Guide d Intervention Rage Juin 2007[1]

Guide dintervention visant la prvention de la rage humaine

Juin 2007


Comit sur la rvision du protocole dintervention visant la prvention de la rage humaine

Sant et Services sociaux Qubec

Juin 2007

Auteur Comit sur la rvision du protocole dintervention visant la prvention de la rage humaine Membres du comit Responsable du comit : Louise Lambert, MD, M.Sc., mdecin-conseil Direction de sant publique de la Montrgie quipe Zoonoses, Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels, INSPQ Doris Deshaies, MD, M.Sc., mdecin-conseil Direction de sant publique Montral-Centre Colette Gaulin, MD, M.Sc., mdecin-conseil Ministre de sant et des services sociaux Sylvie Lacoursire, MD, B.Pharm., mdecin-conseil Direction de sant publique Mauricie et Centre-du-Qubec Julie Picard, inf., B.Sc., M.Sc., agente de planification, programmation et recherche Direction de sant publique de la Montrgie quipe Zoonoses, Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels, INSPQ Relecteurs externes Certaines sections ou la totalit du texte Docteur Michel Delorme, biologiste, Biodme de Montral Docteure Sonja Laurendeau, vtrinaire, Agence canadienne dinspection des aliments Docteure Nathalie Turgeon, microbiologiste-infectiologue, AMMIQ Docteure Monique Landry, mdecin-conseil, Comit dimmunisation du Qubec Monsieur Michel Couillard, Ph. D., coordonnateur, LSPQ Monsieur Jean Rochefort, Spcialiste en sciences biologiques et physiques sanitaires, LSPQ Remerciements Docteur Andr Vallires, vtrinaire, Agence canadienne dinspection des aliments Docteur Andr Dascal, microbiologiste-infectiologue, Universit McGill Docteur Pierre Pilon, mdecin-conseil, DSP Montral-Centre Les coordonnateurs et les intervenants des DSP participants la consultation Autres remerciements Remerciements particuliers madame Julie Picard, membre du comit qui a intgr et harmonis lensemble des textes et des rfrences. Remerciements mesdames Claudette Jarry, Claire Lavoie et Monique Lvesque pour le support clrical et la gestion documentaire et madame Pascal Ct, pour le support en documentation. Remerciements tous ceux qui ont contribu la rvision, la mise jour et la recension des crits scientifiques et aux autres experts et organismes, travers le monde qui ont partag leurs pratiques et enrichis nos rflexions.

TABLE DES MATIRES1. 2. INTRODUCTION .....................................................................................................................................1 AGENT TIOLOGIQUE ET TRANSMISSION ...................................................................................3 2.1 TAXONOMIE DU VIRUS ..................................................................................................................................3 2.2 SURVIE DU VIRUS .........................................................................................................................................4 2.3 MODES ET VHICULES DE TRANSMISSION .....................................................................................................4 2.3.1 Transmission par morsure ..............................................................................................................5 2.3.2 Transmission sans morsure.............................................................................................................5 2.3.3 Exposition inapparente ...................................................................................................................7 2.3.4 Transmission dhumain humain ...................................................................................................7 3. DESCRIPTION DE LA MALADIE ........................................................................................................9 3.1 RAGE HUMAINE ............................................................................................................................................9 3.1.1 Incubation .......................................................................................................................................9 3.1.2 Symptmes et signes cliniques.........................................................................................................9 3.1.3 Contagiosit ..................................................................................................................................12 3.1.4 Diagnostic .....................................................................................................................................12 3.1.5 Traitement .....................................................................................................................................16 3.2 RAGE ANIMALE ..........................................................................................................................................16 3.2.1 Animaux terrestres ........................................................................................................................17 3.2.2 Chauve-souris ...............................................................................................................................19 4. PIDMIOLOGIE DE LA RAGE ........................................................................................................21 4.1 RAGE HUMAINE ..........................................................................................................................................21 4.1.1 Rage humaine associe un cas humain ......................................................................................21 4.1.2 Rage humaine associe aux animaux terrestres............................................................................21 4.1.3 Rage humaine associe la chauve-souris ...................................................................................22 4.2 RAGE ANIMALE ..........................................................................................................................................24 4.2.1 Animaux terrestres ........................................................................................................................24 4.2.2 Chauve-souris ...............................................................................................................................27 5. PIDMIOLOGIE DES EXPOSITIONS HUMAINES ......................................................................33 5.1 EXPOSITIONS ASSOCIES AUX HUMAINS ATTEINTS .....................................................................................33 5.2 EXPOSITIONS ASSOCIES AUX ANIMAUX TERRESTRES ................................................................................33 5.3 EXPOSITIONS ASSOCIE AU VIRUS DE LA RAGE PAR DES CHAUVES-SOURIS .................................................37 6. FACTEURS DE RISQUE CONSIDRER........................................................................................39 6.1 ANIMAUX TERRESTRES ...............................................................................................................................39 6.1.1 Disponibilit de lanimal...............................................................................................................40 6.1.2 Espce animale..............................................................................................................................41 6.1.3 Secteur gographique....................................................................................................................44 6.1.4 Circonstance de la morsure ..........................................................................................................45 6.1.5 tat de sant de lanimal...............................................................................................................47


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6.1.6 Autres facteurs considrer..........................................................................................................48 6.2 CHAUVE-SOURIS .........................................................................................................................................50 6.2.1 Disponibilit de lanimal...............................................................................................................50 6.2.2 tat et comportement de lanimal .................................................................................................50 6.2.3 Secteur gographique....................................................................................................................50 6.2.4 Autres facteurs considrer..........................................................................................................51 7. ORGANISMES IMPLIQUS DANS LA PRVENTION DE LA RAGE HUMAINE ....................53 7.1 MANDATS ...................................................................................................................................................53 7.2 RLE DES ORGANISMES MANDATAIRES ET COLLABORATEURS ...................................................................54 8. ENQUTE PIDMIOLOGIQUE ET VALUATION DU RISQUE DE RAGE ...........................59 8.1 HUMAIN HUMAIN.....................................................................................................................................60 8.1.1 Indication d'une prophylaxie postexposition.................................................................................60 8.1.2 Volet hmo-histovigilance : Algorithme dalerte lors dun cas de rage humaine * ......................63 8.1.3 Contact humain humain : Algorithme daide la dcision concernant la PPE.........................64 8.2 ANIMAUX TERRESTRES ...............................................................................................................................65 8.2.1 Indication de PPE la suite dune exposition un animal terrestre............................................65 8.2.2 Animal terrestre : Algorithme daide la dcision concernant la PPE........................................72 8.3 CHAUVE-SOURIS .........................................................................................................................................74 8.3.1 Indication dune PPE en cas dexposition une chauve-souris ...................................................74 8.3.2 Chauve-souris : Algorithme daide la dcision concernant la PPE..........................................76 8.4 DLAI DINTERVENTION .............................................................................................................................77 9. TRAITEMENT ET IMMUNISATION CONTRE LA RAGE ............................................................79 9.1 PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION .................................................................................................................79 9.1.1 Composantes .................................................................................................................................79 9.1.2 chec au traitement.......................................................................................................................81 9.1.3 Prcautions et manifestations cliniques inhabituelles de la PPE..................................................82 9.1.4 Dlai pour la mise en uvre de la PPE ........................................................................................83 9.2 PROPHYLAXIE PREXPOSITION ...................................................................................................................83 9.3 SROLOGIE ET REVACCINATION .................................................................................................................84 9.3.1 Prexposition.................................................................................................................................84 9.3.2 Postexposition ...............................................................................................................................85 10. VACCINS ANTIRABIQUES USAGE VTRINAIRE..................................................................87 10.1 VACCINS VIRUS VIVANT ATTNU ET MODIFI (ERA / SAD / SAG2) .....................................................87 10.2 VACCIN VIVANT RECOMBINANT (V-RG) ....................................................................................................88 11. PRVENTION ET PROMOTION ........................................................................................................89 11.1 PRVENTION ET DUCATION .......................................................................................................................89 11.2 RECOMMANDATIONS EN MATIRE DE PRVENTION ET DE PROMOTION .......................................................91 12. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ......................................................................................93

BIBLIOGRAPHIE

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LISTE DES TABLEAUXTableau 1 : Tableau 2 : Classification oprationnelle du risque de rage animale par MRC au Qubec Dlais dintervention suggrs avant de dbuter ladministration dune PPE aprs une exposition significative, en attente du rsultat danalyse de spcimen


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LISTE DES ANNEXESANNEXE 1 Cots et quantits utilises des produits immunisants au Qubec, entre 1998 et 2005 Taxonomie du virus de la rage Classification des Lyssavirus Liste des personnes ayant survcu la rage Cas de rage humaine au Canada, de 1959 2007 Cas de rage humaine aux tats-Unis, de 1951 2006 Description des circonstances entourant lexposition une chauvesouris pour les cas de rage humaine dcrits au Canada Exemples denqutes de la Sant publique tats-unienne pour des expositions humaines des chauves-souris Cas de rage animale confirms au Qubec selon lespce, de 1989 2006 Rapports de lACIA Cas de rage animale au Canada, de 1988 2006 Rapports de lACIA Rapports de lACIA relatifs au diagnostic de la rage animale Rgion du Qubec Exemple doutil utilis en Montrgie : Classification oprationnelle du secteur gographique selon le risque de prsence de rage, par MRC Tableau comparatif des risques courants Mthode pour capturer une chauve-souris et comment faire sortir une chauvesouris de la maison

