualité des relations

� Ressources communautaires utilisées_____ Refuse l'aide:____ � Culture et ethnie_______________________________ � Réactions psychologiques de la personne malade :

�face aux changements dans son mode de vie �face au pronostic de fin de vie

� Réactions psychologiques des personnes significatives: �face aux soins à effectuer �face au pronostic de fin de vie

� Comportement : � Pensée : �agitation �hallucinations �agressivité �idées délirantes �méfiance �obsession

� Cognition : �orientation (personne / espace / temps) �jugement �compréhension �discours (propos incohérents) �attention/concentration �état confusionnel soudain

∗∗∗∗Rx d’antipsychotiques rég. ou prn : ex. HaldolMD, NozinanMD, RisperdalMD?

DONNÉES PRÉLIMINAIRES MÉDICAMENTS AVEC OU SANS ORDONNANCE DOULEUR

TÉGUMENTS

ALIMENTATION SIGNES VITAUX

AUTONOMIE FONCTIONNELLE

ASPECTS PYSCHOSOCIAUX ET ENVIRONNEMENTAUX

� Conditions de la peau �plaies �œdème �prurit

� État des muqueuses buccales

� Médication actuelle : analg./co-analg. � Médication prn � Changements récents de médication ou de

posologie � Connaissance des médicaments utilisés

(fiche aide-mémoire?) � Préparation/administration (par qui, modalités,

problèmes éprouvés) � Pharmacie référence ___________________ � Tél. : _______________________________ � Suivi médical:_________________________

ÉTAT DE CONSCIENCE

� Alerte � Vigilant (hyper alerte) � Somnolent, facilement réveillable � Stupeur, difficilement réveillable

� Coma


26

LIGNES DIRECTRICES DANS LA PLANIFICATION DES SOINS ET SERVICES DE SOINS PALLIATIFS

Nous proposons, sous forme de questions, différents points de l’évaluation des soins et des services à offrir à la personne malade et à ses proches, au cours de l’étape pré-terminale et terminale de la maladie dans le cadre d’un maintien à domicile de la personne malade. Ces points de repère peuvent toutefois être adaptés si les soins et services sont offerts dans le cadre d’un suivi en centre hospitalier ou en centre d’hébergement. Quelques semaines avant le décès Avons-nous pensé à … • évaluer leurs attentes, leurs préférences, leurs peurs, leur compréhension de cette expérience

et aborder, lorsque juger approprié, le sujet de la mort prochaine? • évaluer leur compréhension des soins de confort en fin de vie? • évaluer le réseau de soutien familial, le nombre de personnes soutien disponibles, leurs forces et

leurs limites, les conflits familiaux potentiels? • discuter du formulaire d’intervention médicale (niveau d’intensité de soins) (annexes) avec la

personne malade et ses proches? en avons-nous fait part au médecin traitant afin qu’il le complète si tel est le souhait des personnes? Avons-nous pensé à informer les autres membres de l’équipe de soins de cette discussion et de la décision qui fut prise?

• discuter avec les proches des signes et symptômes physiques de l’approche de la mort, de

certaines situations de soins spécifiques et susceptibles de se présenter en fin de vie et de la dispensation des soins physiques qu'ils pourraient avoir à assumer?

• aborder le sujet de vivre l’étape terminale de la maladie à domicile avec la personne malade et sa

personne soutien? évaluer la perception des proches face à l'éventualité d'être en présence du corps décédé dans le cadre du domicile et de leur capacité à vivre avec ce souvenir au quotidien par la suite?

• évaluer les besoins d'information, d'enseignement et de soutien des proches face à la

dispensation des soins? (soins de bouche; évaluation de la douleur et sa notation; autres symptômes; médication, etc.). Avons-nous fourni les outils cliniques à cet effet : ex. échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton, fiche aide-mémoire de la liste des médicaments, feuillets : douleur, symptômes en fin de vie, delirium, douleur.

• évaluer la maîtrise de la douleur et des symptômes chez la personne gravement malade, son

besoin de soutien et d’information? • prévoir à ce que la médication à domicile soit suffisante et facilement disponible? • Prévoir, avec le médecin, des voies alternatives à l’administration de l’analgésie ou des autres

médicaments, advenant l’incapacité de la personne malade à les absorber par voie orale?

Planification de soins


27

Avons-nous pensé à (suite)… • prévoir laisser au domicile certains médicaments d’urgence pour contrer l’apparition de

symptômes courants à l’approche de la mort? Avons-nous communiqué aux proches les indications précises quant à leur administration au besoin, et avons-nous prodigué l’enseignement requis par des mises en situation si nécessaire? Ces médicaments doivent être laissés en petit nombre au domicile, quelques jours à l’avance, en cas de besoin.

• établir un plan de visites régulières des différents intervenants impliqués au domicile? En

avons-nous fait part aux autres membres de l'équipe, à la personne malade et à ses proches? • évaluer leurs préférences concernant la nature de l’intensification des services à domicile : (ex.

aide au bain; fréquence et moment du service de répit/ gardiennage; besoin d’équipements de soins).

• évaluer leurs valeurs personnelles, culturelles, spirituelles à respecter face à cette étape de fin

de vie, ainsi que leurs besoins d’aide en accord avec leurs valeurs? • évaluer le besoin de soutien financier et le recours aux prestations de compassion pour l’aidant?

• offrir la possibilité d’une référence vers des professionnels qualifiés si besoin il y a : ex.

travailleuse sociale, psychologue, représentant du culte, autre?

Prestations de compassion : de quoi s’agit-il? Allocations versées aux personnes qui doivent s’absenter de leur travail pour fournir des soins ou le soutien à un membre de leur famille souffrant d’une maladie grave qui risque de causer le décès dans un délai de 26 semaines. Qui est considéré comme membre de la famille? Les enfants biologiques ou l’enfant du conjoint/conjointe de fait; l’époux/épouse ou conjoint/conjointe de fait; père/mère, grands parents, petits-enfants, frère/sœur, beau-père/belle-mère, neveu/nièce, oncle/tante, par mariage ou union de fait; ou personne considérée par la personne malade comme un membre de sa famille par ex. un voisin ou un ami proche. Quelles sont les exigences?

• Avoir cumulé 600 heures d’emploi assurable au cours des 52 dernières semaines, ou depuis le début de la dernière période de prestation;

• Fournir la preuve que la rémunération hebdomadaire régulière de l’aidant diminuera de plus de 40%; • Fournir un certificat médical attestant la gravité de la maladie du proche et la probabilité de décès dans un délai de

26 semaines. Durée des prestations? Maximun 6 semaines pendant la période de 26 semaines. Période d’attente? Deux semaines Soutien et information : référence à la travailleuse sociale de l’équipe de soins Source d’information complémentaire :

• Par Internet: www.rhdcc.gc.ca • Par télé message : 1-800-808-6352

Bureau des Ressources humaines et développement des compétences Canada


28

• évaluer régulièrement la capacité d’auto-soin de la personne soutien? Comment prend-elle soin de ses besoins personnels? S’accorde-t-elle des temps de repos pour relaxer, dormir, se distraire occasionnellement de la maladie? S’alimente-t-elle bien? Comment se sent-elle émotivement comme personne soutien aux soins et comme proche en préparation du deuil de l’être cher?

• inscrire la personne malade à l’intensification de soins du service de garde du CLSC afin que

l’accessibilité des services soit assumée 24heures sur 24 et en toute connaissance des objectifs et du plan de soins de la personne?

• informer les proches du nom des personnes de l'équipe de soins à aviser et comment les

rejoindre si détérioration de la personne malade, ou si le décès se produit de jour, de soir, de nuit ou durant la fin de semaine? (Cette information doit être remise par écrit à la personne soutien de la personne malade).

• réévaluer régulièrement la faisabilité de l’engagement des proches au maintien à domicile de la

personne malade, en tenant compte: � des changements dans la condition de santé de cette dernière et des symptômes

présents; � de l’exigence des soins requis; � du degré d’épuisement des personnes soutien; � de la dynamique familiale et de son étape de développement (tensions et frictions

familiales; famille avec jeunes enfants et adolescents; autres.).


29

Le moment du décès Voici quelques points de repère pour orienter les interventions lors de ces moments de grande intensité émotive chez les proches et parfois source d’inconfort pour les intervenants.

Avons-nous pensé à … • offrir d’installer le corps de la personne décédée dans une position qui semble naturelle et

paisible en le manipulant délicatement et respectueusement?

• offrir d’aider aux derniers soins de la personne décédée, par exemple placer les cheveux, remettre les prothèses dentaires, faire une toilette corporelle et changer les vêtements si souillés? Un proche peut manifester le désir de participer à ces derniers soins. Ce rituel de clôture devient l’occasion pour celui-ci de terminer de façon significative son engagement à titre de soignant familial. En présence d’une autre ethnie s’enquérir des règles d’usage à respecter.

• retirer les appareils, les tubulures ou autre matériel ayant servi aux soins de la personne

décédée? Ces gestes peuvent être empreints de beaucoup d’émotions chez les proches, ne pas précipiter trop rapidement le moment.

• continuer de désigner la personne décédée par son nom ou par son lien de parenté avec la

personne soutien, par exemple « votre père… ». • conseiller de prendre contact avec les proches non présents afin de les aviser du décès et leur

offrir de se rendre au domicile s’ils le désirent? Le corps de la personne décédée peut demeurer plusieurs heures à la maison avant que le personnel du salon funéraire vienne en prendre possession, si tel est le souhait des proches.


30

• offrir de partager un temps de recueillement auprès de la personne décédée dans le respect de

leurs valeurs personnelles, culturelles et religieuses? • normaliser auprès des proches les limites de chacun face à cette confrontation à la mort d'un

des leurs? Invitez-les à canaliser les forces de chacun dans le respect de leurs différences. • inviter les gens à parler de la personne décédée s’ils en ressentent le besoin? Le fait de

partager l’histoire de vie de cette personne peut les aider à donner un sens à ces moments difficiles.

• inviter les proches qui le désirent à toucher la personne décédée, à lui parler, à lui dire les

choses qu'ils aimeraient encore lui dire ou qu’ils n'ont pas eu l'occasion de faire ou oser faire du vivant de la personne?

• conseiller les familles avec jeunes enfants ou adolescents sur le comment aborder la mort avec

eux. • accorder une écoute attentive aux proches afin d'accueillir, au besoin, les blessures, les

souhaits d'une relation peut-être différente à ce qu'ils ont connue avec cette personne? Le deuil est un temps de bilan, un temps de prise de conscience de cette relation passée en se rappelant qu’il n’existe pas de relation humaine parfaite.

• offrir aux gens qui le désirent l’occasion d’un temps d’intimité avec la personne décédée afin de les aider à terminer de façon individuelle leur relation avec elle?

• offrir d'accompagner auprès de la personne décédée ceux ou celles qui ne peuvent le faire seul? • normaliser le refus de certains proches à voir la dépouille, tout en leur rappelant qu'il n'y a rien

d'urgent à le faire, et leur offrir de les accompagner, s'ils le désirent, au moment qu'ils le jugeront opportun?

• inviter les proches à contacter le directeur du salon funéraire pour l’informer du décès et

s’enquérir des procédures à prendre pour faciliter la disposition du corps de la dépouille, le moment venu? Le directeur des funérailles peut devenir une personne-conseil sur les futures dispositions légales et administratives relatives à la succession.

• signaler à la personne soutien que certaines réactions normales de deuil vont possiblement

s’installer dans les jours et semaines qui vont suivre d’où l’importance de bien prendre soin d’elle, notamment: � ne pas être seule dans les prochains jours, surtout la nuit; � s’assurer de bien dormir, au besoin communiquer avec son médecin de famille; � se discipliner à manger trois repas par jour, même si l’appétit n’y est pas; � se permettre de pleurer si elle en ressent le besoin et de partager cette peine avec son

entourage.


31

Le post-décès…

Dans les jours qui suivent le décès, il importe que l’intervenant-pivot assure un suivi auprès de la personne soutien directement impliquée dans l’épisode de soins de la personne décédée. Dans un premier temps, il peut s’agir de reprendre de ses nouvelles par téléphone. Idéalement, la planification d’une visite à domicile dans la semaine qui suit le décès permet de terminer la relation avec elle et d’évaluer son besoin d'aide, ou les besoins des autres membres de la famille, au niveau du deuil à vivre.

Avons-nous pensé à …

• convenir avec la personne soutien d’un moment qui lui convient pour retirer, sans rien précipiter, le matériel de soins laissé à la maison? Il faut se souvenir que pour certaines personnes la disparition d'objets devenus familiers peut aggraver le sentiment de la perte de l'être cher?

• offrir quelques écrits ou références sur le deuil et le nom d’organismes communautaires qui

offrent des groupes de suivi de deuil; il peut être aidant de normaliser le besoin d'aide qui peut être ressenti suite à la perte d'une personne aimée?

• faire l’envoi d'une carte de condoléances, signée par le médecin et l'équipe soignante, afin de

personnaliser l'ensemble des soins apportés à l'être cher et terminer de façon significative les liens avec les proches? (démarche facultative à chaque équipe de soins).

• réitérer notre disponibilité si la personne soutien ressent le besoin de nous reparler dans les

semaines qui suivront le décès, afin qu’elle n’ait pas l’impression de perdre tout le monde en même temps?

• rappeler à la personne soutien l’importance d’un éveil à l’auto soin en la félicitant de tout le

temps qu’elle a consacré à prendre soin de la personne malade, mais en lui rappelant qu’elle a peut-être négligé ses propres besoins personnels, pour bien répondre aux exigences du rôle de soignant.


Algorithme décisionnel 32

MÉCANISME D’ACCÈS À UN LIT DE SOINS PALLIATIFS À LAVAL

Demande d’un lit SOPA par md référant -domicile- AEVM – CSL- CH

Préférence de la personne en fin de vie

UUSSPP

MMSSPPLL

ÉÉlliiggiibbllee ll

ÉÉlliiggiibbllee

OOUUII NNOONN NNOONN OOUUII

Admission USP

Admission MSP

Liste d’attente USP

Liste d’attente MSP

Intensification SAD ou hospitalisation sur autre unité

Guichet d’accès unique CSSSL,

Lit USP disponible

Lit USP non disponible

Lit MSP disponible

Lit MSP non disponible

Retour au md traitant

Mécanism

e d’accèsà un lit en soins palliatifs


33

OBJET : Demande d’admission à l’unité de soins palliatifs de la Cité de la Santé de Laval

Madame, Monsieur,

Par la présente, nous désirons vous faire part de notre procédure d’admission à l’unité de soins palliatifs (USP) afin d’activer l’étude de votre demande dans le souci du meilleur intérêt de la personne sous vos soins, et d’optimiser une gestion équitable des 12 lits de notre unité. Avant qu’une demande d’admission soit évaluée, il incombe au médecin requérant de vérifier si les critères suivants sont respectés :

Critères d’admission � La personne doit être âgée de 18 ans ou plus; � La personne est en phase terminale de sa (ou ses) maladie(s) et sa survie est évaluée à moins de trois

mois, avec un niveau d’autonomie de 50% et moins sur l’échelle de Karnofsky (échelle annexée au formulaire);

� La personne est informée de son état et de la nature strictement palliative des traitements; � La personne accepte de bénéficier du programme de soins palliatifs.

N.B. Pour toutes les admissions à l’unité de soins palliatifs, il y aura une évaluation qui pourrait déterminer une réorientation de l’usager si le pronostic s’avérait plus long (exemple : une orientation en longue durée ou un retour à domicile avec services des CLSC ou de l’AEVM).

Procédure d’admission pour les demandes externes

1. Le médecin traitant à domicile doit valider le cheminement du patient et de ses proches pour un transfert à court terme (7 à 10 jours) du domicile vers l’unité de soins palliatifs.

2. Le médecin requérant du domicile doit communiquer par téléphone avec le médecin de garde de l’unité de soins palliatifs pour discuter de sa demande : (450) 668-1010 poste : 2878.

3. Le formulaire de demande d’admission doit être complété en s’assurant d’y joindre une copie des derniers rapports : laboratoires, radiographies, scans, pathologies. Faire parvenir le tout par télécopieur à l’USP : (450) 975-5062.

4. Si le patient est accepté, une demande d’admission élective à l’intérieur de 7à 10 jours sera transmise par le médecin de l’USP au service d’accueil pour un lit à l’unité de soins palliatifs. Si aucun lit n’est disponible aux soins palliatifs, le patient pourrait être admis à l’étage et mis sur la liste d’attente pour les soins palliatifs, évitant ainsi un passage par la salle d’urgence. Le patient admis en transition à une autre unité sera suivi par l’équipe médicale de soins palliatifs.

La prise de décision d’admettre un nouveau patient se fait en équipe et le médecin requérant en sera avisé dans le plus bref délai possible.

L’équipe de l’unité de soins palliatifs de la Cité de la Santé de Laval vous remercie de votre précieuse collaboration et vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l’expression de nos sentiments les meilleurs.

Maya Abbas, Infirmière-chef Soins palliatifs et U-72

Dr Jean-Pierre Martineau, Responsable médical de l’USP

Référence Unité

soins palliatifs


DEMANDE D’ADMISSION À L’UNITÉ DE SOINS PALLIATIFS

34

1. Diagnostic principal : ________________________________ Date du diagnostic : ________________________ Métastases : Non � Oui � Localisation : __________________________________________________ (Veuillez annexer le rapport)

2. Traitements reçus en lien avec ce diagnostic : A) Chirurgie: Non � Oui � Spécifier : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

B) Autres traitements (chimiothérapie, radiothérapie, etc.) : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________ 3. Symptômes actuels :

� Douleurs difficiles à contrôler � Oedème � Dyspnée à l’effort � Ascite � Dyspnée au repos � Anorexie sévère (ne prend que quelques gorgées) � Nausées / vomissements � Anorexie moyenne (peut s’hydrater) � Sub-occlusion / occlusion � Plaies (Veuillez spécifier)______________________________ � Delirium � Autre ____________________________________________

4. Pronostic : A) Niveau de performance en soins palliatifs (Karnofsky) : _________ % B) Prédiction clinique de survie : < 2 semaines � < 6 semaines � 6 à 12 semaines � > 3 mois � C) Le patient est-il candidat pour d’autres procédures palliatives, spécifier : _______________________________

(Exemple : radiothérapie, ponction d’ascite, etc.)

5. Conditions médicales associées (Veuillez spécifier tous les problèmes actifs et inactifs)

Allergie : Non � Oui � __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Investigations (Veuillez joindre les copies des rapports avec votre demande d’admission)

� Derniers rapports (Laboratoires, radiographies, scans, pathologie, etc.)

Spécifier :________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


35

DEMANDE D’ADMISSION À L’UNITÉ DE SOINS PALLIATIFS

7. Médication actuelle : avec spécificité s’il y a lieu _____________________________________________________ _______________________________________________

_____________________________________________________ _______________________________________________

_____________________________________________________ _______________________________________________

_____________________________________________________ _______________________________________________

_____________________________________________________ _______________________________________________

8. Données psychosociales :

A) Informations du diagnostic et du pronostic :

La personne malade et ses proches sont informés du diagnostic et du pronostic : Non � Oui �

Informations données par _______________________________________ Le _________________________

Ordonnance de non-réanimation expliquée et signée : Non � Oui � Le ____________________________

Commentaires : __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

B) Objectif de l’hospitalisation :

� Le patient et ses proches comprennent, acceptent et souhaitent l’hospitalisation à l’unité de soins palliatifs pour des soins de confort de fin de vie.

OU

� Le patient et ses proches comprennent, acceptent et souhaitent l’hospitalisation à l’unité de soins palliatifs pour un contrôle des symptômes difficiles et, si possible, un retour à domicile pour la fin de vie.

9. Coordonnées du médecin requérant :

Nom : ___________________________________________ Téléphone : ______________________________

� Cabinet privé (adresse) : ______________________________________ � CLSC : ____________________

� Centre hospitalier ________________________________________________

Depuis quand connaissez-vous ce patient ? _________________________________________

Comment vous et l’équipe soignante évaluez-vous l’évolution de sa maladie au cours du dernier mois ? ________

___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ Signature du médecin requérant : __________________________________________ Date : _______________ � Demande refusée � Demande acceptée

Commentaires : _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Date : ______________________ Signature du médecin USP : ____________________________________

Espace réservé à l’USP


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

36

LIGNES DIRECTRICES DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA DOULEUR ET DES PRINCIPAUX SYMPTÔMES


37

LIGNES DIRECTRICES DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DÉFINITION : Expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée à un dommage

tissulaire réel ou potentiel : Donc : 1. Sensation consciente d’un stimuli nocif. 2. Expérience affective : sentiment de déplaisir donnant lieu à une série de comportements. Classification des douleurs physiques: 1. Les douleurs nociceptives (stimulation des nocicepteurs périphériques habituellement activés

par des lésions tissulaires ou par des processus inflammatoires) : 1.1 douleur somatique (peau, muscle, os, articulations)

� relativement bien localisée; généralement décrite comme constante, profonde, pouvant être intensifiée par le mouvement et sensible à la pression.

