GUIDE D’ANTIBIOTHERAPIEDE

PREMIERE INTENTION2011

www.ch-perpignan.fr20, avenue du Languedoc. BP.49954 - 66046 PERPIGNAN CEDEX 9 - TEL 04.68.61.66.33 - Mail : ch.perpignan@ch-pepignan.fr

N° Etablissement : 660000084

TABLE DES MATIÈRES :

P1. Les interrogations de l’antibiothérapieP2. Introduction au guide des antibiotiquesP3. Mauvaise utilisation des antibiotiquesP4. Bactério-logiqueP5. Abréviations des tableauxP6. Non indication des antibiotiquesP7. Infections neuro-méningéesP8. Infections neuro-méningées (suite)P9. Infections respiratoires bassesP10. Infections respiratoires basses (suite)P11. Infections ORLP12. Infections ORL (suite)P13. Infections cutanées et des tissus mousP14. Remarques sur les infections cutanées (suite)P15. Infections du tractus digestifP16. Infections du tractus digestif (suite)P17. Infections génito-urinairesP18. Remarques sur les infections Génito-urinairesP19. Infections ostéo-articulairesP20. Remarque sur les infections ostéo-articulairesP21. Neutropénies fébrilesP22. Neutropénies fébriles (suite)P23. Guide antifungiqueP24. PaludismeP25. Tableau d’utilisation pratique des antibiotiquesP26. Tableau d’utilisation pratique des antibiotiques (suite)

Chemin Intranet guide antibiotique : http://portail/sections/poles_cliniques_medico/pole_d_infectiologie/maladies_infectieuses/xml_xsl/PDF/livret antibiotique

Chemin Intranet fiches pratiques d’utilisation des Antibiotiques : http://portail/sections/pole_medico_economique/pharmacie/information pratique/livret antibiothérapie de 1ère intention/fiches pratiques d’utilisation des anti-infectieux 2010

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Avant de débuter l’antibiothérapie : 1 - Faut-il prescrire une antibiothérapie ? 2 - Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ? 3 - Quel antibiotique choisir ? 4 - Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ? 5 - Quelle posologie prescrire ? 6 - Quelles voies et modalité d’administration choisir ? 7 - Quel rythme d’administration choisir ? 8 - Quelle durée de traitement ? 9 - Quel coût ?

Puis tous les jours, 3 questions : 1 - Est-on efficace ? 2 - Le traitement est-il utile ? 3 - Le traitement est-il toléré ?

Notes :

Malgré l’attention portée à la rédaction de ce guide, des erreurs peuvent persister ; faites nous part de vos suggestions.Les posologies ne sont qu’indicatives et doivent être adaptées en fonction des situations cliniques.Une mise à jour régulière de cet ouvrage est prévue

Contacts utiles :

Tél astreinte infectiologie : 06 17 45 60 96 (1 6212)SMIT : 04 68 61 65 34 Service hématologie : 04 68 61 64 61Pharmacie : 04 68 61 32 38

LES INTERROGATIONS DE L’ANTIBIOTHERAPIE

Cette réactualisation 2011 souligne les récentes recommandations en particulier pour les infections respiratoires et neuro-méningées.

La politique de consommation des antibiotiques a fait l’objet de recommandations par l’HAS.

Effectivement devant l’augmentation des bactéries multi-résistantes et l’absence de nouvelles molécules, seule une politique de bon et moindre usage des antibiotiques permet de diminuer cette résistance bactérienne.

Une antibiothérapie probabiliste doit être limitée à 3 jours. Effectivement, la réévaluation médicale d’une antibiothérapie à 72 heures est indispensable ; il s’agit désormais d’un indicateur pour le calcul du score ICATB (Indice Composite des Antibiotiques - 2009 CH Perpignan classe A sur une échelle de A à E).

L’antibiothérapie curative ne dépasse généralement pas une semaine. Une monothérapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections.

Les membres de la COMAI avril 2011

2

INTRODUCTION au guide des antibiotiques

Quelles situations ?u Traitement inutileØ Absence d’indicationØ Associations injustifiéesv Absence de prélèvement avant traitement w Non prise en compte de l’écologie localex Choix de molécule inappropriéØ Spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie)Ø Alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux)y Traitement mal conduit Ø Doses insuffisantes / trop élevéesØ Intervalles inter-doses trop courts / trop longsØ Voie d’administration inadaptéez Risques toxiques non pris en compte{ Pas d’adaptation aux résultats bactériologiques| Durée de traitement incorrecte

Conséquences du mésusage

u Sélection/émergence de résistance v Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistancew Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échecx Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisationy Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés

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MAUVAISE UTIL ISATION DES ANTIB IOT IQUES

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BACTERIO - LOGIQUELa nature, le lieu et le mode des prélèvements à visée bactériologique doivent être précisés sur la demande, ainsi que les germes particuliers quand ils sont suspectés. Une quantité suffisante est nécessaire.Antigènes solubles LCR : difficiles d’interprétation, ils ne sont que l’un des éléments du diagnostic de méningiteAntigènes solubles urinaires : ils sont le gold standard du diagnostic des légionelloses. Ils sont utiles au diagnostic des pneumococcies disséminées. Ils ne renseignent pas sur la sensibilité.Aspiration trachéale : risques importants de flore plurimicrobienne de colonisation. A réserver aux services de réanimationBiopsies, tissus solides : une partie des prélèvements biopsiques doit être adressée en microbio, particulièrement dans les situations cliniques évocatrices d’infection. La pièce doit être placée dans un flacon de bactério dans du liquide pour préparation injectable (pas de Bouin, éviter le sérum physiologique)BK crachats : les prélèvements de salive ne sont pas contributifsChampignons : la recherche de champignons sur hémoculture (Candida), est faite sur les flacons à hémoculture traditionnels, en précisant la demande.Clostridium : préciser sur les coprocultures la recherche de la toxine de clostridiumCrachats (ECBC) : ils sont souvent contaminés par la flore des voies aéro-digestives supérieures et souvent peu contributifs.Culture : la précision du germe recherché sur la demande conditionne le type de bain de culture et la durée de la culture. Préciser « endocardite », « recherche de tel germe » sur le prélèvement pour que la culture dure plus d’une semaine.Ensemencement direct : il permet de mettre le germe dans le milieu de culture immédiatement ce qui évite les contaminations et surtout permet la pousse des agents bactériens les plus fragiles.