ANNEXE 2 ANNEXE 3 ANNEXE 4 ANNEXE 5 ANNEXE 6 ANNEXE 7

ANNEXE 8

ANNEXE 9

ANNEXE 10

ANNEXE 11

ANNEXE 12

ANNEXE 13 ANNEXE 14

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LISTE DES ACRONYMESABLV ACIA ACIP ARLA CCNI CDC DFA DSP DUVV EBLV Ef FAT ICTV IFA LBV LCR Ln MADO MAPAQ MOKV MRC MRNF Msp NYSDOH OIE OMS ORV PIQ PPE Ps RABV RIG RFFIT RM RT-PCR SCHIRPT SHBRV SIADH Australian bat Lyssavirus (Lyssavirus australien de la chauve-souris) Agence canadienne dinspection des aliments Advisory committee on immunization practices (comit aviseur amricain sur les pratiques dimmunisation) Agence de rglementation de la lutte antiparasitaire de Sant Canada Comit consultatif national de limmunisation United States Centers for Disease Control and Prevention Direct fluorescent antibody assay (preuve dimmunofluorescence directe) Direction de sant publique Duvenhage virus (virus Duvenhage) European bat Lyssavirus (Lyssavirus europen de la chauve-souris) Eptesicus fuscus (grande chauve-souris brune) Fluorescent antibody test (test danticorps immunofluorescents) International Committee on Taxonomy of Viruses (Comit international sur la taxonomie des virus) Immunofluorescent assay (preuve dimmunofluorescence) Lagos bat virus (virus Lagos de la chauve-souris) Liquide cphalorachidien Lasionycteris noctivagans (chauve-souris argente) Maladie dclaration obligatoire Ministre de lAgriculture, des Pcheries et de lAlimentation du Qubec Mokola virus (virus Mokola) Municipalit rgionale de comt Ministre des Ressources naturelles et de la Faune Myotis lucifugus (petite chauve-souris brune) New York State Department of Health Office international des pizooties Organisation mondiale de la sant Oral rabies vaccination (vaccination orale antirabique) Protocole dimmunisation du Qubec Prophylaxie postexposition Pipistrellus subflavus (pipistrelle de lEst) Rabies virus (virus de la rage classique) Rabies immune globulin (immunoglobulines antirabiques) Rapid fluorescent focus inhibition test (preuve rapide dinhibition des foyers dimmunofluorescence) Rsonnance magntique Reverse transcriptase polymerase chain reaction (amplification gnique par la transcriptase inverse) Systme canadien hospitalier d'information et de recherche en prvention des traumatismes Silver-haired bat variant of rabies virus (variante du virus rabique de la chauve-souris argente) Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (syndrome de scrtion inapproprie d'hormone anti-diurtique)


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SPCA Tb TCNMI TVR VCDH VCEPP V-RG

Society for the prevention of cruelty to animal (socit pour la prvention de la cruaut envers les animaux) Tadarida brasiliensis (mexican free-tailed bat ou chauve-souris Tadaride du Brsil) Table de concertation nationale en maladies infectieuses Trappage-vaccination-relche Vaccin prpar sur cellules diplodes humaines Vaccin prpar sur cellules dembryons de poulet purifi Vaccinia - Rabies glycoprotein

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Chapitre 1 INTRODUCTION

1.

INTRODUCTION

La rage est un problme de sant publique reconnu depuis plus de 4000 ans 1996-10. De tout temps, elle a inquit et fait peur, peut-tre, parce quil sagit dune maladie lie un contact douloureux avec un animal enrag, peut-tre aussi parce que cette maladie peut transformer un animal, bon compagnon, en bte agressive et imprvisible. Mais la cause premire de cette peur est certainement le fait quelle soit fatale 2003-05, 2003-24. LOrganisation mondiale de la sant (OMS) classe la rage entre le 10e et le 11e rang mondial en termes de mortalit pour les maladies infectieuses 2000-01, 2002-12. La distribution de la rage humaine reflte celle de la rage animale, particulirement la rage canine. Aujourdhui encore, dans les pays en voie de dveloppement, comme en Afrique, en Asie et dans le sous-continent indien, la rage canine est frquente. Les chiens sont responsables de 95 % 98 % des cas humains 2002-06. Dans les pays industrialiss o la rage canine est contrle, comme au Canada et aux tats-Unis, les animaux sauvages, tels les renards, les ratons laveurs, les moufettes et les chauves-souris, constituent les rservoirs de ce virus 2001-36, 2002-08. LAmrique du Nord, en conformit avec les recommandations de lOMS, a mis en place depuis plusieurs annes des systmes de surveillance pour observer lvolution de la rage. Malgr la faible incidence de rage humaine et animale sur cette partie du continent, elle demeure une proccupation constante pour les autorits 1999-01, 2003-24. Chaque fois quune personne est mordue par un animal sauvage ou domestique, le risque de rage doit tre pris en considration. Cela reprsente une charge de travail importante pour les intervenants de sant puisque Goldstein estime quun amricain sur deux se fera mordre par un animal au moins une fois durant sa vie 2000-13 . Depuis les annes 90, en Amrique du Nord, la chauve-souris est lanimal qui a jou le rle le plus important dans la transmission de la maladie lhumain 2001-10. La majorit des cas de rage humaine dAmrique du Nord ont t associs la variante du virus de la rage retrouve chez les chauves-souris 2000-40. Au Qubec, un cas humain est survenu, en octobre 2000. Un enfant est dcd de la rage cause par le virus de la variante de la chauve-souris argente et la pipistrelle de lEst. Il sagissait du premier cas indigne humain de rage dans la province, depuis les annes 60 2000-37, 2000-55. Cet vnement et lintervention de sant publique qui en a dcoul ont fait lobjet dune importante couverture mdiatique, ce qui a eu pour effet daugmenter les signalements dexposition et particulirement ceux relis aux chauves-souris dans le rseau de la sant du Qubec. Cette augmentation sest traduite par un accroissement du nombre de prophylaxies postexpositions (PPE) administres 2002-32, 2002-53. La rage impose un fardeau conomique important pour les propritaires danimaux et pour les diffrents paliers de gouvernement, tant pour sa prvention et son contrle que pour la PPE desGuide dintervention visant la prvention de la rage humaine 1

Chapitre 1 INTRODUCTION

personnes exposes. Selon plusieurs tudes, les cots annuels lis la rage, aux tats-Unis entre 1980 et 1996, ont vari de 230 millions un milliard de dollars amricains 2001-08. Un des lments qui contribue laugmentation des cots amricains est la progression du nombre de PPE administres, passant denviron 20 000 plus de 39 000 par an 1999-01, 2001-06, 2001-10, 2002-06. Bien que la rage chez les animaux terrestres soit de moins en moins prsente au Qubec, la province supporte tout de mme une charge financire de plus en plus importante. La demande croissante, plus marque depuis le dcs du dernier cas de rage en 2000, ainsi que la hausse des prix des produits immunisants sont les principaux facteurs qui expliquent laugmentation de cette charge financire. Par exemple, selon le service des approvisionnements du MSSS, le cot annuel moyen des vaccins et des immunoglobulines contre la rage a t de 420 000$ entre 1991 et 1993 et de 385 000$ pour lanne financire 93-94 1996-239. Durant la priode de 1998-1999 2003-2004, la demande est passe, pour la province, de 2269 doses de vaccin et 2138 fioles dimmunoglobulines contre la rage 6365 doses de vaccin et 6230 fioles dimmunoglobulines. Ce qui reprsente une majoration de 180 % du nombre de doses de vaccin et de 191 % de la quantit dimmunoglobulines pour une priode de 5 ans. Toutefois, pour la priode 2004-2005, le Qubec a connu une lgre diminution de lutilisation de vaccins contre la rage, avec 5602 doses et des immunoglobulines avec 5537 fioles (annexe 1) 2005-52. En 1998-1999, une dose de vaccin se dtaillait 61.35 $ et une fiole de 2 ml dimmunoglobulines contre la rage (RIG) 30.68 $. En 2004-2005, le Qubec devait dbourser 171.88 $ pour une dose de vaccin et 128.86 $ pour une fiole de RIG. La somme alloue lachat des produits lis la PPE, pour 1998-1999, slevait un peu plus de deux cents mille dollars (204 800.00 $), tandis que pour 2003-2004, la province affectait environ un million trois cents cinq mille dollars (1 304 956.98 $) lachat de ces produits, soit une augmentation de 637 % en 5 ans (annexe 1) 2004-73. Ces montants ne reprsentent que la fraction directe des cots relis la prvention de la rage humaine, au Qubec. Pour que toutes les dpenses soient comptabilises, il faudrait y ajouter les autres facettes de la prvention et du contrle de la rage que doivent supporter, notamment le gouvernement fdral, les diffrents ministres qubcois, les municipalits et les propritaires danimaux, en plus des autres cots indirects, comme par exemple la main-doeuvre. cause de lvolution de lpidmiologie de la rage animale en Amrique du Nord 2000-40, 2001-08, du besoin pressant de rpondre aux questions apparues la suite du cas humain de 2000, de la ncessit duniformiser les interventions entre les rgions et des cots de plus en plus importants, il tait ncessaire de revoir, de corriger et de mettre jour le protocole qubcois dintervention contre la rage. Cest pour ces raisons que la Table de concertation nationale en maladies infectieuses (TCNMI) a mandat un comit form dexperts provenant des directions de sant publique pour la mise jour et la fusion des deux protocoles, soit le protocole gnral dintervention contre la rage 1996-10 et le protocole La rage humaine et les chauves-souris 200232 .

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Chapitre 2 AGENT TIOLOGIQUE ET TRANSMISSION

2. 2.1

AGENT TIOLOGIQUE ET TRANSMISSION TAXONOMIE DU VIRUS

Le virus de la rage est un virus ARN. Il appartient la famille des Rhabdoviridae, mot qui provient du grec rhabdos et du sanscrit rabhas et signifie violent . Son genre est le Lyssavirus 2002-08, 2002-33, 2003-10 qui origine du mot grec lyssa et veut dire tre choqu 2000-24, 2003-21 . Ces mots dcrivent la prsentation clinique dune encphalite furieuse de la rage 2003-21. Le Comit international sur la taxonomie des virus (International Committee on Taxonomy of Viruses ICTV) reconnat sept Lyssavirus : le virus de la rage, le virus Lagos de la chauvesouris, le virus Mokola, le virus Duvenhage, les Lyssavirus europens de type 1 et 2 de la chauve-souris et le Lyssavirus australien de la chauve-souris (annexe 2). Ils sont diviss en 5 srotypes, 7 gnotypes et 2 phylogroupes (annexe 3). Les srotypes et les gnotypes sont deux systmes de classification des virus que peuvent utiliser les laboratoires. Les virus qui appartiennent au mme srotype sont neutraliss par les mmes anticorps, tandis que le gnotype regroupe des virus dont les squences de tout ou dune partie du gnome ont un grand degr de similarit 2006-09. Les gnotypes sont regroups en deux phylogroupes majeurs. Le phylogroupe 1 comprend le virus de la rage classique, les Lyssavirus de chauves-souris europennes de type 1 ou 2, le Lyssavirus australien et le virus Duvenhage. Le phylogroupe 2 comprend les virus Lagos de la chauve-souris et Mokola. Au sein de chaque phylogroupe, il existe une sroneutralisation et une protection croise. En revanche, entre les deux phylogroupes, il n'y a ni sroneutralisation, ni protection croise. Malgr les diffrents srotypes, gnotypes et phylogroupes, tous ces Lyssavirus causent la rage et ne peuvent tre distingus par les mthodes diagnostiques de routine habituelles 2001-56. Les vaccins classiques qui protgent des Lyssavirus du phylogroupe 1 pourraient avoir une moins grande efficacit contre les Lyssavirus du phylogroupe 2 2000-56, 2005-59. Les diffrentes variantes virales sont gnralement spcifiques leur hte. Cette fidlit de la variante virale son hte habituel permet dattribuer, avec une trs forte prsomption, linfection cet hte. Rarement, il arrive quun animal soit infect par une autre variante que celle de son espce. Ce phnomne est appel dbordement ou transmission inter espce, cest ce qui explique, par exemple, quun animal terrestre puisse tre infect par une variante du virus de la chauve-souris 2001-21.