1.2 douleur viscérale (distension soudaine ou constante d’un viscère, du péritoine ou de la cavité pleurale) � habituellement mal circonscrite et décrite comme constante, profonde, avec sensation de torsion. � Souvent accompagnée d’une irradiation aux structures somatiques (exemple : colique

biliaire → flanc droit). 2. Les douleurs neuropathiques (secondaires à une compression ou destruction des fibres

nerveuses nociceptives) 2.1 douleur accompagnée de paresthésies ou dysesthésies

� sensation de brûlures, engourdissements, picotements 2.2 douleur paroxystique ou en slaves

� brève, fulgurante, survenant par crises

N.B. : La personne peut présenter plus d’une douleur dont l’étiologie peut être différente et nécessiter une évaluation distincte l’une de l’autre.

ÉVALUATION PAR L’INFIRMIÈRE : L’évaluation de la douleur est la première démarche de la prise en charge. Elle permet d’en préciser l’étiologie et de déterminer par la suite le plan thérapeutique à offrir. L’infirmière joue un rôle d’enseignement important auprès de la personne malade et de ses proches. Les outils cliniques disponibles peuvent faciliter leur collaboration au plan proposé : Journal d’évolution de la douleur et des symptômes : La douleur… Comment l’évaluer?, fiche aide-mémoire de la médication, fiche de surveillance de la douleur et des symptômes. Évaluation : quelles sont les caractéristiques de la douleur ? • Site(s)? À quel(s) endroit(s) se situe les douleurs? Irradiation? • Durée? La douleur est-elle constante ou intermittente? Combien de temps dure-t-elle? Y a-t-il un

moment de la journée où elle est plus ou moins forte? • Description, nature? brûlure? choc électrique? coup de poignard? élancement? • Intensité? Sur une échelle de 0 à 10 à combien la personne évalue-t-elle l’intensité de sa douleur? • Facteurs qui aggravent? Qu’est-ce qui occasionne la douleur? Qu’est-ce qui l’aggrave? La douleur

affecte-t-elle les AVQ (sommeil? activités sociales/familiales/conjugales? etc)? • Facteurs qui soulagent? Qu’est-ce qui soulage la douleur? La personne recourt-elle à des moyens

complémentaires à sa médication pour soulager sa douleur? • Soulagement post-analgésique? Aucun, 25%, 50%, 75%, 100%.

Douleur


38

ÉÉCCHHEELLLLEE DD’’ÉÉVVAALLUUAATTIIOONN DDEE LLAA DDOOUULLEEUURR EETT DDEE LLAA QQUUAALLIITTÉÉ DDEE VVIIEE

Intensité Indicateurs d’intensité de la douleur Appréciation

du soulagement

10

9 Insupportable

8

Douleurs très intenses et continues dans le temps. La douleur occupe toute la place, elle nuit à toutes les activités; la personne ne peut penser à rien d’autre et elle ne peut trouver le repos.

Aucun

7

Très inconfortable

6

Douleurs intenses souvent présentes dans la journée; la douleur modifie nettement les activités quotidiennes : � sommeil � mobilité � élimination � respiration � humeur � appétit � vie sociale

25%

5

4 Inconfort moyen

3

Douleurs moyennes, souvent présentes dans la journée; la douleur empêche ou modifie certaines activités qui seraient possibles, compte tenu la condition générale de la personne : �� sommeil �� mobilité �� élimination �� respiration �� humeur �� appétit �� vie sociale

50%

2

Inconfort léger

1

Douleurs occasionnelles mais peu dérangeantes sur les activités quotidiennes de la personne.

75%

0 Aucune douleur. 100%


ÉÉVVAALLUUAATTIIOONN DDEESS CCOOMMPPOOSSAANNTTEESS DDEE LLAA DDOOUULLEEUURR 39

UUnn ttrraaiitteemmeenntt eeffffiiccaaccee ddee llaa ddoouulleeuurr eesstt ddiirreecctteemmeenntt ttrriibbuuttaaiirree ddee ssoonn éévvaalluuaattiioonn

Localisation Où avez-vous mal? Localization Where does it hurt?

Durée? Time? Constante / Continuous Intermittente / intermittent Brève / Brief

Sensation Quel(s) mot(s) peut (peuvent) décrire votre douleur? Which word(s) can describe your pain ? Choc électrique

Pulsation Electric shock

Tiraillement Coups de couteau Beating Throbbing Sharp Picotement Pincement Tingling Brûlure Pinching Burning

Intensité De quelle intensité est votre douleur? Intensity How bad does it hurt?

Impact sur la vie quotidienne? Repas Respiration Impact on daily life? Meals Breathing Élimination Sommeil Bowel movement Sleep Hygiène Hygiene Mobilité Émotion Vie sociale Mobility Emotion Social life

Soulagement? Pain relief?

Aucun soulagement Soulagement modéré Soulagement complet No relief Moderate relief Complete relief

100% 50% 0%

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Adapté de Dupont Pharma, La prise en charge de la douleur par Claudette Foucault M.sc. inf. soins palliatifs

La pire douleur - Worst pain Accablante - Horrible Intense - Distressing Modérée - Discomforting Légère - Mild Aucune douleur - No pain


PPaarrttiiccuullaarriittééss ddee ll''éévvaalluuaattiioonn ddee llaa ddoouulleeuurr 40 cchheezz cceerrttaaiinnss ggrroouuppeess dd''aadduulltteess pprréésseennttaanntt ::

IInnddiiccaatteeuurrss ppoouurr ll''éévvaalluuaattiioonn ddee ll''ééttaatt dd''éévveeiill

Les indicateurs non verbaux sont d'une grande utilité pour la collecte des données

Mobilité

� Possibilités habituelles de mobilité autonome diminuées (la personne évite occasionnellement certains mouvements, limite son périmètre de marche, transferts limités);

� Possibilités habituelles de mobilité passive limitées (même aidée, la personne diminue ses mouvements et adopte positions antalgiques);

� Mobilité passive douloureuse (tout mouvement entraînant une opposition de la personne et une rigidité musculaire).

Protection des zones douloureuses

� Protection à la sollicitation, mais n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou de l'intervention de soins;

� Protection antalgique au repos en l'absence de toute intervention.

Faciès crispé / froncement des sourcils / gémissements / cris / grimaces / faciès triste ou anxieux / attitude prostrée :

� Uniquement à la sollicitation;

� De façon spontanée et occasionnelle;

� De façon spontanée et continue. Sommeil / repos perturbés

� Difficulté à s'endormir;

� Réveils fréquents (agitation motrice);

� Insomnie.

L'état d'éveil

0: Éveillé;

1: Endormi, facilement réveillable;

2: Endormi, difficilement réveillable;

3: Endormi, non réveillable.

Références: Marchand, S. (1998). Le phénomène de la douleur, Mc Graw ; Pilon, C. (1999). Soulager la douleur de l'enfant. Hôpital Sainte-Justine ; Villard, J.F. (1999). Évaluation de la douleur chez la personne âgée. Douleur et analgésie, 12 (1).

� Troubles de l'audition / vision / parole; � Troubles cognitifs; � État d'inconscience; � Troubles de comportement; � Agitation / anxiété aiguë; � Douleur aiguë extrême. Indicateurs non verbaux de la douleur :


41


42 DOULEUR NEUROPATHIQUE (Pfizer, 2007)

DÉFINITION : douleur causée par une atteinte du système nerveux (des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau). Comme toutes les parties de notre anatomie, les nerfs peuvent subir des lésions ou être atteints d’une maladie. Quant un nerf endommagé ne fonctionne plus normalement, il peut transmettre des messages erronés au cerveau qui envoie un signal de douleur alors qu’il ne devrait pas. C’est la douleur neuropathique. COMMENT L’ÉVALUER? DN4 : Un outil fiable d’aide au diagnostic pour la pratique quotidienne : Si le score de l’évaluation faite par la personne souffrante est égal ou supérieur à 4, le test est positif (sensibilité à 82,9%; spécificité à 89,9%). QUESTIONS À POSER À LA PERSONNE SOUFFRANTE POUR L’ÉVALUATION : Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? Brûlure � oui � non Sensation de froid douloureux � oui � non Décharges électriques � oui � non Question 2 : la douleur est-elle associée à un ou plusieurs des symptômes suivants dans une même région? Fourmillements � oui � non Picotements � oui � non Engourdissement � oui � non Démangeaisons � oui � non EXAMEN DE LA PERSONNE SOUFFRANTE QUESTION 3 : LA DOULEUR EST-ELLE LOCALISÉE DANS UN TERRITOIRE OÙ L’EXAMEN MET EN ÉVIDENCE : Une hypoesthésie au toucher? � oui � non Une hypoesthésie à la piqûre? � oui � non Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou intensifiée par le frottement? � oui � non OUI= 1 Point NON= 0 Point Score Global : /10


43 INVESTIGATION MÉDICALE : • Examen physique de la personne en particulier de chaque zone douloureuse; • Questionner la personne sur son histoire médicamenteuse et antécédents médicaux et

chirurgicaux : Quels médicaments, y compris les traitements complémentaires (médecines alternatives) la personne a-t-elle essayés? Lesquels ont été efficaces ou non?

Obtenir un résumé du dossier antérieur; • Prescrire, si jugé pertinent, des examens sanguins tels que : hémogramme, électrolytes; urée,

créatinine; calcium ionisé, albumine et protéines totales, ou certains examens radiologiques. INTERVENTIONS NON-PHARMACOLOGIQUES : Modifier la perception de la douleur en élevant le seuil nociceptif de la douleur, par exemple : Application de froid ou de chaleur; Utilisation du TENS; Modification des habitudes de vie : par exemple l'emploi d’un fauteuil roulant si déplacement douloureux; sieste au cours de la journée; Aides techniques: orthèse, corset, collier cervical, etc; Techniques de relaxation, de visualisation, de distraction ; Acupuncture; etc. TRAITEMENT SPÉCIFIQUE : Modifier le processus pathologique, si possible, en tenant compte de la pertinence d’intervenir, du stade de la maladie et de la qualité de vie de la personne, par exemple : Antibiothérapie si infection; Anticoagulothérapie si phlébite; Radiothérapie palliative si métastases osseuses ou cérébrales; Chimiothérapie et hormonothérapie palliatives; Chirurgie : fracture pathologique? occlusion intestinale? TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE :

Le traitement pharmacologique a pour but de réduire la transmission des messages nociceptifs (au niveau des récepteurs périphériques de la douleur, ou de la moelle) ou de renforcer les contrôles physiologiques inhibiteurs/excitateurs des messages nociceptifs s'exerçant au niveau médullaire. Les antalgiques L’Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) a proposé de classer l'ensemble des antalgiques en trois paliers correspondant à la puissance et au rapport avantage/inconvénient des analgésiques. Pour les douleurs cancéreuses, cette classification peut s'utiliser pour traiter toute douleur sur le plan symptomatique en tenant compte de la description de la douleur par le patient, de l’intensité de celle-ci et des médicaments utilisés antérieurement.

Douleur sévère Douleur modérée

Douleur légère

Analgésiques non-narcotiques Ex.: acétaminophène, A.I.N.S.

Analgésique narcotique faible Ex.: codéine, tramadol. Analgésiques narcotiques puissants Ex.: morphine, hydromorphone,

+ ou – non-narcotique

Analgésiques narcotiques puissants Ex.: morphine, hydromorphone,

+ ou – non-narcotique

Co-analgésiques Ex. Antidépresseur, anticonvulsivant, corticostéroïde…

Échelle analgésique de l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.).


44 Niveau 1 Indication : Douleurs légères à modérées. Analgésiques non-narcotiques : l'AspirineMD (AAS); les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (A.I.N.S.) et l’acétaminophène. Mécanisme d'action : Pour AAS et A.I.N.S. : action au niveau des terminaisons nerveuses périphériques en réduisant principalement la synthèse des prostaglandines. Pour l’acétaminophène : probabilité d’une action centrale en plus de son action périphérique, mais exerce très peu d’action sur les prostaglandines (A.P.E.S., 1998. Page 9). Niveau 2 Indication : Douleurs modérées à sévères •Agoniste morphinique faible : codéine •Agonistes morphiniques puissants : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl. Mécanisme d'action : Inhibition de la transmission du message douloureux par son action au niveau du SNC via des récepteurs spécifiques notamment les récepteurs opioïdes endogènes "mu" situés principalement dans la moelle épinière et dans plusieurs régions du cerveau (A.P.E.S., 1998, page 10). •Dérivé synthétique de la codéine : tramadol (Tramacet MD, Zytram MD XL) Mécanisme d’action Le Tramacet MD est un analgésique faible à courte durée d’action contenant une combinaison d’acétaminophène (325 mg) et de tramadol (37,5mg). C’est un opioïde synthétique à action centrale qui joue également en inhibant la recapture de la norépinéphrine et de la sérotonine. Sa puissance analgésique se compare à celle de la codéine (donc le Tramacet MD équivaut à l’EmpracetMD30). La dose habituelle est de 1 à 2 co aux 4-6 heures prn, pour un maximum de 8 co/jour. Chez les personnes ayant une Clcr <30 ml/min., la dose ne devrait pas dépasser 2 co aux 12 heures. Une réaction allergique croisée est possible avec les opioïdes naturels (codéine, morphine). Le TramacetMD semble présenter une incidence plus élevée de nausées et une incidence moindre de constipation et de vomissements que l’EmpracetMD. Le ZytramMDXL est une formulation à libération contrôlée sur 24 heures de tramadol (150, 200, 300 et 400 mg). Il est indiqué pour la prise en charge de la douleur d’intensité moyenne. La dose de départ est de 150 mg/jour. Des augmentations hebdomadaires pourraient être nécessaire jusqu’à 400 mg/jour. Il est contre-indiqué si la Clcr <30 ml/minute ou en présence d’insuffisance hépatique sévère (Child – Pugh classe C). Il pourrait jouer un rôle dans le contrôle de la douleur chronique.


45 Niveau 3 Indication : Douleurs sévères Agonistes morphiniques puissants: morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, méthadone. Mécanisme d'action : Les agents de type morphinique ont un effet antalgique central possédant une action supraspinale et spinale. Inhibition de la transmission du message douloureux par son action au niveau du SNC via des récepteurs spécifiques notamment les récepteurs opioïdes endogènes "mu" situés principalement dans la moelle épinière et dans plusieurs régions du cerveau (A.P.E.S., 1998, p. 10). Le passage d'un palier à l'autre se fera en fonction de l'intensité de la douleur et du degré de soulagement de la personne souffrante. Les modalités générales d’utilisation des antalgiques sont: • Débuter avec un opioïde à courte durée d’action; • Convertir en longue action dès stabilisation de la douleur; • Privilégier la voie orale ; • Prévoir la voie parentérale ou transdermique en alternative au traitement oral lorsque celui-ci

n'est plus possible; • Prescrire le médicament à horaire régulier, avec prescription de doses d’appoint (entredose) au

besoin lors des percées de douleur; • Prévenir les effets secondaires inhérents au traitement pharmacologique et réévaluer

régulièrement; • Ajuster rapidement la prescription en cas d'échec : ajustement de la posologie, changement de

la molécule, ajout de co-analgésique selon les caractéristiques de la douleur, etc. •

X 2 ÷÷÷÷10

PO/24h PO/24h÷÷÷÷2 X 10

÷÷÷÷2 ÷÷÷÷5

X 2 X 5

MORPHINE mg

OXYCODONE mg HYDROMORPHONE mg (DILAUDIDMD)

ALGORITHME DE CONVERSION DES PRINCIPAUX OPIOÏDES

CODÉINE mg FENTANYL µµµµg


4466 Dose équianalgésique entre PO ET SC : dose PO ÷ 2 = dose SC Calcul de l’entre-dose (E-D) = 2 hres d’analgésie régulière ou 10% de la dose quotidienne EX. : Si analgésie régulière q 4 hres : E-D = dose rég. aux 4h ÷ 2 Si analgésie régulière q 12 hres : E-D = dose rég. aux 12h ÷ 6 Si analgésie régulière en perfusion continue : E-D = dose horaire X 2 N.B. : Lors d’un changement de molécule, la dose à Rx devrait être 50 à 75% de la dose équianalgésique (re :

tolérance croisée incomplète) ADAPTÉ DE L’ALGORITHME DU DR GENEVIÈVE DECHÊSNE CLSC VERDUN.

LE TIMBRE FENTANYL µG/HRE CORRESPOND À UN FACTEUR DE CONVERSION 1 : 2 EN MG DE MORPHINE PO PAR 24 HRES : EX. : FENTANYL 25 µG/HRE = MORPHINE 50 MG PO/24 HRES .


47 SOINS PALLIATIFS MINICOMPENDIUM DES MÉDICAMENTS OPIOÏDES

Tableau : Formats d'opioïdes disponibles 2009

Narcotiques Durée

d'action Formats disponibles

Codéine courte action 4 - 6 h • Co. : 15, 30 mg, • Ampoule (SC) : 30 mg/mL et 60 mg/mL • Sirop: 25 mg/5 mL = 5 mg/mL

Codéine longue action (Codéine ContinMD)

12 h • Co. (non sécable) 50 mg • Co. (sécable), 100, 150, 200 mg

Morphine courte action (Statex, MS-IR)

4 h

• Co. : 5, 10, 20, 25, 30, 40, 50, 60 mg • Sirop : 1, 5, 10, 20, 50 mg/mL • Suppositoire : 5, 10, 20, 30 mg • Ampoule (SC) : 1, 2, 5, 10, 15, 25, 50 mg/mL

Morphine longue action -MS ContinMD -M-EslonMD

12 h

• MS ContinMD :Co. (non sécable) : 15, 30, 60, 100 • MS ContinMD Co. (sécable) : 200 mg • M-EslonMD : Capsule : 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg qui

s'ouvre mais ne pas mâcher ni écraser les granules Morphine longue action (KadianMD)

24 h Capsule : 10, 20, 50, 100 mg qui s'ouvre mais ne pas mâcher ni écraser les granules

Hydromorphone courte action (DilaudidMD) 4 h

• Co. : 1, 2, 4, 8 mg • Sirop : 1 mg/mL • Suppositoire : 3 mg • Ampoule (SC): 2, 10, 20, 50 mg/mL

Hydromorphone longue action (Hydromorph ContinMD)

12 h • Capsule: 3, 6, 12, 18, 24, 30 mg qui s'ouvre mais ne

pas mâcher ni écraser les granules

Fentanyl (Timbre cutané) DuragesicMD (réservoir) Ratio- FentanylMD (matrice)

Ran- FentanylMD (réservoir) Novo- FentanylMD (matrice)

72 h

• DuragesicMD : 12, 25, 50, 75, 100 µg/h • Ratio- FentanylMD : 12,,25, 50, 75, 100 µg/h • Ran- FentanylMD : 25, 50, 75, 100 µg/h • Novo- FentanylMD : 25, 50, 75, 100 µg/h

Oxycodone courte action (SupeudolMD , Oxy-IRMD) 4 h

• Co. : 5, 10, 20 mg • Suppositoire : 10, 20 mg

Oxycodone longue action (OxyContinMD) 12 h • Co. ( non sécable) : 5, 10, 15, 20, 30, 40, 60, 80 mg

Méthadone*** (MetadolMD)

Dose unique : 4 h Doses mult. : 18 à 24h

• Co. : 1, 5, 10, 25 mg • Solution : 1 mg/mL, 10 mg/mL

Référence: Tableau adapté par Isabelle Coutu, pharmacienne Cité de la Santé (2009) de Deschênes, G., Duchesne, M., Mégie, M.G., Roy, M. (2000). Précis pratique de soins médicaux à domicile. . Edisem.