Frottis –goutte épaisse : la recherche de plasmodium est difficile et dépend de la parasitémie. Une recherche d’antigène parasitaire est systématiquement associée au frottis, permettant d’augmenter la sensibilité du testHémoculture : deux examens au moins sont à pratiquer. Une hémoculture seule est ininterprétable. A pratiquer au pic fébrile. En cas de nécessité de traitement urgent, prélever à 15 minutes d’intervalle quelle que soit la température.Mycobactéries : les hémocultures sur milieu spécifique sont à réserver aux situations où existe une suspicion de mycobactériose ou de germes très particuliersMycologie : la valeur des antifongigrammes n’est pas celle d’un antibiogramme et l’évaluation clinique de l’efficacité du traitement est indispensable.Os : dans les infections osseuses et ostéo-articulaires, il est indispensable de disposer de prélèvements de qualité pour adapter l’antibiothérapie qui sera prolongée plus d’un mois. Les prélèvements d’écoulement sont souvent contaminés et le recours à un prélèvement biopsique ou chirurgical est beaucoup plus contributif.Parasitologie des selles : spécifier les parasites recherchés, conditionnant les colorationsPCR : en bactériologie, l’intérêt principal est l’identification de l’espèce bactérienne (typer une mycobactérie) ou de ses caractères (gênes de résistance des staphylocoques). Dans de rares cas, l’intérêt est diagnostique, par exemple pour le méningocoque ou l’herpès ; dans ces cas, cette technique augmente la sensibilité diagnostiquePonction lombaire : afin d’éviter au patient d’être reprélevé, 50 gouttes doivent être prélevées. Chez les patients infectés par le VIH, 80 gouttes au minimum.

- A.g = antigènes- Bilan infla = CRP, NFS, Electrophorèse des protides +/- procalcitonine- “charge” = dose de charge- ECG = électrocardiogramme- GE = goutte épaisse- HC = hémoculture- IM = intramusculaire- interv = intervalle de temps entre deux prises en heures- IV = intraveineuse- IVSE = infusion Intraveineuse à la seringue électrique- j = durée du traitement en jours- j = j durée du traitement par une voie en jours puis relais (ex :Augmentin® IV =p.o, 3j=12 j pour Augmentin® voie intraveineuse, relais oral au 3ème jour puis 12 jours per os)- M = durée du traitement en mois- Plvt = prélèvement- p.o = per os- S = durée du traitement en semaines- Sérol = sérologie- TDM = scanner- = = relais (ex : Claforan®=Rocéphine®, 3g = 1g = relais Claforan® par Rocéphine®)- + = association antibiotique- +/- = association possible mais non systématique- = ou (ex: Gentalline® J3-J5 = Gentalline®, 3 à 5 jours; Augmentin® 3-4g = Augmentin® 3 à 4 grammes par jour)- TdR = test de diagnostic rapide

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ABREVIATIONS DES TABLEAUX

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NON INDICATION DES ANTIBIOTIQUES(document AFSSAPS-emergence des bactéries multi-résistantes 18/11/2010)

Pathologies Situations ou antibiotiques non indiqués

Rhinopharyngite aiguës Adulte et enfant

Angine aiguë Si TdR streptocoque négatif

Otite moyenne aiguë congestive Quelque soit l’age

Otite moyenne aiguë purulente Apres 2 ans

Sinusite maxillaire aiguë Chez adulte et chez enfant en dehors des formes sévères

Bronchiolite Chez enfant sans facteur de risque

Bronchite aiguë Chez enfant sans facteur de risque, chez adulte sans pathologie respiratoire chronique

Exacerbation de BPCO-Si absence de dyspnée ou VEMS>50% EFR-Si dyspnée d’effort , VEMS<50% avec expectoration non purulente

Colonisation urinaire, bactériurie asymptomatique Chez adulte en dehors de la grossesse

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MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES

MENINGITE A LIQUIDE CLAIR > 5 éléments/mm3

- Liquide lymphocytaire- Normoglycorachique,

- SANS signe d’encéphalite,- sans germe à l’examen

direct,- sans antibiothérapie

préalable

VIRAL HC, PLPCR HSV

PASd’antibiotique

Calculer probabilté méningite bactérienne p (ABM)Si p(ABM) < 0.1 : pas

bactérienSi doute : allo 1 62 12

Liquide lymphocytaireAVEC signe d’encéphalite,- sans germe à l’examen

direct,- sans antibiothérapie

préalable

Herpes virus

Listeria

HC, PL(PCR HSV dans la

PL), TDM cérébral

Zovirax®

+

Clamoxyl®+

10 mg/kg/8h

200mg/kg/j

IV

IV

10 j

21j

Relais Zelitrex® possible 1 g x 3/j après amélioration cliniqueStop si PCR HSV LCR négative,

sauf si très forte suspicion clinique

Gentalline seulement si preuve bactério

Suspicion de BK (liquide hypoglycorachique, (très) hyperprotéinorachique

Avis spécialiséTel : 16212

Diagnostic Etiologie bactérienne Examens Antibiothérapie Remarques

Produit Posologiejournalière Voie Durée

Alternative (allergie,

intolérance)

MENINGITE A LIQUIDE TROUBLE

Purpura nécrotique extensif

MéningocoquePneumocoque

HC, PLAPRES

LA 1ERE DOSE

D’ATB +++

Claforan®

2 g immédiatement

PUIS300mg/kg/j en 4 injections/jour

IVD

IV

Méningo 7 j

Pneumo  10 j à 14j

Avis spécialisé(1 62 12)

ATB en extrême urgence

Dexaméthasone IV10 mg/6h pdt 4j

Sans élément d’orientation

ou si cocci Gram+ au direct (pneumocoque)

