GDS TM6 et EFR en deux heures...

Docteur Claude CLARY pneumologue médecin des Hôpitaux

Hôpital Pasteur C.H.U. de Nice 14 décembre 2006 (16h)

EFRExploration

Fonctionnelle

Respiratoire

Prendre conscience du souffle…les enfants savent…. les adultes ?

Méthodes de mesure du souffle

DEPISTAGE Débit expiratoire de pointe…………..

Évaluation générale DIAGNOSTIC AU REPOS

Exploration fonctionnelle respiratoire…………….. Ev. pneumologique

DIAGNOSTIC A L ’EFFORT TM6 Epreuve cardio-respiratoire

d ’effort……………….. Ev. pneumologique

Débit-mètre de pointe

suivi (asthme) «thermomètre

du souffle » un jeu d’enfant Matériel

mécanique robuste

Médecin généraliste…

Débit expiratoire de pointe

dépistage d’une anomalie du souffle surtout si obstruction (BPCO, asthme) très dépendant de l’effort et la coopération fonction de l’âge, du sexe, de la taille

Si anormal, confirmation médicale nécessaire Intérêt de suivi (bronchospasme…)

Mesure du DEP : méthode

Debout (sauf cas particulier) Ramener le curseur à zéro Gonfler les poumons à fond (pas trop vite) Placer l’embout dans la bouche sur la langue Les dents et les lèvres refermées sur l’embout Souffler de toutes ses forces Comme pour souffler son gateau d’anniversaire Trois mesures ; conserver la meilleure

Débit expiratoire de pointe

Sous-estime l’obstruction bronchique

Surtout prédominant sur les débits médians

Spiromètre miniaturisé

dépistage médecin généraliste

suivi Matériel

électronique Pile nécessaire CDV possible

Diagnostic fonctionnel respiratoire

Étudier la commande ventilatoire la ventilation les transferts air-sang les transports sanguins

Etudier globalement la fonction à l ’effort Etudier la bronchomotricité

Hyperréactivité bronchique (asthme ?) Réversibilité de l’obstruction

EFR - Etude de la commande ventilatoire : méthodes

mesure de la fréquence respiratoire de repos Fréquence : 10-15 /mn Rythme : ex. Cheynes Stokes

oxymétrie transcutanée gazométrie artérielle

Plus sophistiquée : Étude de la réponse ventilatoire au

CO2

Anomalies du rythme respiratoire

Désaturation oxy-hémoglobinée 10 à 20 secondes après la suppression de la ventilation

Hématose – gaz du sang EQUILIBRE ACIDO BASIQUE

essentiel à la survie stabilité des concentrations en protons (H+) en milieu intra et extracellulaire pour les réactions enzymatiques

DEFINITIONS acide : libère un proton H+ en solution base : capte un proton H+ en solution tampon : libère ou capte selon la (H+) acidémie - alcalémie : concentrations de (H+) acidose-alcalose : processus responsable

Equilibre acido-basique

pH = 7,4 +/- 0,02 dans le liquide extra-cellulaire équilibre vital (réactions enzymatiques)

(H+) plasma / équation Hasselbach-Henderson en milieu aqueux (plasma, liquides biologiques…) PpCO2 - (bicarbonates) - Ka de dissociation poumon régule la PpCO2 en qq minutes rein régule la (bicarbonates) en qq heures à qq jours

Hématose

Oxymétrie transcutanée : SaO2 < 90 % (O2) Gazométrie artérielle

pH 7,4 +/- 0,02 PaO2 80 mm Hg et plus PaO2 < 60 mm Hg (oxygénothérapie) PaCO2 40 +/- 5 mm Hg

PaO2 + PaCO2 < 120 mm Hg = (effet) shunt O2 pur : PaO2 > 550 mm Hg (si effet shunt) PaO2 + PaCO2 > 120 mm Hg = hypoVA

Gazométrie artérielle - technique

méthode semi-invasive prélèvement de sang artériel prélevé sans contact avec air

artère radiale (IDE) artère humérale (médecin) artère fémorale (médecin) scarification sur lobule de l ’oreille après

vasodilatation (tube capillaire)

Poumons et pH

Ajuste la VA à la production cellulaire de CO2 (cortex cérébral : action volontaire) centre respirateur du tronc cérébral automatique récepteurs : glomus carotidien, LCR PaCO2 (mm Hg) = 0,863 X VCO2/VA

VCO2 : CO2 produit en ml / mn VA : ventilation alvéolaire en l / mn

alcalose respiratoire / acidose respiratoire

Reins et pH (bicarbonates) dans le plasma : 24-28 mM totalement filtrés / glomérule réabsorbés : 85 % au TCP + 10 % Henlé 5 % éliminés avec acides « fixes » (tube

collecteur) alcalose métabolique / acidose métabolique régulation selon :

(H+) hormones (minéralocorticoïdes) ddp entre urine et plasma

Interprétation d’une gazométrie

pH élevé > 7,45 = alcalémie PaCO2 basse (< 35 mm Hg) = respiratoire (HCO3-) élevée (> 28 mM) = métabolique

pH bas < 7,35 = acidémie PaCO2 élevée (> 45 mm Hg) = respiratoire (HCO3-) bas (< 21 mM) = métabolique

pH normal : 7,35-7,45 = normalité ou trouble mixte (bonne compensation) mécanisme selon abaque (diagr. de Davenport)

Gazométrie artérielle : technique

EFR - Etude de la ventilation : méthodes Spirométrie (cloche à eau ou soufflet) Courbe débit-volume (intégration électronique) Mesure des volumes pulmonaires