48

AA.. TTAABBLLEEAAUU PPRROOPPOOSSAANNTT LLEESS AAUUGGMMEENNTTAATTIIOONNSS DDEE DDOOSSEESS DDEE MMÊÊMMEE QQUUEE LLEESS EENNTTRREEDDOOSSEESS CCOORRRREESSPPOONNDDAANNTTEESS Morphine L.A.* Entredoses (co) Hydromorphone L.A. Entredoses (co) Oxycodone L.A. Entredoses (co)

10 mg bid 2,5 mg 3 mg bid 0,5 mg 5 mg bid 2,5 mg 15 mg bid 2,5 mg 6 mg bid 1 mg 10 mg bid 2,5 mg 30 mg bid 5 mg 9 mg bid 1,5 mg 15 mg bid 2,5 mg 45 mg bid 7,5 mg 12 mg bid 2 mg 20 mg bid 2,5 mg 60 mg bid 10 mg 15 mg bid 2,5 mg 25 mg bid 5 mg 90 mg bid 15 mg 18 mg bid 3 mg 30 mg bid 5 mg 120 mg bid 20 mg 24 mg bid 4 mg 40 mg bid 7,5 mg

→ ajustement q 48 h → ajustement q 48 h → ajustement q 48 h

* Débuter à 5 mg L.A. BID chez patient âgé ou n'ayant jamais utilisé d’opioïdes :

�� ouvrir la capsule, jeter la moitié des granules puis refermer la capsule pour mieux l’administrer.

BB.. TTAABBLLEEAAUU PPRROOPPOOSSAANNTT LLEESS AAUUGGMMEENNTTAATTIIOONNSS DDEE DDOOSSEESS DDEE MMÊÊMMEE QQUUEE LLEESS EENNTTRREEDDOOSSEESS CCOORRRREESSPPOONNDDAANNTTEESS

CC..

FFeennttaannyyll ((µµgg//hh))** Entredoses morphine (co) ou Entredoses d'hydromorphone (co)

12 2,5 mg 0,5 mg 25 5 mg 1 mg 37,5 7,5 mg 1,5 mg 50 10 mg 2 mg 75 15 mg 3 mg 100 20 mg 4 mg

→ ajustement q 72 h

* Peut être débuté à 6 µg/h i.e. appliquer opsite; placer la moitié du timbre sur l'opsite. •

Isabelle Coutu-Lamontagne, pharmacienne CSL

ADMINISTRATION DES OPIOÏDES LORS DE CHANGEMENTS DE FORMULATIONS/ VOIES D’ADMINISTRATION

Formulation de départ

Formulation envisagée Particularités d’administration

Courte action PO q4 h

Longue action PO q12 h

1 dose LA + 1 dose courte action

Donner simultanément 1 dose LA + 1 courte action; puis poursuivre LA seulement


SC q4 h Début du SC à l’heure prévue de la prochaine

dose PO


PSCC Débuter PSCC + 1 dose courte action PO

Débuter simultanément la perfusion en donnant la

dernière dose courte action

Longue action PO q12 h

SC q4 h ou PSCC Débuter SC ou PSCC* 9 h post dernière dose LA

Débuter SC ou PSCC avant la fin d’action de la dernière

dose LA afin de maintenir le niveau plasmatique de

l’analgésique

SC q4 h Longue action PO

(q12 h) 1 dose LA* + 1 dose SC

Donner simultanément 1 dose LA + 1 dose SC; puis

poursuivre LA seulement

SC q4 h PSCC Débuter PSCC + 1 dose courte action SC

Débuter simultanément la perfusion en donnant la

dernière dose SC

PSCC Longue action PO Débuter dose LA à l’heure prévue + poursuivre PSCC

X 4 h et cesser

À cause du pic d’action de la LA devons poursuivre PSCC X

4 h

PSCC Courte action Débuter CA* à l’heure

prévue + poursuivre PSCC X 1 H et cesser

À cause du pic d’action de la CA devons poursuivre PSCC X

1 h PSCC : PERFUSION SOUS-CUTANÉE CONTINUE CA : COURTE ACTION LA : LONGUE ACTION


49

MÉTHODES DE PASSAGE DE LA VOIE ORALE OU SOUS CUTANÉE À LA VOIE TRANSDERMIQUE ET VICE-VERSA

Temps (Jour 1)

0 4 h 8 h 12 h Entre-dose (ED)

Voie orale

longue action

→ voie

transdermique

Appliquer le timbre

+ 1 dernière dose opioïde

LA *

_ _ _ PRN

Voie orale

courte action

→ voie

transdermique

Appliquer le timbre

+ continuer dose rég.

courte action à 0, 4, 8 h

1 dose courte action PO Dernière dose courte action

PO et cesser après - PRN

Voie sous-

cutanée

→ voie

transdermique

Appliquer le timbre

+ pleine dose SC à 0, 4,

8 h

1 dose SC Dernière dose SC et

cesser après - PRN

PSCC** →

voie

transdermique

Appliquer le timbre,

poursuivre la PSCC de

4 à 8 h puis cesser

PSCC

PSCC PSCC arrêt après 8 h. _ PRN

Voie

transdermique →

voie orale longue

action

Retirer le timbre _ Pleine dose opioïde LA * _ PRN

Voie

transdermique →

voie orale courte

action

Retirer le timbre _ Débuter pleine dose PO

courte action (q4 h)

Pleine dose PO courte

action-q4 h PRN

Voie

transdermique →

voie sous-cutanée

Retirer le timbre _ Débuter pleine dose SC

(q4 h) Pleine dose SC q4 h PRN

Voie

transdermique

→ PSCC

Retirer le timbre _

Débuter pleine dose PSCC ou

*** possible de débuter par une

entredose suivie de pleine dose

à 12 h

Pleine dose PSCC PRN

* LA :Opioïde longue action; ** PSCC : perfusion sous-cutanée continue; PRN : si besoin.

*** Il existe actuellement très peu de données dans la littérature à ce sujet. Ces différentes méthodes proposées ne sont qu’un

guide et ne peuvent s’appliquer que sous surveillance étroite.

Principes d’utilisation du timbre cutané de Fentanyl (DuragesicMD , Ratio-FentanylMD , Ran- FentanylMD , Novo-FentanylMD)

• Éviter l’utilisation de savons, lotions et autres produits pour la peau sur la région où vous désirez appliquer le timbre ; la baignade, la nage et la douche sont permises, le timbre ne devrait pas se détacher, mais s’il se détache, le jeter et en appliquer un nouveau à un autre endroit sec et propre de la peau

• Appliquer le timbre sur une peau saine, non irritée, non irradiée, non oedémaciée, exempte de pilosité forte (sinon couper les poils aux ciseaux, ne pas raser), et choisir un endroit plat pour faciliter l’adhérence (poitrine, dos, bras, cuisse); maintenir une pression sur le timbre avec la paume de la main durant 30 secondes; éviter cuisse si personne très active (absorption accrue).

• Changer le timbre et le site d’application aux 72 hres, très exceptionnellement aux 48 hres; enlever le timbre, le plier en deux de manière à ce que le côté adhésif adhère à lui-même et le jeter.

• Utiliser du FloventMD (corticostéroïde) 50 ou 125 mcg en vaporisation directement sur le timbre ou sur la peau avant l’application si réaction locale à la colle du timbre.

Méthode optimale pour appliquer 1/2 timbre de fentanyl • Mesurer la moitié du timbre fentanyl à appliquer : Faire une ligne avec un crayon sur le timbre de fentanyl

afin que celui-ci soit divisé en 2 parties égales. Ne jamais couper ce timbre!!!! • Apposer un pansement occlusif transparent de type OpsiteMD ou TegadermMD à l’endroit où sera appliqué le

timbre de fentanyl. • Appliquer le timbre de fentanyl par-dessus le pansement transparent de façon à ce que la moitié du timbre

recouvre la peau et l’autre moitié recouvre le pansement. Le timbre doit quand même être changé tous les 3 jours, car il n’existe pas de données objectives nous permettant de s’assurer de l’exactitude de la posologie avec cette procédure.


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SOINS PALLIATIFS MINICOMPENDIUM DES MÉDICAMENTS NON OPIOÏDES (2009)

Produits Formats disponibles*

ArediaMD (pamidronate) Fiole (IV) : 30, 60 et 90 mg

AtivanMD (lorazepam) Co. PO et Co. SL : 0,5, 1 et 2 mg Fiole (SC ) : 4 mg/ mL

BenadrylMD (diphenhydramine) Capsule : 25 et 50 mg Élixir : 12.5 mg/5 mL soit 2.5 mg/mL – Solution : 6.25 mg/ 5 mL Fiole (SC ) : 50 mg/mL

BentylolMD (dicyclomine) Co. : 10 et 20 mg – Sirop : 10 mg/ 5 mL – IM : 10 mg/mL BuscopanMD (hyoscine) Co. : 10 mg -Ampoule (SC) : 20 mg/mL CalcimarMD (calcitonine) Ampoule (SC) : 200 UI/mL

CogentinMD (benztropine) Co. sécable : 2 mg Ampoule (SC) : 1 mg/ mL

ColaceMD (docusate sodique) Capsule : 100, 200, 250 mg Sirop : 4 et 50 mg/mL , Gouttes : 10 mg/mL

ColyteMD (électrolytes PEG - 3350) PegLyteMD

Disponible en format de 4L et 4 sachets de 1 litre. Se garde 30 jours au réfrigérateur ou 48hres T° ambiante

CymbaltaMD (duloxetine) Capsule LA : 30, 60 mg

DecadronMD (dexaméthasone) Co. sécable : 0.5, 0.75 et 4 mg – Élixir : 0.5 mg/5 mL Fiole (SC ) : 4 et 10 mg/mL

DiflucanMD (fluconazole) Co. : 50, 100 mg Capsule : 150 mg Suspension: 10 mg/mL

DilantinMD (phénytoïne) Capsule : 30 et 100 mg,- Co. sécable de 50 mg Suspension 30 mg/ 5mL , et 125 mg/5mL

DitropanMD (oxybutinine) Co. Sécable : 2.5, 5 mg – Co. XL : 5, 10 mg -Sirop 5 mg /5 mL Dulcolax (bisacodyl) Dragée : 5 mg, - Supp. : 5 et 10 mg ElavilMD (amitriptyline) Co. de 10, 25, 50 et 75 mg

EprexMD (érythropoïétine) Seringue préremplie (SC) : 1000, 2000, 3000, 4000, 5000, 6000, 8000, 10 000, 20 000, 40 000 UI/mL

GravolMD (dimenhydrinate) Co. : 15 et 50 mg - Gélule : 50 mg Co. LA : 100 mg – Sirop : 3 mg/mL Suppositoire : 25, 50,100 mg –Ampoule (SC) :50 mg/mL

HaldolMD (halopéridol) Co. : 0.5, 1, 2, 5, 10 ou 20 mg Liquide : 2 mg/mL Ampoule (SC) : 5 mg/mL

ImodiumMD (lopéramide) Co. : 2 mg – Solution orale: 0.2 mg/ mL, 2 mg / 15 ml Lactulose Sirop : 667 mg/mL Lait de magnésieMD (hydroxyde de magnésium) Suspension, Co. LansoÿlMD (huile minérale) Gelée 78%

LargactilMD (chlorpromazine) Co. : 25, 50, 100 mg Ampoule (SC) : 50 mg/2mL


51

SOINS PALLIATIFS MINICOMPENDIUM DES MÉDICAMENTS NON OPIOÏDES (suite)

Produits Formats disponibles*

LioresalMD (baclofène) Co. : 10, 20 mg LosecMD (oméprazole) Co. à libération retard :10, 20 mg – Caps. à libération retard: 10, 20, 40 mg LyricaMD (prégabaline) Capsule: 25, 50, 75, 150, 300 mg

MaxeranMD (métoclopramide) Co. : 5 mg, 10 mg - Liquide : 1 mg/ mL Fiole (SC) : 10 mg/2 mL

MexitilMD (mexilétine) Capsule : 100 et 200 mg Miacalcin NSMD (calcitonine) Vaporisation nasale : 200 UI/dose. MotiliumMD (dompéridone) Co. : 10 mg

MotrinMD Advil (ibuprofène) Co. : 100, 200, 300, 400, 600 mg – Co. croquable : 50,100 mg Capsule :200, 400 mg - Suspension: 40 mg/ml -100 mg/5 mL

NaprosynMD (naproxen) Co. : 125, 250, 375, 500 mg - Co. SR: 750 mg Suspension:125 mg/5 mL – Suppositoire: 500 mg Co. entérique : 250, 375, 500 mg

NeupogenMD (filgrastim) Fiole: 300 mcg/mL, 480 mcg/1.6 mL NorpraminMD (Désipramine) Co. : 10, 25, 50, 75, 100 mg NozinanMD (méthotriméprazine) Co. : 2, 5, 25, 50 mg - Ampoule (SC) : 25 mg/mL

PhénobarbitalMD Co. : 15, 30, 60, 100 mg – Élixir : 5 mg/mL Ampoule (SC) : 30 mg/mL, 120 mg/mL

RivotrilMD (clonazépam) Co. : 0.5, 1, 2 mg RobinulMD (glycopyrrolate) Ampoule (SC) : 0,2mg/ mL

SandostatinMD (octréotide) Fiole (SC): 50, 100, 200, 500 mcg/ mL LAR 10, 20, 30 mg/dose

ScopolamineMD (hyoscine) Ampoule(SC) : 0.4mg/mL, 0.6 mg/mL . SenokotMD, PMS sennosidesMD Senokot SMD(docusate sodium + senne)

Co. : 8.6, 12, 15 mg, Sirop : 1,7 mg/ mL Comprimé : docusate sodium 50 mg + senne 8.6 mg

StemetilMD (prochlorpérazine) Co. : 5, 10 mg, Suppositoire : 10 mg - Ampoule (SC) : 10 mg/2 mL Soflax CMD (docusate calcique) Capsule : 240 mg

TegretolMD (carbamazépine) Co. : 200 mg, - Co. croquable : 100, 200 mg Co. LA : 200 , 400 mg, - Suspension 100 mg/5 mL

Transderm VMD (scopolamine) Timbre cutané : 1,5 mg (dure 3 jours) UrispasMD (flavoxate) Co. : 200 mg

ValiumMD (diazepam) Co. : 2, 5, 10 mg – Solution orale : 1 mg/mL Ampoule (IR) :10 mg/2 mL. – Gel rectal : 5 mg/mL

VersedMD (midazolam) Fiole (SC): 1 mg/mL, 5 mg/mL

*Formats disponibles en 2009. Cette liste n'est pas exhaustive. Seules les appellations commerciales familières ont été retenues afin d’alléger le texte.

Référence: Adapté en 2009 par Isabelle Coutu, pharmacienne à Cité de la Santé, de Deschêne, G., Duchesne, M., Mégie, M.F., Roy, M. (2000). Précis pratique de soins médicaux à domicile. F.M.O.Q. Edisem.


52

MÉTHADONE : un analgésique différent

Généralités :

La méthadone est un opioïde synthétique mis au point dans les années 40. Au Canada, cette substance est utilisée surtout dans les programmes de désintoxication des narcomanes. Plus récemment, son usage en tant qu’analgésique a connu un certain intérêt pour soulager certaines douleurs. La méthadone est un agoniste narcotique puissant (comme la morphine, l’hydromorphone et le fentanyl). Les effets secondaires de la méthadone seraient semblables à ceux des autres opioïdes puissants, mais la prévalence de ces effets serait moindre : constipation, nausées, somnolence, myoclonies, hallucinations. L’un des effets secondaires rares mais potentiellement dangereux de la méthadone est la prolongation de l’intervalle QT et les torsades de pointes (risque d’arythmies généralement associé à de fortes doses et avec interactions médicamenteuses : voir tableau des principales interactions médicamenteuses, p. 43. Un des effets secondaires de la méthadone à surveiller de plus près est la diminution de la fréquence respiratoire surtout en début de traitement. Indications La méthadone ne doit jamais être utilisée en premier recours dans le soulagement de la douleur. Bon choix chez les patients intolérants aux autres narcotiques (trop d’effets secondaires). Bon choix chez les patients qui répondent mal aux autres narcotiques malgré l’augmentation fréquente des doses et la méthadone est surtout indiquée dans les cas de douleurs neuropathiques. Dans certains cas, l’effet marqué de la méthadone pourrait entraîner la diminution, voire même, la cessation de certains co-analgésiques (tels le NeurontinMD, le DecadronMD, etc.).

Pharmacocinétique Début d’action rapide : ≅ 30 à 60 minutes PO. Longue durée d’action : administration régulière BID ou TID Demi-vie peut varier de qq heures à plus de 100 heures Absorption à travers les muqueuses gastro-intestinales Pas besoin d’ajustement en cas d’insuffisance rénale car : élimination hépatique, principalement dans les matières fécales aucun métabolite actif Voie orale : voie rectale = 1 : 1; l’administration rectale peut être très efficace étant donné la nature hautement lipophile de la méthadone Pas d’administration parentérale possible (aucune forme commerciale disponible au Canada) Si difficultés par voie orale ou voie rectale : alternative = voie sublinguale (absorption 34%) Prévoir des entredoses

Guide de conversion morphine vs méthadone La conversion de la morphine orale en méthadone devrait toujours se faire par un médecin et un pharmacien qui connaissent très bien les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de la méthadone et qui ont l’expérience de son utilisation. D’ailleurs, le médecin doit obtenir un permis spécifique avant de pourvoir la prescrire. Il est aussi fortement encouragé d’hospitaliser la personne malade pendant quelques jours pour assurer la surveillance nécessaire au moment d’initier un traitement à la méthadone. Surveillance particulière par l’infirmière

En raison de sa longue durée d’action et du risque d’accumulation, voici ce qui est recommandé pendant la période de transition ( x 3 jours) et le 5e jour (Cité de la santé, USP) Rythme respiratoire q 4 heures État d’éveil q 4 heures


53

Administration

Il est conseillé de prendre avec de la nourriture ou du lait afin d’éviter la nausée ou les brûlements d’estomac. Étant donné le goût âcre de cette solution, il est suggéré de diluer la méthadoneMD solution dans une petite quantité de jus de fruit, SAUF le jus de pamplemousse. La méthadone liquide peut être mélangée avec un de ces jus : pommes, raisin, canneberge. Notez qu’il ne faut pas mélanger la méthadone au jus plus d’une heure avant de la prendre. Il ne faut pas mélanger la méthadone au jus de pamplemousse ou manger du pamplemousse.1 Ce fruit peut diminuer le métabolisme de la méthadone donc augmenter son niveau sérique. RReennsseeiiggnneemmeennttss ssuurr llaa ddoossee rréégguulliièèrree eett ll’’eennttrreeddoossee La dose régulière est habituellement prescrite BID ou TID Si le patient oublie de prendre une de ses doses régulières il peut la prendre seulement s’il y a plus de trois heures d’intervalle avant la prochaine dose régulière. Si ce n’est pas possible, il est conseillé de ne pas la prendre et d’utiliser une entredose si douleur jusqu'à la prochaine dose régulière1. Aviser le patient que la douleur devrait commencer à diminuer de 20 à 30 minutes si prise sous forme liquide et de 60 à 90 minutes si prise sous forme de comprimés1. La méthadone ne peut être utilisée pour soulager la dyspnée. Un autre opiacé doit être prescrit pour le soulagement de ce symptôme1. L’entredose est prescrite aux heures PRN avec un nombre total d’entredoses maximum par jour. Lorsque ce nombre est atteint le médecin doit en être avisé.

� La méthadone ne peut être cessée subitement, elle doit comme les autres opioïdes être diminuée graduellement avant d’être cessée.

� Le médecin doit être avisé si la personne devient très somnolente ou si elle présente de la difficulté à respirer. Dans ce cas, omettre la prochaine dose et attendre l’avis du médecin.