MéningocoquePneumocoque

HC, PL, +/- Ag solubles

PCR méningo

Claforan® 300 mg/kg/j en 4 injections/jour

IV

10 j à 14 j Avis spécialisé (16212) Dexaméthasone IV

10 mg/6h pdt 4j

Méningocoque (ou cocci Gram- ou BGN à l’examen

direct)

MéningocoqueHaemophilus

influenzae

HC, PL, +/- Ag solubles Claforan® 200 mg/kg/j en

4 injections/jour IV 7 j7j

Avis spécialisé(16212)

+ Dexaméthasone IV10 mg/6h pdt 4j

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QUELQUES REGLES pour les MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES –17ème conférence de consensus SPILF 19/11/2008 (disponible sur infectiologie.com)Tout syndrome méningé fébrile impose la ponction lombaire

Toute méningite à liquide trouble doit être traitée immédiatement par 2 g de CLAFORAN IV et 10 mg de déxaméthasone

Indications du scanner avant PL : glasgow inf ou égal à 11, signes de localisations, convulsion récente ou en cours, focale ou généralisée

Contre indications à la PL : troubles de l’hémostase (dont anticoagulants curatifs), signes d’engagement (troubles ventilatoire, hoquet, enroulement, mydriase unilatérale, instabilité hémodynamique, effet de masse ou signe d’engagement au TDM), instabilité hémodynamique

Indications de l’antibiothérapie avant PL : Purpura fulminans, contre indications à la PL, prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée avant 90 minutes.

Combien de tubes , combien de gouttes ? 4 tubes (60 gouttes)Biochimie : 1 tube (10 gouttes par tube)Bactériologie : 1 tube (10 gouttes par tube) Anapath : 1 tube (10 gouttes)Biologie moléculaire :1 tube (30 gouttes) pour PCR méningo, HSV, entérovirus. Pour PCR méningo procédure : appel au 162 12 puis au biologiste de garde.

*Calcul de la probabilité d’une méningite bactérienne : www.chu-besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htmRobuste même si antibiothérapie antérieure ; peu de donnée chez le diabétique ; outil robuste d’aide à la décision

Signes de gravité :Purpura, troubles de la conscience (jusqu’au coma), troubles neurologiques focaux, état de mal convulsif, hypotension, pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser, marbrures, toute situation qui impose le transfert en réanimation, troubles de la déglutition.

Allergie aux béta-lactamines

- Notion d’allergie sévère (=ATCD œdème de Quincke ou hypersensibilité immédiate de type anaphylactique ) Fosfomycine 100 à 200mg/kg/j IV lente (4gr en 4heures) + Vancocine® 40-60 mg/kg/j en perfusion continue après dose de charge de 15mg/kg +/- Rifadine® 10mg/kg x 2/j IV- Notion d’allergie non sévère (= ni Quincke ni anaphylaxie immédiate): utilisation du Claforan® selon les recommandationsCas particulier des syndromes méningés chez les patients infectés par le VIH : prévenir un des infectiologues du service (16212)

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INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

Diagnostic Etiologie bactérienne Examens

Antibiothérapie

RemarquesProduit Posologie journalière

Voie d’administration Durée

Alternative (allergie,

intolérance)Pneumopathie

à pneumocoque prouvée

Streptococcus pneumoniae

Si hémoc + et/ou Ag urinaire pneumo +

et/ou PDP/LBA +Clamoxyl ® 1 g x 3 IV PO 7 j

Pyostacine 500mg 

: 2cpX3/j

Pneumopathie à légionelle prouvée

Legionella pneumophila

Si Ag urinaire + et/ou sérologie + et/ou PDP/LBA +

Ciflox ® 500 mg x 3ou 400 mg x 310 mg/kg x 2

POIV

PO ou IV 15-21j Avis spécialisé16212

Déclaration obligatoire, + rifadine si

grave

PAC non sévère sans comorbidité

S. pneumoniae

Mycoplasmapneumoniae

HémocAg urinaire

pneumo

Clamoxyl ®

Rulid ®

1 g x 3

150 mg x 2PO

7j

10 j

Pyostacine 500mg 

: 2cpX3/j

PAC non sévère sujets

âgés sans comorbidité,

sujet adulte avec comorbidité

S. pneumoniaeHaemophilus

HémocAg urinaires

pneumo et légionelle

Augmentin ® 1 g x 3 PO ou IV 7j

Claforan ® 1gx3/j

Ou Rocéphine ®

1g/j

PAC sévère(réanimation

exclue)

S. pneumoniae HaemophilusM. pneumoniaeL. pneumophilaC.Pneuoniae

HémocAg urinaires

pneumo et légionelle

Claforan ®+

Erythrocine

1 à 2 g x 3

1 g x 3/j

IV

IV

7j

14j

Bronchite aigüe sujet sain

Ou surinfection BPCO

non sévère, expectoration non purulente

Non bactérienViral Aucun Aucun

Surinfections BPCO sévères

S. pneumoniaeHaemophilus

BGNECBC, GDS Augmentin ® 1 g x 3 PO ou IV 5 -7j

Claforan ® 1gx3/j

Ou Rocéphine ®

1g/jPAC = pneumopathie aiguë communautaire

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Critères du score CRB 65 Conduite à tenirC : ConfusionR : Fréquence respiratoire > 30 / mn 0 critère : traitement ambulatoire possibleB : Pression artérielle systolique > 90 mm Hgou > 1 critère : évaluation à l’hôpital Pression artérielle diastolique < 60 mm Hg65 : Age > 65 ans*

* Plus que l’ âge civil, l’âge physiologique - notemment chez les patients sans co-morbidité - est à prendre en compte.