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2.2

SURVIE DU VIRUS

Le virus de la rage a une survie limite lextrieur de son hte 2003-05, 2004-13. Plusieurs facteurs environnementaux peuvent en influencer la dure en inactivant le virus : la dessiccation, la lumire du soleil, la chaleur 2004-13, les ultraviolets 1999-04, 2001-12, les rayons X, les dtergents et un pH de moins de 3 et de plus de 11 en sont des exemples 2000-40. La temprature influence aussi de faon variable la survie du virus. Par exemple, durant lhiver, le virus peut demeurer prsent dans une carcasse de renard arctique congele, tandis que lt, sous une chaleur intense, le virus sera inactiv en quelques heures dans une carcasse de raton laveur 2002-56. In vitro, en variant uniquement les tempratures, les chercheurs ont observ une demi-vie denviron : 144 heures 1, 5oC, 24 48 heures1 20oC 20 heures1 30oC, 30 minutes 2 54oC, 35 secondes2 60oC. Par ailleurs, lorsque la salive est expose au soleil, une temprature de 30o C et plus, leffet combin des rayons UV et de la dessiccation neutralise lactivit virale en moins de 90 minutes 1987-07. Un contact dans ces conditions, aprs une priode de deux heures, ne prsente pas de risque.

2.3

MODES ET VHICULES DE TRANSMISSION

Mode daction du virus Le virus de la rage est un agent pathogne bien adapt au systme nerveux. Lorsque linoculum est important, il peut pntrer directement dans les nerfs priphriques 1993-02, mais de faon gnrale, le virus demeurera au site dinoculation pendant la priode dincubation 2000-40, 2002-08. Il se reproduit dans les fibres musculaires 2002-08, 2002-12. Lorsquil est en quantit suffisante, il sintroduit dans le systme nerveux priphrique au niveau dune jonction neuromusculaire 200208, 2003-27 . Lorsquil dbute sa migration, le virus se dplace le long des nerfs priphriques, jusqu la moelle pinire 2002-08, 2003-23. Il chemine dun neurone lautre 2002-12 jusquau cerveau, une vitesse variant entre 12 100 mm par jour, selon les auteurs 1993-02, 2000-11, 2002-08, 2002-12, 2003-23. Par la suite, rapidement, les particules virales se dissminent travers le corps par les nerfs priphriques. Le virus est alors excrt par les glandes salivaires, dans la salive 1993-02, 2003-27, 200559 .

Test fait en laboratoire, sous conditions contrles, avec 0,1 ml de virus en suspension (0,1%), appliqu en fine couche sur des substances varies, telles que du verre, du mtal, des feuilles de plante 1987-07. 2 Virus en suspension dans un srum dalbumine bovine (0,1%) un pH neutre 1990-10.

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Modes de transmission La transmission directe, percutane par morsure, demeure la plus importante Toutefois, la transmission du virus a t dmontre par dautres modes 2001-08. 2.3.1 Transmission par morsure Une morsure est dfinie comme tant toute pntration de la peau par les dents. Elle implique ncessairement une contamination par la salive 2001-08, 2007-05. Toutes les morsures infliges par un animal atteint de rage ninfectent pas demble lhte. Le risque dinfection aprs la morsure dun animal rabique varie entre 5 % et 80 % 1974-01, 2002-06. Certains facteurs de risque ont t associs une probabilit plus leve de dvelopper la maladie, soit un inoculum important 2001-20, 2002-06, une morsure grave et profonde, plusieurs morsures 2000-40 et une morsure dans une rgion o la densit des nerfs est importante, comme par exemple au visage 2001-20, 2005-13. Des facteurs relis la variante virale et lhte jouent aussi un rle dans le risque de dvelopper linfection 2002-06, 2003-10. 2.3.2 Transmission sans morsure Griffures Les griffures causes par un animal rabique doivent tre considres comme une exposition significative, car les griffes de lanimal peuvent avoir t contamines par sa salive. Par contre, ce risque serait 50 fois moins important que le risque encouru la suite dune morsure 1993-02. Contact dune plaie ou dune muqueuse avec de la salive ou avec du matriel biologique infectieux La salive, le tissu nerveux et le liquide cphalorachidien (LCR) dun animal ou dun humain infect qui entrent en contact avec une plaie frache ou une muqueuse ont un potentiel infectieux pour la transmission de la rage 2001-08, 2001-21, 2003-10, 2003-22, 2004-13. De plus, chez lhumain, le liquide lacrymal, les liquides de rgurgitation et de vomissement, les liquides respiratoires, le tissu oculaire et un organe interne, dune personne infecte sont aussi considrs avoir le potentiel infectieux ncessaire la transmission du virus 2004-76. Une plaie frache est dfinie comme une lsion ayant prsent des saignements ou des suintements sreux depuis moins de 24 heures. La prsence dune crote bien forme empche lintroduction du virus 2001-21.2003-10, 2003-27

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Le fait de caresser un animal rabique, de le toucher 1993-02, 2003-05, dentrer en contact avec son sang, son urine, ses selles 1993-02, 1996-05 ou du matriel biologique infectieux sch ne constitue pas une exposition significative 1999-04, 2001-21. Transplantation de tissus et dorganes Les greffes de poumon, du pancras, du foie, de rein, dartre et de corne ont dj dmontr leur capacit transmettre linfection dun donneur infect un receveur. La transmission de la rage par lintermdiaire dune transplantation dorganes, autres que la corne, a t documente lors de 2 pisodes, lun survenu aux tats-Unis, impliquant 4 personnes et lautre, en Allemagne, impliquant aussi 4 receveurs. Ces cas sont survenus la suite du prlvement d'organes provenant dun donneur dont le diagnostic de rage navait pas t tabli 2004-12, 2005-01, 2005-36. La transmission par greffe de corne a t rapporte chez 8 personnes 2001-14, 2003-05, 2004-12. Transmission transplacentaire La transmission de la rage par voie transplacentaire est documente chez l'animal 1979-01. Chez l'humain, selon Lumbiganon, des enfants ns de mre ayant contract la rage durant leur grossesse sont rarissimes. Toutefois, il rapporte au moins 3 cas denfants ayant survcu, tandis quun autre serait dcd de la rage 3 40 heures aprs sa naissance 1990-11. Inhalation Lintroduction du virus dans le systme respiratoire 2001-21, 2002-08 est possible, mais demeure anecdotique. Deux travailleurs de laboratoire ont t infects la suite dune exposition un arosol contenant du virus vivant concentr, un en 1972 et lautre en 1977 2001-14, 2003-05. Dans les annes 50, deux personnes ayant visit une caverne qui abritait de trs grandes quantits de chauves-souris auraient dvelopp linfection sans avoir reconnu dexposition physique ces animaux. Lexplication de leur infection serait, selon certains auteurs, lexposition au virus arosolis dans ce milieu 2001-14, 2001-21, 2002-06. Cette exposition occulte due la prsence du virus dans le milieu naturel demeure toutefois controverse pour plusieurs auteurs 2000-03, 2001-08, 2001-21, 2002-06 puisque les guanos et lurine de chauve-souris ne contiennent pas de virus 2003-10. La possibilit dune exposition occulte par morsure ou gratignure ne peut tre exclue 2002-06. Ingestion La transmission du virus de la rage par le lait maternel est bien documente chez les animaux. Toutefois, les auteurs ne semblent pas sentendre sur la documentation de cas chez lhumain suite ce type de transmission. Afshar 1979-01, en 1979, rapporte un cas, tandis que Warrell en 1986 affirmait quil ny avait aucun cas humain document de transmission du virus de la rage

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Lauteur ne prcise pas sil sagit dun diagnostic clinique ou confirm par laboratoire.

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par allaitement maternel. La littrature nexclut pas ce mode de transmission chez lhumain 03 .

2001-

Des tudes exprimentales ont dmontr la capacit des muqueuses du tractus gastro-intestinal laisser passer le virus suite son ingestion 1979-01, particulirement lors de la consommation de viande crue provenant de chien rabique 2002-56. Par contre, la chaleur produite lors de la cuisson ou de la pasteurisation du lait inactive le virus 1996-10. Vhicule intermdiaire La littrature ne rapporte pas de cas de rage humaine la suite dun contact avec un vhicule intermdiaire, par exemple, toucher la plaie dun chien qui vient juste de se battre avec un animal enrag ou toucher aux gants qui ont servi transporter lanimal rabique, mme sils sont mouills par sa salive 2004-12, 2004-13. Mme si ce mode de transmission na jamais t document, il demeure biologiquement plausible. Le virus pourrait tre transmis via un vhicule intermdiaire frachement infect 4 par un liquide biologique infectieux en contact avec une muqueuse ou une plaie frache 2002-56, 2003-22. 2.3.3 Exposition inapparente Lexposition de certains cas de rage na pu tre lucide. Les chauves-souris par exemple, peuvent mordre ou griffer une personne sans que celle-ci ne sen aperoive. Dautres cas inexpliqus pourraient tre attribus des expositions oublies, ngliges ou perues comme tant dnues dimportance ou de risque ou limpossibilit dobtenir des informations de la part de la personne atteinte 2002-56. 2.3.4 Transmission dhumain humain Peu de cas de transmission de rage dun humain un autre ont t documents autrement que par greffe dorgane ou de tissu. En plus des cas infects par transmission transplacentaire 1990-10, deux cas (sans confirmation par laboratoire) seraient survenus la suite dun contact direct avec la salive, par baiser et par morsure, en thiopie 1994-04, 1996-05. En ce qui a trait au risque de transmission du virus dun patient rabique un de ses proches ou un professionnel de la sant, il apparatrait presque nul (voir section 5.1).