1 Référence: Rhéaume, C., Aubin, N. (2006). La méthadone : rôle de l’infirmière dans l’enseignement du client.


54 TABLEAU DES PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LA MÉTHADONE

Réf. : Librach, S.L., Jones G.(2005). Methadone for cancer pain : an analgesic with a difference. Hot Spot

Médicaments ou agents Interaction Médicaments ou agents Interaction

Antidépresseurs Tricycliques

ISRS niveaux des tricycliques niveaux de méthadone

Benzodiazépines Accentue la dépression respiratoire et la sédation

Antivirus Zidovudine (AZT)

Ritonavir niveaux de zidovudine � niveaux de méthadone

Neuroleptiques Rispéridone � niveaux de méthadone

Antifongiques Kétoconazole

Fluconazole niveaux de méthadone

niveaux de méthadone

Médicaments cardiaques Quinidine

Vérapamil Spironolactone


niveaux de méthadone � niveaux de méthadone

Anticonvulsivants

Phénytoïne Carbamazépine

Gabapentine Phénobarbital

� niveaux de méthadone � niveaux de méthadone

sans effet � niveaux de méthadone

Agents gastro-intestinaux Cimétidine Somatostatine

niveaux de méthadone � niveaux de méthadone

Antibiotiques

Rifampine Ciprofloxacine

Clarithromycine Érythromycine

Isoniazide

� niveaux de méthadone niveaux de méthadone

niveaux de méthadone niveaux de méthadone


Autres agents Cannabinoïdes

Jus de pamplemousse Ingestion aiguë d’alcool

Ingestion chronique d’alcool Tabagisme

Accentue l’analgésie (études sur les animaux)

niveaux de méthadone niveaux de méthadone

� niveaux de méthadone � niveaux de méthadone


55


56

Mode d’administration de la perfusion: 2 mg naloxone dans soluté 500 mL NS

- 0.1 mg/h = 25 mL/h - 0.2 mg/h = 50 mL/h

- 0.3 mg/h = 75 mL/h

- 0.4 mg/h = 100 mL/h

- 0.5mg/h = 125 mL/h

Temps de perfusion en fonction de - l’état clinique

- la dose de l’agoniste � temps proportionnel au surdosage (voir exemple*)

- la vitesse d’élimination de l’agoniste (T1/2 CA : ~ 4h, T1/2 LA : ~ 12h)

- le moment de détection de l’erreur

Sevrage de la perfusion avant l’arrêt : Diminuer le débit de la perfusion de naloxone de 50% vers la fin de la perfusion

Si perfusion :

≥ 12 heures : ↓ 50% débit 2-3 heures avant la fin de la perfusion

≤ 8 heures : ↓ 50% débit 1 heure avant la fin de la perfusion

* EXEMPLE : cas d’une surdose de 20 x avec CA. Sachant que T1/2 CA : ~ 4h :

T0 : 20 x la dose

T4 : 10 x la dose

T8 : 5 x la dose

T12 : 2.5 x la dose

T16 : 1.25 x la dose

Donc après 16 heures, la concentration de l’agoniste dans le sang est de 1.25 x la dose qui aurait due être donnée.

Solution proposée : durée de perfusion totale de 16h ; soit 13 h avec débit initial et 3 h avec 50 % du débit initial. Réintroduction des narcotiques 8 heures post dernier bolus / fin de la perfusion ou selon état clinique du patient.

Rétinroduire à la dose habituelle.

Légende : CA: courte action, d/c : cesser, h: heure, LA : longue action, NS: normal salin, T0: aux temps 0 (en heure), x: fois.

Références : Howland MA. Opioid antagonists. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Hoffman RS, eds. Goldfrank’s Toxicological Emergencies, 5th ed. Appleton and Lange, 1998. Goldfrank L, Weisman RS, Errick JK, et al. A dosinf nomogram for continuous infusion naloxone. Ann Emerg Med 1986;15:566-70. Clarke SFJ, Dargan PI, Jones AL. Naloxone in opioid poisoning : walking the thightrope. Emerg Med J 2005;22:612-6. Document préparé par Mannar Dayoub, stagiaire 4e année pharmacie. Corrigé par Isabelle Coutu, pharmacienne.

Naloxone IV SC / IM Début d’action 1 – 2 min

2 – 5 min

Pic d’activité 5 min

15 min

Durée d’action 20 – 60 min

2 -3 h

Symptômes de retrait aux agonistes opioïdes :

Agitation, Frissons,

Nausée, Bâillement,

Vomissement, Tremblement,

Diarrhée, Convulsion,

Myalgie, Larmoiement,

Rhinorrée, Pilo-érection,

Mydriase. Insomnie,

Diaphorèse, Tachycardie,

Hypertension.


57 � CSL/ CARL

� CLSC-CHSLD du Marigot

� CLSC-CHSLD Ruisseau-Papineau

� CLSC-CHSLD Ste-Rose de Laval

� CLSC des Mille-Îles et CHSLD Laval

� Association d’Entraide Ville-Marie

SOINS PALLIATIFS : PRESCRIPTIONS MÉDICALES PO /TRANSDERMIQUE

DOULEURS

n NARCOTIQUES

Doses régulières: ___________________________________

(nom/dose/quantité)

Entre-doses(10%dose quotidienne):

___________________________ (nom/dose/quantité)

� aux 4 heures régulier



� autre: _______________

� aux heures, PO au besoin

� autre: _______________

À partir du ____/____/____, n Si la douleur persiste malgré la prise de 3-4 entredoses par jour: Augmenter les doses régulières à ______________________

(nom/dose/quantité) et les entredoses à __________________________________ (nom/dose/quantité)

N.B.: Aviser le médecin dans les prochaines rrrr 24 hres rrrr 48 hres rrrr 72 hres lors de tout changement de dose.




� autre: _______________

� aux heures, PO au besoin

� autre: _______________

n Autres problèmes à prévoir au plan d'intervention:

� Constipation :

� Nausées/vomissements:

� Agitation/delirium:

� Dyspnée/détresse respiratoire:

� Co-analgésiques:

� Autre(s):

Date: _____________ ____________________________ ________________

Signature du médecin no.de licence

(fréquence)

(fréquence)

(fréquence)

(fréquence)

Copie blanche: Pharmacie Copie rose: dossier Copie jaune: à domicile

No de dossier:

Nom:

Adresse:

No. assurance maladie:


58

� CSL/CARL

� CLSC-CHSLD du Marigot

� CLSC-CHSLD Ruisseau-Papineau

� CLSC-CHSLD Ste-Rose de Laval

� CLSC des Mille-Îles et CHSLD Laval

� Association d’Entraide Ville-Marie

SOINS PALLIATIFS: PRESCRIPTIONS MÉDICALES SC

DOULEURS

n NARCOTIQUES

Doses régulières:___________________________________ (nom/dose/quantité)

Entre-doses(10%dose quotidienne) ________________________ (nom/dose/quantité)

� aux 4 heures régulier SC

� à l'heure (perfusion SC continue)

� autre: ________________

� aux 30 min SC au besoin

� autre: _______________

À partir du ____/____/____,

n Si la douleur persiste malgré la prise de 3-4 entredoses par jour:

Augmenter les doses régulières à _____________________ (nom/dose/quantité)

et les entredoses à _________________________________ (nom/dose/quantité)

N.B.: Aviser le médecin dans les prochaines rrrr 24 hres rrrr 48 hres rrrr 72 hres lors de tout changement de dose.

� aux 4 heures régulier SC.

� à l'heure (perfusion sc continue)

� autre: ________________

� aux 30 min SC au besoin

� autre: ________________

n Autres problèmes à prévoir au plan d'intervention:

� Constipation:

� Nausées/vomissements:

� Agitation/delirium:

� Dyspnée/détresse respiratoire:

� Co-analgésiques:

� Autre(s):

Date: _________________ _______________________________ __________________ Signature du médecin No de licence

(fréquence)

(fréquence)

Copie blanche: Pharmacie Copie rose: dossier Copie jaune: à domicile

(fréquence)

(fréquence)

No de dossier du CLSC:

Nom:

Adresse:

No. assurance maladie:


59

CO-ANALGÉSIQUES DOULEURS OSSEUSES

AINS • Naproxen (NaprosynMD): 500-750 mg BID (PO/IR) • Diclofénac (Voltaren XRMD) : 50-75 mg BID (PO/IR) • Anti COX-2 : Célécoxib (CelebrexMD) 100-200 mg BID Corticostéroïdes • Dexaméthasone (DecadronMD): 4 mg die à 16 mg BID. Habituellement, on débute à haute dose puis on descend

rapidement jusqu'à la dose minimale efficace. Calcitonine • Miacalcin-NSMD 200 UI/vaporisation : 1 vaporisation nasale die ad 2 BID. Biphosphonates • Pamidronate (ArediaMD) 60 à 90 mg IV q 3 à 4 sem., ● Acide zolédronique (ZometaMD ) 4 mg IV q3 à 4 sem. Adm. dans NaCl 0.9% ou D5% 500mL en 2 heures. Adm. dans NaCl 0.9% ou D5% 100 mL en 15 min.

DOULEURS NEUROLOGIQUES

Anticonvulsivants • Gabapentine (NeurontinMD) : 300 mg TID (dose moyenne) jusqu'à 3600 mg par jour. (débuter à 100 mg HS chez

les personne âgées) Note : progression des doses de 100 mg tous les 2 à 3 jours jusqu'à obtention de l'effet. • Prégabaline (LyricaMD) : 50 à 100 mg/jr ad 150-600 mg po /jr en 2 à 3 prises Antidépresseurs trricycliques • Amitriptyline (ElavilMD) : 10-150 mg HS (débuter à 10 mg HS chez les personne âgées) • Désipramine : 10-150 mg / jour en AM

Note : progression des doses de 10 à 25 mg tous les 2 à 3 jours jusqu'à l'obtention de l'effet. Corticostéroïdes • Dexaméthasone (DecadronMD): 4 mg die à 16 mg BID. Habituellement, on débute à haute dose puis on descend

rapidement jusqu'à la dose minimale efficace. ISRN (Antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) • Venlafaxine (EffexorMD XR) : 37,5 mg PO die; ↑ aux 3 à 7 jrs ad 225-375 mg/jr maximum. • Duloxétine (CymbaltaMD ) : 60 mg PO die. Anesthésique • Kétamine (KetalarMD) : 10-15 mg PO /SC Qid ad 480 mg/jour. Opioïdes • Méthadone (MétadolMD) : ajustement du dosage proportionnel avec la dose préalable d’opioïde.

DOULEURS DE COMPRESSION OU DE DISTENSION (ex. méta hépatique ou infiltration osseuse)

Corticostéroïdes • Dexaméthasone (DecadronMD) : 4 mg DIE à 16 mg BID

CRAMPES OU SPASMES D'ORIGINE MUSCULAIRE Benzodiazépines • Diazépam (ValiumMD) : 2 mg BID à 10 mg TID • Lorazépam (AtivanMD) : 1 mg BID à 2 mg QID • Clonazépam (RivotrilMD) : 0,25 mg BID à 1 mg QID Relaxants musculaires • Baclofen (LioresalMD) : 5 à 20 mg TID (dose max.: 80 mg/jour) • Cyclobenzaprine (FlexerilMD) : 10 mg BID à QID (max.: 60 mg/jour) Note : progression des doses de 5 mg TID tous les 3 jours jusqu’à l’obtention de l’effet recherché.


60

LIGNES DIRECTRICES SUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION DÉFINITION : Diminution de la fréquence de défécation et/ ou une difficulté à évacuer les

selles. La constipation implique une perturbation du transit colique et de la fonction anorectale..

CAUSES : • Maladie : Blocage endoluminal (tumeur maligne/ fécalome); blocage extraluminal (adhérences,

carcinomatose). • Atteinte de l’innervation parasympathique du côlon, ex. : lésions de la colonne lombo-sacrée

ou des nerfs sacrés (ceci peut causer une pseudo-occlusion colique i.e. : les investigations radiologiques ne démontrent aucune lésion endoluminale ni de compression extrinsèque)

• État débilitant : inactivité, alitement, dénutrition et diète pauvre en fibres, apport hydrique insuffisant, incapacité de répondre aux urgences fécales.

• Médicaments : analgésiques/opioïdes, neuroleptiques, antidépresseurs, anticonvulsivants, AINS (anti-prostaglandines)

• Troubles métaboliques : hypokaliémie/hypercalcémie, urémie, déshydratation, hypothyroïdie. • Problèmes concomitants : hémorroïdes, fissures anales, diabète, dépression. • Environnement hospitalier qui ne favorise pas l’intimité. ÉVALUATION PAR L’INFIRMIÈRE : Comment se manifeste la constipation ? • Passage de selles dures et rares? • Temps de défécation des selles en général plus long que 10 minutes? • 25% du temps assis sur la toilette sert à forcer pour obtenir une expulsion • Changement dans les habitudes personnelles de la personne concernant :

1. Fréquence des selles actuelles et antérieures? 2. Consistance des selles? 3. Activités physiques? 4. Apport alimentaire et hydrique?

• Présence d’épisodes de diarrhées précédés d’un problème de constipation? • Sensation de poussée rectale? • Rétention urinaire de novo et parfois agitation, fécalome? • Examen clinique : toucher rectal et noter les mouvements intestinaux. • Notation quotidienne de la fonction d’élimination intestinale. Dans le cadre des soins à

domicile, enseigner aux proches aidants de noter la fréquence des selles sur la fiche d’évolution de la douleur et des symptômes. (p. 102).

Nous continuons à produire des selles même si l’alimentation est réduite (desquamation des cellules intestinales) N.B. : si la personne n’a pas de gaz ni de selles depuis plus de quatre jours et qu’elle présente des nausées ou vomit facilement, contacter le médecin pour discuter des consignes concernant la médication laxative, elle devra probablement être cessée si la présence d’une occlusion haute est suspectée (ces patients vomissent beaucoup et ne sont pas ballonnés), car il peut y avoir risque de perforation intestinale (Dr Renée Dugas, CHUM).

Constipation


61

INVESTIGATION MÉDICALE : • Évaluer la fonction intestinale dès la première visite; vérifier les habitudes de défécation de

la personne. • Réévaluer la médication moins déterminante mais pouvant contribuer au problème de

constipation et la cesser si jugé pertinent. • Évaluer les facteurs pouvant contribuer à la constipation ( ex. déshydratation, désordres

électrolytiques) • Prescrire un émollient et un stimulant dès l’introduction d’un opioïde, réévaluer fréquemment. • Adopter un protocole d’ordonnance car la responsabilité de bien traiter la constipation relève

du tandem infirmière/médecin. • Examen clinique :

1. Vérification de toute anomalie de la paroi abdominale (cicatrice, hernie, masse); 2. Recherche de masses ou régions douloureuses par palpation profonde de l’abdomen; 3. Toucher rectal.

N.B.: L’examen clinique est primordial lorsqu’il y a une atteinte cognitive (Dr Renée Dugas, CHUM). INTERVENTIONS NON-PHARMACOLOGIQUES (MESURES PRÉVENTIVES) • augmenter l’apport en liquides autant que cela se peut;

• favoriser l’exercice et les mobilisations régulières selon tolérance; • Promouvoir les facilités et l’intimité de la personne :

► adapter le siège de toilette et aménager des barres de support au besoin; ► considérer l’usage d’une chaise d’aisance; ► respecter le plus rapidement possible le besoin d’aller à la selle de la personne.

• tenter massages circulaires de l’abdomen; • favoriser l’apport de fruits, légumes, pruneaux dans l’alimentation quotidienne; • éviter les fibres sèches telles que le MetamucilMD; • tenir un calendrier des selles (préférable d’obtenir une défécation aisée et non douloureuse

plutôt qu’une fréquence particulière d’évacuation « A.P.E.S.,2002, p. 139 ») ; TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Dès l’introduction d’un narcotique, avoir le réflexe de la prescription préventive en se référant aux étapes des mesures laxatives et aux lignes directrices (ordonnances collectives) de la constipation.

N.B. : Pour les personnes en soins palliatifs prenant des opioïdes, le médecin doit inscrire sur la prescription de laxatifs (pour docusite, senne, lactulose) Code GI 28 et la personne n’aura pas à payer.


62

Tableau 1 : Étapes des mesures laxatives : Quel laxatif choisir?

Étape A = Émollient ⊕⊕⊕⊕ Stimulant intestinal

Posologie Commentaires

Émollient

Docusate sodique 100 mg (ColaceMD) Docusate calcique 240 mg (SurfakMD)

1-2 caps / 24 h max : 4 caps QID 1 caps /24 h max : 2 caps BID

-très doux -on l’associe avec stimulant intestinal

Senné 8.6 mg PMSX sennosidesMD

1-2 co / 24 h max : 4 co QID

-stimulant intestinal doux

Bisacodyl 5 mg (DulcolaxMD)

1-2 co / 24 h max 4 à 6 co / 24 h

-stimulant intestinal plus fort -crampes abdominales -utile si échec SenokotMD, lait de magnésie

Stimulant intestinal

Lait de magnésie 30 à 60 mL BID

-utile si Senné ou Bisacodyl non indiqué -ne pas donner si insuffisance rénale

Étape B : si étape A inefficace, ajouter un agent osmotique

Laxatif Osmotique

Posologie Commentaires

Lactulose

15 à 60 mL/ 24 h max : 60 mL/ 24 h

-Efficace si bonne hydratation. -1er choix si encéphalopathie hépatique ou insuffisance hépatique sévère. -Peut être dilué dans jus de fruits.

Solution isoosmotique (GolytelyMD, ColyteMD, PegLyteMD)

500 mL à 1000 mL/ 24 h à jeun en 1 heure le matin avec du jus

-Stimulant puissant du péristaltisme par effet osmotique sans modifier l’équilibre hydroélectrolytique. -Produit des selles liquides en vidant l’intestin. -On peut répéter le ColyteMD 3 jours plus tard s’il n’y a pas eu d’autres selles.

RELISTORMD (méthylnaltrexone) Nouveau médicament injectable commercialisé depuis 2008. Il est indiqué pour le soulagement de la constipation due aux opioïdes, en soins palliatifs, si la personne (non indiqué chez les moins de 18 ans) ne répond pas aux laxatifs conventionnels. Comparé aux autres molécules antagonistes des opioïdes, naloxne et naltrexone, elle agit directement sur les récepteurs mu périphériques, ce qui ne réduit pas l’effet analgésique des opioïdes (amine quaternaire qui ne passe pas la barrière hémato–encéphalique). Il a l’avantage de fournir une réponse dans les 4 heures suivant l’injection pour 62% de la population. La dose est calculée selon le poids de la personne et ajustée selon la fonction rénale. Elle varie de 4 à 6 mg.


63 TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION *(ordonnance collective USP à la CSL): Étape 1 - 3ième jour sans selle :

Insérer en premier un suppositoire de glycérine suivi immédiatement d’un suppositoire de DulcolaxMD 10 mg qui devra être en contact avec la muqueuse intestinale et non piqué dans les selles; à faire le matin, 30 minutes après le repas. Faire ajuster la médication laxative. Étape 2 – Manœuvre jour précédent non efficace = 4ième jour sans selle : Effectuer un toucher rectal et procéder comme suit : • Si présence de selles dans l'ampoule rectale : administrer un lavement FleetMD huileux. • Si absence de selles dans l'ampoule rectale : administrer un FleetMD huileux à l’aide d’une

sonde rectale de 50 cm introduite le plus loin possible (attention risque de perforation). • Si présence de fécalomes (selles dures impactées dans l’ampoule rectale) : tenter de

l’extraire manuellement. Prévoir entredose 30 à 60 minutes avant extraction manuelle. Extraction du fécalome A. Le fécalome se défait en morceaux : A.1 Tenter extraction manuelle : Introduire de la xylocaïne 2% en seringue à usage unique Uro-

Jet à l'intérieur de l'anus et du rectum; attendre 5 minutes avant de manœuvrer afin de diminuer la sensibilité. Tenter de défaire le fécalome au doigt et faire l’extraction manuelle si possible.

A.2 Donner un lavement FleetMD huileux avec sonde rectale introduite le plus loin possible pour compléter la procédure (attention risque de perforation).

B. Le fécalome ne se défait pas en morceaux : B.1 Donner un lavement FleetMD huileux avec sonde rectale introduite le plus loin possible

(attention risque de perforation). Si intervention inefficace après 1 heure,

B.2 Refaire un lavement FleetMD huileux le jour même ou le lendemain. Étape 3 – Manœuvres jour précédent peu ou pas efficaces = 5ième jour sans selle : Aviser le médecin le jour même pour éviter les complications de la constipation. Prévoir la possibilité d’un lavement avec 130 mL FleetMD huileux + 130 mL peroxyde 3% + 130mL H2O, en se servant d'une sonde rectale introduite le plus loin possible (attention risque de perforation). L'inefficacité de ces manœuvres peut suggérer au médecin l'emploi de 1 litre de ColyteMD à faire prendre à jeun en une heure, le matin. Il est permis d'ajouter 1 cas de jus de fruits concentré, selon les préférences de la personne, afin de masquer le goût salé du ColyteMD. Il faut savoir qu’il pourrait être nécessaire de donner le ColyteMD de façon régulière, une fois par semaine par exemple, tout en surveillant une possible sub-occlusion.


