Gestionnaire de cas Pilote locaux et les 6 axes de l ... · clinique (1) Le gestionnaire de cas...

Gestionnaire de cas

Pilote locaux

et

les 6 axes de l’intégration

Dominique SommeDominique Somme

6 axes de l’intégration pour une MAIA

1. Concertation des partenaires

2. Gestion par cas

3. Guichet unique

4. Plan de services individualisé

5. Évaluation et Système de classification

6. Système d’information



2.2. Gestion par casGestion par cas3. Guichet unique




Le gestionnaire de cas� Un correspondant unique, interlocuteur direct de la personne et du médecin traitant

� Un champ d’action aussi bien social que sanitaire

� Une action continue dans le temps

� Responsable de l’évaluation globale des besoins de la personne et de l’élaboration de son projet individualisé

Gestionnaire de cas : conditionPartenariat avec le médecin traitant

Mécanisme d’accès fomalisé

Outil d’évaluation multidimensionnel standardisé

Système d’information

Quelle clientèle?

Exemple personnes âgées (>65)

Gestion de cas

Soins et servicesrenfocésSoins primaires

Gestionnaires de cas� Ils proviennent:

� Du travail social ou sanitaire ayant déjà une expérience de la coordination� Goût pour l’innovation

� Une formation spécifique complémentaire

� Ils prennent en charge environ 40 dossiers pas plus de 5 nouveaux par mois


1.1. Concertation des partenairesConcertation des partenaires





Gestionnaire de cas et concertation

clinique (1)

� Le gestionnaire de cas doit intervenir quand il y a une nécessité de concertation clinique (donc un risque de rupture de continuité)� Soit parce qu’il y a beaucoup d’intervenants autour d’une personne à un moment donné (continuité synchronique –approche et informationnelle surtout)

� Soit parce qu’il y a un risque que dans le temps la personne soit mise en relation avec divers professionnels ou services (continuité diachronique – relationnelle avant tout)


clinique (2)

� Le gestionnaire de cas a un rôle de coordination� Il ne s’agit pas de tout savoir faire� Il ne s’agit pas d’être un « super-professionnel » ni un « supra-professionnel » (il n’est ni parfait ni donneur d’ordre)

� Il s’agit d’un professionnel spécialisé dans l’accompagnement des personnes âgées en situation complexe.

� Il s’agit par la coordination de promouvoir� L’accessibilité� La continuité

� L’autonomisation


clinique (3)

� Réunir les professionnels en charge de la personne (et pas les cadres)

� Coordonner� Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun� Donner un sens commun à l’intervention d’une « équipe éclatée »

� Autonomiser� Redonner à la personne l’initiative et le contrôle� La réinstaller dans son rôle décisionnaire


clinique (4)� Savoir se positionner

� Connaitre ses « atouts »� Accord de la personne

� Connaissance de la personne dans le temps

� Disponibilité pour compléter l’évaluation

� Outils d’évaluation standardisé fiable

� Connaissance du réseau clinique

� Légitimité organisationnelle (tactique et stratégique)

� Connaitre ses « besoins »� Ne pas se substituer aux professionnels mais s’appuyer sur eux

� L’intervenant clinique a une relation autre avec la personne et son entourage

� Besoin d’accès aux données complémentaires de type dg professionnel, pronostic.


clinique (5)

� Relation avec le médecin traitant

� S’assurer des pleins droits (mise à jour APA...)

� Dans le temps suivre la personne où qu’elle soit� À l’hôpital, en ssr, en accueil temporaire…� En HAD, en SSIAD, dans un suivi service social polyvalent…


clinique (6)

� Les ruptures de continuité� Relationnelle: il fait le lien lorsqu’il y a rupture relationnelle (départ retraite du médecin…), il valorise cette dimension auprès des partenaires

� Informationnelle: grâce à son dossier régulièrement mis à jour il est le carrefour de l’information

� D’approche: sa principale cible


clinique (7)

� Quelques moments clefs de rupture� L’hospitalisation non programmée� La demande d’entrée en institution� La perte d’un aidant proche� Le changement de domicile� Le changement de médecin traitant


clinique (8)

� Le gestionnaire de cas est acteur de l’intégration

� Il bénéficie de l’intégration qui légitime son intervention

� Il participe lui-même au mouvement intégratif� Notion d’intégration verticale (importance des outils standardisés, importance du reporting)

� Intégration clinique. Identification, analyse, reporting des freins intégrateurs

� Responsabilité populationnelle, porte l’image d’un « nous »

Gestionnaire de cas et intégration� L’intégration permet au gestionnaire de cas:

� De ne pas être imputable des fragmentations (c’est aux tables tactique et stratégique de s’en occuper)

� D’être légitime dans tous les lieux où la personne qu’elle accompagne se trouve, pour y représenter les intérêts de la personne et vis-à-vis de l’ensemble de ses droits

� De communiquer dans un cadre établit d’échanges d’information à partir d’outils validés par les partenaires (construction langage commun)

� D’avoir un lieu pour régler les problèmes systémiques (tactique ou stratégique)