La priode de survie du virus lair libre doit tre prise en considration avant de dterminer le risque li un contact de ce type. Chaque situation est unique et doit tre value individuellement. Tous les dtails peuvent revtir une importance particulire dans la prise de dcision dadministrer une PPE.

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Chapitre 3 DESCRIPTION DE LA MALADIE

3. 3.1

DESCRIPTION DE LA MALADIE RAGE HUMAINE

3.1.1 Incubation La priode d'incubation moyenne de la rage peut stendre de 20 90 jours aprs une exposition. Il est estim que 75 % des patients infects dveloppent la maladie dans les 90 jours suivant lexposition 2000-40. Chez 20 % des victimes, la maladie peut se dvelopper entre 90 jours et un an et chez 5 % dentre elles, aprs plus dun an 2005-72. Des incubations plus longues ont t bien documentes chez 3 immigrants provenant du Laos, des Philippines et du Mexique qui ont dvelopp la rage plusieurs annes aprs leur arrive aux tats-Unis. Le virus identifi provenait de leur pays dorigine. Les incubations respectives taient dau moins 11 mois, 4 ans et 6 ans 199103 . La priode dincubation peut dpendre de diffrents facteurs, notamment, la gravit et la dimension de la blessure, la densit des fibres nerveuses au site de la morsure et sa distance avec le cerveau. Par exemple, des morsures la tte et au cou et des morsures multiples et graves sont associes des priodes dincubation plus courtes 1991-20. La quantit de virus, la variante virale, la rsistance immunitaire de l'hte, une barrire mcanique (exemple : prsence de vtements pouvant rduire la quantit d'inoculum dpos dans la plaie) sont aussi des facteurs qui influencent les priodes dincubation 2005-09, 2005-13. Les priodes d'incubation humaine les plus courtes rapportes par les auteurs varient entre 9 et 17 jours 1969-01, 1974-01, 1976-01, 1984-01, 1985-03, 1995-09, 2001-03, 2005-01 . Elles sont principalement associes des morsures graves et multiples la tte, au cou, au visage et chez des enfants 1974-01, 1976-01, 1985-03, 1995-09, 2005-13. Des priodes dincubation exceptionnellement courtes ont t mises en vidence en laboratoire dans des conditions particulires avec des animaux. En laboratoire, la priode dincubation la plus courte documente la suite dinoculation intracrbrale des lapins est de 4 5 jours 1980-03. 3.1.2 Symptmes et signes cliniques La rage humaine se caractrise par deux formes cliniques, soit la rage classique ou furieuse et la rage paralytique 2005-72. Toutefois, avant de dvelopper lune de ces deux formes, les patients prsentent un prodrome non spcifique. Prodrome de la rage humaine Les symptmes et signes prsents lors de ce prodrome peuvent tre : fivre, frissons, malaises, fatigue, insomnie, anorexie, maux de tte, anxit, irritabilit, qui peuvent apparatre jusqu 10


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jours avant le dbut des symptmes neurologiques 1976-01, 2005-09. Certains auteurs ont dcrit la perte dapptit et mme des symptmes pouvant ressembler de linfluenza, comme prodromes initiaux 2005-09. De 30 % 70 % des patients dveloppent de la douleur, des paresthsies ou du prurit au site ou prs du site de la morsure 1991-04, 1994-08. De la faiblesse peut aussi se dvelopper dans le membre qui a t mordu 1997-05, 1998-02. Des tremblements impliquant le membre mordu ont galement t dcrits 1976-01. La maladie progresse par la suite vers une encphalite clinique qui se traduit, soit en rage furieuse/classique (dans 80 % des cas) ou en rage paralytique 2002-56. La rage classique ou furieuse Dans cette forme, le patient prsente des priodes dhyperexcitabilit qui alternent avec des priodes de lucidit 1976-01. Ces pisodes sont le reflet de linfection au niveau crbral. Des manifestations intermittentes de confusion, dhallucinations, dagitation et de comportements agressifs, dune dure de 1 5 minutes, peuvent aussi se produire 1991-20, 1997-19. Elles peuvent survenir spontanment ou tre prcipites par une varit de stimuli externes (tactile, auditif, visuel ou olfactif). La fivre est habituellement prsente et peut tre trs leve (au-dessus de 42o C). Des signes de dysfonction du systme nerveux autonome incluant lhypersalivation, la lacrymation, la sudation, la pilorection et la dilatation des pupilles sont aussi possibles. La dysfonction du systme autonome peut rsulter dune atteinte de lhypothalamus, de la moelle pinire ou des ganglions autonomes. La stimulation du systme parasympathique peut augmenter la production de salive au-dessus dun litre par 24 heures 2002-56. Les patients apparaissent souvent effrays avec des yeux exorbits, des pupilles dilates et une bouche ouverte 1994-08. Occasionnellement, des convulsions peuvent survenir, surtout dans la phase tardive de la maladie. Une atteinte des nerfs crniens peut tre observe produisant une ophtalmoplgie, une difficult avaler et une faiblesse de la langue 2002-56. Il peut y avoir une raideur de la nuque refltant une inflammation de la pie-mre et de larachnode 2002-56. Environ 50 80 % des patients dveloppent de lhydrophobie, ce qui semble tre un signe pathognomonique de la rage. Initialement, les patients mentionnent une douleur la gorge et une difficult avaler. En tentant davaler, le diaphragme, les muscles scalnes, les sternocledomastodiens et autres muscles accessoires se contractent. Ces contractions peuvent durer de 5 15 secondes. Ces symptmes peuvent tre suivis de contraction des muscles du cou rsultant en une flexion ou une extension du cou et rarement en une posture en opisthotonos. Des vomissements, de la toux, des aspirations, des convulsions et de lhypoxie peuvent y tre associs 2002-56. Les patients peuvent mourir lors de spasmes importants si un traitement de support nest pas institu 1991-20. Les patients vont souvent viter de boire sur de longues priodes malgr la sensation de soif intense, ce qui entrane de la dshydratation. Subsquemment, le seul fait de voir ou dentendre de leau couler peut stimuler ces spasmes. La sensation dair sur la peau peut produire le mme effet. Il est alors question darophobie 1976-01.

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Une augmentation de la libido peut tre observe chez certains patients. Du priapisme, des jaculations spontanes peuvent survenir prcocement dans la maladie 1988-05, 1996-17. Il y a souvent progression de la maladie vers une paralysie flasque grave, le coma et latteinte de divers organes. Il ne faut pas confondre avec la rage paralytique dont les symptmes paralytiques surviennent de faon prcoce dans le dveloppement de la maladie. La rage est habituellement fatale et la mort survient le plus souvent au cours des 14 jours suivant le dbut des manifestations cliniques. Le dcs chez les personnes atteintes de rage furieuse survient en moyenne aprs 5,7 jours 2005-10. Les traitements de support peuvent prolonger de quelques jours la vie du patient. Un patient a survcu 133 jours 1973-01, 1991-04. Une large varit de complications peut survenir chez un patient atteint de rage. Les complications les plus frquentes et les plus importantes sont de nature cardiovasculaire (arythmies cardiaques, insuffisance cardiaque, arrt cardiaque). Les complications respiratoires incluent lhyperventilation, lhypoxmie, la dpression respiratoire accompagne dapne, latlectasie pulmonaire et la pneumonie daspiration 1974-01, 2002-56. Lhyperthermie ou lhypothermie peut tre prsente et reflte latteinte de lhypothalamus. Lhmorragie gastrointestinale fait partie des complications courantes 1992-12. La rage paralytique Dans la rage paralytique, une faiblesse musculaire flaccide est observe prcocement dans lvolution de la maladie. La faiblesse musculaire en est le symptme prdominant. La rage paralytique se nomme aussi rage muette puisque la faiblesse des muscles laryngs entrane une difficult, voire une incapacit parler 2002-56. La propension dvelopper la rage paralytique ne semble pas associe au site de la morsure 1989-05. La priode dincubation est similaire celle de la rage classique. Au dbut, les patients sont souvent alertes avec un statut mental normal. La faiblesse musculaire dbute lextrmit du membre qui a t mordu et stend ensuite aux autres membres 2002-56. Des fasciculations peuvent tre prsentes. Frquemment, les muscles faciaux sont atteints de faon bilatrale. Une surdit bilatrale a dj t rapporte 1985-04. Malgr les douleurs localises, les paresthsies ou le prurit manifest par ces patients, lexamen neurologique se situe dans les limites de la normale. Le tableau clinique peut ressembler un syndrome de Guillain-Barr 1996-18, 2005-09. Lincontinence urinaire est frquente 2002-56. Les muscles respiratoires sont ventuellement impliqus, ce qui peut entraner le dcs. Lhydrophobie est trs rare dans la rage paralytique. La survie est plus longue que dans la rage classique. Elle peut atteindre 30 jours 2002-56.


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3.1.3 Contagiosit La priode pendant laquelle une personne atteinte de rage est contagieuse nest pas bien dfinie, mais par analogie avec les tudes effectues chez le chien, cette priode pourrait dbuter la semaine prcdant le dbut des symptmes 2004-03. Lhte est considr infectieux uniquement au moment o le virus de la rage est dans la salive. Il sy retrouve avant et durant lapparition des manifestations cliniques de la maladie 2002-06. Helmick et al. rapportent que le virus de la rage a t retrouv chez des cas humains jusqu 5 semaines aprs le dbut de la maladie dans divers sites, entre autres dans les scrtions respiratoires, les glandes salivaires, les glandes lacrymales et le LCR 1987-01. Toutefois, les donnes dmontrent que les concentrations virales dans la salive humaine sont beaucoup moins leves que celles de la salive animale, de lordre de 1 000 10 000 fois infrieures. Helmick soulve lhypothse que la concentration du virus dans la salive humaine pourrait tre trop faible pour permettre la transmission de la maladie 1987-01. En plus de la salive et du systme nerveux central, une grande varit de tissus et de liquides biologiques humains peuvent aussi contenir du virus, mais ne semblent pas possder les proprits requises sa transmission 1999-04, 2004-27, 2005-09. 3.1.4 Diagnostic Les moyens diagnostiques chez lhumain sont diffrents avant ou aprs le dcs. Durant la maladie Prlvements Aucun test nest suffisant en soi pour poser un diagnostic intra vitam de rage humaine. Un rsultat de test ngatif ne doit pas faire conclure labsence de rage, car il y a beaucoup de faux ngatifs. Le rsultat peut dpendre de la quantit dantignes ou danticorps prsents, du stade de la maladie, de l'excrtion intermittente du virus, de la qualit des spcimens, des procdures utiliss et de lexpertise de lexaminateur 2005-59. Cependant, de multiples preuves, complmentaires, rptes plus dun moment, auront ensemble une sensibilit de prs de 100 %. Lorsque la rage est suspecte et quun diagnostic doit tre tabli, il est suggr de : prlever une biopsie cutane de la nuque pour recherche dantigne par immunofluorescence directe (DFA) et par amplification gnique (RT-PCR), de prlever un chantillon de salive pour une culture virale et un RT-PCR et finalement de prlever du srum et du LCR pour une recherche danticorps par une mthode dimmunofluorescence ou par une preuve de neutralisation virale 2003-73, 2003-75. Les srologies pour la recherche des anticorps antirabiques sont faites au laboratoire national canadien de rfrence sur la rage, situ dans les locaux du laboratoire de sant publique provincial de lOntario, Toronto et les autres preuves, au