64 CONSTIPATION: TABLEAU SYNTHÈSE DES LIGNES DIRECTRICES

3 JOURS SANS SELLES

• 1 suppositoire glycérine et 1 suppositoire bisacodyl 10 mg • peut être répété 12 heures plus tard

efficace inefficace

Ajuster la médication laxative • ajuster la médication de l'étape A (voir tableau 1 page ???) • prévoir mesures préventives si possible • ajout d'un agent osmotique = étape B (voir tableau 1 page??? )

Fécalome (Selles dures impactées) : Lavement FleetMD huileux avec sonde rectale.

faire un toucher rectal (T.R.)

inefficace efficace

Ajuster la médication laxative

• gel de Xylocaïne 2% 10 ml pour anesthésier et lubrifier anus et rectum avant curage

• défaire le fécalome au doigt • extraction manuelle si possible • répéter FleetMD huileux 2 hres

après le premier ou le lendemain

Selles normales au T.R. • lavement FleetMD huileux • suivre, au besoin, d'un

lavement FleetMD huileux avec tube

• Ajuster la médication laxative

Absence de selles au T.R. • lavement FleetMD huileux avec tube • ajout d'un agent osmotique (étape B) ex. : ColyteMD 500 à 1000 mL en

1 heure à jeun le matin avec du jus • Ajuster la médication laxative • Si échec, aviser le médecin

évacuation incomplète efficace

Ajuster la médication laxative

Lavement 130 mL FleetMD huileux + 130 mL peroxyde 3% + 130 mL H2O; si échec, aviser le médecin

ENVISAGER

RELISTOR MD


65 LIGNES DIRECTRICES SUR LE TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE

DÉFINITION : La diarrhée est un symptôme caractérisé par une augmentation anormale de la quantité, de la fréquence et de la teneur liquide des selles; elle est souvent associée à une sensation d’urgence d’aller à la selle, à un inconfort et à de l’incontinence.

CAUSES : • Maladies : cancer du côlon; diverticulite; côlon irritable; maladie de Crohn; colite ulcéreuse… • Traitements : chimiothérapie; radiothérapie abdominale ou pelvienne; chirurgie (gastrectomie,

vagotomie, résection intestinale); alimentation entérale par sonde. • Médicaments : antibiotiques, laxatifs, antiacides, AINS. • Autres troubles médicaux : notamment infection virale ou bactérienne; intolérance au lactose;

fécalome.

ÉVALUATION PAR L’INFIRMIÈRE

• Début, durée et volume des diarrhées? • Nombre, consistance et couleur des selles depuis 24 h? • Présence de mucus ou de sang? Quantité? • Habitudes intestinales normales? Présence d’une stomie? • Présence ou non de crampes associées, gaz, douleurs abdominales, distension ou ténesme? • Utilisation récente d’antibiotiques ou hospitalisation récente? • Utilisation récente d’un antidiarrhéique? Lequel, depuis quand et efficacité? • Chimiothérapie ou radiothérapie? • Autres symptômes associés : nausées, vomissements, constipation, fièvre, anorexie, soif,

inappétence (solide ou/et liquide)? Quantité de liquides/ 24 h? • État de la peau à l’anus ou à la stomie?

INVESTIGATION MÉDICALE

• Toucher rectal : recherche de fécalome, une tumeur ou de sang • Culture des selles pour orienter le traitement et les précautions à suivre Si infection, choisir antibiotiques spécifiques à l’agent causal. • Prévoir antidiarrhéique si infection éliminée : Imodium MD.

APPROCHE NON PHARMACOLOGIQUE

• Favoriser les aliments pauvres en gras, en sucres et en fibres : par exemple pain blanc, yogourt maigre, œufs pochés, poulet ou poisson, riz, bananes; manger de petits repas;

• Boire des boissons “sportives” comme Gatorade ou Powerade; augmenter la consommation de liquides tels que eau ou seven up dégazéifié selon tolérance, de 8 à 12 tasses / jour.

• Solution de réhydratation (O.M.S.): 250 mL de jus d’orange + 2,5 mL de sel + 5 mL bicarbonate de soude + 60 mL de sucre de table + 1 litre d’H2O (Dechêne, p. 358).

• Éviter les aliments riches en fibres (fruits frais et légumes, son, noix), épicés, en sucres concentrés, aliments frits et la caféine.


66

LIGNES DIRECTRICES SUR L’OCCLUSION INTESTINALE DÉFINITION : Elle peut être partielle ou complète, occasionnée par une occlusion organique

et/ou mécanique et/ou du manque d’activité propulsive. Elle peut se situer à différents niveaux du tractus gastro-intestinal (APES, 1998).

CAUSES :

• Obstruction intrinsèque : fécalome tumeur

• Obstruction extrinsèque : tumeur adhérences fibrose post radiothérapie hernie étranglée

ÉVALUATION PAR L'INFIRMIÈRE : Observation des signes et symptômes pour déceler l’occlusion intestinale:

Niveau Douleur Vomissements Ballonnement Péristaltisme

Haut gastrique Min Minime Importants, fréquents (clairs ou nourriture non digérée)

Aucun Normal ou clapotis

Moyen Petit intestin

Coliques péri-ombilicales

Modérés à graves (biliaires, fécaloïdes)

Modéré Hyperactif Bruits métalliques

Bas Colique

Coliques Douleur sourde péri-ombilicale basse

Apparition tardive (fécaloïdes)

Important Bruits métalliques, espacés si iléus : silence

INVESTIGATION MÉDICALE :

1. Examen physique : Le toucher rectal est primordial 2. Investigation :

• Évaluer pertinence d’hospitaliser (dans le cadre d’un maintien à domicile) afin de rechercher et

traiter les causes réversibles d’obstruction. • Évaluer pertinence d’un recours à la chirurgie en présence d’une obstruction persistante afin

d’améliorer la qualité de vie. La chirurgie n’est pas à envisager si les critères d’un mauvais pronostic de survie à court terme sont présents : � Cachexie � Ascite nécessitant ponctions fréquentes � Hypoalbuminémie sévère � Radiothérapie antérieure � Masses abdominales palpables � Métastases rapidement évolutives

Occlusion intestinale


67 • Prévoir un bilan :

� Urée, créatinine, densité urinaire INTERVENTIONS NON - PHARMACOLOGIQUES : • Éviter la sonde nasogastrique qui n’est habituellement pas nécessaire, sauf si vomissements

incoercibles; en discuter avec la personne. • Laisser la personne boire et s’alimenter un peu : l'absorption des liquides, des électrolytes et

des nutriments est variable selon le niveau de l’obstruction et parfois non négligeable. • Fournir des liquides riches en Na +, K+ (jus, soupes) et à être ingérés prudemment, en petites

quantités à la fois, sous forme de glaçons par exemple (jus, yogourts, suppléments diététiques). La personne peut mastiquer ses aliments préférés puis les recracher.

• Assurer de bons soins de bouche en cas de vomissements. APPROCHE PHARMACOLOGIQUE

a. Dexaméthasone (DecadronMD) :

- À donner d’emblée pour toute occlusion intestinale par cancer, 8 à 20 mg / 24 h per os ou sous-cutanée.

- Diminuer progressivement après levée de l’obstruction. - Cesser après 5 jours si échec.

b. Obstruction haute : - Cesser les laxatifs stimulants et les procinétiques.

Obstruction basse : - Utiliser les laxatifs stimulants et les procinétiques avec prudence car il y a un risque de

perforation. - Cesser les laxatifs stimulants et les procinétiques si augmentation des coliques et /

ou vomissements. -

c. Soulager les symptômes

Nausée et vomissements :

1er choix : Halopéridol (Haldol MD) de 0.5 à 1 mg BID/QID PO ou SC 2e choix : Prochlorpérazine (Stemetil MD) de 5 à 20 mg q 4-6 h PO/IR/SC 3e choix : Dimenhydrinate (Gravol MD) de 25 à 50 mg q 4-6 h PO/IR/SC.

Octréotide (Sandostatin MD) : analogue de la somatostatine agit en augmentant l'absorption de l’eau et des électrolytes et en inhibant la production de sécrétions intestinales. Elle ralentit le transit gastro-intestinal et s’administre uniquement par voie SC. Dose : 50 à 200 µg q 8-12 h; dose maximale 900 µg / 24 h.

Douleur et crampes abdominales : Antispasmodiques:

1er choix : Buscopan MD SC ou supp., de 10 à 20 mg q 6-8 h. 2e choix : Scopolamine dermique (Transderm-V MD) q 3 jours 3e choix : Lopéramide (Imodium MD) de 2 à 4 mg q 6-8 h PO.


68 LIGNES DIRECTRICES SUR LE TRAITEMENT DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS DÉFINITION : Les nausées, expérience désagréable, qui résultent de contractions simultanées

du diaphragme, des muscles abdominaux et intercostaux, accompagnées ou non de vomissements.

CAUSES :

• Médicaments : opioïdes (en début de traitement et lors d’augmentation de doses); AINS, corticostéroïdes, autres;

• Stase gastrique; • Occlusion et sub-occlusion; • Tumeurs cérébrales et hypertension intracrânienne; • Vertiges lors des mobilisations; • Troubles métaboliques : hypercalcémie, hypokaliémie, etc. • Symptômes mal contrôlés : douleur, constipation, anxiété.

ÉVALUATION PAR L’INFIRMIÈRE :

• Mode d’installation : au réveil? suite à une mobilisation? avant les repas? après les repas? surtout en fin de journée? suite à la prise de certains médicaments? en présence de douleur? autre événement déclencheur?

• Caractéristiques du vomit : alimentaires? biliaires? fécaloïdes? sanguinolents/noirâtres? • Nombre et quantité des vomissements; • Autres informations : les vomissements ont-ils été précédés de nausées?

les vomissements sont-ils en jets? la personne se sent-elle soulagée de ses nausées suite à un vomissement?

quelle est la réponse de la personne si prise d’antiémétique(s)? Évaluation de la santé buccale et application du programme de soins de bouche (p. 61et 62). INVESTIGATION MÉDICALE : BILAN PARACLINIQUE

• Faire lorsque pertinent: calcémie, créatinine, urée, glycémie, sodium, potassium, phosphatase alcaline, enzymes hépatiques, bilirubine et INR en présence de nausées subites ou résistantes au traitement afin d’éliminer la présence d’un trouble métabolique;

• Prévoir imagerie cérébrale au besoin pour exclure lésion du SNC; • Avoir recours à une investigation radiologique et / ou endoscopique si occlusion intestinale

suspectée et chirurgie palliative envisageable. APPROCHE NON PHARMACOLOGIQUE

• Créer un environnement calme autour de la personne malade (ex. diminuer les bruits, l’intensité de la lumière et le nombre de personnes, etc.);

• Enseigner des exercices de relaxation si cela convient à la personne; • Favoriser hydratation au moyen de liquides sucrés et salés en petite quantité par ex.

gatorade; • Conseiller l’évitement de mouvements brusques et les changements rapides de position; • Assurer qualité de l’air environnant par une attention aux odeurs de cuisson et des aliments,

et suite à des épisodes de vomissements;

Nausées et

vomissem

ent


69

• Rappeler l’importance de l’hygiène buccale (programme soins de bouche); • Suggérer de petits repas fréquents pour éviter la stase gastrique; • Assurer contrôle efficace des autres symptômes : constipation, douleur, anxiété.

APPROCHE PHARMACOLOGIQUE

TRAITEMENT DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS SELON LES SYMPTÔMES

1. Origine centrale

vomissement sans nausée ni stase gastrique

stimulation de la zone chimioréceptrice du cerveau ou du centre du vomissement

1er choix : HaldolMD PO ou SC 0.5 mg q 8-12 h 2e choix : StemetilMD PO, IR ou SC de 5 à 20 mg q 4-6 h

2. Origine vestibulaire . vertige . nausée augmentée par le mouvement stimulation du vestibule

1er choix : GravolMD PO, IR, SC de 25 à 50 mg q 4-6 h 2e choix : BenadrylMD PO, SC, de 25 à 50 mg q 4-6 h 3e choix : Transderm-VMD, 1timbre cutané q 3 jours

3. Stase gastrique sensation de plénitude gastrique, vomissement non précédé de nausée

1er choix : MotiliumMD PO 5 à 20 mg q 6-8 h 2e choix : MaxeranMD PO , SC, de 5 à 20 mg q 6-8 h

4. Vomissements résistants plusieurs mécanismes en cause

physiopathologie imprécise

DecadronMD PO, SC, 4 à 8 mg q 8-12 h ad 32 mg/j.

5. HTIC (hypertension intracrânienne) DecadronMD PO, SC, 4 à 8 mg q 8-12 h ad 32 mg/j

6. Trouble métabolique Decadron MD PO, SC, 4 à 8 mg q 8-12 h ad 32 mg/j

7. Obstruction mécanique Octréotide 50 à 200 µg SC q 8 à 12 h Dose maximale 900 µg / 24 h Pas de stimulants du tractus G.I.

ATTENTION POUR DES CAS RÉFRACTAIRES AUX APPROCHES PHARMACOLOGIQUES CI-HAUT SUGGÉRÉES: Kytril MD : 1 à 2 mg / jour PO, SC Zofran MD 4 à 8 mg PO, SC die à tid


70

Quelques principes de traitement 1. Utiliser un antiémétique spécifique, réévaluer aux 2-3 jours. 2. Substituer ou ajouter un antiémétique spécifique d’une autre catégorie selon la cause. 3. Utiliser une combinaison d'antiémétiques agissant sur 3 sites différents dans les cas

réfractaires : - zone chimioréceptrice - cortex cérébral - système G.I.

et ajout d’un corticostéroïde.

Outre le traitement spécifique des nausées et vomissements, ne pas oublier de corriger dans la mesure du possible les conditions pouvant exacerber la situation : 1. Traiter les symptômes de gastrite : Losec MD par exemple 2. Traiter adéquatement la constipation 3. Ajustement des analgésiques :

- éviter les pics de douleur - changer d’opioïde si non toléré - changer la voie d’administration au besoin

4. Corriger si possible le trouble métabolique :

- hypercalcémie - hypokaliémie …

5. Traiter la rétention urinaire 6. Traiter la toux si toux émétisante.


71 PROGRAMME SOINS DE LA BOUCHE CITÉ-DE-LA-SANTÉ FICHE D'ÉVALUATION DE LA SANTÉ BUCCALE

STRUCTURE NORMALE ALTÉRATION DE L'INTÉGRITÉ

ÉVALUATION OBJECTIVE DE L'INFIRMIÈRE

Lèvres � rosées � humides � douces �� souples ��

sèches �� gercées �� craquées �� ulcérées ��

Langue � rosée � humide � légèrement rugueuse et sans dépôt �� papilles gustatives visibles ��

sèche �� ulcérée �� présence de dépôts ��

Salive � aqueuse � claire � épaisse � collante � visqueuse �� avec mucus �� absence ��

Dents � propres � luisantes � sans dépôt (plaques dentaires) �� et bien enchaussées ��

ternes � présence de dépôt � dents déchaussées: �� racines apparentes ��

Prothèses dentaires � prothèses bien ajustées � irritation aux gencives dues aux prothèses mal ajustées. �

Muqueuses: palais � Base de la langue � Joues �� arrière-gorge ��

rosées, � humides � exempte de dépôts �� ou de lésions ��

rouges � inflammées � ulcérées �� sanguinolentes ��

Gencives � rosées � fermes � humides �� souples ��

oedématiées � inflammées � sanguinolentes à la manipulation �� sanguinolentes spontanément ��

Haleine � neutre � malodorante �

ÉVALUATION SUBJECTIVE DU CLIENT

Douleur � absente � présente en tout temps � présente lorsque le client mange ��

Déglutition � aucune difficulté à avaler � difficulté de déglutition � impossibilité d'avaler ��

Inspiré de: (1990). Les soins de la bouche, Maison Michel Sarrazin, Eiters, June et au. (1988). Development, Testing an Application of the Oral Assessement Guide, Oncology Nursing Forum. 15 (3). 325-330.

Soins de bouche


72 PROGRAMME SOINS DE LA BOUCHE CITÉ-DE-LA-SANTÉ

ÉVALUATION DE LA SANTÉ BUCCALE Utiliser la fiche d'évaluation

� Diluer 5 ml de Peroxyde 3% dans � Utiliser une brosse à dents � Gargariser avec 25 ml de 20 ml NaCL 0,9%, à poils souples, gargarisme commercial + 25 ml (utiliser la solution tout de suite), � Éviter la soie dentaire, d'eau . (3 à 4 fois par jour),

� Imbiber une tige éponge, appliquer, � Vérifier FSC, � Si non efficace, ajouter laisser agir et rincer avec NaCL 0.9%, � Aviser M.D. 25 ml de peroxyde 3%.

� Répéter 3 à 4 fois/jour.

� Augmenter l'hydratation, bre uvages pétillants, � Sucer des glaçons, humecter la bouche, � Atomiseur d'H 2

O, � Offrir salive artificielle, gel oral balance � Augmenter la fréquence des gargarismes sans alcool

aux 2 heures, � Peroxyde contre-indiqué, � Lubrifier les lèvres. � Diminuer le port des prothèses, � M ordre dans des fruits frais: melon, kiwi. � Utiliser une brosse à poils souples, � Choisir un dentifrice avec NaHC03, � Augmenter la fréquence des gargarismes.

Prescription médicale � Pommade protectrice: Orabase (ulcérations), � Xylocaïne visqueuse 30 minutes avant les repas, � Aviser M. D. (solution antifongique), �� Magic mouth wash (douleur à la déglutition): � Tremper dentier et brosse à dents

Tétracycline 10 c apsules de 250 mg (20 ml vinaigre/100 ml d'eau) (la nuit) Nystatine 16 ml de suspension à 1 00 000 unités/ml pendant la durée du traitement antifongique, Hydrocortisone (solu-cortef) 2 ml de solution à 100 mg/2 ml � Continuer les soins buccaux. Bénadryl 50 ml d'élixir de 2,5 mg/ml Compléter avec 200 ml d'eau distillée. Solution à réfrigé rer, stabilité 30 jrs, 5 ml qid (recette CSL).

ALTÉRATION DE LA BOUCHE

CROÛTE ET DÉPÔT ODEUR SAIGNEMENT

XÉROSTOMIE

INFLAMMATION/ ULCÉRATION DES

MUQUEUSES / STOMATITE

INFECTION (plaques blanchâtres)

BOUCHE SAINE - SOINS PRÉVENTIFS Brosser les dents 3 à 4 fois par jour; utilisation de la soie dentaire si possible. PROTHÈSES DENTAIRES Nettoyer les prothèses et diminuer le port. GARGARISME Gargariser 3 à 4 fois par jour PRN; solution maison; 5 mL de bicarbonate de soude dans 1 litre NaCL 0,9%, ou gargarisme commercial sans alcool, ou gargarisme commercial contenant alcool dans une quantité égale d'eau. LÈVRES Substance lubrifiante à base de lanoline ou vitamine E.


73 LIGNES DIRECTRICES SUR L’ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU AVEC OU SANS AGITATION DÉFINITION : Ensemble de signes pouvant traduire une atteinte cognitive, une altération du

niveau de conscience ou des désordres de nature perceptuelle ou comportementale.

CAUSES : • Maladie : tumeur, métastases (cérébrales), effets systémiques. • Infections : urinaires, pulmonaires, etc. • Médicaments : narcotiques, sédatifs, anticholinergiques, antidépresseurs, corticostéroïdes,

réaction paradoxale à une médication. • Troubles métaboliques : hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, insuffisance

hépatique, hypo ou hyperglycémie. • Sevrage : alcool, médicament, nicotine. • Anoxie cérébrale : anémie, insuffisance cardiaque, hypoxie. • Symptômes mal contrôlés : douleur, difficulté respiratoire, rétention urinaire, constipation /

fécalome, hallucinations, prurit. • Environnement, isolement social, angoisse. ÉVALUTATION PAR L'INFIRMIÈRE : Comment se manifeste l’état confusionnel chez la personne malade (signes et symptômes)? • Désorientation : temps? lieu? personnes? • Hallucinations visuelles/auditives? Cauchemars? Inquiétudes morbides? • Difficulté à diriger ou soutenir l’attention? Obscurcissement de la pensée? • Troubles de la mémoire récente? • Propos/gestes/comportements inappropriés aux circonstances? • Inversion du cycle jour/nuit avec exacerbation de l’état confusionnel en fin de pm ou durant la

nuit? • État léthargique? agitation? méfiance? • Manifestation de l’agitation : comportement? intensité? fréquence? Quel est le tableau d’évolution de l’état confusionnel? • Apparition récente hres/jours? • Installation lente et progressive au cours du dernier mois? • Signes et symptômes fluctuent dans le temps? • Changement récent dans l’environnement de la personne malade? Quelle est la condition physiologique de la personne malade? • Signes vitaux : TA?, Pls?, Resp? T˚? • Saturation O2? Glycémie capillaire? • Changement récent de la médication : arrêt? ajout? • Symptômes physiologiques mal contrôlés (voir causes)?