� D’avoir une influence sur la régulation ou la planification

Gestionnaire de cas et Pilote� Pilote comme le référent de l’intégration tactique et stratégique

� Situation privilégiée pour être référent des gestionnaires de cas eux-mêmes référent de l’intégration clinique� Pour assurer dans le temps la légitimité des gestionnaires de cas� Pour revenir vers les tables tactiques et stratégiques avec des informations cliniques agrégés pertinentes (indicateurs)

� Pour faire évoluer les outils de la gestion de cas et en assurer le suivi delégitimité

Pilote local� Il réunit et anime la table tactique (CLO)

� S’assure que les organismes sont présents� S’assure du bon niveau de représentation (directeur) et de la continuité de celle-ci

� Ordre du jour et CR de réunion� S’assure que des décisions y sont prises et qu’il y a régulation entre les réunions à l’intérieur des organismes concernés.

Pilote local� Il a vocation à être imputable de la réunion d’une table stratégique (CDS)� Soit qu’elle se réunisse d’elle-même, soit à son instigation� Porte parole légitime de la concertation tactique (et clinique) la table stratégique

� S’assure que le bon niveau est représenté (les instances stratégiques)� S’assure que les décisions prises tiennent compte de la concertation tactique et clinique

Pilote local et concertation tactique� Obligation de moyens pas de résultats

� Si l’intégration ne se déploie pas ce n’est pas lui qui en est imputable (mais les tables)

� Si les tables ne se réunissent plus, si les outils non validés ne sont pas à l’ordre du jour, si les décisions communes non appliquées ne reviennent pas à l’ordre du jour, si l’information de régulation ou de planification n’est pas donnée…il en est imputable

Pilote local� De même que le gestionnaire de cas il n’est ni un super-cadre ni un supra-directeur

� Doit connaitre les objectifs de chaque organisation par rapport à l’intégration et les contraintes� Construire une identité commune

Les niveaux décisionnels� Le niveau stratégique national:

� MPPA� DGS, DGAS, DHOS, (DSS), Ministère� CNSA� RSI, CNAMTS, MSA� ADF� Usagers,…

� Le comité départemental stratégique� Le comité local opérationnel

PARTENARIAT STRATEGIQUE� CONSTITUTION des comités départementaux stratégiques:

� Représentants du conseil général et des mairies� Politique et Administratif (directeurs)

� Représentants locaux de l’Etat (DDASS, DRASS, ARH)� Représentants locaux de l’assurance maladie (URCAM, C pivot)

� DRS?

� Représentants locaux de la CNAV� Représentants locaux des professions libérales (URML, et autre)� Représentants des usagers� Autres acteurs stratégiques éventuels

� Le pilote s’assure que la table stratégique réunit tous les acteurs stratégiques� Sinon il n’en est pas imputable mais il est imputable de l’invitation et de la documentation

FONCTIONS� FONCTIONS de la table stratégique:

� Elle est responsable de la mise en œuvre de l’intégration� Elle définit les modalités de partenariat entre les structures (conventions, partage de prérogatives et de moyens)

� Elle valide ou non les propositions de la table tactique et prend les décisions stratégiques qui sont nécessaires à leur mise en œuvre (accès aux prestations par outils et plan, échange d’information)

� Elle légitime au niveau stratégique le rôle des gestionnaires de cas � Elle a une connaissance commune des besoins populationnels (indicateurs partagés)

� Elle s’assure de la cohérence des actions de planification vis-à-vis des besoins de la population et des actions déjà entreprises

� Elle rend compte en commun au niveau national

LE PARTENARIAT OPERATIONNEL ou

TACTIQUE� CONSTITUTION de la table tactique (chaque site aura une constitution différente)� Pilote local� Responsable(s) des réseaux de santé� Responsables CLICs,� Responsable de services hospitaliers concernés (pôle gérontologique, médecine, etc…) ayant fonction d’administration

� Chef(s) de service (« directeur ») HAD, SSIAD, CCAS, SS polyv Dpt, CRAM, CNAV, de(s) équipe(s) APA

� Représentants professions libérales (fonction de représentation)� Responsables des associations de bénévoles� Représentants des usagers� Autres acteurs en situation de management de la santé ou de services à la clientèle

FONCTIONS� FONCTIONS de la table tactique:

� Co-responsabilité de la réponse aux besoins de la population� Définit les procédures de partage d’information, l’adaptation des outils, les circuits et règles d’orientation

� Légitimité locale d’intervention des gestionnaires de cas� Identification des personnes pouvant être gestionnaires de cas � Met en service le guichet unique d’accès à la gestion de cas� Résolution commune des freins à la concertation clinique� Suivis d’indicateurs communs, cohérence vis-à-vis des missions et des plans� Rendu de compte en commun à la table stratégique

Fonctionnement de la concertation� Réunions régulières

� Représentants réguliers et légitimes

� Ordres du jour

� Prise(s) de décision(s) en partenariat

� Comptes-rendus

� Approbation des comptes-rendus en réunion = décision(s) applicable(s)

Interaction� Le pilote réunit la table tactique et s’assure de son fonctionnement et de sa représentativité