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laboratoire de rfrence de lACIA (Centre dexpertise pour la rage, Agence Canadienne dinspection des aliments, Nepean, Ontario, Canada) Dfinition nosologique La rage est une maladie dclaration obligatoire. Pour quun cas soit confirm, il doit rpondre la dfinition nosologique suivante : manifestations cliniques compatibles et une des trois conditions suivantes : 1) isolement du virus de la rage ou dtection dantignes du virus de la rage dans les tissus par DFA ou 2) dtection dans le srum ou 3) le LCR dun titre danticorps antirabiques neutralisants 32 chez une personne qui na pas dantcdents de vaccination contre la maladie 2006-41. Techniques 1. Dtection de lantigne rabique par la technique dimmunofluorescence La technique dimmunofluorescence utilise pour la dtection de lantigne rabique se fait principalement par mthode directe, identifie par lacronyme DFA. Le terme technique dimmunofluorescence (IFA) est un terme gnral. Bien que la recherche dantignes par immunofluorescence directe (DFA) soit le test le mieux connu, sa sensibilit est imparfaite. Un article de 1998 rapporte des tests ngatifs par immunofluorescence pour 7 patients sur 20 1998-02. Le test peut parfois se positiver lorsquil est rpt. Le virus peut tre dtect dans les nerfs avoisinant les follicules pileux et parfois dans lpiderme 1975-03. Il est rare de retrouver lantigne dans le LCR 2002-39. Biopsie cutane la nuque Une biopsie des follicules pileux la nuque demeure le test de choix pour le diagnostic de la rage humaine par immunofluorescence 1988-07, 2001-11, 2005-72. La naissance des cheveux est la meilleure rgion pour effectuer cette biopsie car les follicules pileux y sont abondants 2005-59. Impression cornenne et biopsie crbrale La dtection dantignes faite sur la corne a une faible sensibilit. Ce test nest plus dutilisation courante 2005-72. De mme, car juge trop invasive lorsque le patient est vivant, une biopsie crbrale ayant pour unique but le diagnostic de la rage n'est pas recommande 2005-56. 2. Dtection de lacide ribonuclique du virus de la rage par amplification gnique De petites quantits dacide ribonuclique du virus peuvent tre dtectes partir du tissu crbral, du LCR ou de la salive, en utilisant la technique de dtection de lacide nuclique du virus de la rage par amplification gnique par la transcriptase inverse (RT-PCR). Lutilisation du


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RT-PCR pour la recherche du virus dans la salive, le LCR ou sur de la peau prleve par biopsie, constitue un important dveloppement dans le diagnostic de la rage et peut permettre dobtenir un diagnostic rapide 1998-02, 1998-18, 2002-56, 2005-72. Le RT-PCR peut aussi tre effectu sur des chantillons de larmes et d'urine 2002-56. Le virus peut tre dtect partir du moment o les symptmes sont prsents. Ces tests prsentent encore un nombre important de faux ngatifs, ce qui en limite lusage 1998-02, 2001-11. Cependant, une tude dmontre que le RT-PCR sur la salive a une sensibilit suprieure au DFA sur biopsie de la nuque 1998-02. Depuis lavnement des tests par PCR, le squenage de lADN permet dapporter des prcisions sur la source de lexposition. Il a permis didentifier plusieurs variantes du virus de la rage l'aide damorces spcifiques, quoiquelles puissent ne pas inclure les nouvelles variantes. Des tudes de sensibilit et de spcificit sont requises pour le PCR. Cette technique produit des rsultats faussement positifs ou faussement ngatifs 2005-59. Actuellement, il ne remplace pas les autres tests diagnostiques ante mortem ou lisolement du virus 1998-02. 3. Lisolement viral par culture cellulaire ou par inoculation de souris Le virus de la rage peut tre isol par culture cellulaire ou par inoculation de souris, en utilisant des chantillons de salive, de LCR ou durine. Ces mthodes augmentent la quantit de virus car il se rplique dans les cellules. Lisolement viral par culture cellulaire est rapide et sensible. Par comparaison avec limmunofluorescence, la sensibilit est de plus de 98 %. Cette technique permet de confirmer la dtection de l'antigne rabique par d'autres preuves et de mieux caractriser le virus 2005-59. Plus rarement, une suspension de tissus crbraux est inocule intracrbralement des souriceaux. Lapparition de signes cliniques de rage est surveille sur une priode de 30 jours. Une preuve de DFA est effectue par la suite sur les souris malades ou sur les souris saines intervalle quotidien post-inoculation 2003-75. 4. Les anticorps neutralisants La dtection des anticorps se fait par lpreuve srologique rapide dinhibition des foyers dimmunofluorescence (RFFIT, rapid fluorescent focus inhibition test) 2005-56. Durant la priode dincubation, le virus se rplique lentement autour de la jonction neuromusculaire, au site de la morsure. ce stade, le virus ne dclenche pas de raction immunologique. Ce nest quaprs avoir atteint le cerveau et par la suite avoir t dissmin dans le systme nerveux priphrique que les anticorps se forment. Ils ne deviennent dtectables que tardivement dans lvolution de la maladie. Les anticorps neutralisants contre la rage

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napparaissent quau cours de la deuxime semaine de la maladie et sont peu utiles en ante mortem pour tablir le diagnostic 1991-21, 2005-72. Lors dune tude, les anticorps nont t dtectables dans le srum qu partir du dixime jour suivant le dbut des symptmes chez 5 des 18 patients tests 1998-02. Les anticorps peuvent se retrouver dans le LCR en particulier si la maladie dure longtemps. Les anticorps rsultant dune vaccination ne se retrouvent jamais dans le LCR. La prsence danticorps dans le LCR ne peut donc tre confondue avec une vaccination 2002-39. 5. Limagerie mdicale Malgr les manifestations neurologiques associes, linformation dcoulant de la tomographie axiale est limite tout dabord parce quelle est habituellement normale lorsqueffectue prcocement 2001-57, 2005-72 et aussi parce que les changements trouvs plus tardivement durant la maladie sont souvent semblables ceux retrouvs avec dautres types dencphalite 2001-57. Les rares tudes faites sur ce sujet dmontrent que les zones dhyper ou dhypodensit crbrales observes chez des individus atteints de rage peuvent aussi tre mises en vidence avec dautres encphalites 2001-57. Certains auteurs suggrent que la rsonance magntique (RM) puisse tre utile pour orienter vers un diagnostic de rage lorsquil y a prsence dune paralysie ascendante impliquant la moelle pinire et les racines nerveuses 2002-55, 2003-28. La RM pourrait aussi tre utile pour diffrencier la rage dautres encphalites lorsque certains patterns d'anomalies sont retrouvs 2005-59, 2005-72. 6. Autres examens Llectroencphalogramme peut tre normal ou dmontrer des anomalies non spcifiques 2002-56. Une neuropathie axonale primaire a t mise en vidence par tude lectrophysiologique chez deux patients atteints de rage paralytique 1979-02. Les tests sanguins et biochimiques sont souvent normaux. Une hyponatrmie peut tre observe lors de la prsence dun syndrome de scrtion inapproprie d'hormone anti-diurtique (SIADH). Dans le LCR, une augmentation du nombre de globules blancs est observe chez 58 % des patients au cours de la premire semaine et 87 % aprs la premire semaine 1984-01. La protinorachie peut tre lgrement leve et le glucose est normal 2002-56, 2005-72. Post mortem Aprs le dcs, en plus des tests cits prcdemment, le diagnostic peut tre confirm par analyse du tissu crbral. Celui-ci peut tre obtenu en faisant une biopsie laiguille par aspiration. La prsence de corps de Negri dans les neurones est pathognomonique. Elle permet de confirmer linfection par le virus de la rage lors de lexamen cytopathologique 2002-56.


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3.1.5 Traitement Les traitements contre la rage peuvent tre prventifs et tre appliqus avant lapparition des symptmes, par exemple par ladministration dimmuno-prophylaxie pr et postexposition. Les traitements aprs lapparition des symptmes cliniques peuvent tre soit de nature curative et tenter une gurison, soit de nature palliative et viser le confort et le soulagement du patient 2005-13. Cependant, mme avec une approche agressive, il nexiste aucun traitement spcifique qui ait dmontr une efficacit contre la rage 1994-08, 2003-24. Il semble inutile d'administrer des immunoglobulines ou un vaccin aprs que la maladie soit installe. Dans les pays dvelopps, des traitements antiviraux et immunologiques ont t tents en combinaison un traitement de support, mais les rsultats ont t, jusqu ce jour, peu fructueux 1991-04. Le traitement palliatif est la seule mthode communment applique dans la gestion dun cas de rage. Il consiste en ladministration de sdatifs, de narcotiques analgsiques, danticonvulsivants et de bloquants neuromusculaires. Le support psychologique au patient et sa famille fait partie intgrante du traitement. Le but du traitement est de fournir le plus de confort possible au patient durant ses derniers moments de vie 2005-13. La littrature rpertorie 6 personnes qui auraient survcu la rage (annexe 4) 2004-05, 2005-13. Cinq dentre elles auraient reu au moins une dose de vaccin sans immunoglobulines, avant lapparition des symptmes. De ces 5 cas, un seul semble avoir compltement rcupr, tandis que la rcupration des autres ne sest faite que partiellement. Lun dentre eux, qui a prsent des squelles neurologiques importantes, est dcd 4 ans plus tard 2002-56, 2005-13. Le sixime cas est plus rcent, il sagit dune jeune adolescente tats-unienne ayant survcu la rage sans recevoir aucune prophylaxie. Elle est de plus en plus fonctionnelle bien quelle prsente des squelles neurologiques mineures. Cette situation pourrait laisser prsager certaines perspectives de traitement 2004-05, 2005-33.

