Grossesse et chirurgie bariatrique

Grossesse et chirurgie

bariatriquebariatrique

Dr Xavier PIGUEL

Endocrinologie, Diabétologie, Nutrition

2ème Journée du CSO

Contexte

• Obésité = risque accru de pathologies de la grossesse :

– HTA gravidique, diabète gestationnel, prématurité,

macrosomie, césariennes, infection, malformations et de

mortalité périnatale

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOGCommittee opinion no. 549: obesity in

pregnancy. Obstet Gyne-col 2013

• Perte de poids recommandée

• Chirurgie bariatrique : une pratique fréquente

– 200 000 personnes ont été opérées en France:

• dont 80 % de femmes

– la moitié en âge de procréer

Plan

1. Quel est l’impact de la chirurgie bariatique

sur la grossesse ?

2. Quel est l’impact de la grossesse sur le 2. Quel est l’impact de la grossesse sur le

montage chirurgical bariatrique ?

3. Quelle prise en charge de la grossesse ?

Quel est l’impact de la chirurgie

bariatrique sur la grossesse ?bariatrique sur la grossesse ?

• Compare le pronostic des naissances chez des femmes ayant subi ou non une chirurgie bariatrique répertoriées dans un registre national suédois entre 1992 et 2009.

• > 1,7 millions de naissances ont été étudiées.

• Une cohorte annexe incluant des femmes candidates à la chirurgie bariatrique était comparée sur les mêmes critères sauf l’IMC.

• Critères de jugement : – accouchements prématurés (< 37 SA), – accouchements prématurés (< 37 SA),

– petits poids de naissance pour l’âge gestationnel (PAG), < - 2 DS

– gros poids de naissance pour l’âge gestationnel à la naissance,> +2 DS pour l’âge gestationnel,

– les décès in utero après 28 SA,

– les décès néonataux (0—27 jours).

Roos N et al. Perinatal outcomes after bariatric sur-gery: nationwide population-

based matched cohort study. BMJ2013

En résumé . . .

1. La chirurgie réduit le risque de macrosomie

2. Un antécédent de chirurgie bariatrique est considéré comme un facteur de risque de prématurité (entre 32 et 36 semaines et avant 32 semaines) et de PAG notamment chez les femmes qui ont un IMC inférieur à 35.

• Rôle de la sous-nutrition maternelle ?– Délai de la grossesse par rapport à l’intervention et la technique

chirurgicale ne paraissaient pas associés à ce sur-risque.

– Aucune indication sur la perte de poids depuis la chirurgie ou pendant la grossesse n’était mentionnée.



Autres impacts de la chirurgie …

• La chirurgie bariatrique réduit le risque de diabète gestationnel et de pathologies hypertensives de la grossesse chez la femme obèse

Willis K. Bariatric surgery and pregnancy: the magical solution? J Perinat Med 2013

Bennett WL et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disordersin pregnancy: retrospective analysis of insurance claims data.BMJ 2010retrospective analysis of insurance claims data.BMJ 2010

• Favorise la survenue de carences nutritionnelles = conséquences potentielles pour le nouveau-né

• La grossesse n’influence pas négativement la perte de poids de la mère après chirurgie de l’obésité

Santé de l’enfant

• Obésité maternelle associée à faible augmentation des malformations congénitales :

– anomalies du tube neural et spina bifida

– anomalies septales

– anomalies cardio-vasculaires

– anomalies palatines– anomalies palatines

– hydrocéphalieStothard KJ et al. Maternal over-weight and obesity and the risk of congenital abnormalities. A

systematic review and meta-analysis. JAMA 2009

• Carences nutritionnelles majeures, telles que celles observées chez certaines patientes opérées, peuvent également être à l’origine de malformations

