n 50788#02

loi 98-1194 du 23.12.98 (article 41 modifi)

notice l'attention du demandeurMadame, Monsieur,

Vous pouvez bnficier de l'allocation de cessation anticipe d'activit des travailleurs de l'amiante, si vous tes dans l'undes cas suivants, sous rserve que vous cessiez toute activit professionnelle et que vous ne soyez pas dj titulaired'un avantage personnel de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial :

1er cas : salaris et anciens salaris reconnus atteints d'une maladie professionnelle

conditions d'ouverture de droits : vous tes reconnu(e) atteint(e) au titre du rgime gnral de scurit sociale d'une maladie professionnelle

provoque par l'amiante et figurant au tableau 30 ou au tableau 30 bis des maladies professionnelles,et vous avez au moins 50 ans .

formalits accomplir : compltez le formulaire S 6115 joignez les pices suivantes :

- notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a t adresse par la caisse primaired'assurance maladie,

- justificatif d'tat civil : livret de famille, carte nationale didentit, passeport, titres de sjour (ou leur photocopielisible), extrait dacte de naissance (notamment si vous rsidez ltranger),

- attestation papier accompagnant votre carte Vitale,- bulletins de paie des 12 derniers mois d'activit salarie ou, en cas d'activit salarie discontinue, bulletins de paie

couvrant les 365 derniers jours d'activit salarie (pour viter une ventuelle demande complmentaire, vouspouvez nous adresser ds maintenant ceux des 18 derniers mois d'activit salarie).

adressez le dossier complet la caisse rgionale d'assurance maladie (CRAM) de votre lieu de rsidence (1) ou, sivous rsidez l'tranger, la CRAM de votre dernier lieu de travail en France.

2me cas : salaris et anciens salaris des tablissements de fabrication de matriaux contenant de l'amiante et destablissements de flocage et de calorifugeage l'amiante

conditions d'ouverture de droits : vous travaillez ou avez travaill dans un ou plusieurs des tablissements figurant sur la liste tablie par arrt

interministriel, pendant la priode o y taient fabriqus ou traits l'amiante ou des matriaux contenant de l'amiante,et vous avez atteint l'ge pour bnficier de cette allocation, calcul comme suit : le tiers de la dure du travail effectu

dans le (ou les) tablissement(s) susvis(s) est soustrait de 60 ans (exemple : dure du travail effectu dans un (ou destablissement(s) susvis(s) = 15 ans. 60 ans 15 ans/3 = 55 ans. Possibilit de bnficier de lallocation partir de 55ans). Cet ge ne peut tre infrieur 50 ans.

formalits accomplir : compltez le formulaire S 6112 joignez les pices suivantes :

- documents permettant d'tudier vos droits l'allocation des travailleurs de l'amiante :- certificats de travail ou attestations tablis par vos employeurs chez lesquels ont t fabriqus ou traits

l'amiante ou des matriaux contenant de l'amiante,- ou bulletins de paie concernant ces mmes priodes,- ou tout autre document susceptible de prouver votre activit dans ces tablissements,

- justificatif d'tat civil : livret de famille, carte nationale didentit, passeport, titres de sjour (ou leur photocopielisible), extrait dacte de naissance (notamment si vous rsidez ltranger),

- attestation papier accompagnant votre carte Vitale,- bulletins de paie des 12 derniers mois d'activit salarie ou, en cas d'activit salarie discontinue, bulletins de paie

couvrant les 365 derniers jours d'activit salarie (pour viter une ventuelle demande complmentaire, vouspouvez nous adresser ds maintenant ceux des 18 derniers mois d'activit salarie).

adressez le dossier complet la caisse rgionale d'assurance maladie (CRAM) de votre lieu de rsidence (1) ou, sivous rsidez l'tranger, la CRAM de votre dernier lieu de travail en France.

(1) A la caisse gnrale de scurit sociale (CGSS) pour les personnes rsidant dans un dpartement d'Outre-MerS 6112a

demande d'allocation des travailleurs de l'amiante

cerfa

les remarques ci-dessous sont valables pour tous les demandeurs quelle que soit leur situation

important

Nous vous conseillons de nous transmettre votre demande dallocation dans les meilleurs dlais, ladate de dpt de cette demande pouvant conditionner le point de dpart de l'allocation.