3.2

RAGE ANIMALE

A cause des diffrences importantes qui existent au niveau pidmiologique et clinique, les mammifres pouvant tre infects par la rage ont t diviss, dans le prsent protocole, en deux grandes catgories : les animaux terrestres (animaux domestiques, animaux sauvages, rongeurs et lagomorphes) et les chauves-souris.

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3.2.1 Animaux terrestres La rage animale se caractrise par une encphalite virale infectieuse aigu avec une priode d'incubation variable. Des signes dirritation du systme nerveux central et une paralysie progressive surviennent chez la plupart des mammifres sang chaud infects 2005-09, 2002-15. 3.2.1.1 Incubation Pour toutes les espces et dans la grande majorit des cas, la priode d'incubation varie de deux semaines trois mois. Des priodes de moins de 10 jours plusieurs mois ont t documentes 1994-12 . La priode d'incubation dpasse rarement six mois 2003-29. Des morsures graves et multiples la tte et au cou ou des morsures des sites trs innervs peuvent entraner une priode dincubation plus courte 1994-12. La maladie se traduit par un court prodrome voluant vers une encphalopathie et la mort 2002-56. Les signes ainsi que la gravit de la maladie peuvent tre lis au site de latteinte primaire, la variante virale, la dose inocule et la route de linfection 1992-13, 1996-21. 3.2.1.2 Signes cliniques Les signes initiaux de rage chez lanimal sont non spcifiques et incluent : anorexie, lthargie, fivre, dysphagie, vomissements, difficult dfquer et diarrhe. Des modifications de la phonation sont aussi observes prcocement dans la maladie. La rage volue, comme chez les humains, en deux types de syndrome : la rage furieuse et la rage paralytique dite muette . Il nest pas toujours vident, en dbut de maladie, de faire la distinction entre la rage furieuse et la rage paralytique 2002-08. La rage furieuse Dans la rage furieuse, lanimal peut devenir hypersensible des stimuli auditifs, visuels ou tactiles. Il peut ragir soudainement de faon trs agressive envers des objets anims ou inanims. Les animaux sauvages peuvent perdre la peur de lhumain. Les animaux enrags peuvent avoir des dmangeaisons au site de la morsure. Cette dmangeaison peut progresser jusqu lautomutilation. galement, les mles peuvent lcher de faon excessive leurs organes gnitaux, au point de donner lapparence quils ont subi un traumatisme 2002-56. La rage muette ou paralytique Le signe prdominant de la rage muette est la paralysie. Lanimal dmontre peu de signes dagressivit. Les manifestations cliniques incluent lanorexie et la dpression. Dautres manifestations sont associes latteinte des nerfs crniens, dont lasymtrie de la face, le


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trismus, la langue pendante, laugmentation de la salivation et la mchoire relche et ouverte. Des parsies peuvent survenir et progresser vers la paralysie et la mort 2002-56. Un mme animal peut prsenter des signes de rage furieuse, puis de rage muette ou vice versa. Lhydrophobie et larophobie nont pas t documentes chez lanimal 2002-56. Au fur et mesure que latteinte du systme nerveux central progresse, des tremblements apparaissent, ainsi que de lataxie, de la paralysie, des convulsions, de la dsorientation et de la photophobie 2002-56. Latteinte du systme nerveux autonome engendre de lhypertension, de lhyperventilation, du priapisme, de laltration de la libido, de lhypothermie ou de lhyperthermie. La paralysie flaccide ascendante symtrique occasionne un arrt respiratoire ou cardiaque 2002-56. Le plus souvent, les signes durent de 7 10 jours, sauf quelques exceptions comme : 17 jours chez les renards 1991-04 et 18 jours chez la moufette 1996-01. La gurison peut survenir chez lanimal, mais demeure un phnomne trs rare. Elle peut tre complte ou associe des squelles neurologiques 1972-01. 3.2.1.3 Contagiosit La priode de contagiosit correspond lexcrtion du virus durant la phase prclinique et durant la maladie. Les animaux peuvent transmettre le virus plusieurs jours avant lapparition des signes cliniques. Habituellement, le virus est prsent dans la salive, ds ou lgrement avant la manifestation des signes cliniques et possiblement jusqu' la mort. La transmission du virus peut varier dune espce animale lautre. Selon les auteurs, les priodes dexcrtion prcliniques varieraient entre 3 7 jours pour le chien et le chat, 5 8 jours pour la moufette, 8 18 jours pour le renard et serait dune journe pour le raton laveur 2000-59, 2002-56, 2004-85. La priode dexcrtion du virus chez les animaux sauvages serait probablement plus longue que celle des animaux domestiques 2002-08. Chez les animaux euthanasis ou qui sont trouvs morts, le virus peut tre prsent dans le systme nerveux central (cerveau et moelle pinire), dans les nerfs priphriques (de nombreuses parties du corps) et dans certains tissus non nerveux. En gnral, les concentrations de virus sont plus leves dans les glandes salivaires (surtout sous-maxillaires) que dans le systme nerveux central, les nerfs priphriques et les tissus non nerveux 2002-56. Toutefois, l'absence de virus dans les glandes salivaires au moment de la mort ne signifie pas que le virus n'ait pas t excrt dans la salive durant la maladie. 3.2.1.4 Diagnostic Lpreuve standard pour le diagnostic chez lanimal est le test danticorps immunofluorescents (FAT) pour la recherche dantignes viraux. Lanimal est euthanasi et le cerveau prlev. Une

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biopsie est effectue sur le cerveau afin dobtenir un chantillon suffisamment important pour raliser le test dimmunofluorescence. Si le rsultat du FAT est ngatif ou douteux chez l'animal lorsquil y a un contact humain, une culture cellulaire est entreprise. Le FAT et la culture cellulaire ont ensemble une sensibilit de quasi 100 % 2007-01. Au laboratoire de lACIA, sans connatre la sensibilit exacte du FAT, un FAT ngatif na pas t infirm par une culture cellulaire positive depuis lutilisation de nouveaux microscopes plus performants. Dans le pass, les rares occasions o cette situation sest prsente taient dues des erreurs dinterprtation du test dimmunofluorescence 2007-06. Le test d'inoculation chez la souris nest plus utilis de routine maintenant, car il est moins rapide. Ce test consistait en une inoculation de tissus nerveux en suspension, de lanimal analys des souris (mouse inoculation test). Le FAT tait rpt chez les souris qui dcdaient gnralement entre 5 et 28 jours aprs l'inoculation 2005-09. Si la recherche d'antigne s'avrait positive, les tissus nerveux des souris pouvaient tre soumis une dtection d'acides nucliques par RT-PCR. Le matriel gntique ainsi amplifi pouvait ensuite tre squenc afin de prciser le gnotype viral (typage) 2005-09. Les corps de Negri, recherchs pour poser un diagnostic histopathologique de rage, peuvent se retrouver dans les cellules neuronales infectes 2005-09. 3.2.1.5 Traitement Il nexiste aucun traitement pour cette maladie chez les animaux. 3.2.2 Chauve-souris 3.2.2.1 Incubation La priode dincubation de la rage chez les chauves-souris varie selon les tudes, les conditions exprimentales (virus, voie dinfection) et les espces. Selon plusieurs tudes, la priode dincubation chez des chauves-souris inocules exprimentalement varie entre 2 et 25 semaines 1991-04, 1994-08 , mais le plus souvent elle se situe entre 2 et 5 semaines 1987-06. Rarement, la priode dincubation a pu stendre plus dun an 1994-08. Une tude de la pathognse en laboratoire a montr que linjection de grandes quantits de virus amne une priode dincubation plus courte et des titres de virus plus faibles dans les glandes salivaires de la chauve-souris 1991-04.


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3.2.2.2 Symptmes Daprs Brass, lexposition au virus de la rage peut entraner la maladie (cycle ltal) ou non (cycle non ltal) chez les chauves-souris insectivores. Le plus souvent, linfection par le virus de la rage provoque peu de mortalit dans les populations de chauves-souris sauvages (cycle non ltal) 1994-08, 2001-61. En effet, la dtection danticorps dirigs contre le virus de la rage chez des chauves-souris amne supposer quelles ont t infectes par le virus de la rage dans le pass et quelles ont survcu. Par exemple, une tude a montr que les contacts proches et frquents entre les chauves-souris vivant en colonies (Tadarida brasiliensis) peuvent expliquer une dtection danticorps contre la rage chez 80 % dentre elles aux tats-Unis 1991-04, 1994-08. Dans la forme ltale de linfection, des signes cliniques se dveloppent. Ces signes cliniques sont surtout de nature paralytique, quoique la rage furieuse puisse aussi survenir. La maladie peut se manifester par de la dsorientation (exemple : activit diurne plutt que nocturne) et des anomalies du vol (exemple : collisions avec des obstacles, difficults voler) 1994-08. Une tude a montr que chez la grande chauve-souris brune, la priode de maladie dure en moyenne 5 jours 1987-06 . 3.2.2.3 Contagiosit Le virus de la rage a t dtect partir de plusieurs tissus de la chauve-souris rabique incluant le cerveau, les glandes salivaires, les poumons, les reins, les surrnales, la graisse brune et les muscles 1987-06. Le virus de la rage peut se transmettre dune chauve-souris lautre par morsure, par arosol ou par une combinaison des deux 1991-04, 1998-21. Cependant, selon le CDC, le virus de la rage ne se transmet pas facilement dune chauve-souris lautre puisque la chauve-souris atteinte de la rage sisole de la colonie. Elle a alors peu de contact avec ses congnres 2006-43. Fooks et al. mentionnent que la transmission du Lyssavirus europen de la chauve-souris semble se produire entre les chauves-souris : par le toilettage mutuel dans lequel des morsures surviennent, par morsure pouvant survenir durant laccouplement et par un comportement agressif de protection du territoire 2003-10. Aguilar-Setien et al. ajoutent que des doses subltales de virus de la rage peuvent se transmettre chez les chauves-souris vampires par le partage de sang ingr et ensuite rgurgit 2005-25. Le virus de la rage peut tre excrt dans la salive des chauves-souris pour des priodes variables jusqu 12 15 jours avant lapparition des signes cliniques 1987-06, 1994-08, 2004-85.