Confusion agitation


74 INVESTIGATION MÉDICALE • FSC, urée, créatinine, électrolytes, calcium ionisé, glycémie? • CT-scan cérébral??? INTERVENTIONS NON-PHARMACOLOGIQUES : • Avoir une attitude rassurante (expliquer à la personne malade et à ses proches la situation…) • Inviter les proches à créer un environnement calme en diminuant le nombre de personnes

présentes et/ou les stimulations bruyantes, les lumières trop vives de l’environnement. • Chercher à maintenir une stabilité du personnel soignant impliqué auprès de la personne soignée. • Si désorientation: Prévoir environnement prothétique : calendrier, horloge. Utiliser la réorientation dans l’espace et le temps lors des AVQ et des AVD,

toutefois ne pas insister si résistance de la personne. Prévoir environnement sécuritaire pour diminuer risque de chutes ou de

blessures. • Si hallucinations : Ne pas nier ce que voit la personne, mais tenter d’expliquer simplement la

cause et fournir soutien en reconnaissant et respectant les émotions présentes. S’astreindre de vouloir toujours corriger les propos incohérents; il est parfois justifier d’acquiescer au comportement physique ou verbal et tenter doucement de distraire la personne.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : Quand utiliser un médicament? • Symptômes sévères et persistants; • Symptômes perturbent la personne; • Symptômes présentent un danger potentiel pour la personne elle-même ou son entourage; • Menace à la dignité de la personne malade. Lequel choisir? • Réévaluer la médication en ne conservant que les médicaments essentiels et à la dose minimale

efficace. • Appliquer si possible le traitement spécifique à la cause identifiée, par exemple: Si hypoxémie ou cyanose : Oxygène Si anxiété: anxiolytiques : AtivanMD, RivotrilMD, SeraxMD, etc. Si hallucinations : HaldolMD, NozinanMD, etc. Si tumeur ou métastase cérébrale : stéroïdes Si rétention urinaire : sonde vésicale Si constipation/fécalome : appliquer protocole de l’établissement Si douleur non contrôlée : ajuster médication Si infection : évaluer pertinence de l’antibiothérapie Si troubles métaboliques : évaluer pertinence et faisabilité de corriger le problème (ex.: pamidronate pour hypercalcémie) • Substitution d’une classe narcotique à une autre • Hydrater???


75 TABLEAU SYNTHÈSE : TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : État confusionnel aigu avec ou sans agitation

MÉD

ICAMEN

T

INDIC

ATIO

NS

VOIE

ADMIN

ISTRA

TIO

N

PHARM

ACO

lOGI

E

RÉACT

IONS

INDÉS

IRABL

ES

POSOLO

GIE

HALOPÉRIDOL (HaldolMD, NovopéridolMD) Antipsychotique Non sédatif

État confusionnel Hallucinations Agitation modérée à sévère Méfiance Agressivité

PO SC

Début d'action: PO: 2 h SC:20-30 min. Durée d'action: PO: 8-12 h SC: 4-8 h Demi-vie: 12-24 h

Effets antich.*

Hypotension orthostatique

R.E.P.*

0.5-1 mg PO / SC BID à QID personne ≥65 ans: max. 3-4 mg die

LORAZÉPAM (AtivanMD) Anxiolytique

Sédatif

Anxiété Agitation

PO SC SL

Début d'action: PO: 60 min. SC: 15-30 min. SL: 15 min. Durée d'action: PO: 10-20 h SL: 1-20 h SC : 10-20 h Demi-vie: 10-20 h

Somnolence 0.5 à 2 mg PO /SC/SL q4h prn ou régulier

MÉTHOTRIMÉPRAZINE (Nozinan MD) Antipsychotique Effet sédatif puissant Potentialise l’effet des narcotiques

Agitation modérée à sévère État confusionnel Hallucinations

PO

SC

Début d'action: IM : 20 à 40 min. Durée d'action: 4 h Demi-vie: 15-30 h

Effets antich.** Sédation Hypotension orthostatique

2.5 à 25 mg PO / SC

q 6-8 h N.B.: Vérifier pertinence de réduire narco ad 50%.

CHLORPROMAZINE

(LargactilMD) Antipsychotique Effet sédatif

Agitation modérée à sévère

PO

SC

Début d'action Durée d'action: PO: 60 min PO: 4-6 h SC: inconnu SC: 4-8 h Demi-vie: 30 h

R.E.P. Sédation Hypotension orhostatique

12.5 à 50 mg PO ou SC q 4-12 h avec ajout de BZ (Ativan MD)

MIDAZOLAM (Versed MD) Sédatif

Agitation modérée à sévère

SC Début d'action: Durée d'action: 5-15 min. 2 h (1-6 h.) Demi vie: 1-12 h (prolongée en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque)

Amnésie antérograde Sédation

2 à 5 mg SC stat puis PSCC 30 mg/24 h. Si non efficace: 5 mg SC q h et augmentation perfusion ad sédation.

*R.E.P.: réactions extrapyramidales: tremblements involontaires des membres ou de tout le corps, rigidité du corps, faciès comme un masque. **Effets anticholinergiques: sécheresse de la bouche/nez/gorge/peau; vision brouillée; constipation; rétention urinaire, confusion.


76

Lignes directrices d’utilisation de l’AnexateMD (flumazénil (0.1 mg /ml, fiole de 5 ml)) en cas de surdosage aux benzodiazépines Antagoniste des benzodiazépines (telles AtivanMD, SeraxMD, RivotrilMD, etc), il est indiqué pour annuler ou atténuer les effets exercés par les benzodiazépines sur le SNC, comme par exemple pour diagnostiquer ou traiter des intoxications délibérées ou accidentelles aux benzodiazépines. Le dose initiale recommandée est de 0,3 mg IV en 30 secondes. Cette dose peut être suivie d’une série d’injections de 0,3 mg à intervalles de 60 secondes. La dose maximale recommandée est de 2 mg. Si l’état de conscience et la fonction respiratoire de la personne ne présentent pas une nette amélioration après l’administration répétée d’injections de flumazénil, il y a lieu de supposer que l’intoxication n’est pas causée par des benzodiazépines.


77 LIGNES DIRECTRICES SUR LA DYSPNÉE ET/OU LES RÂLES BRONCHIQUES

DÉFINITION : Sensation subjective d'une gêne respiratoire, d’intensité légère à très sévère,

telle que ressentie par la personne affectée (sensation d’essoufflement, d’étouffement, d’un manque d'air), sans rapport avec la sévérité de l’affection en cause et souvent amplifiée par l’anxiété. Il peut y avoir discordance entre l’observation de signes de dyspnée de la part du soignant et la plainte formulée par le patient. Comme dans l’approche de la douleur, l’intensité de la dyspnée est celle que le patient décrit. La dyspnée est un symptôme alimentant une grande source d'inquiétude pour le patient, la famille et l'équipe traitante.

Tachypnée : accélération considérable du rythme respiratoire. Hyperpnée : exagération de l’amplitude des mouvements respiratoires. Hyperventilation : augmentation de la quantité d’air inspiré et qui devient excessive par rapport à la consommation d’O2 de la personne (alcalose respiratoire). Tirage : dépression de la paroi thoracique soit au-dessus ou au-dessous du sternum pendant les fortes inspirations. CAUSES : • Stimuli augmentant la ventilation : hypoxémie, hypercapnie, acidose métabolique, fièvre. • Facteurs diminuant la capacité respiratoire : faiblesse des muscles respiratoires, paralysie du nerf phrénique, diminution du volume pulmonaire. • Dyspnée intra-thoracique : Pulmonaire : asthme, MPOC, infection (pneumonie), emphysème, épanchement pleural, pneumothorax, embolie pulmonaire, lymphangite carcinomateuse, compression de la trachée, fibrose post-radiothérapie, métastases multiples. Cardiaque : insuffisance cardiaque, épanchement péricardique, syndrome de la veine cave supérieure. • Dyspnée extra-thoracique : Atteinte abdominale : hépatomégalie, ascite; Atteinte métabolique (ex. : anémie sévère); Douleur mal contrôlée; Perturbation psychologique (peur de mourir, anxiété, autres). ÉVALUATION PAR L'INFIRMIÈRE : • Mode d'installation : aiguë (hres)? sub-aiguë (jrs-sem.)? chronique (mois)? • La dyspnée est-elle accompagnée ou non de… : douleur thoracique? toux? expectorations purulentes? hémoptysies? râles bronchiques? • La personne est-elle dyspnéique au repos? à l’effort? • Intensité de la dyspnée : 1 : eupnéique 2 : légère 3 : modérée 4 : sévère • La personne présente-t-elle de la tachypnée? du tirage? de la cyanose? de l’œdème? • La personne est-elle agitée? se dit-elle incommodée ou non par sa dyspnée? • Signes vitaux : Pls.? Resp.? Tº? • Saturation O2? Signes d'alarme:

• Dyspnée d'installation rapide, ou nettement accentuée • douleur thoracique • fièvre • râles accentués (de fin de vie?)

Dyspnée


78 INVESTIGATION MÉDICALE : • Niveau d'évolution de la personne malade dans sa trajectoire de maladie? • FSC, RX poumons, ECG, Saturation O2? INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES : • Attitude rassurante (expliquer la cause et l’approche thérapeutique envisagée…). • Environnement calme. • Pièce aérée avec bonne humidification (fenêtre ouverte, ventilateur ou humidificateur). • Position assise. • Éviter les mobilisations inutiles ou les activités qui exigent un grand effort. • Soins de bouche adéquats. • Drainage postural. • Oxygénothérapie par lunettes nasales en présence d’hypoxie sévère pour diminuer la

dyspnée et la réponse ventilatoire ou lorsque jugée aidant par la personne dyspnéique TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : 1) Traitement étiologique en tenant compte de la condition générale de la personne malade,

par exemple: Si asthme et MPOC : broncho-dilatateur, corticostéroïdes? Si infection: antibiothérapie? Si embolie pulmonaire : narcotiques, O2, anticoagulants si le malade a un bon pronostic? Si lymphangite carcinomateuse; si hépatomégalie : corticostéroïdes? Si obstruction de la veine cave supérieure : corticostéroïdes et/ou radiothérapie? Si ascite, si épanchement pleural : ponction? Si anémie: transfusion? Si insuffisance cardiaque : diurétiques? 2) Traitement symptomatique Généralités :

• Les opioïdes sont efficaces pour réduire la dyspnée, quelque soit l’étiologie. Ils réduisent la sensation subjective de gêne respiratoire en diminuant la sensibilité des centres respiratoires à l’hypoxie ( O2) et à l’hypercapnie ( CO2). Ils allègent aussi la polypnée en diminuant la consommation d’O2 et le rythme respiratoire.

• L’emploi d’une benzodiazépine peut contribuer à réduire l’anxiété associée à la dyspnée. • L’emploi d’un anticholinergique peut s’avérer utile lors d’un encombrement bronchique

associé à la dyspnée. Le glycopyrrolate (RobinulMD) est conseillé lorsque la sédation n’est pas recherchée, par contre, la scopolamine est à privilégier si l’effet sédation et amnésie est souhaité comme dans les situations de détresse respiratoire.

Si dyspnée modérée :

BZ (AtivanMD) 1 à 2 mg SL q 4 à 6 h prn + si la personne dyspnéique ne prend pas d’opioïdes : administrer morphine 2,5 à 5 mg PO ou morphine 1 à 2 mg SC prn q 4 h; Si la personne dyspnéique prend des opioïdes régulièrement augmenter de 25 à 50% la dose régulière reçue en 24 h, et réévaluer.


APPROCHE THÉRAPEUTIQUE DE LA DYSPNÉE EN FIN DE VIE 79

BUT: Améliorer la sensation subjective de la dyspnée chez la personne sans nécessairement pouvoir observer une amélioration des signes physiques de la dyspnée (enseignement et soutien des proches à cet effet).

Objectifs : � Traiter la cause sous- jacente si possible/ cliniquement appropriée � Réduire la sensation de gêne respiratoire et l’anxiété associée � Maintenir l’autonomie de la personne dans les limites imposées par la maladie � Prévenir la détresse respiratoire ou intervenir en diminuant rapidement les symptômes si elle s’installe.

Résultats attendus : � La personne ressent une amélioration significative de sa gêne

respiratoire et de l’anxiété associée. � Les proches voient leurs craintes se dissiper par l’approche thérapeutique

mise en place et l’amélioration du confort de la personne dyspnéique.

INDICATEURS D’INTENSITÉ DE LA DYSPNÉE APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE 5 : DDyyssppnnééee ttrrèèss sséévvèèrree eett aaiigguuëë :: (↑ en qq min à qq hres) dans un contexte de détresse (respiratoire et/ou

psychologique; hémorragie) : � gêne respiratoire intolérable et constante au repos, attention obnubilée par le besoin de recherche d’air, peur +++ de mort imminente

� utilisation des muscles intercostaux et sus-claviculaires : tirage � tachypnée (± 28/min et superficielle) � agitation presque constante entre tentative de s’asseoir, de s’adosser et incapacité de maintenir la position � effort marqué pour prononcer 2 ou 3 mots � encombrement bronchique � ± confusion � ± cyanose � ± diaphorèse, peau moite et froide.

Empathie climat calme air frais / ventilateur * Benzodiazépine ** Opioïde Ordonnance de détresse *** Anticholinergique 2 + présence Oxygénothérapie

4 : DDyyssppnnééee sséévvèèrree :: (↑ au cours des derniers jours ou semaine) � gêne respiratoire intense et constante au repos, s’intensifie lors d’un petit effort comme se lever du lit au fauteuil

� tachypnée (± 24/min et superficielle) � utilisation des muscles intercostaux et sus-claviculaires : tirage � autonomie considérablement réduite ou nulle pour les AVQ � composante anxieuse +++ � mots entrecoupés par des pauses lors d’une courte conversation � ± encombrement bronchique � ± confusion � ± cyanose � ± agitation � respiration perçue très laborieuse lors d’un effort léger et au repos par la personne.

Empathie climat calme air frais/ventilateur * Benzodiazépine Ajustement quotidien ou ** Opioïde au besoin selon le *** ±Anticholinergique1 soulagement obtenu Oxygénothérapie

3 : DDyyssppnnééee mmooddéérrééee :: � gêne respiratoire modérée presque constante qui s’amplifie à l’effort comme marcher pour se rendre à la salle de bain; et diminue partiellement en intensité avec le repos; � AVQ demandent des pauses occasionnelles et plus de temps à s’accomplir que la moyenne � phrases entrecoupées par des pauses lors d’une longue conversation � ± anxiété � absence ou peu de cyanose � respiration perçue comme moyennement laborieuse par la personne.

Empathie climat calme air frais/ventilateur * Benzodiazépine prn ** Opioïde Broncho-dilatateur (si antécédents respiratoires) Oxygénothérapie

2 : DDyyssppnnééee llééggèèrree : � essoufflement seulement lors d’activités modérées telles que marcher sur de longues distances � peut être

assis et se reposer sans essoufflement � autonome pour les AVQ � absence de cyanose � ± anxiété � respiration jugée habituellement confortable par la personne.

1 : Aucune dyspnée : maintien des activités et occupations usuelles.

Empathie climat calme air frais/ventilateur * ± Benzodiazépine ** Entre-dose d’opioïde à utiliser pour la dyspnée Broncho-dilatateur (si antécédents respiratoires)

N.B. : *Benzodiazépine (AtivanMD ou VersedMD): diminution de l’anxiété associée à la dyspnée **Opioïde : (morphine ou hydromorphone) : diminue la sensibilité des centres respiratoires à l’hypoxie (↓02) et à l’hypercapnie (↑C02); allège aussi la polypnée en diminuant le rythme respiratoire et la consommation d’02. *** Anticholinergique 1: diminution des sécrétions (glycopyrrolate : RobinulMD), lorsque sédation non désirée. *** Anticholinergique 2 (scopolamine): diminution des sécrétions, lorsque sédation et amnésie souhaitées. Le médecin et l’infirmière doivent être pro-actifs à prendre les dispositions nécessaires pour parer à la probabilité d’une situation de détresse respiratoire à domicile. • Disponibilité de la médication au domicile et préparation des seringues pour faciliter son administration si nécessaire; • Enseignement aux proches, soutien et réassurance; • Disponibilité et accès facile à l’infirmière et au médecin.

Claudette Foucault (2005). Conseillère clinique en soins palliatifs en collaboration avec Isabelle Coutu, pharmacienne


38

ORDONNANCE DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE : 80 INDICATIONS : Détresse respiratoire Embolie pulmonaire OAP Insuffisance cardiaque

BENZODIAZÉPINE : SÉDATION

Si la personne reçoit l’équivalent de : Lorazépam

• < 2 mg / jour • 2 à 4 mg / jour • > 4 mg / jour

ou Midazolam (VersedMD)

• BDZ prn ou BDZ une fois die et poids <70 kg

• BDZ plus d’une fois die et poids >70 kg

• BDZ à forte dose die ou tolérance excessive aux BDZ

administrer

⇒

⇒

⇒

administrer

⇒

⇒

⇒

en sous-cutané (SC) lorazépam 1 mg lorazépam 2 mg lorazépam 4 mg

en sous-cutané (SC)

VersedMD 5 mg SC VersedMD 10 mg SC

VersedMD 15 à 20 mg SC

OPIOÏDES

Si la personne reçoit l’équivalent de : Morphine

• 0-3 mg SC q4h • > 3 mg SC q4h

ou Hydromorphone

• 0 mg SC q4h • > ou = 1 mg SC q4h

administrer

⇒

⇒

⇒

⇒

en sous-cutané (SC)

5 mg 1,5 X la dose q4h

1 mg 1,5 X la dose q4h

AANNTTIICCHHOOLLIINNEERRGGIIQQUUEE :: SSÉÉCCRRÉÉTTIIOONNSS

Si la personne reçoit : Scopolamine ou glycopyrrolate

• en prn • régulièrement

administrer

⇒

⇒

en sous-cutané (SC) scopolamine 0,4 mg scopolamine 0,8 mg

MODE DE PRESCRIPTION :

• Faire 1 ordonnance individuelle avec la combinaison d’un médicament de chacune des 3 classes énumérées ci-contre

• Prescrire « l’ordonnance de détresse » STAT si détresse et répéter 15 minutes plus tard x 1 si nécessaire

• Si hémorragie aigue anticipée : prescrire « l’ordonnance de détresse » I.V. STAT si détresse et répéter 5 minutes plus tard x 1 si nécessaire

Ajustement de l’ordonnance de détresse si : � Modification dans la dose régulière d’opioïde ou de benzo de la personne malade � Utilisation de cette ordonnance à 2 reprises

(si elle est appliquée à 2 reprises consécutives : aviser le médecin stat)

Mode d’administration : � Administrer par voie SC directe ou via le papillon identifié à chacun des

médicaments en débutant par les benzodiazépines puis l’opioïde et en terminant avec la scopolamine

TABLEAU COMPARATIF DE QUELQUES BENZODIAZÉPINES

Médicaments Doses comparatives

Alprazolam 0,5 mg

Clonazépam 0,25 mg

Lorazépam 1 mg

Oxazépam 15 mg

Temazépam 10 mg


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81 LIGNES DIRECTRICES SUR LA GESTION DE LA FIÈVRE EN FIN DE VIE

DÉFINITION : Température corporelle qui se maintient 1 degré au-dessus de la normale :

1er choix : rectale (N : 37,5R) 2e choix : buccale (N : 37oB = 37,5oR)

3e choix : axillaire (N : 37oA = 38oR) CAUSES : • Infections : urinaires, pulmonaires, etc.; • Hyperthermie néoplasique : tumeurs qui sécrètent toxines provoquant fièvre; • Perturbation du centre de la thermorégulation par atteintes cérébrales.