Facteurs de risques de pneumocoque de sensibilité diminuée à la péniciline :

* Jeunes enfants en collectivité * Prise d’une bêta-lactamine dans les mois précédents * ATCD d’otites moyennes aiguës ou de pneumopathie * Hospitalisation récente * Infection par le VIH ou immunodépression autre

Pneumopathie d’inhalation,

noyadeAnaérobies Hémoc, ECBC Augmentin ® 1 g x 3 IV 7j Avis specialisé

16212

Abcès pulmonaire, pleurésie purulente

S. pneumoniaeAnaérobies,

BGN

Hémoc, LBA, ponction pleurale,

drainage

Claforan ®+

Flagyl ®

2 g x 3/j

500 mg x 3/j

IV

IV puis PO

21j

21j

Avis spécialisé16212

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INFECTIONS ORL

Diagnostic Etiologie bactérienne Examens

Antibiothérapie

RemarquesProduit Posologie

journalière Voie DuréeAlternative (allergie,

intolérance)

Angine Streptocoque Streptotest Clamoxyl® 1 g x 2 PO 6 jZithromax 500 mg

x 1/j 3j(enfant : 20 mg/kg/j)

Sinusite aiguë ou poussée

de sinusite chronique

Haemophilus influenza (35%)Pneumocoque (20%)

Moxarella catarrhalis (10%)Anaérobies

Staphylocoque aureus (rare)Association de 2 germes

(15%) (pneumoque et Haemophilus)

Prélèvement bactériologique

Si :- échappement thérapeutique

- récidive précoce- sinusite

nosocomiale

Hors situation

Afssapps :Augmentin® 1gX3/j PO 10j

OMA purulente enfant*

PneumocoqueHaemophilus

Moxarella catarrhalis

Prélèvement bactériologique si :

échec

Hors situation Afssaps :

Augmentin®

80 mg/kg/jen 3 prises/j PO

< 2 ans :10j > 2 ans :

5j

Pédiazole 1 dose/kg x 3/j

OMA adultePneumocoqueHaemophilus

Moxarella catarrhalis

Prélèvement bactériologique si :

- échec clinique- récidive précoce

Hors situation Afssaps

Augmentin® 1 g x 3 PO 5 j Pyostacine

1 g x 3/j

Ethmoïdite du

nourrisson

Staphylocoque doréHaemophilus influenza Claforan® 100 mg/kg IV Cs ophtalmo

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* Si pneumocoque de sensibilité intermédiaire ou diminuée à la pénicilline : Rocéphine 50 mg/kg/j pendant 3 jours

Remarques :

L’AFSSAPS cf page 8 a ciblée des situations où il n’y a pas lieu de prescrire des antibiotiques.La sinusite chronique est définie par la survenue de 3 épisodes dans l’annéeCes recommandations sont ciblées sur l’antibiothérapie ; les soins locaux sont cependant FONDAMENTAUX pour la guérison (lavages +++).Les antiinflammatoires stéroïdiens en cure courte (prednisone 1 mg/kg/j 5 à 7 jours) peuvent être associés au traitement antibiotique ; les AINS n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Le traitement de la cause est essentiel : évoquer une origine dentaire sur une sinusite fétide unilatérale (anaérobies)

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INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS

Diagnostic Etiologie microbienne Examens

AntibiothérapieRemarques

produit Posologiejournalière

Voied’administration durée Alternative (allergie,

intolérance)

Furoncle, anthrax Staph doréAucun, sauf si hospit récente ou épidémie en

collectivité : plvt local pour recherche de

SARM

aucun Avis spécialisé si forme étendue chez ID

Impétigo Staph doré, strepto

Aucun si localisé

Si sévère : Orbénine® 1grx3 PO 7j

Pyostacine®1g x 3

Antiseptique local (bétadine, chlorhexidine)

Erysipèle Strepto A Hémoc, sd infl Clamoxyl® 50mg/kg en 3 prises

Selon gravitéIV PO 10j Pyostacine®

1g x 3

Tt porte d’entrée (intertrigo), VAT,

prophylaxie II (contention veineuse)

Cellulite cervico-faciale

Strepto, anaérobies

Hémoc, sd infl, rx sinus, panorex Augmentin® 1g x 3-4 IVPO 10j Dalacine 600mgx3

+/- gentalline® Soins dentaires

Staphylococcie maligne de la face Staph doré Hémoc, sd infl Orbénine®

+ Gentalline1g x 4-63mg/kg

IVPOIV

10j3j

Vancocine®30-40mg/kg IVSE

+/- Gentalline® idem

Urgence antibioObjectif vanco

Fasciite nécrosante

Abdo, périnée, thorax

Anaérobies, entérobactéries, strepto, staph

Hémoc, sd infl, préop

Pipéracilline+ Flagyl®

+ Gentalline®

4g x 3-4500mgx33mg/kg

IVIVIV

15-21j15-21j3j

Avis spécialisé 16212 Chirurgie en urgence

Nécrose ischémique

humide (avec dermohypodermite

péri-lésionnelle)

plurimicrobien Hémoc, sd infl, préop Augmentin® 1g x 3-4 IV 15-

21jDalacine 600mg

x 3Pas d’ATB si nécrose

sèche

Escarre

Etiologie non infectieuseColonisation

plurimicrobienne

aucun aucunPlvt local si suspicion BMR (pour décision

isolement)

Gale sarcoptes aucun Ivermectine 200µg/kg 1 prise unique PO Tt local : Sprégal

Désinfection environnement

Biopsie cutanée si doute diagnostique

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REMARQUES SUR LES INFECTIONS CUTANEES

La colonisation des plaies cutanées est en phénomène normal. La présence de germes ne constitue pas une indication au traitement : seule une infection avérée doit être traitée.Le prélèvement cutané superficiel ne sert qu’à proposer un isolement en cas d’identification de germes de sensibilité diminuée aux antibiotiques.

Le pied diabétique infecté est fréquemment associé à une ostéite et requiert un avis spécialisé : des prélèvements bactériologiques profonds doivent précéder le traitement, tout en respectant l’urgence de la situation. En cas d’infection limitée au tissu sous-cutané, il y a 3 méthodes possibles de prélèvement profond : le curetage-écouvillonage profond de l’ulcère, la biopsie tissulaire, et l’aspiration à l’aiguille fine. L’écouvillonage superficiel de la plaie n’est pas adapté à la mise en évidence des bactéries réellement responsables de l’infection.