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Chapitre 4 PIDMIOLOGIE

4. 4.1

PIDMIOLOGIE DE LA RAGE RAGE HUMAINE

4.1.1 Rage humaine associe un cas humain La rage humaine transmise de personne personne est extrmement rare. Seulement deux cas ont t relis une transmission directe entre personnes, lun par baiser, lautre par morsure 199404, 1996-05 et la transmission transplacentaire explique un cas 1990-10. Seize personnes ont t infectes par le virus lors de transplantations dorganes 2004-12, 2005-01, 2005-36 et de greffes de corne 2001-14, 2003-05, 2004-12 . La transmission du virus na jamais t documente dans un contexte de soins travers le monde malgr que des milliers de personnes soignent les personnes infectes chaque anne 2002-06, 200324 . 4.1.2 Rage humaine associe aux animaux terrestres Chaque anne, principalement dans les pays en voie de dveloppement o laccs la prophylaxie postexposition adquate est restreint, entre 30 000 et 100 000 personnes dcdent de la rage 2003-26, 2005-59. Ce nombre est possiblement sous-estim car les systmes de surveillance ne sont pas uniformes travers le monde 2005-72. Lpidmiologie de la rage humaine varie selon les continents. Dans les pays en voie de dveloppement o la rage canine est endmique, la rage humaine est contracte, dans plus de 95 % des cas, la suite d'une morsure de chien rabique 2002-06, 2005-59. Dans les pays o des programmes de vaccination contre la rage ont t instaurs chez les animaux domestiques, une diminution importante de l'incidence de la rage humaine a t observe. Par exemple, depuis le dbut du sicle dernier aux tats-Unis, le nombre de dcs humains lis la rage est pass dun peu plus de 100 cas annuellement 2 6 cas chaque anne 2003-35, 2004-29. Depuis quelques dcennies, les cas humains de rage, dans les pays industrialiss, sont principalement lis aux animaux sauvages. Ainsi, aux tats-Unis et au Canada, des 50 personnes ayant contract la rage entre 1990 et le dbut de 2007, la majorit des cas taient associs des animaux sauvages. De ces 50 personnes, 9 ont t infectes lextrieur du pays 1998-02, 2003-35, 200404, 2004-05 . En Amrique du Nord, malgr lpizootie de rage chez le raton laveur, un seul cas humain a t reli cette souche virale 2003-31.


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Pour tous les pays dEurope, 140 cas humains ont t dclars lOMS pendant la priode 19902003. Ces chiffres ne font pas la distinction entre les cas acquis localement ou ltranger. Toutefois, durant ces 13 annes, la Belgique, le Danemark, la Suisse, lEspagne et le Portugal nont signal aucun cas 2005-11. Dautres pays, comme la France, ont dclar des dcs humains causs par la rage, mais ayant t contracte lextrieur de ces pays 2004-16. Cest en Europe de lEst que la rage est principalement active. Au Canada, la maladie est dclaration obligatoire depuis 1925 ; jusquau dbut de 2007, 24 cas de dcs par la rage sont survenus 2003-36, 2004-03, 2007-08. Ces cas provenaient de cinq provinces : 12 au Qubec, 6 en Ontario, 2 en Saskatchewan, 2 en Colombie-Britannique et 1 en Nouvellecosse et le dernier en Alberta. Les cas les plus rcents remontent 2000 au Qubec 2000-55, 2003 en Colombie-Britannique 2003-36 et 2007 en Alberta 2007-08. Lannexe 5 fournit des renseignements sur les 11 dcs causs par la rage au Canada, de 1959 au dbut de 2007 ; 6 de ces cas sont associs la chauve-souris. 4.1.3 Rage humaine associe la chauve-souris Plusieurs pays ont rapport des dcs humains causs par le virus de la rage (ou autres virus apparents) associ la chauve-souris, notamment les tats-Unis, le Canada, lAfrique du Sud, lInde 1994-08, le Chili 2002-29, lUnion europenne 2003-10, 2004-02, le Mexique 2003-01, le Costa Rica 200333 , la Colombie 2003-11 et lAustralie 2003-16. tat de la situation pidmiologique en dehors des Amriques Afrique En Afrique du Sud, le virus Duvenhage a t identifi deux reprises : la premire fois en 1970 et la seconde en 2006, chez des personnes dcdes des suites dune encphalite aprs avoir t en contact avec une chauve-souris insectivore 1998-21, 2006-80. Le virus Lagos de la chauve-souris a t retrouv en Afrique. Il ny a pas eu de cas humain associ 1995-03. Australie En Australie, en 1996 et en 1998, aprs avoir eu des expositions significatives avec des chauvessouris, deux femmes sont dcdes dencphalite suite une maladie ressemblant la rage classique ; ces deux dcs ont t causs par un virus nouvellement dcouvert, le Lyssavirus australien de la chauve-souris 2003-16, 2004-02. Europe En Europe continentale, mme si la rage de la chauve-souris y est documente depuis environ 50 ans, seulement quatre dcs humains causs par le Lyssavirus europen de la chauve-souris ont

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t rapports. Les quatre personnes dcdes ont prsent les signes classiques de la rage 2004-02 . tat de la situation pidmiologique en Amrique

2003-10,

La majorit des cas de rage humaine au Canada et aux tats-Unis sont maintenant associs des variantes du virus retrouv chez les chauves-souris 1994-08, 1997-02. Compte tenu de lensemble des cas de rage animale, la chauve-souris cause un nombre disproportionn de cas de rage humaine 1996-20, 1998-02 . La variante de la chauve-souris argente (Lasionycteris noctivagans) et de la pipistrelle de lEst (Pipistrellus subflavus (Ln/Ps)) est la plus souvent mise en cause 2000-57, 2002-05. Une majorit de cas humains nont pas dhistoire tablie dexposition aux chauves-souris. Il semble que le contact avec les chauves-souris nait pas t reconnu ou remarqu ou encore que lattention ncessaire ny ait pas t accorde 2001-04, 2004-13. Lhypothse la plus probable demeure celle dune morsure non dtecte 2002-06. Les petites dents fines des chauves-souris insectivores peuvent produire une plaie aussi inapparente que la piqre dune seringue hypodermique et non douloureuse 1996-20, 2001-11. Parce que la plupart des cas humains de rage en Amrique du Nord nont pas dhistoire dexposition ces animaux, la source de linfection est dtermine partir dexamens post-mortem par comparaison gntique du virus isol du cas avec ceux retrouvs dans les diffrents rservoirs animaux. Des grappes de cas associs une chauve-souris nont jamais t rapportes 1999-04. La rage humaine est devenue une maladie en rmergence aux tats-Unis dans les annes 1990 en raison des variantes du virus associes aux chauves-souris 2002-09. Trente-sept des 47 cas de rage humaine rapports aux tats-Unis de 1990 2006 ont t associs aux variantes virales trouves chez les chauves-souris. Une exposition par morsure de chauve-souris a t documente chez seulement 6 de ces cas 2005-04. Pour trois cas dcds de rage 1993-10, 1996-06, 2000-55, 2006-79, une chauve-souris tait prsente physiquement dans la maison, mais na pas t trouve, ni vue, dans la mme pice que la victime. Aucun contact physique avec une chauve-souris navait t not. Lannexe 6 collige les cas humains survenus aux tats-Unis qui ont t associs une variante virale de chauve-souris entre 1958 et 2006. Au Canada, cinq des six cas humains de rage, dclars entre 1970 et 2006 sont attribuables une exposition une chauve-souris (annexe 5). Lannexe 7 donne une brve description des derniers cas canadiens de rage humaine dont la source tait la chauve-souris. Lannexe 8 donne des exemples dexpositions humaines des chauves-souris, aux tats-Unis.


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4.2

RAGE ANIMALE

4.2.1 Animaux terrestres La rage est prsente partout dans le monde l'exception de quelques les et de l'Antarctique. Elle est mal contrle dans plus de 80 pays et territoires, surtout ceux en dveloppement. Sa prvalence est leve et a mme augment, particulirement en Asie, dans le sous-continent indien et en Afrique sub-saharienne, notamment en raison de laugmentation de population des chiens, laccroissement de lurbanisation, des changements de densit et de mobilit des populations humaines 2004-10, 2005-59. Dans les pays plus industrialiss, la disparition de la rage canine a rendu le cycle de la rage chez les animaux sauvages plus apparent 2005-59. Quelques tudes illustrent ces affirmations. En Asie et en Afrique, le nombre de chiens, notamment de chiens errants, est lev et la proportion de chiens rabiques est importante. Par exemple, des tudes thalandaises rapportent qu Bangkok, un chien errant sur 10 serait infect, et un chien sur 3 prsums enrags savre infect par le virus. En Inde, Bangalore, la ncropsie danimaux prsums enrags a confirm la prsence du virus chez 50 % des chiens errants et 11 % des chats errants. En Afrique, en Inde et en Asie, quelques mammifres sauvages permettent la transmission de variantes virales diffrentes de la variante canine 2002-38, 2005-59. Le renard est le principal mammifre responsable du maintien et de la propagation de la rage en Asie subarctique et en Europe centrale et orientale. Les pays dEurope de lEst connaissent des pisodes dclosion localise en gardant une endmicit constante, notamment chez les renards et les chiens viverrins (Nyctereutes procyonoides) 2005-11, 2005-59. L'Europe de lOuest, par des efforts soutenus de vaccination des renards roux (Vulpes vulpes), contrle de mieux en mieux lpizootie de rage transmise par les renards qui sest dplace d'est en ouest depuis les annes 50 1993-02 . Rcemment, plusieurs pays, dont la France, la Belgique et le Luxembourg, ont russi endiguer cette endmie 5 2000-01. En Allemagne, une rsurgence limite a t note en 2005 2005-56. En Amrique, la rage tait possiblement prsente avant la colonisation par les Europens. Elle a toutefois t reconnue officiellement en 1703 dans la rgion maintenant devenue la Californie. Ds ce moment, des pidmies de rage chez les chiens et les renards ont frquemment t rapportes 1995-03. Aux tats-Unis, la rage canine a disparu presque compltement depuis les annes 50. Dsormais, ce sont surtout les animaux sauvages qui sont atteints. Actuellement, plusieurs pizooties relies diffrentes variantes virales du virus de la rage sont actives aux tats-Unis. Trois variantes virales distinctes sont responsables de la rage chez les moufettes (MephitisLes termes endmie et pidmie ont t volontairement choisis pour parler de la condition humaine et animale. Cette terminologie est accepte dans le dictionnaire dpidmiologie de John M. Last de 2001 2004-86.5