Il conviendra de nous faire parvenir vos pices justificatives originales ou, dfaut, des photocopieslisibles.

attention

Le bnfice de cette allocation ne peut se cumuler : ni avec le revenu d'une activit professionnelle salarie ou non salarie, ni avec l'un des revenus ou allocations mentionns l'article L 131-2 du code de la scurit sociale (revenus

de remplacement, indemnits ou allocations de chmage), ni avec un avantage personnel de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime

spcial, ni avec une allocation de prretraite ou de cessation anticipe d'activit.

Une allocation diffrentielle peut tre verse en complment : d'une pension d'invalidit, d'un avantage de rversion, d'un avantage personnel de vieillesse s'il est servi par un rgime spcial.

Le versement de lallocation est maintenu en cas de dpart du bnficiaire hors du territoire franaisou de son installation dans un tat tranger.

Le versement de cette allocation cesse lorsque le bnficiaire remplit les conditions requises pourbnficier d'une pension de vieillesse au taux plein, telle que dfinie aux articles L 351-1 et L 351-8 ducode de la scurit sociale (conditions d'ge ou de trimestres d'assurance valids).

n 11687*02 A adresser laCaisse rgionale

d'assurance maladieloi 98-1194 du 23.12.98 (article 41modifi)

votre identit madame mademoiselle monsieurnom (de naissance suivi, sil y a lieu, du nom dusage)prnoms date de naissancenumro dimmatriculation adresse code postal commune n tlphone

votre activit pouvant ouvrir droit l'allocation des travailleurs de l'amiante (complter si ncessaire sur papier libre)indiquez les nom et prnom ou dnomination sociale, adresse du (ou des) tablissement(s) ainsi que les priodes pendant lesquellesvous y avez t salari(e) nom adresse de l'tablissement (1) priode de travail

duau

(1) prcisez ci-contre, si, votre connaissance, cet tablissement a fait l'objet d'une reconversion ou d'une fermeture dfinitive :

duau

(1) prcisez ci-contre, si, votre connaissance, cet tablissement a fait l'objet d'une reconversion ou d'une fermeture dfinitive :

duau

(1) prcisez ci-contre, si, votre connaissance, cet tablissement a fait l'objet d'une reconversion ou d'une fermeture dfinitive :

votre situation professionnelle votre situation actuelle- vous tes salari(e) date dembauchenom de votre employeur :adresse :code postal commune- vous tes non salari(e) prcisez votre situation : - vous exercez une activit professionnelle complmentaire, salarie ou non, vous procurant un revenu : non oui laquelle : - vous n'avez pas 12 mois d'anciennet, compltez la rubrique "votre activit antrieure"- vous n'avez pas actuellement d'activit salarie, compltez la rubrique "votre activit antrieure" titre indicatif, prcisez la date prvue pour votre cessation d'activit (facultatif) votre activit antrieuredans quelle(s) entreprise(s) avez-vous prcdemment travaill ? nom adresse de l'tablissement priode de travail

duau

duau

duau

votre dernier rgime de retraite complmentaireAGIRC ARRCO IRCANTEC autre rgime prcisez lequel :

autres renseignementsvous percevez, ou avez dpos une demande d'attribution d'une autre allocation ou pension (ARPE, FNE, invalidit, chmage,pension de vieillesse d'un rgime spcial, pension de rversion, autres ) :non oui si oui, prcisez lesquelles :nom et adresse des organismes qui vous les paient :

depuis le depuis le depuis le

demande tablie lesignature du demandeur

cadre rserv la caissedate de rception :n d'enregistrement :

La loi 78.17 du 6.1.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnesvous concernant.La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (articles L 471.3 du code de la scurit sociale, 441.1 du code pnal).

S 6112a

demande d'allocation des travailleurs de l'amiantesalaris et anciens salaris des tablissements de

fabrication ou de traitement de l'amiante

cerfa

civilit:

nom: prnom: date naissance: n immat: cl immat: adresse: code postal: commune: n tlphone: tablissement 1: priode 1: priode 2: priode 3: priode 4: priode 5: priode 6: tablissement 2: tablissement 3: fermeture 1: fermeture 2: fermeture 3: salari:

date embauche: employeur: adresse employeur: code postal employeur: commune employeur: situation: revenu:

activit: date cessation activit: entreprise 1: entreprise 2: entreprise 3: priode 7: priode 8: priode 9: priode 10: priode 11: priode 13: rgime retraite:

autre allocation:

quelle allocation: datepaiement1: datepaiement2: datepaiement3: date demande: organisme 1: organisme 2: organisme 3: lieu demande: