Gériatrie Cours N°3. plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique...

Gériatrie

Cours N°3

plan

1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO

Les sens

Goût et odorat Augmentation de

l’appétence pour le sucréLe seuil de détection des 4 sensations de base est augmenté mais moins pour le sucré

Capacité discriminative diminue

Surtout pour le saléRégimes hyposodés=anorexigènes

Changement de comportement alimentaire

Diminution progressive et insidieuse des apports DANGER

Goût et odorat Seuil de perception des

odeursDiminue à partie de 20 ansProgressivementAnosmie totale chez 15% des plus de 80 ans

Moins bonne discrimination des odeurs

Moins bonne stimulation olfactive de l’appétit

Moins bonne perception des odeurs de gaz et de brûlé

Favorise anorexie relative

danger

Aggravation de ces pathologies

Par des pathologies organiquesTroubles cognitifs (maladie d’Alzheimer…)Parkinson, épilepsieTraumatismes crânienRhinite chroniqueHypothyroïdie, diabète

Médicaments

Prévention de la sous-nutrition

Il n’y a pas de traitement médicamenteux

Traitement des affections associées

Cuisine plus épicée Alimentation variée,

enrichie en goût Horaire fixe, table

dressée…

L’ouïe

UtilitéCommunicationSens de l’alertePerception des volumes et des distances

PresbyacousieAltération liée au vieillissementProgressive, symétriqueDès 50 ans50% après 80ans

Éliminer le bouchon de cérumen

presbyacousie

MécanismeAltère d’abord les fréquences aigues

Conséquences Altération de la discrimination du langageIsolement progressif

Autres symptômes fréquemment associés

Acouphènesvertiges

presbyacousie

Les signes qui doivent alerterLe patient parle plus fortFait souvent répéterComprend mal les conversations en groupeAugmente le volume de la télévisionA l’impression d’avoir les oreilles bouchées

Conséquences de la presbyacousie

Sur la vie du patientRéactions dépressivesParticipe moins aux échangesIsolement relationnelDiminution de la vigilanceRégression des activités cérébralesBaisse des fonctions cognitives

Appareillage

C’est le seul traitementMeilleure adaptation si patient moins âgé et pas trop sourdAppareiller tôt

Permet une meilleure localisation sonore spatiale une meilleure discrimination verbale en milieu bruyant

Par un audioprothésisteSuivi au moins annuelRéglage si existence d’une gène

Appareils auditifs

Suivi d’un patient appareillé

Éducation du patientRéglage du volumeMise en place de l’emboutChangement des pilesNettoyage

Programme de visite chez l’audioprothésiste

Contrôle du fonctionnementNettoyage/remplacement de l’emboutRéglages/ajustement

Livret d’entretien

Conseils pour l’entourage

PositionnementEn face (1m)S’assurer d’une bonne vision

Réduire les bruits de fondParler à voix légèrement rehaussée mais

pas trop aigueUn peu plus lent sans hacher les mots

La vue

Seuil visuelDiminue avec l’âgePar réduction de l’ouverture de pupillePar vieillissement de la rétineMoindre adaptation au passage à l’obscurité

Utiliser une intensité d’éclairage suffisante

La vue

Le champ visuelRétrécit (15% à 70 ans)Conséquence pour la conduite automobile

L’acuité visuelle diminueLecture plus difficile

cataracte

Opacification du cristallin

60% à 70ansSuspectée devant une gêne à la lectureIntervention chirurgicale dès le retentissement sur les activitésAnesthésie locale, œil par oeil

Syndrome sec oculaire

Par diminution des sécrétions lacrymalesSouvent iatrogèneMédicaments à action anticholinergiqueNeuroleptiquesAntihistaminiquesAntidépresseurs

Signes: picotements, brûlures, sensation de grain de sableTraitement: larmes artificielles

Glaucome à angle ouvert

MécanismeHypertension intraoculaireAtteinte lente et progressive du nerf optiqueInsidieux, bilatéral

ConséquencesAtteinte du champ visuel (tunnel)Cécité

TraitementsCollyres (bêtabloquants...)Attention au passage systémique des collyres

DMLA Dégénérescence

maculaire liée à l’âgeCause la plus fréquente de cécité chez le grand vieillard25% après 85 ansBaisse irréversible de l’acuité visuellePerturbe surtout la vision de près, et centraleDifficulté pour lire, regarder la TVSymptômes: photophobie, impression de voilePas de traitement spécifique

Autres causes fréquentes Diabète évolué

« rétinopathie »Par atteinte des micro vaisseaux de la rétineTrès fréquentePrévenue par un bon équilibre glycémiqueTraitement possible au laser