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INFECTIONS DU TRACTUS DIGESTIF

Diagnostic Etiologie bactérienne Examens

ATB Remarques

Molécule Posologiejournalière Voie Durée Alternative

(allergie, intolérance)

Diarrhée aiguë bactérienne

SalmonellaShigellaYersinia

Campylobacter

HCCoproc

iono créat, Sérol,

Ciflox® Ou Oflocet®

Rulid®

500mg x2200mg x2

150mg x2

PO

10j

14j

ATB seulement si diarrhée fébrile

>3 jours ou - terrain fragile

- gravité

Colite pseudo-membraneuse C.difficile Copro +

toxine Flagyl® 500mg x3 PO 10j Vancocine® 500mgx2 PO 10jFlagyl® 500mgx3 IV

- ATB si toxine ⊕- Isolement contact- retrait ATB responssable

Sigmoïdite diverticulaire

Entérobactéries Anaérobies

entérocoques

HC, bilan infla, TDM

abdoAvis CHIR

Augmentin®⊕

Gentalline®

1g x 3-4

3mg/kg

IV PO

IV=IM

3j 12j

3j

C3G (Claforan® 1g x 3-4 IV ou Rocephine®) 1-2g IM 15jFlagyl® 500mg x 3 IV + Gentalline® id

Péritonite communautaire (appendicite, perforation…)

Entérobactéries ANA

entérocoquesplurimicrobien

HC, bilan infla,

plvt péritoineAvis CHIR

Augmentin®Si forme grave :(Claforan® ou Rocephine®)

⊕ Gentalline®⊕ Flagyl®

1g x 3-4

1g x3 1-2g

3 mg/kg500mg x 3-4

IV

IV=IM

IV=IMIV PO

5j

15j

3-5j15j

Claforan® 1gx3 ⊕ Flagyl® 500mgx 3 5j

Ciflox® IV 400mgx2 5j PO 750mgx2 10j ⊕ Gentalline id ⊕ Flagyl® id

« Péri-opératoire »

Forme grave , chirurgie

« incomplète »

Pancréatite aiguë

Non compliquée

HC, bilan infla

TDM dans 72h

∅Pas d’antibiothérapie

sans bactério ⊕

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Remarques :IPP = inhibiteur de la pompe à protonsToute diarrhée fébrile implique un isolement entériqueL’avis du chirurgien doit être sollicité dès suspicion d’une infection péritonéale ou d’un abcès profond

Cholécystite aiguë simple BGN

HC, bilan infla ECHOAvis CHIR

Augmentin®⊕

Gentalline®

1g x 3-4

3mg/kg

IVPO

IV=IM

3j 7j

3j

C3G (Claforan®Rocephine®) IVIM (1g x 3-4 → 1-2g) 10j+ Flagyl® 500mg x3 IV 3j → PO 7j +Gentalline® id

Infection des voies biliaires

(angiocholite...)BGN, ANA

HC, bilan infla ECHOAvis CHIR

(Claforan® ou Rocephine®)⊕ Gentalline®⊕ Flagyl®

1g x3 ou 1-2g3mg/kg500mg x 3-4

IV=IMIV=IMIV PO

21j5j5j 16j

ATB > J10 post-chirurgie

Abcès du foie (hors amibiase)

BGN, ANA, entérocoques

HC, bilan infla, séro amibiase

ECHO+/-drainage

(Claforan® ou Rocephine®)⊕ Flagyl®

+/- Gentalline®

1g x3 ou 1-2g500mg x 3-4

3mg/kg

IV=IMIV PO

IV=IM

10j5j 10j

3j

ATB 10j si drainage4-8 semaines sans

drainage

Infection spontanée d’ascite

BGN, Streptococcus, Entérococcus, plurimicrobien

HC, bilan infla

paracentèse ECHO

Rocephine ®ou

Claforan®

1g

1g x 4

IV PO 3j +10jAugmentin® 1g x 3

Helicobacter pylori

Zeclar+

Amoxicilline ®

500 mg x2

1g x 2PO 7j

Zeclar® 500 mg x2 PO⊕Flagyl® 500 mg x2 PO 7j

⊕ IPP à double dose J7

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INFECTIONS GENITO-URINAIRES

Diagnostic Etiologie bactérienne Examens

Antibiothérapie

Remarquesproduit Posologie

journalièreVoie

d’administration duréeAlternative (allergie,

intolérance)

Cystite aiguë symptomatique E. coli,

entérobactéries BU

Hyperdiurèse seule

Ou Monuril®

3 g PO monodose Furadantine®2cp x 3/j 7j

Evolution favorable

ds 50%des cas de façon

spontanée

Cystite femme enceinte

E. coli, entérobactéries ECBU Furadantine® 2cp x 3/j PO 7j Clamoxyl®

Rocéphine®

A adapter en fonction

antibiogramme

Pyélonéphrite aiguë

E. coli, entérobactéries

ECBU, hémoc, échographie

rénale, uroscanner

si forme compliquée

Claforan®ou Rocéphine® 1g x 3

1gIV

IV/IM 10j OflocetBactrim

Relais Oflocet ou Bactrim PO

en fonction antibiogramme

Uréthrite, cervicite aiguës

Gonocoque, chlamydiae

Plvt local, PCR chlamydiae

Rocéphine®+ Zithromax®

1g1g (4 cp)

