FORMULAIRE D’AUTO-CERTIFICATION (Personne physique)POUR L’ÉCHANGE AUTOMATIQUE D’INFORMATIONSRéglementations FATCA et « Norme commune de déclaration CRS »

Merci de lire, AU VERSO, les instructions relatives à la réglementation FATCA / CRS avant de compléter ce formulaire.

Ce formulaire d’auto-certification est à compléter préalablement à l’adhésion à un contrat d’assurance-vie ou de capitalisation, pour toutes opérations de gestion en cours de vie du contrat, lors de la détection par SMAvie d’un indice visé par la réglementation fiscale ou lors d’une déclaration spontanée d’un changement de situation rendant inexactes les réponses mentionnées dans ce formulaire.

Sociétaire N°__________________________________

En cas de pluralité d’adhérents ou de représentants légaux, chaque co- adhérent, représentant légal, payeur de cotisation ou bénéficiaire doit compléter un formulaire d’auto-certification.

1 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE

Je suis : Adhérent Co-Adhérent Payeur de cotisations Bénéficiaire Autre : ______________________________

Monsieur Madame

Nom et prénom : _________________________________________________ Nom de naissance : ________________________________

Date de naissance : ______________________ Lieu de naissance (ville et pays) : ___________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________________________________

Code postal et ville : ________________________________________________________________________________________________

Tél. domicile : ___________________ mobile : ___________________ adresse mail : _____________________________________________

Nationalité : ❑Française ❑Autre nationalité (préciser) : ____________________________________________________________________

Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Union libre Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve)

Pièces justificatives à joindre au présent formulaire : pièce d’identité en cours de validité délivrée par l’administration de l’Etat ou un organisme public de l’Etat dont la personne indique être résidente, sur laquelle figure le nom de la personne et utilisée à des fins d’identification.

2 PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE Etes-vous résident fiscal français ? ❑ OUI ❑ NON Etes-vous résident des Etats-Unis d’Amérique ? ❑ OUI ❑ NON Avez-vous un numéro fiscal américain (TIN) ? ❑ OUI ❑ NON

Si OUI n° TIN I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I

Si vous avez répondu NON à l’une des deux dernières question ci-dessus, quel est le pays de votre résidence fiscale : _______________________________________

Autres pays de résidence fiscale Important : Si vous avez d’autres résidences fiscales, merci d’indiquer ci-dessous, le ou les pays dans lesquels vous avez des obligations déclaratives, ainsi que le numéro d’identification fiscal (NIF) correspondant. Indiquez « Indisponible » si le pays ne délivre pas de NIF.

Pays : ______________________________________ NIF :________________________________________________________

Pays : ______________________________________ NIF :________________________________________________________

Pays : ______________________________________ NIF :________________________________________________________

Le soussigné certifie n’être ni citoyen, ni résident fiscal des Etats Unis d’Amérique. Il déclare être informé du fait que ses données personnelles et financières peuvent être transmises aux autorités fiscales françaises, qui peuvent à leur tour transférer ces données aux autorités fiscales compétentes de l’Etat dans lequel il est résident fiscal.

Il certifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations renseignées ci-dessus. Ce formulaire reste valide tant qu’un changement de circonstances n'affecte pas le statut de sa résidence fiscale actuelle.

Il s’engage à informer SMAvie BTP, dans les meilleurs délais, de tout changement de circonstances et de fournir une auto-certification mise à jour de ce changement. En cas de non-respect de ces obligations, sa responsabilité pourra être engagée par SMAvie BTP pour les conséquences de ces manquements.

Fait à ………………..…………….……………...… le …………..………..

Signature :Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui lui concernent en adressant sa demande à SMAvie BTP, 114 avenue Emile Zola – 75015 Paris.

Si vous êtes devenu citoyen ou résident des Etats-Unis d’Amérique après l’adhésion au contrat, merci de fournir un document officiel attestant de votre situation (passeport, carte d’identité, attestation de résidence, formulaire W9…)

Si vous possédez seulement un numéro TIN, vous vous engagez à compléter le certificat W-8 BEN fourni par SMAvie BTP.

IMPORTANTRéglementations FATCA et « Norme commune de déclaration (CRS) »

Conformément à la réglementation fiscale sur l’échange automatique de renseignements relatifs aux comptes financiers dite « Norme commune de déclaration (CRS) » et à la réglementation américaine « Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) », SMAvie BTP a l’obligation de recueillir et déclarer certaines informations sur la résidence fiscale du titulaire de compte (personne physique).

Afin de permettre à SMAvie BTP de se conformer à ses obligations de déclaration aux autorités fiscales compétentes, le titulaire du compte doit indiquer sa ou ses résidence(s) fiscale(s), ainsi que le numéro d’identification fiscale pour chaque juridiction donnant lieu à transmission d’informations, lorsqu’il en existe.

Si la résidence fiscale se trouve hors de France, SMAvie BTP peut être amené, en application de la législation en vigueur, à transmettre les informations contenues dans ce formulaire, ainsi que d'autres informations relatives le compte financier à l’Administration fiscale française qui les transmettra ensuite aux autorités fiscales des Etats dans lesquels l’adhérent est résident fiscal.

En tant qu'Institution financière, SMAvie BTP n’est pas autorisé à vous fournir des conseils d'ordre fiscal. Pour plus de précisions concernant ce formulaire, les explications ou la détermination du pays de Résidence fiscale, le titulaire du compte peut se rapprocher de son conseiller fiscal indépendant ou des autorités fiscales de son pays.

Pour en savoir plus et notamment accéder à une liste des Juridictions ayant signé des accords d'échange automatique d'informations, l’adhérent peut consulter le Portail de l'OCDE :(http://www.oecd.org/fr/fiscalite/echangeautomatique.htm).

Nous attirons l’attention sur le fait qu’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ou faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié est puni, conformément à l’article 441-7 du Code pénal, d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende. Ces peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 € d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d’autrui. Les données à caractère personnel ainsi recueillies vous concernant sont obligatoires et ont pour finalité le respect de la réglementation concernant l’échange automatique d’informations relatif aux comptes en matière fiscale.