Rétinopathie hypertensive

Également par atteinte des micro vaisseauxPrévenue par un bon équilibre tensionnel

Le toucher Baisse de la sensibilité tactile et proprioceptive Pas de modification de la sensibilité à la douleur

fréquent trouble de l’expression de la douleur par une atteinte cognitive

Diminution prédominant aux membres inférieurs Majorée par certaines pathologies

Diabète (neuropathie)alcoolMédicaments

Retentissement sur la stabilité posturale Aggravée par l’alitement (perte des repères

gravitationnels)

plan


Les cancers du sujet âgé

Les plus fréquentsPoumoncolonProstateSein

Incidence par âge toutes localisations

22550 cas après 80 ans

20000 cas après 80 ans

Cas cliniqueMonsieur H., 76 ans, vient pour toux et crachats sanglants de faible

abondance depuis 10 jours. Il présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlor. Il a fumé 1 paquet par jour dès l’age de 20 ans, et a arrêté à l’age de 50 ans. Il est en bon état général, pratique la marche à pieds 1h par jour. Il Pèse

70 kg pour 1m74. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire

est normale; Le scanner thoracique retrouve une lésion d’allure tumorale de la bronche lobaire supérieure droite isolée de 2 cm de diamètre.

La fibroscopie bronchique confirme la présence d’une lésion endobronchique d’aspect suspect.

L’examen histologique est en faveur d’un carcinome epidermoide.Le bilan d’extension est normal (pas de métastase)La fonction pulmonaire est normale aux épreuves fonctionnelles

respiratoires

Cas clinique

Quels sont les éléments de bon pronostic liés à la tumeur?

Le caractère localisé (absence de métastase)Le caractère précoce de la découverteL’opérabilité (petite tumeur)

Cas clinique

Quels sont les éléments de bon pronostic du patient?

Bon état généralAbsence de dénutritionAbsence de comorbidités importantesFonction respiratoire normale (opérable)

Cas clinique

Quels éléments manquent dans l’évaluation globale du patient?

Le degré d’autonomie précisL’évaluation cognitiveLe contexte social, familialLe contexte psychologique

Cas clinique

Quels sont les grands éléments de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) à prendre en compte dans toute prise en charge thérapeutique (en particulier cancérologique)?

Antécédents (pathologie cardiaque? Respiratoire?…)État cognitif (MMS, BREF, mots, Horloge)Autonomie (ADL, IADL)État psychique (recherche de dépression)Statut nutritionnel (MNA dans l’idéal)Statut social (isolé, entourage familial, veuvage…)

Cancer du poumon

Épidémiologie en FrancePremière cause de mortalité par cancer en France27000/anSurvie à 5 ans: 10%TABAC: principal facteur de risque (x10)

diagnostic

Signes cliniquesSouvent tardifsToux, hémoptysie, dyspnéeFatigue, perte de poids..

ExamensRadiographie pulmonaire (parfois normale)Scanner thoraciqueFibroscopie bronchique (parfois normale)Ponction sous scanner

Radiographie pulmonaire

Scanner thoracique

Fibroscopie bronchique

Bilan d’extension

Scanner/IRM cérébrale Scanner ou

échographie abdominale

Métastases surrénalesMétastases hépatiques

Scintigraphie osseuseMétastases osseuses

traitement

ChirurgiePour les formes très localisées

ChimiothérapieRadiothérapie

ThoraciqueMétastases osseuses (à visée antalgique)cérébrale

Cas cliniqueMe K, 85 ans est hospitalisée pour insuffisance cardiaque aigue. Elle

n’a pas d’antécédents en particulier sauf des pertes de mémoire depuis quelques années d’après sa fille. Elle est depuis un an dépendante pour l’habillage et la toilette (auxiliaires de vie). Les courses sont faites par sa fille. Elle a une aide ménagère pour la préparation des repas. Elle se déplace peu, en se tenant aux meubles, a tendance à faire des chutes depuis 3 mois. Elle flotte dans ses vêtements depuis quelques mois. Il y a par ailleurs une alternance diarrhée constipation depuis 6 mois avec des selles noires et malodorantes.

