Dysmégacaryopoïèse

Frottis de moelle

DysérythropoïèseFrottis de moelle

Frottis de moelle Dysgranulopoïèse

Les myélodysplasies

Pr Xavier Troussard

� atteinte clonale des précurseurs myéloïdes entraînant

des troubles de maturation et de différenciation

d ’une ou plusieurs lignées myéloïdes.

� hématopoïèse inefficace :

- une ou plusieurs cytopénies périphériques.

- moelle riche avec des anomalies morphologiques : dysmyélopoïèse.

� sujet âgé (médiane ≃ 70 ans)

� évolution fréquente vers une leucémie aiguë.

Myélodysplasies définition

1 ) Analyse de l’hémogramme:

� Anomalies quantitatives:- une lignée, bicytopénie, rarement pancytopénie

- parfois thrombocytose, hyperleucocytose

- parfois cellules anormales : myélémie, blastes, érythroblastes.

� Anomalies qualitatives :- anisocytose, macrocytose des hématies.

- anomalies du noyau et/ou des granulations des polynucléaires.

- plaquettes anormales : taille, granulations.

Diagnostic biologique d’une myélodysplasie

2 ) Analyse du frottis médullaire

� indispensable : diagnostic et classification.

� moelle de richesse normale ou augmentée.

- anomalies morphologiques

- atteinte d’une, deux ou trois lignées myéloïdes.

� définition de la dysplasie :> 10% de cellules dysplasiques dans une lignée

� critères retenus :MDS < 20 % blastes LAM ≥ 20 % blastes

Diagnostic biologique d’une myélodysplasie

OMS – WHO 2008 : pourquoi ?

� cytopénies persistantes « non expliquées » - anémie hb < 10g/dl ++ - neutropénie Pn < 1.8 x 109/l- thrombopénie plaq < 100 x 109/l

� hémogramme � folates érythrocytaires, vit B12, � fer sérique, ferritine,� créatinine.� myélogramme avec perls� caryotype médullaire� érythropoïétine sérique

� dysmégacaryocytopoïèse

� 10% des mégacaryocytes dysplasiques :

• micro mégacaryocytes

• mégacaryocytes bi-tri ou multinucléès (noyaux séparés)

• mégacaryocytes hypolobés (type 5q-)

• anomalies cytoplasmiques

� dysmégacaryocytopoïèse:plaquettes anormales

� dysmégacaryocytopoïèse> 10% des mégacaryocytes dysplasiques (MGG)

� Dysmégacaryopoïèse

� dysérythropoïèse

> 10% des précurseurs erythroblastiques dysplasiques:

• anomalies nucléaires (irrégularité, multinucléarité, gigantisme).

• anomalies cytoplasmiques ( défaut d’hémoglobinisation)

• macro érythroblastes – mégaloblastes

• Sidéroblastes en couronne > 15% (coloration de Perls)

� dysérythropoïèse

Frottis de sang MGG

hématies à ponctuations basophiles

hématies: double population

� dysérythropoïèse

(MGG)

Moelle MGG

� Dysérythropoïèse

> 10% des cellules de la lignée granulocytaire anormales:

� anomalies nucléaires:• défaut de segmentation (pseudo pelger, noyau en bissac),• noyau hyper segmenté,• condensation anormale de la chromatine,

� anomalies cytoplasmiques:• hypo granularité, granulations non visibles,• hyper granularité : grains azurophiles,• persistance de la basophilie : corps de Dohle • corps d’Auer, grains de Chédiak Higashi, • éosinophiles anormaux,• basophiles anormaux.

� dysgranulopoïèse

� dysgranulopoïèse: frottis de sang MGG

�dysgranulopoïèse

� dysgranulopoïèse

Moelle MGG

corps d’Auer dans un poly neutrophile (sang)

Corps d’auer

Condensation anormale de la chromatine nucléaire

QUESTIONS ??

Il y a 5 mégacaryocytes:

Décrivez leurs anomalies?