Santé de l’enfant

• Une série portant sur 341 grossesses post-chirurgie et sur plus de 270 000 grossesses témoins n’indique pas d’excès de malformations liées à la chirurgie mais confirme le lien entre malformations et augmentation du poids maternel Josefsson A et al. Risk for congenital malformations in offspring of women who have undergone bariatric surgery. A

national cohort. BJOG 2013

• Cas cliniques ont alerté sur le risque d’anomalie du tube neural au cours de grossesses chez des femmes ayant subi une chirurgie bariatrique et n’adhérant pas aux prescriptions nutritionnelles et des carences en vitamine K avec hémorragies intracrâniennes sévères, mais aussi liées à des carences en vitamine A, D, B

Pelizzo G et al. Fetal neural tube defects in pregnant women previously submitted to bariatric surgery. Prenat Diagn2013

Van Mieghem T et al. Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency after complicated bariatric surgery. Obstet Gynecol 2008

Dalfrà MG et al. Pregnancyand foetal outcome after bariatric surgery: a review ofrecent studies. J Matern FetalNeonatal Med 2012

Quel est l’impact de la grossesse

sur le montage chirurgical sur le montage chirurgical

bariatrique ?

• Risque accru de complications chirurgicales (hernie interne,

occlusion, érosion gastrique liée à l’anneau) pendant la

grossesse

• Un doute diagnostique doit entraîner des démarches

complètes et rapides pour éliminer une complication de la

chirurgie car le retard à la prise en charge est un risque majeur

au cours de la grossesseau cours de la grossesse

Difficultés diagnostiques :

• Nausées et vomissements

• Douleurs abdominales

• Aggravation possible de la situation nutritionnelle

• La femme doit être informée a priori des

signes d‘alerte de ces complications

• La consigne doit être de consulter sans retard • La consigne doit être de consulter sans retard

en cas de symptôme

Carences après chirurgie

Chirurgie bariatrique � maladie digestive

iatrogène � malnutrition et troubles

hydroélectrolytiques, carences en

vitamines et micronutriments, anémie et

hypoglycémies,


• Carences parfois gravissimes : groupe B.

• Signes neuropsychiatriques ou neurologiques (paresthésies, sensation de

brûlure des pieds, troubles de la sensibilité profonde, atteintes motrices,

ataxie, signes visuels, altération de la mémoire et des fonctions

supérieures)

• Haut risque de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1).

• Manifestation neurologique � substitution vitaminique immédiate • Manifestation neurologique � substitution vitaminique immédiate

• Aucun paramètre biologique fiable de carence vitaminique en urgence.

Sans attendre ces signes, toute femme enceinte opérée d’une

chirurgie bariatrique présentant un amaigrissement important et

rapide associé à des vomissements répétés doit être considérée

comme à très haut risque de carence en vitamines du groupe B


• Vitamine B12 : manifestations neurologiques et anémie

• Vitamine A : troubles visuels

• Vitamine K : ecchymoses, hémorragies

• Fer : Anémie, tr phanères, peau sèche…

• Sélénium : insuffisance cardiaque aiguë, fatigue, tâches • Sélénium : insuffisance cardiaque aiguë, fatigue, tâches

brunes

• Zinc : hypogueusie, alopécie

Vomissements répétés + perte de poids importante ou

fatigue intense = associer au traitement par B1, de la B12 et

des polyvitamines et micronutriments par voie parentérale

Complications de l’anneau

et grossesse

• Reflux gastrique sévère :

– une déflation de l’anneau

– un traitement par IPP

– voire le retrait de l’anneau

• Dilatation aiguë de la poche au dessus de l’anneau. • Dilatation aiguë de la poche au dessus de l’anneau.

– La déflation de l’anneau doit se faire en urgence par ponction aseptique du boîtier à l’aiguille de Huber.

– En cas d’échec, on procédera en urgence au retrait chirurgical de l’anneau par coelioscopie

• Migration de l’anneau par érosion progressive de la paroi gastrique par l’anneau.