IMPO

Monodosemonodose

Dépistage autres IST, dépistage

partenaire

Salpingite aiguë

chlamydiae, gonocoque

entérobactéries strepto, ana

Hémoc, plvt endocol, urètre,

PCR chlam

Rocephine®+Doxycycline

+ Flagyl

1g100mgx2500mgX2

IV puis POPOPO

14j21j

Cs gynécoDépistage autres

IST

Pyélonéphrite aiguë chez l’homme, prostatite

aiguë

E. coli, entérobactéries Hémoc, ECBU

Claforan®ou Rocéphine®

1gx31g

IVIV ou IM

14à21 jOflocet

Relais Oflocet ou Bactrim PO dès antibiogramme

Orchiépididymite sujet jeune gono, chlam Hémoc, ECBU,

PCR chlamRocéphine®

+ Zithromax®1g

1g (4 cp)IV ou IM

PO monodose Doxycycline® si chlamydiae

Cs urologiqueDépistage autres IST

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REMARQUES SUR LES INFECTIONS GENITO-URINAIRES

Dans cette indication, nous avons assisté à des résistances bactériennes préocupantes. L’émergence de ces bactéries résistantes est lié au mésusage des antibiotiques (traitement des colonisations urinaires, utilisations massive des fluoroquinolones…). Les fluoroquinolones ne sont plus utilisées en première intention du fait de la fréquence des résistances( Escherichia coli communautaires >15%). Les recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE (Beta Lactamase Spectre Elargi) et lutter contre leur dissémination (HCSP février 2010) comprennent une diminution de la pression de sélection des antibiotiques et la diminution de la transmission croisée. Effectivement la prévalence au CH de Perpignan du taux d’E. coli BLSE est de 6% contre 1% à l’échelon national.

Il n’y a pas d’indication à un traitement antibiotique dans la bactériurie asymptomatique du sujet âgé. Le sujet âgé a souvent une bactériurie asymptomatique qui ne doit pas être prise pour une infection urinaire haute dès lors qu’il a de la fièvre.Il n’y a pas lieu de faire des BU, voire des ECBU chez les sujets porteurs de sonde urinaire (colonisation)

Infection urinaire compliquée : avec facteur de risque de complication- toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire : résidu, reflux, lithiase, tumeur, cathéter- certains terrains défavorables : homme, enfant, sujet âgé, grossesse, diabète, immunodépression, insuf

rénale

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INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES

SASM= Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, SARM=Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

Diagnostic Etiologie microbienne Examens

Antibiothérapie

RemarquesProduit Posologie

journalièreVoie

d’administration DuréeAlternative (allergie,

intolérance)

Arthrite septique aiguë

SASM, strepto

Ponction, hémoc, infla

Orbénine®+ gentalline®

100mg/kg/j3 mg/kg/j

IVIV

5 jours 6

semaines

Charge : 1gVanco 30-40mg/

kg/j+ rifadine

600mgx2/j

Relais PO bithérapie

6 semaines fct antibiogramme

Arthrite septique post-chirurgicale

SARM Ponction, hémoc, infla

Vancocine® + rifadine®

Charge : 1g30-40mg/

kg/j600mgx2

IVSEIV=PO

5 jours 6 à 12

semaines

Avis spécialisé

Relais PO bithérapie fct

antibiogramme, durée>6semaines

Reprise chir précoce SARM Plvt per-op,

hémoc, inflaVancocine®

+ gentalline®

30-40mg/kg/j

3mg/kg/j

IVSEIV

5 jours 6 à 12

semaines

Avis spécialisé

Relais PO bithérapie fct

antibiogramme, durée 6à 12

semaines

Fracture ouverte souillée

BGN, SASM, ana

Augmentin®+/-

gentalline®

2gr puis 1grx3/j

3mg/kg/j

IVIV

5 jours post-op

Dalacine 600mgx3/j

+gentalline id

Ostéite chronique,

spondylodiscite, infection sur

prothèse

chirurgie avec 5 à 10

prélèvements profonds

Pas d’antibio Avis spécialisé

20

REMARQUES SUR LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES

L’Orbénine® et le Bristopen® par voie orale sont inefficaces dans les infections ostéo-articulaires, du fait d’une mauvaise biodisponibilité par voie orale  ; ils doivent donc être prescrits exclusivement par voie veineuse, en traitement empirique initial.

Le traitement antibiotique d’une arthrite septique n’est pas une urgence vitale : il est impératif de s’assurer que les prélèvements ont été faits et acheminés au laboratoire avant de débuter l’antibiothérapie empirique.

La durée du traitement des arthrites septiques post-chirurgicales dépend de la présence de matériel ou non dans l’articulation.

Les ostéites chroniques ne nécessitent jamais une antibiothérapie en urgence : l’urgence est d’arrêter toute antibiothérapie de façon à pouvoir réaliser des prélèvements profonds (au moins 10 jours avant, au mieux 3 semaines).

Les spondylodiscites communautaires nécessitent un diagnostic et une prise en charge rapide, mais rarement une antibiothérapie en urgence ; la documentation bactériologique, indispensable avant tout traitement, peut être faite sur les hémocultures, ou sur une ponction sous scanner, si l’intervention chirurgicale n’est pas indispensable sur le plan neurochirurgical.

Les infections ostéo-articulaires nécessitent une prise en charge concertée pluridisciplinaire, et une documentation bactériologique obtenue par des prélèvements profonds avant toute antibiothérapie.

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NEUTROPENIES FEBRILES = URGENCE THERAPEUTIQUE

Diagnostic Etiologie bactérienne Examens ATB Remarques

Evaluation Risque infectieux

Produit Posologie quotidienne Voie Durée

Alternative (allergie,

intolérance)

Neutropéniecourte,faible

risqueAmbulatoire

BGN RP,HC,KT,

Augmentin® ⊕Oflocet®

1g x3200 mg x2

IV = p.op.o

5 jours si apyrexie ou

aucune étiologie retrouvée

Ré-évaluation à J3

Hospitalisation BGN ECBUPlvt local Cefotaxime 1gX3/j IV Jusqu’à PNN

≥ 500/mm3 Ré-évaluation

à J3

Neutropénie longue

risque élevé

Staph BGN RP,

HC,KT,

Tazocilline® 4g x 3 IV Jusqu’à PNN

≥ 500/mm3 Ou durée

adaptée si documentation

Avis spécialisé : 16212

Ré-évaluation à J3

Si choc

pneumopathie, suspicion de

PseudomonasΦ

Staph BGN

portage connu cellulite nécrotique

ECBUPlvt local

Tienam® ⊕Amiklin®

1g x 315 mg/kg 48-72 h

IVIV 1 inj/j

Idem Avis spécialisé (16212)

Pas d’amiklin® si clairance

creat<50 ml/min

Suspicion deCooci G ⊕ ∗

Une muciteune voie centrale

“suspecte” une colonisation

préalable à CG +

un usage préalable de quinolones

HCPlvt local

Protocole supra selon gravité

⊕ Vancomycine®15 mg/kg

bolus30mg/kg IVSE

Idem Avis spécialisé

(16212)

Ré-évaluation à J3

Monitorage taux 

Surveillance créat

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: lymphomes, LLC et tumeurs solides.: leucémie aiguë, aplasie médullaire, greffes de moelle, myélodysplasie à PNN <100 /mm3.