2

3 45

1

2

3

4

5

1

Noyau anormal Noyau hypersegmenté

Normalmicromégacaryocyte

Noyau hypolobé

Ces érythroblastes

sont –ils normaux ? anormaux ?

1

5

2 3

6

4

1

Macrocytaires

2 3

6

4

Normaux

Mégaloblastique

Cytoplasmes feuilletés

Chromatine nucléaire anormale

Cytoplasmes avec ponctuations basophiles

Ces polynucléaires neutrophiles

sont-ils normaux ? Anormaux ?

Décrire les anomalies

1

23

4 5 6

1

23

4

56

noyau hyper segmenté

noyau hypo lobénoyau en anneau

cytoplasme dégranulé

Normal Pelger

Évolution des classifications :

� Classification Franco-Américano-Britannique

FAB-1982

� Classification de l’organisation mondiale de la santé: OMS-World Health Organization :

WHO-2001 puis WHO-2008

OMS -WHO 2008 : 7 sous types de MDS

� Cytopénie réfractaire avec dysplasie uni lignée (RCUD)

� Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi lignées (CRDM)

� Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (RARS)

� Anémie réfractaire avec excès de blastes 1 (AREB-1)

� Anémie réfractaire avec excès de blastes 2 (AREB-2)

� Syndrome myélodysplasique non classable (MDS-I)

� Syndrome dysplasique avec délétion 5q isolée.

� Cytopénie réfractaire avec dysplasie uni lignée (RCUD)

� Sang: - cytopénie isolée ou bi cytopénie- absence ou blastes < 1%- monocytes < 1x10 9/l

� Moelle: - dysplasie uni lignée- < 5% blastes- < 15% de sidéroblastes (perls)

� anémie réfractaire (RA)� neutropénie réfractaire (RN)� thrombopénie réfractaire (RT)

OMS - WHO 2008

� Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignées (CRDM)

OMS - WHO 2008

� Sang:- cytopénie (s)- < 1% blastes, pas de corps d’Auer- monocytes < 1x10 9/l

� Moelle:- dysplasie >10% sur 2 ou plusieurs lignées- < 5% blastes, pas de corps d’Auer- < 15% sidéroblastes « en couronne »

� Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (RARS)

OMS - WHO 2008

� Sang:anémie hb < 10g/dlblastes absence

� Moelle :

< 5% blastesdysplasie érythrocytaire isolée > 15% sidéroblastes « en couronne »

Coloration de Perls

� Anémie réfractaire avec excès de blastes

sang moelle

AREB-1 • cytopénie(s)

• < 5% blastes

• pas de corps d’auer

• monocytes <1 x 109/l

• dysplasie uni/multi lignées

• 5 -9 % blastes

• pas de corps d’Auer

AREB-2 • cytopénie(s)

• 5-19% blastes

• +/- corps d’auer

• monocytes <1 x 109/l

• dysplasie uni/multi lignées

• 10-19 % blastes

•+/- corps d’Auer

OMS - WHO 2008

� Syndrome myélodysplasique non classable (MDS-I)

� Sang: - cytopénie (s) - blastes absents ou < 1%

� Moelle: - dysplasie nette pour >10% des cellules observées dans une ou plusieurs lignées myéloïde- < 5% blastes

OMS - WHO 2008

� Syndrome dysplasique avec délétion 5q isolée.

• femme d’âge moyen 70 ans• anémie macrocytaire non régénérative • plaquettes normales ou élevées• < 5% blastes (moelle)• pas de corps d’Auer• mégacaryocytes nombreux, hypolobés

• del 5q isolée • peu de risque d’évolution en LAM• traitement: lénalidomide ++++

WHO - OMS 2008

poly neutrophile avec corps d’Auer

MDS avec corps d’Auer:

• sang <5% blastes • moelle <10% blastes

Classée en AREB-2

OMS - WHO 2008

MGG

� Myélodysplasies de l’enfant : rares( < 5% hémopathies avant 14 ans)

� MDS de novo:- cytopénie réfractaire de l’enfant- AREB –1 et AREB-2 - monosomie 7 isolée, - anomalies cytogénétiques multiples.