Complications de la sleeve et

grossesse

• Reflux gastrique et les saignements (ulcères

anastomotiques)

• Risque accru de lithiase biliaire et de ses

complications

Complications du bypass

et grossesse

Occlusion sur hernie interne par hyperpression abdominale– douleurs abdominales post-prandiales récentes et durables

– sensation de blocage

– Vomissements, incoercibles en cas d’étranglement

• L’imagerie peut être faussement négative.

• Une coelioscopie exploratrice se justifie devant toute • Une coelioscopie exploratrice se justifie devant toute suspicion clinique car le risque est la nécrose digestive et le risque de décès

Hémorragie digestive liée à un ulcère anastomotique.Efthimiou E et al. Internal hernia aftergastric bypass surgery during middle trimester pregnancy

resul-ting in fetal loss: risk of internal hernia never ends. Surg ObesRelat Dis 2009

« Dumping syndrome » précoce après le repas (douleurs abdominales, nausées, flushs, fatigue, malaise) ou tardif (hypoglycémie réactionnelle)

La gestion de ces complications exige une

approche coordonnée médicale et obstétricale approche coordonnée médicale et obstétricale

mais aussi chirurgicale le cas échéant

Quelle prise en charge de la

grossesse ?grossesse ?

• Quels sont les conseils pré-conceptionnels ?

• Quels conseils nutritionnels ?

• Quelle prise en charge obstétricale ?

• Comment gérer les situations aiguës ?

Conseils pré-conceptionnels

• Envisager la grossesse en période de stabilité pondérale : 12 à 18 mois après l’intervention.– L’obésité massive persiste dans les premiers mois et expose donc aux

complications : perdre suffisamment de poids avant la grossesse permet de réduire les risques obstétricaux liés à l’excès de poids majeur

– Les premiers mois qui suivent la chirurgie bariatrique sont marqués par une perte de poids très importante souvent accompagnée de troubles digestifs avec un risque de malnutrition qui peut poser problème en début de avec un risque de malnutrition qui peut poser problème en début de grossesse

Uzoma A et al. Pregnancy management following baria-tric surgery. J ObstetGynaecol 2013

• Il est donc recommandé une contraception efficace d’autant que la fertilité s’améliore après chirurgie bariatrique

• L’option d’une contraception mécanique efficace (DIU) ou par implant est donc privilégiée.

Conseils nutritionnels

• Risque de carences :

– bypass > sleeve gastrectomy > anneau gastrique

• Quelle que soit la technique, un amaigrissement massif, surtout

s’il s’accompagne de vomissements et que la prise de s’il s’accompagne de vomissements et que la prise de

suppléments vitaminiques n’est pas suivie régulièrement, peut

entraîner des carences quel que soit le type d’intervention

• Toutes les carences doivent être corrigées avant la conception

Bilan pré-conceptionnel

• Recommandations nutritionnelles par un diététicien

• Bilan biologique comprenant : albumine, NFS, ferritine,

folates (B9), vitamines A, C, K (TP), B1, B6, B12, vitamine D,

PTH, Ca, K.

– Situation nutritionnelle d’emblée satisfaisante : contrôles tous les trois – Situation nutritionnelle d’emblée satisfaisante : contrôles tous les trois

mois.

– Si carence : suivi nutritionnel à intensifier (mensuel)

• Des variations physiologiques des taux de ces

micronutriments sont attendues au cours de la grossesse en

général (par exemple, diminution du taux de vitamine A)

Abbassi-Ghanavati M et al. Pregnancyand laboratory studies: a reference table for clinicians. ObstetGynecol

2009

Supplémentations

• La supplémentation vitaminique sera maintenue tout au long

de la grossesse

• Les apports protéiques doivent être maintenus au dessus de

60 g/j

• Prise de folates en préconceptionnel et au 1ertrimestre en • Prise de folates en préconceptionnel et au 1ertrimestre en

raison du risque d’anomalies du tube neural.