Elle pèse 40kg pour 1m55L’examen biologique retrouve une hémoglobine à 6 g/dl

Cas clinique

Quelle est la cause de l’insuffisance cardiaque selon un schéma 1+2+3

(1) vieillissement du cœur avec troubles de la relaxation(2) pas de facteur connu (pas de notion d’insuffisance cardiaque chronique)(3)anémie (>> manque d’apport d’oxygène au cœur donc défaillance d’organe)

Prise en chargePrise en charge

Seuil d ’insuffisance

Années

1 Vieillissement d’organe

2 Pathologie d’organe

33 Evt intercurrent

Fonction

Cas clinique

Que pensez vous de la dépendance?Probable troubles cognitifs sous jacents (pertes de mémoire)Aggravée par l’altération de l’état général, les chutes, la dénutrition

Comment qualifier les troubles digestifs?Possible obstacle (diarrhée/constipation)Melena (saignement digestif)

Cas clinique (suite)Le reste du bilan est en faveur d’un saignement chronique, vous

suspectez une origine digestive.La coloscopie réalisée retrouve une volumineuse tumeur obstruant

quasiment l’angle colique droit.L’analyse histologique retrouve un adenocarcinome.

Cas clinique

Quels sont les facteurs à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique chez cette patiente?

Dénutrition sévère:IMC à 16 (40/(1.55*1.55))Perte de poids récente importanteDoser l’albumine

Démence probablePeu d’autonomieÉvolution locale et extension de la tumeur

Incidence cancer colorectal

Cancer colique

3è cause de mortalité chez l’homme2è cause chez la femme Les signes cliniques

Troubles du transit (diarrhée/constipation)DouleursMasseRectorragies, mélénaAnémie (saignement digestif)Occlusionperforation

localisations

Sténose au lavement baryté

Scanner abdominal

Examen de référence: la coloscopie

Le bilan

D’extension Locale et régionaleà la recherche métastases Ganglionnaires/Hépatiques

État généralNutritionnelCognitifAutonomie Comorbidités

traitement

Fonction du bilan suscité

Au cas par cas:Chirurgie: colectomie segmentaireProthèse: à visée palliative (sténose)Chimiothérapie adjuvanteOu palliative

Le cancer de prostate

Dépistage/diagnostic

Le toucher rectalSystématique et annuel à partir de 50 ans

Le dosage des PSAÉgalement augmenté dans l’adénome de prostate (bénin)Permet la surveillance au long coursTaux proportionnel à la masse tumorale

Biopsie sous échographie endo-rectale

Échographie endo-rectale

Complications des cancers de prostate

Rétention vésicaleLiée à l’obstacle

L’insuffisance rénalePar regorgement dans les uretères

traitements

Surveillance simpleSi localiséNon symptomatique

Traitement hormonal Radiothérapie Palliatif

Incidence cancer du sein

diagnostic

DépistageMammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans (pris en charge à 100%)Palpation des seins

DiagnosticÉchographie Ponction à l’aiguille

Ponction sous échographie

traitement

ChirurgieTumorectomieMastectomie

ChimiothérapieRadiothérapieHormonothérapie

Si présence de récepteurs hormonaux sur la lésion

pronostic

plan


Maladie thrombo-embolique

Elle regroupe les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires

MécanismeThrombose veineuse iliofémorale (majorité des cas), pelviennes…Emboles pulmonairesFavorisé par la stase veineuse, l’immobilisation, un état d’hypercoagulabilité (syndrome inflammatoire)

Facteurs favorisant

Tous les états d’immobilisationVoyage prolongé >6h (avion, voiture…)ChirurgieHospitalisation

Facteurs d’hypercoagulabilitéInflammation (cancer, chirurgie…)Infection (pneumonie…)Évènement aigu intercurrent (insuffisance cardiaque…)Familiaux: anomalies héréditaires de la coagulation

Facteur de stase veineuseInsuffisance veineuse

prévention

Lever précoce après chirurgie, hospitalisation

Fauteuil, marche…

Anticoagulation à dose préventiveLors de tout facteur aigu intercurrent (infection…)chirurgie Voyage en avion dans certaines circonstances

Port de bas de contentionSi insuffisance veineuse

Signes cliniques

Thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite)

Ce sont des signes classiques mais inconstants

Douleur d’un molletChaud Rouge InflammatoireParfois cordon induré

Signes cliniques

Embolie pulmonaireSignes très inconstants, non spécifiques

Douleur thoracique augmentant à l’inspiration profonde (66%)Dyspnée (73%)Tachycardie (35%)Fièvre (7%)

Examens complémentaires

PhlébiteDoppler veineux des membres inférieursDDimères: inutiles après 80 ans (toujours hauts)

Embolie pulmonaireArguments devant ECGRadiographie pulmonaireGaz du sangDdimères (inutiles si >80 ans)

Diagnostic: angioscanner pulmonaireOu bien scintigraphie pulmonaire

Angioscanner thoracique

Problème: injection d’iode et risque d’insuffisance rénale

traitement

Immobilisation 24 à 48 heuresBas de contention si phlébite

Pour éviter la maladie post-phlébitique:UlcèresVarices

Anticoagulation efficace pendant 3 à 6 mois

Héparine SC+++ ou IV initialementSelon la fonction rénaleRelais par des anticoagulants oraux (AVK)Surveillance de l’INR++