� MDS associées au Syndrome de Down.

� MDS secondaire:- insuffisances médullaires congénitales,- post chimiothérapie cytotoxique

OMS – WHO 2008

Score IPSS International Pronostic Scoring System

Bas grade Haut grade

Faible Int 1 Int 2 Elevé

Score 0 0,5-1 1,5-2 >2

Survie (années) 5,7 3,5 1,2 0,4

Evolution en LAM (années)

9,4 3,3 1,1 0,2

Points 0 0,5 1 1,5 2% blastes médullaires <5 5 à 10 - 11 à 20 21 à 30

Caryotype

favorable•normal•-Y

•del(5q)•del(20)

intermédiaire•autres

défavorable•anomalies du 7•anomalies complexes

•> 2 anomalies

Cytopénies 0-1 2-3

Très bon Bon Intermédiaire Mauvais Très mauvais

Score 0 0 0,5-1 1,5-2 >2

Survie (années) 5,4 4,8 2,7 1,5 0,7

Evolution en LAM (années) NA 9,4 2,5 1,7 0,7

0 0.5 1 1.5 2 3 4

Cytogénétique −Y, del(11q) —

Normal, del(5q), del(12p), del(20q),

double dont del(5q)

—

del(7q), +8, +19, i(17q), autres clones

avec 1 ou 2 anomalies

−7, inv(3)/t(3q)/

del(3q)

double dont −7/del(7q)

3 anomalies

complexes

> 3 anoma-

lies com-

plexes

%Blastes Moelle ≤2 — 2 à 5 — 5 à 10 >10 —

Hb g/dl ≥10 — 8 à 10 <8 — — —

Plaquettes G/L ≥100 50 à 100 <50 — — — —

PNN G/l ≥0.8 <0.8 — — — — —

Score IPSS-R

Myélodysplasies /Sd myéloprolifératifs (SMP)

� Leucémie myélomonocytaire chronique LMMC

� Leucémie myéloïde atypique LMC-A

� Leucémie myélomonocytaire juvénile LMMJ

� Syndromes SMD/SMP inclassables

� Anémie réfractaire avec sidéroblastes et thrombocytose

Pathologie sang moelle

LMMC - monocytes > 1x109/l

- BCR-ABL1 absent

- blastes < 20%

- dysplasie- blastes < 20%

- PDGFRA ou PDGFRB absents

LMC-A - hyperleucocytose neutrophile

- myélèmie >10%

- blastes < 20%

- BCR-ABL1 absent

- PDGFRA ou PDGFRB absents

- dysplasie granuleuse- blastes < 20%

LMMJ - monocytes > 1x109/l

- blastes < 20%

- hyperleucocytose+myélèmie

- blastes < 20%

- Caryotype normal: 2/3 cas

- BCR-ABL1 absent

- mutations gènes RAS/MAPK

Syndromes frontières SMD/ SMP

Syndromes frontières SMD/ SMP (suite)

pathologie sang moelle

Syndrome frontière SMP/SMP

« inclassable »

- pas de MDS, SMP connus

- pas de fact.croissance

- BCR-ABL1 absent

- PDGFRA, PDGFRB absents

- anomalies ++

SMD ? SMP ?

- < 20% blastes

Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne

et thrombocytose

- plaquettes > 450 x109/l

- BCR-ABL1 absent

- absence de t(3;3)(q21;q26)

inv (3)(q21;q26), del 5q isolée

- mutation V617F de JAK2++

- mutation W515K/L de MPL

- cytologie d’une RARS

> 15% sidéroblastes

- mégacaryocytes anormaux: type SMP

- culture des progéniteurs type MDS

� Développement de la cytogénétiqueavec description de nouvelles entités :

� Syndrome 5q-- anémie macrocytaire + mégacaryocytes à noyaux ronds.

- bon pronostic.