Risques élevés de complications infectieuses : frissons, marbrures, désaturation , insuffisance rénale, troubles hémodynamique.

NEUTROPENIE FEBRILE = URGENCE VITALE A L’ADMINISTRATION D’UN ANTIBIOTIQUE 1 h après admission

Déf. : PNN< 500/mm3 et fièvre (>38,5°C ou >38°C à 2 reprises à une heure intervalle)

Remarques : Les examens complémentaires ne doivent pas retarder le début de l’antibiothérapie : 2HC avt ATB suffisent.Tout patient ayant eu une chimio dans le mois précédent est un neutropénique jusqu’à preuve du contraire

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GUIDE ANTIFUNGIQUE

Triflucan (fluconazole):800mg J1 IV puis 400mg/j IVAmbisome:3 mg/kg/j IVFungizone:1mg/kg.j IVCancidas (caspofungine): 70mg J1 puis 50mg/j si<80kg ou 70mg/j si >80kgVfend (voriconazole) :IV :6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h, PO :200mgX2/j à distance des repasNoxafil (posaconazole) : 200mgX3/j pendant le repas, idéalement riche en graisses – dosages indispensables

Situation clinique Traitement alternative Commentaire

Candidémie immunocompétent Triflucan ou cancidas Fungizone, Ambisome Passer au Triflucan si Candida

fluco-S

Candidémie immunodéprimé Cancidas Triflucan, Vfend

Candidose disséminée, profonde (or SNC, endocardite) Triflucan Ambisome

Suspiscion infection fungique, ttt empirique neutropénique Ambisome, Cancidas Triflucan Apres 4j de fièvre persistante

malgré ttt antibiotique

Aspergillose invasive Vfend AmbisomeScanner thoracique

Ag aspergillaire X2/semaine chez le neutropénique

Prophylaxie primaire onco-hématologie Noxafil

Leishmaniose viscérale Ambisome, Fungizone

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PALUDISME

Diagnostic Etiologie Examens

Traitement

RemarquesMolécule Posologie Voie Dur.Alternative

(vomissements, allergie, intolérance)

Accès palustre simple

Plamodium.falciparum

Frottis-GE, antigénémie

Malarone®

ou

Riamet®

4 cp puis 4 cp à H24 et 4 cp à H48

(tot = 12 cp), repas

4 cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60

(tot= 24 cp 60h), repas

p.o

2j

3j

Quinimax® 8mg/kg x3 (MAXI 2g/j) IVSEp.o 7 j

+/- Vibramycine®(200 mg/j, 7j

Lariam® 1500 mg (750-500-250 (6-8 h interv) J1

Quinine per os dès que possible

Doute= traitement

Accès pernicieux palustre

Plamodium.falciparum

Frottis-GE, antigénémie

Quinimax® IV

+/-

Vibramycine®

16mg/kg IVSE sur 4h « charge » 8mg/kg x3

100mg x2

IVSEp.o

p.o

7 j

7 j

ECG Préalable

RéanimationQuininémie,

glycémieGlucosé 5%

Accès palustre non falciparum

P. ovale, vivax

Frottis-GE, antigénémie Nivaquine® 10mg/kg (2 j)5mg/

kg (1j) p.o 1 j L’indication de la Primaquine® doit être évaluée par le tropicaliste

Tout palu est un falcip sauf preuve du contraire

Avis spécialisé

Accès palustreenfant

Plamodium.falciparum

Frottis-GE, antigénémie

Halfan® 8mg/kg x3 (6h intervalle) p.o 1 j

Lariam® 8mg/kg x3 (6-8 h interv) 1 j

Quinimax® 8mg/kg x3 7 j

ECG + surv. cardio

Si retour Amazonie ou régions frontière Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge : Malarone®, Riamet® ou Quinine + doxycycline à 100 mg x 2/jour per os durant 7 jours FGE à H72, J7 et J28 Quininémie quotidienne pendant 72h (taux de 10 à 12mg/l) pas de dose de charge si a déjà reçu : quinine, halofantrine ou méfloquine ou QTc allongéChez la femme enceinte: quinine (+/- clindamycine). Malarone® à considérer si pas d’alternativePas d’indication à reprendre une prophylaxie après traitement

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TABLEAU D’UTILISATION PRATIQUE DES ANTIBIOTIQUESSpécialité DCI Dosage(s) Prix

UnitaireMode

d’administration Reconstitution Conservation(reconstitué)

AMIKLIN® Amikacine

50 mg250 mg500 mg

1 g

0.56 €1.15 €1.64 €3.58 €

IM-SC (sauf 1g)Perfusion : 30-60min

IM-SC = 1-2 ou 4ml EPPI (50mg-250mg ou 500mg)

Perfusion = 100-200 ou 400ml NaCl 0.9% ou G5% (250mg, 500mg ou 1g)

Légère coloration jaune normale

12 heures <30°C10 jours entre +2

et +8°C

AUGMENTIN®injectable

Amoxicilline + ac. clavulanique

500 mg1 g2 g

0.65 €0.61 €1.33 €

IVL : 3 minPerfusion : 30min

IVL = 20 ml d’EPPIPerfusion = 50 à 100ml NaCI 0.9% ou

Ringer Non

BACTRIM® injectable

Sulfaméthoxazole + triméthoprime 400 mg 0.45 € Perfusion : 60 min Perfusion = diluer dans 100ml G5% ou