� La table tactique propose des modalités de fonctionnement� La table stratégique vérifie leur applicabilité et les décisions à prendre par chacune des parties pour en assurer l’effectivité et la pérennité

� Un travail en interne à chaque structure est nécessaire entre les réunions (au tactique comme au stratégique) pour une transmission adéquate de l’information à tous les services concernés

� Le pilote assure une transmission sur un mode horizontal des informations aux deux niveaux, aide à la conception d’indicateurs et de tableaux de bord

� Co-responsabilité de l’offre de sa régulation et de sa planification

Les 7C de l’intégration

compréhension

Partage des tâches (sur un territoire donné par une

planification inter-organisationnelle)

Sur les objectifs àatteindre du partenariat

Développement de valeurs communes

Identité commune (« nous »)

coresponsable (des services) Contacts non

souhaités

Pb de compréhension

Conflits d’intérêt sur les moyens ou

les objectifs

Résistance au groupe

confiance

Suspicion d’instrumentalisation

FatalismeFatigue de l’innovation

HistoireGouverne du changement



2.2. Gestion par casGestion par cas

3.3. Guichet uniqueGuichet unique4. Plan de services individualisé



� « guichet unique », une « porte d’entrée unique » pour les utilisateurs. Le rassemblement des dispositifs existants »

CE QUE DIT LE PLAN

Hôpital aigu

SSR

Inf Libéraux

Med Libéraux

Accueil de Jour

Services sociaux CLICs

SSIAD HAD

Ressources Alz

Mairies

Bénévoles

Association malades

Aides à dom

Prof de santélibéraux

MDPH

Réseaux

LE GUICHET UNIQUE MAIACE QUE DIT LE PLAN

� Dans une MAIA� La réponse ne dépend pas de l’endroit où on s’adresse mais du besoin exprimé

� La personne n’a pas à savoir « comment ça marche »ou « à qui faut-il s’adresser » pour ceci ou cela

� Quel que soit le partenaire MAIA sollicité, il apportera une réponse tenant compte de l’ensemble des ressources locales

� La personne voit l’accès au service dont elle a besoin facilité� La réponse se doit d’être équitable et multidimensionnelle� L’ensemble des partenaires MAIA sont co-responsables des orientations effectuées, du respect de l’équité et de la pertinence des orientations par rapport aux besoins

CE QUE DIT LE PLAN

Guichet unique et gestion de cas� Le guichet unique est un processus et non un lieu.

� Il doit pouvoir être repéré par la population (s’appuyer sur l’existant)

� Légitimité� Procédure d’information et affichage nécessaires� Lutter contre les dédoublements

� Implication des différents partenaires� Equité





5.5. ÉÉvaluation et Systvaluation et Systèème de classificationme de classification6. Système d’information

Outil commun� Pour permettre le développement d’un langage commun

� Développement de la multidisciplinarité

� Pour assurer l’équité de l’évaluation et donc de la planification

� Toute la population cible à la gestion de cas est évaluée par cet outil

� L’évaluation du GC n’est pas dédoublée par un autre professionnel pour l’accès aux prestations� Lutter contre les dédoublements

Outil commun� Nécessité d’un outil valide (qui mesure ce qu’il est censémesuré), reproductible, précis, permettant la mise en œuvre d’un plan de service individualisé

� Permettant de parvenir à mobiliser l’information nécessaire pour le GIR et toute autre grille d’accès àprestation

� Multidimensionnel (sanitaire et social)� Mis en œuvre en partenariat étroit avec les partenaires du CLO




4.4. Plan de services individualisPlan de services individualiséé5. Évaluation et Système de classification


Le PSI� Outil pour les personnes en gestion de cas� Outil de planification individualisée de tous les services� En concertation avec la personne et les professionnels� Résume les problèmes, handicaps, instabilité de ressources� Résume les services en place (ponctuels ou réguliers) et l’orientation de leurs interventions

� Permet la visualisation des services à mettre en place et des besoins en déséquilibre

� Outil de communication avec la personne, le MT et les autres professionnels

Le PSI� Document dynamique

� Pas un constat, ni un compte-rendu� Tableau de bord des services, accompagne le GC dans sa tache de suivi, de concertation voire de négociation

� Lien avec l’outil d’évaluation

� Mise en œuvre en partenariat étroit avec le CLO



2.2. Gestion par casGestion par cas3. Porte d'entrée unique



6.6. SystSystèème dme d’’informationinformation

Le système d’information partageable� Au moins pour toutes les personnes en gestion de cas� Permet la circulation efficace de l’information en respect des règles de confidentialité et d’éthique, enjeu de continuité

� Nécessité de définition des informations à partager et des procédures de partage (consentement)

� Nécessité d’informer très largement sur ces procédures� Lutter contre les dédoublements� Enjeu majeur dés le début de la gestion de cas

Conclusion� L’intégration

� Passe par des modifications organisationnelles� Est portée par des professionnels qui doivent modifier leurs pratiques

� En s’appuyant sur des valeurs fortes en rapport avec les personnes âgées

� En gardant en tête les objectifs� De réduire les fragmentations� De continuité, d’accessibilité et d’autonomisation

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