Maladie post-phlébitique

Pose des bas de contention

Dans l’idéalLe matin avant le lever (pas d’oedèmes)Classe 2Au dessus des genouxTous les jours!Jusqu’au coucher

plan


définition

Inaptitude du cœur à assurer la demande en oxygène des tissus au repos et surtout à l’effort

Le cœur insuffisant

Les grands types

dysfonction systoliqueInsuffisance coronaire (IDM)Insuffisance mitrale (valvulaire)

dysfonction diastoliqueCardiopathies hypertrophiquesHTARétrécissement aortique

infarctus

clinique

SymptômesDyspnée stade 1 à 4 NYHA1 pas de dyspnée2 dyspnée pour des efforts importants3 dyspnée pour des efforts de la vie courante4 dyspnée de repos

Orthopnée: majoration de la dyspnée en position couchée

Signes cliniques de rétention hydro sodéeOedèmes des membres inférieurs (mous, blancs, prenant le godet)


ElectrocardiogrammeSignes de dilatation ventriculaireSéquelles d’infarctus

Échographie cardiaqueMaladie des valveTaille des cavités cardiaquesFonction contractile

échographie

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.nephrohus.org/s/IMG/jpg/Amylose_cardiaque_echo2.jpg&imgrefurl=http://www.nephrohus.org/s/spip.php%3Farticle104&h=372&w=443&sz=9&hl=fr&start=85&um=1&tbnid=4at6_3Tedk-YxM:&tbnh=107&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Dechographie%2Bcardiaque%26start%3D80%26ndsp%3D20%26um%3D1%26hl%3Dfr%26sa%3DN

La complication aigue

Œdème aigu du poumonInsuffisance respiratoire aigueTraitement: diurétiques, oxygèneÉvolution: poids et diurèsePrévention: régime limité en sel, observance thérapeutique, surveillance hebdomadaire du poids

Rechercher le facteur de décompensation!

ClassiqueÉcart de régime (bourriche d’huîtres)Arrêt des diurétiques (adénome prostate>>5 levers nocturnes!)Troubles du rythme, de conductionInfarctus du myocarde

Chez le vieillard: le facteur 3AnémieInfection (pulmonaire, abdominale…)

Mesures générales

Régime pauvre en selPas de sans sel strict car anorexigène

Activité physique régulièreMédicaments spécifiquesSurveillance du poids hebdomadaireVaccination pneumo 23 et grippeAttention à l’observance

plan


Pneumopathies aigues bactériennes communautaires

Diagnostic classiqueSignes respiratoires TouxExpectorations salesDyspnéeDouleur thoracique

Fièvre Image radiologique

En fait chez le vieillard…

Signes respiratoires classiques inconstants Masqués par des signes aspécifiques très

fréquentsConfusion++Douleurs abdominalesChutes

Fièvre souvent absente Radiographie pulmonaire difficile d’interprétation

CyphoscolioseSéquelles de tuberculoseSignes d’insuffisance cardiaque

Les bactéries coupables

En villePneumocoque+++Légionella (rare mais grave)Haemophilus (BPCO, fumeur)Mycoplasme, chlamydia (plus chez les jeunes en bonne santé)

Chez les vieuxFréquence des bacilles gram négatifs d’origine digestive (par inhalation)

A l’hôpital (infection nosocomiale)Staphylocoque dorépyocyanique

Image classique

Souvent…

Fréquent chez le sujet âgé

Diminution de la mobilité ciliaire et stagnation des sécrétions bronchiques

Fragilité immunitaire relative majorée par certaines pathologies (diabète)

Surtout si pathologie cardiaque ou pulmonaire

Fréquence des fausses routesFavorisé par

L’alitementLes psychotropes sédatifsLa dénutrition

prévention

Repérer et prévenir les fausses routesVacciner contre le pneumocoque

Surtout si BPCO ou insuffisance cardiaqueTous les 5 ans

Vacciner contre la grippeTous les ans

Éviter l’alitement prolongé

Critères de gravité

Signes cliniquestachycardie >125/minFR >30/minHypotension (PAS<90 mmHg)Signes d’état de choc: marbruresTroubles de conscience