NaCl 0.9% Non

CIFLOX® injectable Ciprofloxacine(Pseudomonas)

200 mg400 mg

1.36 €1.94 €

Perfusion : 30 min(60 min chez l’enfant) Prêt à l’emploi Date de péremption

CLAFORAN® Cefotaxime500 mg

1 g2 g

0.54 €0.51 €0.77 €

IVL : 3-5 minPerfusion : 20-60 min

IVL = 2 ou 4 ml d’EPPI (suivant le dosage)Perfusion = 50 à 250ml Na Cl 0.9% ou

G5% ou Ringer Non

CLAMOXYL® injectable Amoxicilline

500 mg1 g2 g

0.30 €0.42 €0.74 €

IVL : 3-4 min, 1 g MAXIPerfusion : 30-60 min,

2g MAXIPSE : 6 heures MAXI

IVL = 20ml d’EPPIPerfusion = 50 à 100ml NaCl 0.9% ou

G5%PSE = Nacl 0.9%

Non

DALACINE® injectable Clindamycine 600 mg 2.61 €

Perfusion : 30mg/min MAXI Perfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5% Non

ERYTHROCINE® injectable Erythromycine 1 g 6.44 € Perfusion : 60 min MINI Perfusion = 20ml EPPI (exclusivement)

puis 250ml NaCl 0.9% ou G5%24 heures T° ambiante

15 jours entre +2 et +8°C

FORTUM® Ceftazidime(Pseudomonas)

500 mg1 g2 g

0.94 €1.50 €2.31 €

IVSEIVL : 3-5min

Perfusion : 20 min

IVL = 3 ml EPPI (1g) ou 10ml EPPI (2g)Perfusion = 25 à 50ml NaCl 0.9% ou

G5% ou G10% ou Ringer

24 heures à T° <25°C ou 7 jours entre +2 et +8°C

FOSFOCINE® Fosfomycine 1 g4 g

6.64 €18.73 € Perfusion : 1 g/heure Perfusion = dilution dans le solvant fourni

puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9% Non

GENTAMICINE® Gentamicine 80 mg 0.28 € PAS SC !!(nécrose) IMPerfusion : 30-60 min

IM = prêt à l’emploiPerfusion = 100 à 200ml Nacl 0.9%

ou G5%Non

METRONIDAZOLE® Métronidazole 500 mg 0.35 € Perfusion : 60 min Prêt à l’emploi Date de péremption,JAMAIS AU FRAIS

OFLOCET® injectable Ofloxacine 200 mg 1.33 € Perfusion : 30 min Prêt à l’emploi Date de péremption

ORBENINE® injectable Cloxacilline 1 g 1.33 € Perfusion : 60 min Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5% Non

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Attention  : LES AMINOSIDES (gentamicine, amikacine, tobramycine) SONT CHIMIQUEMENT INCOMPATIBLES AVEC BEAUCOUP D’AUTRES PRODUITS, NOTAMMENT LES BETALACTAMINES.Attention : les traitements « flash » monodoses ne sont pas délivrés par la pharmacie et doivent être prescrits en ambulatoire.

Spécialité DCI Dosage(s) PrixUnitaire

Mode d’administration Reconstitution Conservation

(reconstitué)

PENICILLINE® Pénicilline G 1 MUI5 MUI

4.09 €3.27 €

IM, IVL : 3-5 minPerfusion : 30-60 min

IM, IVL = 5ml d’EPPI ou NaCl 0.9% (G5% aussi pour IVL)

Perfusion = 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5%

24 heures entre +2 et +8°C

PIPERACILLINE® Piperacilline 4 g 2.05 € IVL : 3-5 minPerfusion : 30 min

IVL = 8 ml EPPIPerfusion = 50 à 100ml G5%

ou NaCl 0.9%Non

RIFADINE®Injectable Rifampicine 600 mg 4.50 € Perfusion : 90 min

MINIPerfusion = 10 ml de solvant fourni

puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9% Non

ROCEPHINE®IV/SC Ceftriaxone

250 mg500 mg

1 g2 g

0.52 €0.59 €0.62 €

1 €

IVL : 3-5 minPerfusion : 5-15 min

IVL = 10 ml EPPIPerfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5%

ou G10 %6 heures à T°

ambiante

TAZOCILLINE® Piperacilline +Tazobactam 4 g 4 € Perfusion : 30 min Perfusion = 20ml EPPI ou NaCl 0.9%

puis 50 à 100ml G5% Non

TIENAM® Imipénème +Cilastatine 500 mg 5.82 € Perfusion : 20-30 min

(40-60 si dose ≥ 1g)Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5%

ou G10% ou mannitol Non

TOBRAMYCINE® Tobramycine 25 mg75 mg

0.82 €1.072 € IM –IVL : 3 min Prêt à l’emploi Date de péremption

TRIFLUCAN®Injectable Fluconazole 200 mg

400 mg2.18 €2.25 €

Perfusion : 60 min MINI Prêt à l’emploi Date de péremption

VANCOMYCINE®Injectable Vancomycine 500 mg

1 g1.41 €

3 €Perfusion : 3mg/kg/

heure MAXIPerfusion = 19ml EPPI puis 50 à 100ml

NaCl 0.9% ou G5%

24 heures à T° ambiante96 heures entre +2 et

+8°C

VFEND® injectable

Voriconazole(molécule

onéreuse hors T2A)

200 mg 136.12 €

Perfusion : 3mg/kg/heure MAXI

Perfusion = 19ml EPPI puis 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5%

24 heures entre +2 et +8°C si non dilué

ZOVIRAX®injectable

Aciclovir 250 mg500 mg

1.41 €1.53 €

Perfusion : 60 min MINI

Perfusion = 100 à 250ml NaCl 0.9%Pas de G5% SAUF si concentration

<5mg/mlNon