• Risque de surdosage avec la vitamine A au-delà de doses

quotidiennes (doses quotidiennes > 10 000 unités) et pour la

vitamine D (avec des données rassurantes chez des femmes

non opérées pour des doses allant jusqu’à 4000 unités/j)

En cas d’allaitement

• Vigilance à maintenir en cas d’allaitement maternel

• Des cas de carence néonatale en vitamine B12 ont été rapportés chez des enfants nourris exclusivement au sein.

• Desserrage de l’anneau en début de grossesse de façon systématique n’est plus pratiqué par toutes les équipes du fait systématique n’est plus pratiqué par toutes les équipes du fait d’un risque de reprise de poids important.

• Desserrage en cas de symptômes digestifs est toujours nécessaire.

• Certaines équipes ne modifient plus l’anneau gastrique de toute la grossesse s’il est bien toléré.

Vrebosch L et al. Maternal and neonatal outcome after laparoscopic adjustable gastric banding: a systematicreview. Obes Surg 2012

Diabète gestationnel

• Le dépistage est nécessaire

• Risque de diabète gestationnel précoce (ou DT2) méconnu du fait de leur obésité

• Dépistage dès le début de la grossesse par une glycémie à jeun (avec un seuil normal < 0,92 g/l)

Collège national des gynécologues et obstétriciens francais et Société francophone du diabète. Le diabète gestationnel : recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010gestationnel : recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010

• HGPO peut être mal tolérée après bypass (dumping syndrome) – Dans ce cas, le recours à une glycémie à jeun et deux heures après le

repas entre la 24e et 28e semaine avec des objectifs respectifs < 0,90 et < 1,20 g/l est une option

• La chirurgie bariatrique (BPG) modifie complètement la cinétique de vidange gastrique et rend l’interprétation des seuils de l’HGPO délicate

• Pas d’étude sur risque materno-foetal et obstétrical et valeurs glycémiques après HGPO chez des femmes opérées

Prise en charge obstétricale

• Equipe d’obstétrique avec expérience des femmes présentant une obésité importante

• Grossesse à risque : prématurité, fœtus PAG , complications obstétricales de l’obésité massive

• Dépistage des anomalies de croissance fœtale, surtout au cours du troisième trimestre

• Dépistage échographique : un challenge en cas d’obésité maternelle, • Dépistage échographique : un challenge en cas d’obésité maternelle, justifiant pour certaines équipes de multiplier les échographies dites « morphologiques »

• Taux de césarienne largement supérieur à celui de la population générale et surtout des complications graves de parois beaucoup plus fréquentesWeiss JL et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate — a population-based screening

study. Am J ObstetGynecol 2004

• Obésité : un risque plus important d’hospitalisation des nouveau-nés en néonatologie

Crane JM et al. Maternal and per-inatal outcomes of extreme obesity in pregnancy. J ObstetGynaecol Can 2013

Take Home Messages (1)

• Information de la patiente en amont +++

• Contraception efficace pendant 12 à 18 mois

• Chirurgie réduit le risque de macrosomie, de DG, HTA

• Facteur de risque de prématurité et petit poids de naissanceFacteur de risque de prématurité et petit poids de naissance

• Attentions au carences !

– Vitamines (B)/minéraux , protéines

– Manifestations neurologiques et malformations fœtales

� Supplémentation précoce et systématique (allaitement)

• Suivi nutritionnel rapproché

Take Home Messages (2)

• Attention aux situations aiguës : nausées et vomissements,

des douleurs abdominales = complication chirurgicale ?

• Prendre l’avis immédiat du chirurgien bariatrique car elles

peuvent mettre en jeu le pronostic vitalpeuvent mettre en jeu le pronostic vital

• Prise en charge pluridisciplinaire médicale, obstétricales et

chirurgicale au mieux réalisée dans des centres spécialisés de

l’obésité

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