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mephitis) en Californie et dans les tats centre-nord et centre-sud. La rage chez les renards roux et les renards arctiques (Vulpes vulpes et Alopex lagopus) demeure endmique en Alaska. La rage du renard roux a t responsable du front pidmique qui a travers le Canada partir des annes cinquante. Enfin, la rage associe aux renards argents (Urocyon cinereoargenteus) est prsente en Arizona et au Texas. Des cas de rage du coyote (Canis latrans), au sud du Texas, soutenue par la rage canine existant au Mexique, ont t signals jusquen 2001. Lextinction de cette endmie a t ralise par des efforts de vaccination de la faune avec le vaccin V-RG 6 200301 . La rage du raton laveur affecte lensemble des tats de la cte est des tats-Unis et certains tats contigus autour de deux foyers principaux : nord-est/mid-Atlantique et sud-est 2003-01. En chiffres, prenant l'exemple de 2004, il y a eu 6 836 confirmations danimaux rabiques aux tats-Unis. Parmi ceux-ci, 92 % sont survenus chez les animaux sauvages. La contribution relative des espces stablie comme suit : ratons laveurs (37,5 %), moufettes (27,1 %), chauvessouris (19,9 %), renards (5,7 %), chats (4,1 %), bovins (1,7 %), chiens (1,4 %) et autres (2,6 %) 2005-58 . En 1991, 97 % des cas de rage confirms provenaient des animaux sauvages 1993-08. Au Canada, la rage chez le renard est prpondrante. Le renard roux (Vulpes vulpes) et le renard arctique (Alopex lagopus) sont encore les espces les plus atteintes par la maladie. La rage est reconnue au Canada depuis environ 160 ans. De 1905 1945, la rage tait signale principalement chez le chien, alors qu' partir de 1945, l'incidence a augment chez les animaux sauvages, surtout chez le renard et la moufette. La mise en place de programmes de contrle de la rage canine, par la vaccination des animaux domestiques et le contrle des animaux errants, a entran une diminution de l'incidence de la rage chez ces animaux 1978-01. De 1958 1988, plus de 40 000 cas de rage ont t diagnostiqus chez les animaux domestiques et sauvages au Canada. La grande majorit, 85 % des cas de rage de tout le Canada, provenait du sud de lOntario 1988-02. Au Canada, en 2006, 229 cas de rage, confirms par laboratoire, ont t signals chez des animaux domestiques et des animaux sauvages 7. La majorit des spcimens danimaux enrags envoys pour analyse provenaient de lOntario (65), du Manitoba (54) et de la Saskatchewan (22). Le Qubec a dnombr 14 cas. Terre-Neuve, le Labrador, la Nouvelle-cosse, le NouveauBrunswick, l'le-du-Prince-douard et le Yukon nont rapport aucun cas de rage Can-01. La progression des fronts pidmiques tats-uniens de la rage du raton laveur vers le nord a conduit lintroduction de cette variante virale au Canada. En Ontario, 132 cas infects par la variante virale du raton laveur ont t confirms, la premire apparition en juillet 1999 jusquau dernier cas en septembre 2005 2006-40. Au Nouveau-Brunswick, en 2000, 2001 et 2002, une avance de lpizootie de la rage de la souche du raton laveur, en provenance du Maine, sest produite avec respectivement 11, 50 et 3 cas confirms. Ces flambes ont t contrles par desPour en savoir plus se rfrer la section 12.2, vaccin animal. Se rfrer lannexe 9 pour les statistiques canadiennes de rage animale par espces et par province pour les annes 1998 2006.7 6


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oprations de rduction de population et par la vaccination de la faune, soit par voie intramusculaire (mthode TVR) ou par voie orale (largage arien dappts vaccinaux : mthode ORV) 2000-41, 2001-69, 2002-41, 2005-18. Au Qubec, la dernire pizootie due la rage du renard, de 1988 1993, a rsult de l'extension de deux foyers : le premier s'est propag de l'Outaouais vers les Laurentides et la Montrgie, dans le comt de Vaudreuil-Soulanges et un deuxime foyer, partir du comt de Huntingdon vers le centre de la Montrgie, progressant du sud-ouest vers le nord-est. Le front pizootique est pass laissant quelques petits foyers actifs rsiduels dans les annes qui ont suivi. Entre 1995 et 1999, les autorits ontariennes ont procd des pandages ariens dappts vaccinaux (vaccin ERA 8) dans le sud et louest du Qubec afin dempcher la rsurgence dpizootie de rage vulpine 2001-35. Depuis, seulement quelques cas de rage du renard ont t rapports dans le nord du Qubec en 2005 (Matagami, Kativik et Baie-James) Que-01. partir de 1999, la prdominance des espces atteintes a chang. lexception des 4 nouveaux cas de rage de la variante du raton laveur en 2006, tous les autres cas sont attribuables deux variantes virales, celles du renard et de la chauve-souris 1996-23, 1996-23, Can-01, Que-01. A lt 2006, pour la premire fois au Qubec, des ratons laveurs (4) atteints de la rage de la variante virale du raton laveur ont t identifis dans le sud de la Montrgie, dans la MRC de Brome-Missisquoi, prs de la frontire du Vermont, provenant vraisemblablement des tats-Unis Can-01 . Un pandage arien dappts vaccinaux avec le vaccin V-RG (mthode ORV), ainsi que des oprations de contrle utilisant la mthode TVR et une rduction de la population ont eu lieu dans le sud de la Montrgie la suite de lintroduction de cette variante 2006-36 (voir chapitre 12). Les autorits gouvernementales qubcoises reconnaissent lexistence du risque dune pidmie de la rage du raton laveur au Qubec depuis 1995. Ragissant la menace du front pizootique qui progresse vers le nord en sol amricain, un programme de surveillance et de contrle a t instaur en 1996. Depuis, des recommandations sont mises annuellement au MSSS par un comit dexperts scientifiques mdecins, vtrinaires, biologistes provenant de divers milieux (Ministre et rseau de la sant, MAPAQ, MRNF(Faune), ACIA, Facult de mdecine vtrinaire de lUniversit de Montral). Un programme de surveillance spcifique de la variante virale du raton laveur est appliqu dans le sud-ouest du Qubec depuis 2000. Ce programme rehausse la vigilance et la capacit de dtection par le signalement actif et passif des animaux des espces cibles (raton laveur, moufette, renard, chien et chat) qui sont trouvs morts ou qui prsentent des signes suspects de rage 2001- 72, 2005-34. Des campagnes de vaccination de la faune par pandage arien dappts contenant le vaccin V-RG avaient dj t effectues dans le sud de la Montrgie et de lEstrie, de 1999 2001, afin de prvenir lentre de la variante virale du raton laveur en territoire qubcois. De 2002 2005, les cas au Vermont et dans ltat de New-York tant une plus grande distance au sud de la frontire, le niveau dalerte avait baiss. Le Qubec avait alors cess la vaccination en sol8

Pour en savoir plus se rfrer la section 12.1, vaccin animal

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qubcois et avait contribu financirement aux campagnes de vaccination en territoire tatsunien afin de maintenir une barrire immunologique prventive 2004-80. Lannexe 9 prsente le nombre de cas de rage animale confirms au Qubec, de 1989 2006. Ce nombre a rgulirement augment entre 1989 et 1992 pendant lpizootie de rage du renard. En 1993 et 1994, une diminution des cas a t observe. Les nombres sont demeurs bas depuis. 4.2.2 Chauve-souris Les chauves-souris sont des rservoirs de Lyssavirus sur tous les continents habits. En Europe, le virus responsable de la rage classique (gnotype 1) na pas t dtect chez les espces de chauves-souris indignes. Toutefois, une maladie qui ressemble la rage chez la chauve-souris y a t identifie en 1954. Deux virus europens de la rage en seraient responsables. Il sagit des Lyssavirus europens de la chauve-souris type 1 (EBLV1) et type 2 (EBLV2). ce jour, plus de 95 % des isolats viraux savrent de EBLV type 1 et affectent une varit despces de chauvessouris. Le EBLV type 2 apparat tre associ aux espces du genre Myotis et le nombre de chauves-souris confirmes infectes avec EBLV-2 demeure bas 2003-10. Historiquement, lAustralie tait considre comme exempte de rage et des autres virus apparents 2000-02, 2003-16. En 1996, un nouveau virus du genre Lyssavirus y a t dcouvert : le Lyssavirus australien de la chauve-souris (ABLV). Ce virus est similaire au virus classique de la rage du point de vue antignique, mais est distinct du point de vue gntique. Il a t classifi comme tant le gnotype 7. La prvalence du virus dtect par anticorps fluorescents chez 366 chauves-souris malades, blesses ou orphelines, dans la partie sud du Queensland, tait de 6 %. Le virus a aussi t trouv chez les renards volants (Mgachiroptres) et chez les chauves-souris insectivores de ce continent 2003-16. Il existe une preuve srologique de lexistence dun virus apparent au ABLV qui a t rapporte rcemment dans 6 espces diffrentes de chauves-souris aux Philippines 2003-16, 2004-79 ; quatre taient des espces de Microchiroptres et deux, des espces de Mgachiroptres 2003-16. De plus, une tude publie en 2004, rapporte pour la premire fois la dmonstration srologique danticorps neutralisants contre le Lyssavirus dans des chantillons de srums de chauves-souris insectivores et frugivores du Cambodge 2004-79. Dans les Amriques, tous les virus de la rage sont de gnotype 1, incluant les variantes de chauves-souris 2004-02. Les Amriques constituent le seul continent o des Lyssavirus de gnotype 1 se retrouvent chez les chauves-souris 2000-43, 2004-79. Au Qubec, la chauve-souris est prsente dans toutes les rgions, excluant la toundra rage est donc endmique dans toutes les rgions o se trouvent des chauves-souris.2004-91

. La


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4.2.2.1 Le gnotype 1 de la chauve-souris en Amrique Trois lments indiquent que la rage svit depuis longtemps dans les diffrentes populations de chauves-souris insectivores : 1) la maladie est rpandue sur tout le continent cest--dire des rgions tropicales aux rgions sub-arctiques ; 2) la maladie svit chez presque toutes les espces de chauves-souris ; 3) le facteur le plus important, un polymorphisme gntique des variantes virales isoles des diffrentes espces de chauves-souris est observ 1988-06, 1998-21. Le polymorphisme gntique sexprime par le fait que la plupart des espces de chauves-souris de lAmrique du Nord abritent leur propre variante du virus de la rage, ce qui peut tre interprt comme

Guide d Intervention Rage Juin 2007[1]

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