Mobilisables / pneumotachographe + ordinateur Non mobilisables / pléthysmographie

Plus sophistiquées (labos de recherche) Compliance pulmonaire Résistances des voies aériennes Volume de fermeture

Spirométrie

Courbe débit volume (CDV)

Pneumotachographe mesure le débit gazeux buccal instantané (sur axe des y)

le volume est obtenu par intégration du débit (sur axe des x)

Grand intérêt clinique simplicité dépistage des anomalies des voies aériennes de

petit calibre

Courbe volume-temps normale

Courbe débit volume

normale

Courbe débit-volume normale

Variante normale Reproductibilité

sur deux tests successifs

DEP idem à 10 % CV idem à 5 % VEMS idem à 5 %

Capacité vitale lente ou inspiratoire CVI CVmax CVL

Méthode à partir d ’une expiration forcée sur 6 à 8

secondes, Volume maximal d’air qui peut être introduit

dans les poumons en un temps similaire (relativement long)

sujet assis trois essais à deux minutes d ’intervalle réduite en cas de syndrôme restrictif

Capacité vitale forcée (CVF) Méthode :

le sujet remplit lentement ses poumons jusqu ’à la capacité pulmonaire totale

puis expire tout de suite avec force jusqu ’à atteindre le volume résiduel soit en 3 secondes soit jusqu ’à épuisement de l ’air

enfin reprend une inspiration maximale forcée sujet debout deux minutes de repos avant de répéter

Débits d’air ventilé Ventilation maxima minute (VMM)

Test sur 20 secondes Si obstruction bronchique : signe du créneau

VEMS volume expiratoire maxima seconde Effort et coopération dépendant

Débit expiratoire moyen (DEM 25-75) Entre 25 et 75 % de la capacité vitale Indépendant de l’effort 1e signe d’obstruction bronchique

Volumes mobilisables

Volume courant (Vt) = 10 ml/kg Mobilisé/cycle respiratoire

Capacité vitale (CVL-CVMx CVF) Mobilisé/exp. forcée - insp. Forcée = VRE + Vt + VRI

Volume non mobilisable

Volume résiduel (VR) En fin d’expiration forcée Par méthode de dilution d’hélium ou

pléthysmographie

Pléthysmographie par pneumologue

Capacités = somme de volumes

Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) = VR + VRE Volume de repos (thorax+poumon)

Capacité pulmonaire totale (CPT) = CV + VR Définit le syndrôme restrictif

Expression des résultats

Volumes et débits Ramenés aux conditions BTPS (température

corporelle, pression barométrique du niveau de la mer, saturation en vapeur d’eau)

En litres En pourcentage / valeurs de référence (sexe,

âge, taille ; séries de sujets normaux) Valeurs normales : 80-120 %

Syndrôme obstructif

Réduction préférentielle des débits Réduction du rapport de Tiffeneau : VEMS/CV Capacité vitale abaissée Capacité pulmonaire totale normale Volume résiduel augmenté Amélioration sous bronchodilatateur si VEMS + 20 % Rapport de Tiffeneau + 10 %

Courbe volume-temps : obstruction

Temps expiratoire élevé

VEMS bas

Syndrôme obstructif sur CDV

Courbe concave CV normale DEM25-75 très

bas DEP normal ou

bas

Syndrôme restrictif

Réduction préférentielle des volumes Capacité pulmonaire totale réduite de > 19 % Réduction harmonieuse des débits et des

volumes Rapport de Tiffeneau normal ou augmenté

Syndrôme restrictif sur CDV

Morphologie de courbe normale

Capacité vitale trop basse

DEP normal ou abaissé

Syndrôme mixte

Associe les deux anomalies En proportion variable Exemple : séquelles de tuberculose

Syndrôme mixte sur CDV

VEMS abaissé DEP abaissé CV basse

Etude de la diffusion alvéolo-capillaire Transfert du CO

se combine très vite à l ’hémoglobine pas présent dans le sang veineux mêlé à 1 % pression partielle quasiment nulle

Plus sophistiquées : Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de

perfusion Différence alvéolo-artérielle en O2 et CO2

Diffusion alvéolo-capillaire du CO

DLCO/VA en ml/mn et mm Hg est fonction de l ’âge diminue si anémie, si tabagisme (car HbCO) diminue si emphysème diffus diminue si pathologie infiltrative diffuse

pb si inégalité de distribution de la ventilation

Etude du transport sanguin

Cathétérisme cardiaque droit invasif pour HTAP PAP moy 16 +/- 4 mm Hg ; PAP syst 25 +/- 4 mm Hg ; PAP diast 10 +/- 4 mm Hg) mesure du débit cardiaque contenu en O2 du sang veineux mêlé (Artère

Pulmonaire)

Epreuves globales

Tests d’effort sur cyclo-ergomètre sur tapis roulant test de marche

Tests de bronchomotricité variations de 20 % du VEMS et 2X les Raw

Hyperréactivité bronchique Réversibilité par bronchodilatateur

Test cardio-respiratoire d’effort Centre spécialisé sensibilise la mesure

du souffle par la réalisation d ’un effort sur bicyclette (ou tapis roulant)

étudie l ’interaction : ventilation-circulation-fonction musculaire

Test cardio-respiratoire d ’effort sur cycloergomètre ou tapis roulant

Test cardio-respiratoire d ’effort démasque une hypoxémie absente au repos objective la dyspnée recherche les facteurs limitant l ’exercice

physique : respiratoire, cardiaque ou périphérique

mesurer la consommation d ’oxygène et en déduire les dépenses énergétiques qu ’un individu peut fournir

normalement : 30 à 40 ml d ’O2/kg et mn