ÉVALUATION (enseignement à faire au proche-aidant si maintien à domicile): 1) Vérifier la température corporelle q 4 h, dès qu’on soupçonne la présence de fièvre; 2) Découvrir la personne dans la mesure du confort et la vêtir de vêtements amples, légers et secs; 3) Utiliser un ventilateur dans une pièce chaude, non dirigé directement sur la personne; 4) Faire boire, si possible, du jus frais ou de l'eau; 5) Reprendre la température corporelle 1 à 2 h après l’administration de l’acétaminophène pour

vérifier l'effet antipyrétique. Chez la clientèle en fin de vie, il est fort probable que la température ne revienne pas à la normale. Il faut suivre l'état de confort du malade et non sa courbe de température.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : • Cette intervention fait l’objet d’une ordonnance collectiveau CSSS de laval. ORDONNANCE COLLECTIVE (vérifier avec votre établissement): Administrer acétaminophène 650 mg PO ou IR stat, si non reçu dans les 4 h précédentes. Possibilité de répéter la même dose q 4 à 6 h jusqu'au contact téléphonique avec le médecin traitant. Le médecin doit être avisé dans les 24 h. Contre-indication à l'administration de l'acétaminophène : Allergie connue.

Fièvre


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82 LIGNES DIRECTRICES EN CAS DE RÉTENTION URINAIRE EN FIN DE VIE

DÉFINITION : Personne qui ressent le besoin d'uriner depuis plus de 6 heures mais qui en est

incapable; Présence à l'examen d'un globe vésical;

Absence de miction depuis 12 heures, sans nécessairement ressentir le besoin d'uriner.

CAUSES :

• Atteintes locales (vessie, prostate, abdomen); • Effets anticholinergiques de certains médicaments : ex. : scopolamine, ElavilMD, etc. • Injures neuropathiques à la région sacrée; • Asthénie de fin de vie.

ÉVALUATION - OBSERVATION :

Une rétention urinaire peut être suspectée si :

• Miction goutte à goutte, ou même chez une personne qui élimine, toujours surveiller présence de globe vésical, car possibilité de miction par regorgement.

• Douleur abdominale basse.

INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES (enseignement à faire si maintien à domicile) :

• Faire couler l’eau du robinet;

• Placer serviette humide chaude ou faire couler eau chaude sur le pubis;

• Favoriser élimination sur chaise d’aisance ou toilette à l’utilisation de la bassine ou de la culotte d’incontinence autant que cela se peut.

* ORDONNANCE COLLECTIVE (vérifier avec votre établissement): Faire cathétérisme vésical (de préférence utiliser le bladder scan si disponible), et installer sonde urinaire si ≥300 mL d'urine ou selon évaluation de la situation clinique de la personne. S'assurer d'aviser le médecin dans les 24 h.

Rétention urinaire


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83

ADMINISTRATION SOUS-CUTANÉE D’UN MÉDICAMENT VIA UN SYSTÈME À PERFUSION DE TYPE AIGUILLE PAPILLON DÉFINITION : Administration de médicaments, sur un mode intermittent ou continu dans un même

site, via une tubulure avec aiguille de type papillon, ou de type jelco, installée dans le tissu sous-cutané et maintenue en place à l’aide d’un pansement transparent pour utilisation répétée.

BUT :

• Permettre l’administration de différents médicaments analgésiques et co-analgésiques pour le contrôle de la douleur et autres symptômes en soins palliatifs lorsque la voie orale n’est pas indiquée ou n’est plus possible;

• Offrir un accès simple, à faible coût, avec un minimum de désagrément; • Permettre d’administrer à un même site cutané une combinaison de quelques médicaments

compatibles en perfusion continue.

PRÉ-REQUIS : Prescription médicale.

MATÉRIEL NÉCESSAIRE :

• Médicament prescrit selon l’ordonnance médicale • Seringue de 1 ou 2 mL et aiguille 25Gx1"” • Aiguille à ailettes type papillon 25G 3/8” ou jelco pédiatrique • Bouchon d’injection (membrane) • Pansement adhésif transparent (type flexigrid, opsite ou tégaderm) • Tampon de chlorhéxidine

PROCÉDURE :

1. Installation du système à perfusion SC (type aiguille papillon ou jelco) 1.1 Préparer de façon aseptique la médication prescrite et prévoir 0.3 mL supplémentaire de

médicament pour faire le vide d’air du circuit. Cette dose supplémentaire n’est requise qu’au moment initial d’installation car cette quantité restera dans la tubulure entre chaque dose et permettra à la personne de recevoir sa dose exacte dès la première injection ainsi qu’aux doses subséquentes.

1.2 Relier de façon aseptique le bouchon d’injection (membrane) à la tubulure de l’aiguille

papillon ou au jelco.

1.3 Nettoyer le bouchon d’injection (membrane) et faire le vide d’air de la tubulure avec le 0.3 mL supplémentaire de la médication à injecter.

1.4 Choisir le site d’installation de l’aiguille papillon, ou jelco, en respectant l’anatomie et la

physiologie du drainage sous-cutané qui privilégie par ordre décroissant le choix des sites suivants :

Médicam

ent Sous-cutané


84 1 a). Région thoracique antérieure haute (aiguille orientée

vers le mamelon). 1 b). Région abdominale sus-ombilicale (aiguille orientée vers

le nombril, dans le sens des plis cutanés). 2). Région abdominale sous-ombilicale (aiguille orientée

vers l’aine, dans le sens des plis cutanés). 3 a). Bras (aiguille orientée vers l’épaule). 3 b). Cuisse (aiguille orientée vers l’aine). Il faut éviter le plus possible les régions irradiées, les régions où il y a eu dissection ganglionnaire, les régions oedématiées, la proximité des cicatrices chirurgicales, de même que le site cancéreux primaire et ses métastases, car le système lymphatique est perturbé dans ces régions. (Réf. : Dr René Dugas, Bulletin AQSP vol. 6. no 3 – Déc. 1998). Choisir un site qui ne limitera pas les mouvements ni le confort de la personne.

1.5 Désinfecter le site avec un tampon de chlorhéxidine en faisant un mouvement

circulaire à partir du point central. Au préalable et s’il y a lieu, raser les poils de la région.

1.6 Pincer la peau au site d’injection pour dégager le tissu sous-cutané; introduire

l’aiguille de type papillon ou le jelco à un angle de 15° à la base du pli formé, le biseau de l’aiguille dirigé vers le haut.

1.7 Fixer le système à perfusion (papillon ou jelco) à l’aide d’un pansement adhésif

transparent en laissant le bouchon membrane à découvert pour l’administration ultérieure de médicament.

1.8 Inscrire sur le pansement le nom du médicament, la date et l’heure d’installation de

l’aiguille type papillon ou du jelco. 2. Administration du médicament via le système de perfusion (papillon ou jelco). 2.1 Vérifier l’intégrité du site d’injection avant l’administration du médicament. 2.2 Préparer le médicament selon la prescription médicale. 2.3 Nettoyer le bouchon d’injection (membrane) avec le tampon de chlorhéxidine et y

injecter lentement le médicament (1 mL par minute). 2.4 S’assurer que la solution ne s’écoule pas à côté du site d’injection; si tel est le cas,

cesser l’injection et administrer le médicament dans un autre site sous-cutané. 2.5 Retirer la seringue du bouchon d’injection (membrane) et ne pas rincer la tubulure.

Possibilité de deux sites côte à côte


85 ALERTE « NURSING » :

S’il y a réaction locale, changer le système à perfusion (papillon ou jelco), de site d’injection avant d’administrer le médicament : érythème ou blancheur extrême, induration, douleur, prurit, ou traînée de poudre blanche sous la pellicule transparente indiquant un écoulement du médicament hors du site.

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Les antithrombotiques, les anticoagulants et l’insuline ne doivent jamais être administrés par système à perfusion intermittent car requiert une rotation des sites à chaque injection. Utiliser une aiguille papillon ou jelco par médicament différent pour éviter l’incompatibilité de certains médicaments et la sur-utilisation du site. Le volume maximal à injecter est de 2 mL pour l’injection intermittente.

En l’absence de réactions locales au site d’injection, changer l’aiguille de site à chaque 10 jours. En guise d’information, voici une liste des différents analgésiques et co-analgésiques dont l’administration par voie sous-cutanée a été décrite dans la documentation scientifique ou utilisée en clinique avec succès :

AtaraxMD (hydroxyzine) DuragesicMD (fentanyl) NozinanMD (méthotriméprazine) AtivanMD (lorazépam) GravolMD (dimenhydrinate) SandostatinMD (octréotide) Atropine HaldolMD (halopéridol) RobinulMD (glycopyrrolate) BenadrylMD (diphenhydramine) LasixMD (furosémide) Scopolamine BuscopanMD (hyoscine) KetalarMD (kétamine) StemetilMD (prochlorpérazine) CalcimarMD (calcitonine) MaxeranMD (métoclopramide) ToradolMD (kétorolac) DecadronMD (dexaméthasone) Morphine VersedMD (midazolam) DilaudidMD (hydromorphone) NarcanMD (naloxone) ZantacMD (ranitidine)

ZofranMD (ondansétron) NOTES À CONSIGNER AU DOSSIER :

La date, l’heure et le site d’installation du microperfuseur, ou jelco. La date, l’heure, le nom, le dosage et la voie d’administration du médicament administré. Les réactions de la personne concernant le soulagement ou non des symptômes et la présence d’effets secondaires. L’enseignement fait à la personne malade et à ses proches.


86

SIGNES ET SYMPTÔMES CHEZ LA PERSONNE EN FIN DE VIE L’étape terminale d’une maladie évolutive est habituellement un processus qui s’installe progressivement sur plusieurs semaines. Bien que chaque personne soit unique et que la symptomatologie d’évolution de la maladie soit tributaire de plusieurs facteurs, certains éléments sont communs au processus. Ainsi, des changements peuvent subtilement prendre place dans le mois qui précède la mort et être observés par les proches, souvent très bons juges dans l’évaluation de la condition de la personne malade. Le ralentissement du rythme de vie de la personne malade est presque le signe le plus souvent noté. Ce ralentissement s’exprime par une plus grande fatigue, une perte d’entrain envers les activités habituelles auquel peut s’ajouter un certain retrait au niveau des communications sociales. Au plan physique, une perte d’appétit peut s’installer accompagnée parfois par une modification pour le goût des aliments. Une tendance à sommeiller plus fréquemment durant la journée, en l’absence de stimulation extérieure, est souvent rapportée par les proches. Ces signes physiques surviennent puisque le métabolisme de la personne ralentit comme conséquence de l’évolution de la maladie. Dans les semaines qui précèdent la mort, il est fréquent d’observer une douleur et des symptômes plus labiles chez la personne jusqu’à ce jour bien contrôlée dans sa symptomatologie. Une perte d’autonomie importante nécessitera un besoin d’aide de plus en plus complet pour satisfaire les besoins d’hygiène, de déplacement et autre. La personne devient complètement alitée ou demeure au lit la majeure partie de la journée. Une ou deux semaines avant la mort, ces changements physiques s’intensifieront et, quelques jours ou heures avant la mort, des signes physiologiques viendront confirmer l’horloge de la fin de vie. À la page suivante, un tableau synthèse fournit une liste des symptômes les plus fréquents avec quelques mots d’explication pour l’enseignement et le soutien à la famille.

Signes/symptôm

es

en fin de vie


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TABLEAU SYNTHÈSE DES SYMPTÔMES EN FIN DE VIE

SYMPTÔMES PHYSIQUES QUE FAIRE ?

Somnolence accrue: La personne peut dormir de longues heures et, parfois, être difficile à réveiller.

Respecter le repos, elle en a besoin et c’est normal. Faire la conversation aux périodes d’éveil; une présence silencieuse peut être réconfortante.

Perte ou absence d’appétit et de l’envie de boire: La dépense d’énergie baisse et ces besoins disparaissent et n’occasionnent aucune souffrance.

Respecter l’horaire d’éveil pour offrir de petites portions d’aliments ou breuvages préférés de la personne, mais ne pas insister à la faire manger si elle refuse. Hygiène buccale régulière. Hydrater lèvres.

Difficulté de déglutition: La difficulté ou l’oubli de déglutir sont fréquents à cause d’une faiblesse des muscles.

Rappeler à la personne malade d’avaler lorsqu’elle s’hydrate. Ne pas faire manger ou boire une personne trop somnolente afin d’éviter qu’elle s’étouffe avec les aliments.

Diminution de la tension artérielle et pouls irrégulier :

Ce sont des phénomènes normaux, non douloureux qui témoignent du processus de ralentissement du corps.

Respiration irrégulière, superficielle: Il arrive régulièrement qu’on puisse observer des pauses respiratoires pendant une période de 10 à 30 secondes. Ceci peut se produire pendant plusieurs jours avant la mort sans occasionner de souffrance.

Le ralentissement du métabolisme se fait aussi sentir à ce niveau. Habituellement, l’administration d’oxygène n’est pas utile car ce phénomène n’est pas occasionné par manque d’oxygène.

Respiration bruyante avec râles bronchiques: Les poumons et les muscles respiratoires ne font plus leurs fonctions à cause de faiblesse et le malade n’est plus capable de cracher et d’expectorer.

Phénomène non souffrant pour le malade. Une médication peut aider à assécher les sécrétions et à les diminuer. Éviter d’aspirer mais assurer bons soins de bouche.

Teint grisâtre ou pâleur du visage; Teinte violacée et froide de l’extrémité des membres: bras, mains, jambes et pieds.

Ralentissement de la circulation sanguine qui occasionne ces changements. Veuillez à couvrir la personne afin qu’elle soit confortable.

Perte de contrôle de la vessie ou des intestins. Diminution de la quantité des urines.

Les revêtements protecteurs pour le lit et les culottes d’incontinence peuvent être utiles. La pose d’une sonde urinaire peut être nécessaire en présence de rétention urinaire.

Fièvre À ce stade de la maladie, plusieurs causes expliquent ce symptôme, mais ne peuvent être corrigées.

L’administration de TylénolMD peut contrôler la hausse de température pour le confort du malade, mais habituellement ne pourra pas la ramener à la normale.

Désorientation dans le temps, par rapport aux personnes et les lieux: La personne peut être incapable de reconnaître les personnes de son entourage ou le milieu dans lequel elle vit habituellement. Symptôme fréquent occasionné par plusieurs facteurs du processus terminal de la maladie qui ne peuvent habituellement être corrigés à cette étape.

Parlez lui calmement et naturellement. Lui rappeler l’heure, l’endroit et le nom des personnes présentes auprès d’elle. Ne pas entrer dans le délire de la personne malade, mais respecter ce qu’elle communique et tenter de la ramener dans la réalité, sans pour autant insister si la personne s’entête.

État de coma La personne peut ne pas répondre à la voix ou au toucher et dormir les yeux ouverts, sans réagir aux bruits de l’entourage.

Continuer à lui parler d’une façon calme et naturelle lorsque vous faites un soin auprès d’elle. Faire attention au contenu des conversations auprès de la personne dans le coma, car l’ouie serait le dernier sens à disparaître.


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VOLET PSYCHOSOCIAL


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LES RÉACTIONS DE DEUIL Les personnes endeuillées ont des besoins spécifiques et des tâches à accomplir pour assumer leur deuil. Deits (1988) parle du processus de deuil comme un long travail d’adaptation à une perte significative. Ce travail est une nécessité pour que l’endeuillé se libère progressivement de ses liens d’attachement avec la personne décédée et parvienne éventuellement à réinvestir dans de nouveaux projets et de nouvelles relations. Le décès d’un proche n’est jamais un événement isolé. Il s’inscrit dans une étape du cycle de vie familiale où les membres du système familial peuvent se situer à des étapes différentes de ce cycle de vie, avec des tâches, des responsabilités et des préoccupations fort divergentes, entraînant des comportements et des réactions de deuil variés. Le processus de deuil est aussi modulé par la personnalité des endeuillés, la nature et la qualité de leurs liens avec la personne décédée, l’état de santé physique et psychosociale des gens au moment de vivre leur deuil. Les personnes ne peuvent comparer leurs réactions entre elles, et cela même en regard d’une même perte. Certaines peuvent protester violemment après la mort de la personne, exprimer ouvertement beaucoup de tristesse, de colère, de culpabilité et d’impuissance; d’autres se résignent en silence à cette réalité et vivent intérieurement leurs émotions. Même si la façon dont chaque personne réagit à une perte demeure unique, nous observons certaines réactions communes au processus se traduisant par des désordres de nature somatique, cognitive, comportementale et émotive au cours des semaines et des mois qui suivent le deuil: Désordres somatiques : Désordres émotifs : Altération de l’appétit (perte ou gain); Humeur dépressive; Sentiment d’un creux à l’estomac; Anxiété; tristesse; colère; culpabilité; Sensation d’essoufflement; Ambivalence; Insomnie; fatigue et manque d’énergie. Pleurs. Désordres cognitifs : Désordres comportementaux : Difficulté à se concentrer; Retrait social ou familial; Impression de la présence du défunt ; Apathie ou hyperactivité; Rêver à la personne décédée; Impatience envers les gens et la vie. Identification au défunt; Idéalisation du défunt. Ces réactions sont normales, même si parfois les gens craignent d’en parler par peur de jugement de la part de leur entourage. Progressivement, dans les semaines et les mois qui suivent la perte, les personnes verront leurs réactions diminuer en intensité et en fréquence. Il y aura naissance d’un nouvel équilibre et du goût de vivre. Assumer son deuil c’est apprendre à conserver l’essentiel du souvenir de la personne décédée, à intérioriser l’image de cette personne et à se nourrir de cet amour au-delà de l’absence physique.

Volet psychosocial


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COMMENT UNE PERSONNE PEUT S'AIDER À TRAVERSER UN DEUIL? Voici quelques principes généraux dont elle doit se souvenir: � Il faut accepter que le processus d’adaptation à une perte soit un événement difficile à vivre; � Il faut accepter qu’il prenne un certain temps, variable d’une personne à une autre; � Il faut prendre au sérieux la blessure psychologique occasionnée par la perte; � Il faut se donner le droit d’exprimer sa souffrance; � Il faut développer une présence à soi en apprenant à se consoler et à prendre soin de soi; � Il faut apprendre à demander de l’aide et ne pas attendre que l’entourage devine nos besoins; le

deuil exige un certain soutien social, il ne faut pas s’isoler.

La parole est libératrice de tension! Ce qui ne s’exprime pas s’imprime! Parler de ce qu’on ressent avec une personne de confiance peut aider à alléger la souffrance et permettre progressivement la reprise du contrôle sur sa vie.

Lectures suggérées : Pour adultes : Buckman, R., (1989)., Que faut-il dire à l’être cher qui va mourir? Montréal : Les Éditions Québécor. Deits, B., (1988)., Revivre après l’épreuve, Montréal : Les Éditions Québécor. Hétu, J.-L., (1989)., Psychologie du mourir et du deuil. Montréal : Méridien. Monbourquette, J., (1983). Grandir et l’art de transformer une perte en gain, Québec : Richelieu

Ltée. Régnier, R., et Saint-Pierre, L. (1995). Surmonter l’épreuve du deuil, Montréal : Les Éditions

Québécor. Pour enfants : Jacques, J. (2005). Un baume pour le cœur. Corporation des thanatologues du Québec : 4600, boul. Henri Bourassa, bureau 115, Québec (Québec). G1H 3A5. Tél. : (418) 622-1717 Courriel : [email protected] Leblanc, S., (1997). Un dragon dans le cœur, Publication MNH inc. Merrefield, M., (1995), La lueur du matin, Éditions Héritage Thouin, L., (1993), Boule de rêve, Montréal : Leucan Mellonie, B. et Ingpen, R., (1983), Lifetimes, Toronto: Bantam Books Goodman, M.B., (1990), Vanishing Cookies : Doing OK When a Parent has Cancer, Publication of The Benjamin Family Foundation, 2401, Steeles Avenue West, Downsview, Canada M3J 2P1.