� Syndrome 17p-- polynucléaires type Pelger .- mauvais pronostic.

� Syndrome de condensation anormale de la chromatine- hyperleucocytose.- condensation exagérée de la chromatine des granuleux.

Questions ??

Cas cliniqueCas N°1

femme de 73 ans

hospitalisée en gastro-entérologie pour anémie

Hb : 8,6g/dL, VGM: 84fL, réticulocytes: 85G/L,

plaquettes: 24 G/L,

GB : 2,7 G/L, Pn : 1,2 G/L, PE: 0, PB: 0, lymphocytes: 1,1 G/L

monocytes: 0,5G/L

pas de schizocytes sur le frottis de sang.

Comment interprétez vous cette NFS ?

1) La NFS est normale

2) Il existe une anémie normocytaire régénérative

3) Il existe anémie macrocytaire

4) Il existe une neutropénie

5) Il existe pancytopénie

Réponses

2) Une anémie normocytaire non régénérative

4) Une neutropénie

5) Une pancytopénie

La NFS est anormale :

Réponse : il existe une pancytopénie

Fer sérique et ferritine normales,

pas de carence vitaminique, pas d’insuffisance rénale.

Indication d’un myélogramme.

Le myélogramme est riche:

Mégacaryocytes : assez nombreux

• lignée érythroblastique: 38%

• lignée granulocytaire : 53%

� myéloblastes 4%

• lymphocytes 8%

• plasmocytes 1%

Quel diagnostic suspectez-vous ?

1) une anémie réfractaire: AR

2) une anémie réfractaire avec excès de blastes

3) une leucémie aigue

4) une anémie sidéroblastique

5) une leucémie myélomonocytaire chronique

Réponses :

une myélodysplasie est évoquée :

1) anémie réfractaire AR

4) anémie sidéroblastique ARS

Quel(s) examen(s) demandez vous?

1) Un caryotype 2) Une coloration de Perls3) Une radio pulmonaire4) Un scanner5) Une échographie abdominale

Réponses :

1) Un caryotype 2) Une coloration de Perls

La recherche de sidéroblastes par coloration de Perls se fait:

1) sur frottis de sang

2) sur frottis de moelle coloré au MGG

3) sur frottis de moelle

4) par cytométrie de flux

5) en biologie moléculaire

3) sur frottis de moelle

La recherche de sidéroblastespar coloration de Perls

la coloration de Perls est indispensable pour affirmer une anémie sidéroblastique

� il faut observer les érythroblastes

� compter les granulations cytoplasmiques colorées en vert dans le cytoplasme des érythroblastes

� un érythroblaste à plus de 4 grains est un« ring sidéroblaste »

Coloration de Perls

100 érythroblastes

nombre de grains positifs

score

0 grain 0

1 grain 1

2 grain 2

3 grains 3

4 grains et +

= sidéroblastes « en couronne »

4

la coloration de Perls

• observation de 100 erythroblastes• > 15 % de « ring » sidéroblastes = anémie sidéroblastique.

24% de sidéroblastes

Le diagnostic retenu est

Anémie sidéroblastique

Cas cliniqueN°2

Homme de 60 ans

• NFS : Hb: 9g/dL, VGM: 88fL, réticulocytes: 50G/L,

Plaquettes : 68G/L, Gb: 1,7 G/L,

Polynucléaires neutrophiles: 0,9G/L,

P Eosinophiles: 0, P basophiles :0,

monocytes: 0,1 G/L,

lymphocytes: 0,7 G/L

Comment interprétez vous cet hémogramme ?

Il y a :

1) une anémie normocytaire peu régénérative

2) une lymphocytose

3) une neutropénie

4) une thrombopénie

5) une monocytose

Réponse:

Il existe :

1) une anémie normocytaire peu régénérative

3) une neutropénie

4) une thrombopénie

Un myélogramme est pratiqué.

Myélogramme

• érythroblastes : 23%• lignée granulocytaire : 57% ( 3% myéloblastes)• monocytes : 2%• lymphocytes : 16%• plasmocytes : 2%

• Coloration de Perls: absence de « ring sidéroblastes »

Quel diagnostic proposez vous ?

1) Leucémie aigue myéloblastique

2) Anémie réfractaire 5q-

3) Anémie réfractaire avec excès de blastes type I

4) Anémie réfractaire avec excès de blastes type II

5) Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi lignée

Réponse :

5) Cytopénie réfractaireavec dysplasie multi lignée

Quels examens demandez vous ?

1) Caryotype médullaire

2) Dosage de l’ érythropoïétine sérique

3) Dosage de la ferritine,

4) Dosage folates et vit B12

5) Scanner thoracique et abdominal

Réponses :

1) Caryotype médullaire

2) Dosage de l’ érythropoïétine sérique

3) Dosage de la ferritine

4) Dosage folates et vit B12

� Le caryotype médullaire est normal

� Pas de carence en acide folique et vit B12

� La ferritine est normale

Résultats biologiques :

Quel(s) traitement(s) proposez vous ?

1) chimiothérapie

2) greffe de moelle

3) érythropoïétine EPO

4) transfusions

5) abstention thérapeutique

Réponses :

3) Erythropoïétine EPO

5) Abstention thérapeutique est discutée

Cas cliniqueN°3

Mo MT

- Femme de 62 ans, asthénie

- Bon état général, examen clinique normal

- NFS : Hb: 9 g:dL, VGM: 107fL , réticulocytes : 48 G/L,

plaquettes: 229 G/L,

GB: 2,6 G/L, Poly neutrophiles: 1,1 G/L,

Poly éosinophiles: 0 G/L, Poly basophiles: 0 G/L,

lymphocytes: 1,4 G/L, monocytes: 0.2 G/L

Comment interprétez-vous cet hémogramme ?

1) il est normal

Il existe:

2) une anémie macrocytaire peu régénérative

3) une neutropénie

4) une monocytose

5) une hyperleucocytose neutrophile

réponses

2) Anémie macrocytaire peu régénérative

3) Neutropénie

Quels examens demandez vous pour la prise en charge de cette patiente ?

1) Le dosage de la ferritine

2) Un scanner thoracique et abdominal

3) Le dosage de l’érythropoïétine sérique

4) Un myélogramme

5) Un caryotype médullaire

réponses:

1) La ferritine est normale

3) L’érythropoïétine sérique augmentée

4) Le myélogramme est indispensable

5) Le caryotype médullaire est utile

myélogramme

Coloration de Perls

Résultats du myélogramme:

� érythroblastes: 25%

� granuleux: 46% ( 4% myéloblastes)

�monocytes: 2%

� lymphocytes : 20%, plasmocytes 5%

�Coloration de Perls: pas de sidéroblastes anormaux.

1) Ont une morphologie normale ?

2) Ont un noyau hypolobé ?

3) Ont un noyau hyperlobé ?

4) Sont de petite taille ?

5) Existe–t il des micro mégacaryocytes ?

Les mégacaryocytes :

Réponses:

2) Mégacaryocytes au noyau hypo lobé

4) Mégacaryocytes de petite taille

5) Micro mégacaryocytes

Quel diagnostic envisagez vous?

1) Anémie réfractaire

2) Anémie sidéroblastique (ARS)

3) Anémie réfractaire avec 5q-

4) Leucémie aigue myéloblastique

5) Anémie réfractaire avec excès de blastes

Réponses

3) Anémie réfractaire avec anomalie 5q-

confirmée par le caryotype médullaire

Quel(s) traitement(s) envisagez vous ?

1) transfusions sanguines

2) injections d’ érythropoïétine

3) greffe de moelle

4) Lénalidomide

5) chimiothérapie intensive

réponses

4 ) Lénalidomide

Évolution des classifications :

� Classification Franco-Américano-Britannique

FAB-1982

� Classification de l’organisation mondiale de la santé: OMS-World Health Organization :

WHO-2001 puis WHO-2008