Biologiques Radiologiques

Plusieurs lobes atteintsAbcèspleurésie


BiologiquesGaz du sang si hypoxémie (SaO2<90%)NFS: Globules blancs >10 000/mm3Syndrome inflammatoire: CRP élevée (>10 mg/l), procalcitonine (PCT) élevéeIonogramme sanguin: recherche déshydratation, insuffisance rénaleAntigénurie legionnelle, pneumocoque (facultatif)

traitement Il est urgent

Dans les 3 heuresRetard au traitement= perte de chance du patient

Antibiothérapie probabilisteSimple ou double selon la gravitéIV ou per osExemple: Augmentin7 à 14 jours

Mesures associéesOxygène si hypoxémieAnticoagulation préventiveMobilisation précoce

plan


tuberculose

tuberculose

Liée au bacille de Koch (BK) Mycobacterium tuberculosis Croissance lente (3 à 6 semaine) Contamination par gouttelettes de salive Primo-infection: pénétration Phase de latence: de 18 mois à plusieurs années Tuberculose maladie (pas systématique) Chez le vieillard: réactivation d’une tuberculose

ancienne= cas le plus fréquent

localisations

Pulmonaire Et/ou

OsArticulationsFoie méninges péricarde reinsorganes génitaux..

Par voie hématogène

Population intéressée

Les immigrésNés en Afrique du nord, Afrique noire, Asie…Vivant en foyer de migrants/confinésIncidence parfois > 100/100000 cas par an!

Les plus de 80 ansRéactivation de tuberculoses anciennesPar immunodépression relativeIncidence 20/100 000 cas par an

Présentation classique

InterrogatoirePerte de poids sur plusieurs moisAsthénieSueurs nocturnesToux, expectorations, hémoptysies, dyspnée

Mais chez le SAPrésentation atypiqueUn seul symptômedécompensation d’un autre organechute


SystématiquesRadiographie pulmonaireBK crachats ou tubages répétés

Selon point d’appelFibroscopie bronchique (aspiration)Ponction sternalePonction lombaireIRM rachis…

diagnostic

Établi par la mise en évidence des Bacilles de Koch (d’emblée ou en culture)

Prélèvement respiratoirePonction pleuralePonction ganglionnairePonction osseuseMyélogramme…

Mesures systématiques

Isolement respiratoire si suspicion de localisation pulmonaire

Levé à J3 si 3 prélèvements respiratoires négatifs à l’examen direct

Traitement 6 moisDéclaration obligatoireRecherche de sujets contact

Spécificités du sujet Agé

Observance thérapeutiqueTraitement long et fastidieux (5 gel/ au début en moyenne)Qui donne le traitement? IDE?Vérification par la couleur des urines

Surveillance de la tolérance des traitementsDigestive (diarrhées, vomissements?)Fonction hépatique (ASAT, ALAT)Fonction rénale (créatinine)

Prise en charge globalenutritionKinésithérapie…

plan


épidémiologie

15000 mort/an en FranceProblème de santé publique Liée au tabac

Age de débutDuréeIntensitéSusceptibilité génétique

Prévalence en augmentation chez les femmes

diagnostic

CliniqueTouxExpectoration chroniqueDyspnée d’effort

Épreuves fonctionnelles respiratoireChute des débits aériens à l’expiration= obstruction bronchiqueNon ou partiellement réversible après broncho-dilatateurs

Associé ou non à une hypoxémie chroniquePaO2<60 mmHg = insuffisance respiratoire chronique

Mécanisme

Radiographie pulmonaire

traitements

Arrêt du tabac+++Sprays broncho-dilatateurs

Chez le SA attention à la prise et à l’observance++

NutritionRéhabilitation à l’effortOxygénothérapie si insuffisance

respiratoire chronique18h/jourObjectif de saturation 88-92%

Vaccin: pneumo 23 /5ans, grippe/an

Prise des sprays

Attention

Le débit d’oxygène doit rester faible en période stable

Pour saturation 88-92%Car le risque est d’intoxiquer le patient au CO2

Mais ne pas aller en dessous de 88%Si nécessaire masque à haut débit et appel du médecinCar c’est le manque d’O2 qui tue!

Attention

Aux psychotropes (sédatifs)LéxomilStilnoxImovane…

Car dépresseurs respiratoiresDonc risque d’hypercapnieDonc somnolence>>>décès!Éviter les antitussifs

Empêchent le drainage des secretions

Décompensations de BPCO

Aggravation aigue d’une maladie chroniquePar infection respiratoireEmbolie pulmonaireExacerbation de la maladie (bronchospasme)Pneumothorax

TraitementDe la cause: antibiotiques, anticoagulants…Et: Aerosols bricanyl/Atrovent, O2 (avec précaution)Kinesitherapie respiratoireVoire ventilation non invasive (USI)

VNI à domicile

VNI à l’hôpital

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