91

LES ASPECTS ETHNO-CULTURELS Introduction À mesure qu’augmente la diversité culturelle, ethnique et religieuse de la société québécoise, le défi d’offrir des soins de santé compétents, adaptés aux besoins de ces personnes prend place. En effet, ces personnes sont confrontées au même discours du réseau de la santé et des services sociaux que les familles québécoises dites de souche. Ce discours est porteur du virage ambulatoire, de la responsabilisation des milieux dits naturels, de la prise en charge par la communauté et des coupures dans les services. Elles sont aussi traversées par les mêmes changements sociaux culturels vécus dans les familles québécoises soit le travail salarié des femmes, l’éclatement des valeurs traditionnelles et familiales (Guberman et Maheu, 1997). Il n’est pas rare d’observer dans les familles immigrantes un écart culturel qui prend place au fil du temps entre les premiers arrivants et les générations qui ont grandi au Québec. Les personnes de cette jeune génération ont souvent adopté plusieurs valeurs et comportements de notre société québécoise alors que leurs parents et grands-parents demeurent très attachés aux valeurs de leur culture d’origine. Ce choc de culture au sein d’un même groupe ethnique peut être fortement ressenti entre les membres en situation de maladie grave d’un des leurs. Il n’existe pas de recette magique pour la prestation de soins compétents et adéquats sur le plan culturel, car il y a autant d’écarts à l’intérieur des races, des enclaves culturelles et des groupes, qu’il y en a entre les cultures. Toutefois, le fait de prendre soin d’une personne d’une autre culture fait appel à la sensibilité de l’intervenant afin de saisir l’influence des croyances, valeurs culturelles et religieuses de cette personne en regard de sa façon de satisfaire ses besoins de base, de réagir aux intervenants et aux traitements que sa situation de santé nécessite. En plus d’acquérir des connaissances de traits culturels pertinents en regard de la santé et de la maladie de la personne soignée, l’intervenant doit aussi prendre conscience de ses propres tendances ethnocentriques et accepter de questionner ses " filtres ethniques" c’est-à-dire ses propres préjugés pour assurer le développement de sa compétence culturelle dans la planification et l’exécution d’un plan thérapeutique qui répond aux besoins particuliers et uniques d’une personne selon son appartenance ethnique et religieuse ( Potter et Perry, 2005; Wright et Leahey, 2001; Tran Thanh, Talbot et Soucy, 1998). Avant d’aborder plus directement les aspects d’une approche interculturelle de soins, prenons le temps de distinguer quelques définitions en lien avec la thématique.

Aspect Ethno-culturel


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Définitions Culture : « réaction comportementale apprise au fil du temps par l’intermédiaire de

coutumes sociales, religieuses et d’activités intellectuelles et artistiques, donc des mécanismes principalement influencés par des stimuli environnementaux internes (invisibles) et externes (visibles) ». L’aspect invisible comprend la vison du monde, les valeurs, les croyances, les normes qui se transmettent de génération en génération; l’aspect visible comprend les comportements culturels tels que le vêtement, l’alimentation, la décoration, autres. « La culture influence la pensée et l’agir des personnes » (Potter et Perry, 2005, p. 75).

Origine ethnique : "comprend l’identité biologique (traits physiques de la race) aussi le partage

d’un patrimoine socioculturel transmis de génération en génération qui génère un sentiment d’appartenance" (Potter et Perry, 2005, p. 75).

Ethnocentrisme : ″percetion du monde selon son propre schème de valeurs culturelles et

tendance à croire que cette perspective est la meilleure″ (Perry et Potter, 2005, p. 76).

Stéréotypes : "clichés par lesquels on présuppose que toutes les personnes appartenant à

un même groupe culturel sont semblables et partagent les mêmes valeurs et croyances" (mythe de la similitude) (Perry et Potter, 2005, p. 76).

Les croyances religieuses La religion a une incidence sur les croyances reliées à la maladie et sur la manière de la vivre. Des émotions telles que la peur, la culpabilité, la colère, la tristesse et l’espoir peuvent être nourries ou atténuées par les croyances religieuses. Dans certains groupes ethniques, les méthodes traditionnelles de guérison combinent des pratiques religieuses et thérapeutiques très significatives pour les personnes qui traversent une crise liée à la maladie. Par exemple, en présence d’une croyance entretenant l’idée que la maladie est l’expression de certains esprits maléfiques, le recours à un médium ou guérisseur peut faire partie des démarches entreprises par les personnes. Dans ces circonstances, il faut savoir faire preuve d’ouverture et chercher un compromis complémentaire à la coexistence d’une approche de médecine scientifique avec une médecine plus folklorique (Potter et Perry, 2005). Potter et Perry (2005) soulignent qu’un des problèmes dans l’évaluation des valeurs et croyances d’un client d’une autre culture est le manque d’habileté à collecter des données pertinentes qui orientent adéquatement les soins à donner. L’utilisation de questions ouvertes peut encourager la personne à décrire ses valeurs, croyances et comportements qui lui sont significatifs concernant ses attentes envers les soins et services que sa condition de santé requiert. Voici quelques exemples de questions ouvertes :


93 Approche interculturelle de soins :

Guide d’évaluation des besoins et attentes du client et de ses proches 1. Quel est le lieu de naissance du client? Si immigration au Québec, depuis combien de temps?

Quelles sont ses personnes références : famille? amis? regroupement culturel? 2. Quelle est son appartenance ethnique?

● Quelle est sa langue maternelle (dialecte)? langue seconde? parlée/écrite? ● Est-ce que la présence d’un interprète est nécessaire? Si oui, y a-t-il une préférence pour

un homme ou une femme? ● Quelles sont ses habitudes alimentaires? intolérance? aliments prohibés?

3. Est-ce une première expérience avec les services de santé du Québec? Si oui, en quoi diffèrent-ils avec ce qu’il a déjà connus?

4. Comment le client et ses proches perçoivent-ils la maladie actuelle? 5. Comment ont-ils l’habitude de se soigner (médecine folklorique/médecine traditionnelle)? Ont-ils

des pratiques culturelles concernant la façon de soigner qui leur semblent utiles à respecter dans le contexte actuel? concernant l’hospitalisation?

6. Quelles sont leurs attentes concernant les professionnels de la santé? 7. Quelles sont leurs attentes concernant les traitements (particulièrement important dans un

contexte de soins de confort en fin de vie : explorer l’intensité de soins attendue? 8. Comment et qui prend soin des personnes gravement malades dans la famille? Quels rôles sont

réservés aux femmes? aux hommes? 9. Qui devenons-nous informer et consulter pour les décisions à prendre concernant les

traitements ou autres éléments de soins ? Qui prend les décisions dans la famille? 10. Quelle est l’appartenance religieuse du client et de ses proches?

● Quelles sont leurs valeurs et pratiques religieuses? ● Quelle est leur importance au quotidien? Disponibilité du représentant de leur culte?

11. Comment se vit la douleur, la maladie grave, l’agonie et la mort dans la famille? 12. Y a-t-il des rituels, des attitudes concernant les pratiques de santé/maladie/agonie/mort que

nous devrions connaître afin d’adapter nos interventions de soins? Référence : Perry et Potter, 2005; Giger, J.N. et Davidhizar, R.E., 2004; Wright, L.M. et Leahey, M., 2001; Bhimani, R. et

Acorn, S. 1998. À titre synthèse, Rosen (1996) propose cinq aspects importants à considérer lorsqu’on s’occupe d’une personne gravement malade d’une autre culture et de sa famille, ceux-ci sont : 1. Attitudes envers la vie et la mort. 2. Expression de la douleur, de la souffrance et du deuil. 3. Perception de l’autorité extérieure (intervenants de la santé). 4. Attentes découlant de la responsabilité familiale (communication). 5. Rôles dévolus aux femmes et aux hommes en contexte de maladie.


94

Dans une perspective ethnoculturelle, nous portons à l’attention des intervenants certaines particularités concernant les pratiques de soins selon les valeurs, les croyances et les modes de vie des personnes appartenant à différentes traditions. Ces particularités ethniques touchent certains éléments de trois des variables dans l’application du modèle de Giger et Davidhizar : la communication, l’organisation sociale et le contrôle du milieu environnant. Toutefois, aucune de ces particularités ne peut être généralisée à l’ensemble des personnes d’une même ethnie. Attention au « mythe de la similitude » construit sur des généralités ou des stéréotypes avec pour résultat d’éloigner l’intervenant de la priorité à accorder à l’unicité de chaque personne sous ses soins. Ces caractéristiques culturelles doivent d’être utilisées avec grand discernement (Potter et Perry, 2005; Wright et Leahey, 2001; Tran Thanh, Talbot et Soucy, 1998; Watson, J. 1985). La tradition autochtone

« Les autochtones ne sont pas des immigrants, ce sont les habitants des Premières Nations du Canada » (Perry et Pother , 2005; Bouquillard, M-F 1991) • L’individu se définit par son appartenance à sa famille, au village, à la communauté; • Respect de la terre et des Anciens (gardien des croyances, des traditions, du respect de soi-

même); • Valorisation du maintien de la personne âgée au domicile; lors d’une hospitalisation, la famille se

regroupe autour de la personne malade; • Conception holistique de la santé; la spiritualité est le sens fondamental de la vie; • Prévention de la santé = recherche d’une harmonie spirituelle/corps/mental/affectif; • Traditionnellement, la santé et la spiritualité sont indissociables; perception d’un lien entre la

religion traditionnelle et les cérémonies de guérison ; • Rites funéraires traditionnels éclipsés et récupérés par les églises chrétiennes mais chez

certains Amérindiens persistent la croyance que « l’esprit des défunts accompagnent et guident les vivants »;

• Les décisions importantes touchant la santé se prennent souvent en conseil de famille; des aînés ou le chef spirituel de la communauté peuvent être invités;

• Dialectes parlés : Algonquien; Mohawk; Micmac; Cri; Montagnais; en zone urbaine plusieurs parlent l’anglais.

La tradition grecque orthodoxe • Bonne intégration à la tradition québécoise car la religion orthodoxe a de grandes similitudes à

celle de l’église catholique romaine; • Habituellement, les familles exigent que tous les efforts soient maintenus pour préserver la vie

soit jusqu’à ce que Dieu décide de venir chercher la personne gravement malade; • Le mot cancer est «TABOU » ainsi que l’information du diagnostic et du pronostic à la personne

malade. Une croyance veut que le fait de prononcer le mot cancer occasionne une évolution plus rapide de la maladie;

• La famille est constamment présente auprès de la personne malade et décidera s’il faut parler ou non de la mort prochaine; les adieux se font rarement; réserve des émotions auprès de la personne malade;


95

• Importance de la famille proche et de la famille étendue; les enfants ont le devoir de prendre soin de leurs parents âgés ou malades;

• Haut taux d’émotivité autour du décès; • L’autorité et le soutien financier → hommes (structure patriarcale); rigidité des rôles entre

hommes et femmes; • La douleur est souvent exprimée par de fortes plaintes orales; • Les Grecs sont très religieux et vivent avec l’espoir de la résurrection; différents icônes

peuvent être placés près de la personne mourante (protection de l’âme); • L’autopsie est souvent refusée; • Croyance que le conjoint décédé veut être rejoint si le conjoint survivant devient malade à la

suite de son décès. La tradition italienne • Appartenance à la religion catholique; • Règles familiales importantes : respect de l’autorité, de la solidarité familiale, du sens de

l’honneur, de la personne âgée; • Sens du devoir et de l’obligation liée aux responsabilités filiales et conjugales; • Difficulté à accepter l’aide communautaire en santé (CLSC) car l’enfant adulte a le devoir de

s’occuper de ses parents; la famille nucléaire et élargie est le lieu d’entraide par excellence; respect accordé au médecin mais les intervenants doivent gagner la confiance des membres de la famille;

• Responsabilité des soins à la personne malade ou âgée est habituellement assumée par la fille aînée; lors d’une hospitalisation, possibilité de présence constante d’un membre de la famille;

• Père détient l’autorité comme pourvoyeur financier mais la mère exerce une autorité dans l’aspect plus émotif de la gestion familiale

• Douleur s’exprime par des plaintes ou gémissements; attentes de soulagement immédiat et d’une approche de compassion de la part d’autrui;

• Cancer mot « Tabou » comme chez les Grecs; • Recours fréquent à des produits naturels : ail, miel, herbes; • Mort d’un être cher liée à la volonté de Dieu, et aussi croyance que ce dernier peut aussi les

protéger de la maladie. La tradition juive • L’espoir de guérir ne doit pas se perdre, l’espoir comporte une valeur thérapeutique; la foi juive

n’encourage pas le renoncement à la vie même quant la mort est inévitable; • Promotion de la dignité du corps humain; rien ne peut être fait qui pourrait profaner, mutiler ou

déshonorer le corps après la mort, l’autopsie n’est pas autorisée; • Service du dernier devoir : Hevra Kadisha : association dont les membres assistent les

mourants, les veillent ad le trépas et soutiennent les familles; • Préparation de la dépouille pour le dernier repos par une personne du même sexe que le défunt

(lavage, purification du corps et habillement); • Absence d’exposition du corps chez les juifs afin de préserver la valeur spirituelle de la

purification du corps; l’incinération est aussi exclue des coutumes;


96

• Le rituel de la mort commence immédiatement après le décès. Le corps sera drapé dans un vêtement appelé «tachui». La famille observera le «shiva» qui consiste à changer certaines habitudes de vie pour 7 jours : on recouvre les miroirs, interdiction de manger de la viande, de boire de l’alcool et de travailler.

La tradition asiatique

• Généralement de religion bouddhiste, mais peuvent aussi être catholiques, protestants, taoïstes; • La santé est l’équilibre énergétique entre l’interne et l’externe (le Yin et le Yang); utilisation

d’herbes médicinales, huile chaude, « baume de tigre », des breuvages chauds ou froids selon certaines maladies vues comme froides ou chaudes;

• Les problèmes personnels ne sont confiés qu’aux personnes intimes; • Le toucher doit être utilisé avec discernement et toujours en bas des épaules; hiérarchie

corporelle : la tête ne peut être touchée que par quelqu’un qui détient une autorité sur la personne;

• Dans les situations de soins, le soignant devrait être celui qui démarre la conversation; • La famille est très importante; les enfants doivent respect et amour à leurs parents; • Les femmes ont peu de pouvoir de décision; • La notion de vérité au malade doit être ajustée car habituellement la famille préfère ne pas

informer la personne malade de son pronostic; • La tisane de ginseng peut être utilisée chez la personne mourante pour lui aider à conserver ses

forces dans l’attente de voir tous les membres de sa famille; • L’encens a une valeur thérapeutique en aidant symboliquement le mourant à avoir une «bonne

mort» (favoriserait l’évocation de souvenirs enfouis); • Ils se plaignent peu et tolèrent la douleur en silence; réticents à l’usage de la médication si cela

affecte la vigilance cognitive; • Favoriser l’hygiène corporelle de la personne malade par un soignant du même sexe et par une

seule personne; • Chez les Bouddhistes, croyance que l’âme du défunt ne quitte le corps que plusieurs heures après

le décès; donc importance d’un climat calme, discret et respectueux au moment du décès et dans les heures qui suivent (≈ 8 hres) afin de ne pas meurtrir l’âme; évitez de toucher ou manipuler le corps autant que cela se peut;

• L’autopsie est interdite car le corps doit demeurer le plus intact possible pour le repos de l’âme ou sa réincarnation; l’incinération n’est pas pratiquée;

La tradition haïtienne • Les haïtiens sont en majorité catholiques, mais il y a aussi les protestants, les Témoins de

Jéhovah; la tradition du Vaudou (magie et sorcellerie) peut faire partie de leur vie spirituelle et psychologique;

• Les valeurs familiales et religieuses sont très importantes; les personnes âgées font peu confiance aux étrangers;

• Ils expriment leur douleur par des plaintes orales et souhaitent la présence d’un membre de la famille; douleur = punition , conséquence du péché ;


97

• La famille refuse parfois d’informer la personne malade de la gravité de sa maladie; parfois c’est la personne elle-même qui refuse d’être informée;

• Au moment de l’agonie, la famille est très présente; • La mort engendre beaucoup d’émotions et des pleurs; • L’incinération n’est pas acceptée. La tradition musulmane (commandements d’Allah) • Il n’y a pas de rite particulier prescrit par le Coran à l’égard de la personne mourante; les

proches doivent faire preuve de charité à son endroit (offrir réconfort dans une ambiance calme et de paix);

• Devoir de la famille de rappeler à la personne mourante sa foi en Allah; • Importance pour la personne mourante de demeurer lucide afin de pouvoir prier en tout temps :

plus important de conserver sa lucidité que de soulager la douleur par une médication qui pourrait altérer la conscience;

• Par contre, la foi islamique souscrit à l’obligation morale de soulager la douleur au moyen de la médication si nécessaire : chercher conseil auprès d’un chef religieux islamique ;

• Les problèmes personnels et familiaux se règlent par le soutien des membres de la famille, habituellement l’aide des intervenants psychosociaux est refusée et non souhaitée.

• Le soin du corps décédé se fait par une personne musulmane du même sexe que la personne défunte selon des règles bien précises;

• Les rites d’enterrement commencent le plus tôt possible après le décès, car l’âme retourne immédiatement dans l’au-delà; pas d’embaumement ni d’exposition du corps.

La tradition hindoue • Perception de la mort comme une étape à franchir pour renaître; • Soins à la personne en fin de vie orientés vers le soutien à lui offrir pour une bonne mort; • Famille accompagne la personne en fin de vie par des prières et des lectures religieuses afin

d’accroître ses chances de bonheur dans l’autre vie; • Préparation à une bonne mort par le refus de la personne de s’alimenter et de prendre

médication se concentrant sur l’aspect spirituel du processus.


98

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pédagogique.


ANNEXES


FORMULAIRE DE NON-RÉANIMATION SOINS PALLIATIFS Directives au personnel soignant

BUTS : •••• Humaniser les procédures légales liées au décès à domicile des personnes en phase pré-

terminale ou terminale d’un cancer. • Uniformiser et objectiver la décision prise concernant la non-réanimation cardio-respiratoire

dans un contexte de fin de vie en milieu hospitalier comme à domicile, afin d’orienter l’agir des divers intervenants susceptibles d’intervenir à ce moment.

OBJECTIFS : •••• Respecter le vœu exprimé par la personne gravement malade et ses proches, de ne pas

entreprendre de manœuvres de réanimation cardio-respiratoire advenant des complications de son état de santé dans le cadre du processus terminal de sa maladie.

• Dégager légalement le personnel soignant, médical et les ambulanciers de l’obligation de tenter une réanimation advenant des complications dans l’état de santé d’une personne en fin de vie et dont le décès se produit à domicile ou lors d’un transfert vers l’hôpital si la condition de la personne l’exige.

PROCÉDURES : L’utilisation de ce formulaire s’inscrit dans le cadre d’un accompagnement de fin de vie : Ainsi, dans un premier temps, l’infirmière de concert avec le médecin évaluent les souhaits, les attentes et la compréhension de la personne malade et de ses proches concernant les soins de confort appropriés à la condition terminale de la maladie; suite à cette discussion, le médecin offre de compléter le formulaire de non-réanimation si tel est le souhait des personnes. Lorsque l’inaptitude d’un majeur à consentir aux soins requis par son état de santé est constatée, le consentement est donné par le mandataire, le tuteur ou le curateur. Si le majeur n’est pas ainsi représenté, le consentement est donné par le conjoint ou, à défaut de conjoint ou en cas d’empêchement de celui-ci, par un proche parent ou par une personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier (article 15 du code civil du Québec). Il est important de rappeler à la personne malade et à ses proches que tous les soins nécessaires seront maintenus pour le confort et le soulagement de la douleur ou autres symptômes. • Le médecin traitant demeure l’intervenant responsable de signer le formulaire. Il doit

s’assurer que le formulaire complété est inséré au dossier de l’usager ou dans l’outil de communication des intervenants au domicile. Tout intervenant impliqué dans l’épisode de soins doit être au courant de l’existence de ce formulaire.

Dans le cadre d’un maintien à domicile : • Il est important que le proche aidant soit informé du processus de la prise de contact avec les

intervenants au moment du décès (infirmière et médecin qui assurent le suivi clinique). • Il est utile que l’infirmière rappelle au proche aidant de remettre ce formulaire aux

ambulanciers si un transfert vers l’hôpital s’avère nécessaire.


FICHE AIDE-MÉMOIRE Médication actuelle de �� M., �� Mme : _________________________________________

Présentation Nom commercial Comment le prendre Pourquoi le prendre?

Pharmacie :________________________________ Téléphone :_____________________

Télécopieur :_____________________


FICHE DE SURVEILLANCE DE LA DOULEUR ET DES PRINCIPAUX SYMPTÔMES

Douleur / Symptômes Date:___/___/___ Date:___/___/___ Date:___/___/___ Date:___/___/___ Date:___/___/___ Date:___/___/___ Date:___/___/___

A quel endroit est la douleur?

Comment la décrire?

Quelle est son intensité?

|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DO

ULE

UR

Entre-dose? Indiquer l'heure…

Selles? Normales? Dures? Diarrhée? Aucune: 0

Difficulté à digérer? Nausées (mal au cœur)? Vomissements?

Nausées �� Vomissements ��







Difficulté à avaler? Solides �� Purées �� Liquides ��

Solides �� Purées �� Liquides ��






Difficulté à respirer? Sécrétions? Essoufflement?

Difficulté à dormir? Anxieux? Agitation?

Difficulté à uriner?

SYM

PTÔ

MES

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