FRACTURES DE LA DIAPHYSE DU FÉMUR

FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2/4 MOYENS

Il faut un choc direct très violent comme un accident de la route ou un gros traumatisme indirect, associant flexion et torsion.

Ces fractures sont fréquentes chez les adultes et surtout chez les enfants de 3 à 5 ans.

Traits de fractureComme dans toutes les fractures diaphysaires des membres, le trait peut être transversal, oblique, spiroïde, bifocal ou comminutif.

Le déplacement est constant et il entraîne une crosse bien visible sur le milieu de la cuisse.Le déplacement associe plusieurs déplacements élémentaires :

- angulation- déplacement latéral- chevauchement- rotation externe fragment distal.

L'examen clinique permet de noter :

- La déformation caractéristique- La douleur importante- L'impotence totale

Traitée correctement, cette fracture consolide en 90 à 100 jours si elle est fermée, avec une reprise de la marche au 4ème mois si la réduction est correcte (délai considérablement diminué avec l'enclouage).Les séquelles les plus classiques sont : * l'amyotrophie, * la raideur du genou liée aux accolements, à la rétraction musculaire et à l'immobilisation. Les méthodes chirurgicales permettent de raccourcir les délais de mise en charge et évitent l'immobilisation et facilitent la rééducation du genou et des muscles.

Traitement

1° La réduction progressive :

a) La traction continue trans-osseuse

b) La traction collée

- La traction au zénith . Un système de bandes adhésives

2° Le traitement chirurgical

a) L'ostéosynthèse par plaque

Cette méthode a l'avantage de permettre une réduction anatomique, d'éviter le plâtre, de permettre la mobilisation rapide du genou. Au niveau du fémur, les plaques vissées retardent les délais de consolidation et peuvent favoriser les accolements musculaires et limiter la flexion du genou. L’abord direct peut surtout favoriser l'infection qui parfois, peut transformer en une catastrophe, une fracture simple et fermée. L'ouverture du foyer de fracture est au fémur, encore plus qu'ailleurs, une source d'inconvénients importants que l'on cherche à éviter au maximum.Les plaques vissées sont surtout utilisées pour les fractures distales et proximales du fémur.

b) L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé

C'est la méthode de choix pour les fractures diaphysaires.

c) L'enclouage verrouillé ou claveté (Grosse et Kempf)Il consiste à compléter la stabilité du montage précédent par des vis transversales ou obliques à travers l'os et le clou. On maintient ainsi la longueur correcte obtenue lors de la réduction et on bloque bien les mouvements de rotation des fragments autour du clou : c'est le montage statique.L’introduction de ces vis dans des trous spéciaux ménagés aux extrémités du clou se fait avec un système de visée solidaire de l’appareil de radioscopie.

3 ° TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

a) Traitement des pseudarthroses du fémur (voir pseudarthrose du tibia)Comme pour les pseudarthroses du tibia, le traitement combine la décortication ostéo-musculaire de Judet, l'enclouage (ou les plaques vissées), les greffes apposées

b) Traitement des cals vicieux du fémur

c) Traitement des raideurs du genou après fracture

La raideur du genou est évitée par la rééducation précoce permise par des montages solides.

Les traitements orthopédiques très prolongés, de même que les ostéosynthèses compliquées, peuvent entraîner des retards à la rééducation avec constitution d'accolements musculaires sur le fémur avec rétraction et enraidissement du genou.Le traitement chirurgical est alors le seul possible si la raideur persiste malgré la rééducation. L'opération consiste en une libération des adhérences synoviales développées dans l'articulation et surtout en une libération des adhérences entre les muscles et le fémur (opération de JUDET).

FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES

Le déplacement est caractéristique : crosse antéro-externe.Le fragment supérieur est déplacé en abduction et flexionLe fragment inférieur est déplacé en adduction rotation externe et il est ascensionné.

Déplacements des fractures sous-trochantériennes: - Fragment supérieur: Abduction (fessiers) Flexion (psoas)

- Fragment inférieur: Adduction Rotation externe Ascension

LE TRAITEMENT DES FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES

Il peut être orthopédique par traction continue.Il est surtout chirurgical :

* les lames plaques vissées ou les vis plaques sont un matériel de choix.* l'enclouage verrouillé peut également constituer une très bonne ostéosynthèse.

FRACTURES DIAPHYSAIRES BASSES ou SUPRA-CONDYLIENNES

Le traitement des fractures supra-condyliennes du fémur- La traction continue trans-tibiale doit être combinée à une suspension sous le fragment distal