Formulaire Collecte des faits - Multiprévention · la section des causes de l’accident. Pour...
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Production Association paritaire de santé et de sécurité du travail, secteur imprimerie et activités connexes 7450, boul. des Galeries-d’Anjou, bureau 450 Anjou (Québec) H1M 3M3 Téléphone : 514 355-8282 Télécopieur : 514 355-6818 CA-2010 www.aspimprimerie.qc.ca Ce formulaire a été élaboré à partir de sources reconnues comme fiables et crédibles, l’ASP imprimerie, ses administrateurs et son personnel n’assument aucune responsabilité des conséquences de toute décision prise conformément à l’information contenue dans le présent document, ou de toute erreur ou omission. Collecte des faits Date ________________ o jour __________ o soir __________ o nuit _________ j /m/a heure heure heure o quart de 8 heures o quart de 12 heures o temps supplémentaire Prénom et nom de la personne accidentée (en lettres moulées) ___________________________________________________________________ Occupation de l’employé(e) ____________________________________________ Description de la blessure ou du dommage matériel ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Description de l’évènement (incluant le lieu et l’activité au moment de l’accident) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Équipement / Produit / Machine (s’il y a lieu) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Nom du ou des témoins : ______________________________________________ o version identique o version différente (détails) : ___________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Formulaire Enquête et analyse d’accident
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ProductionAssociation paritaire de santé et
de sécurité du travail, secteur imprimerie et activités connexes
7450, boul. des Galeries-d’Anjou, bureau 450 Anjou (Québec) H1M 3M3Téléphone : 514 355-8282 Télécopieur : 514 355-6818
CA-2010
www.aspimprimerie.qc.ca
Ce formulaire a été élaboré à partir de sources reconnues comme fiables
et crédibles, l’ASP imprimerie, ses administrateurs et son personnel n’assument
aucune responsabilité des conséquences de toute décision prise conformément à
l’information contenue dans le présent document, ou de toute erreur ou omission.
Collecte des faits
Date ________________ o jour __________ o soir __________ o nuit _________ j /m/a heure heure heure
o quart de 8 heures o quart de 12 heures o temps supplémentaire
Prénom et nom de la personne accidentée (en lettres moulées)___________________________________________________________________
Occupation de l’employé(e) ____________________________________________
Description de la blessure ou du dommage matériel_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Description de l’évènement (incluant le lieu et l’activité au moment de l’accident)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Équipement / Produit / Machine (s’il y a lieu)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom du ou des témoins : ______________________________________________o version identiqueo version différente (détails) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Formulaire
Enquêteet analysed’accident
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Formulaire - Enquête et analyse d’accident
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Formulaire - Enquête et analyse d’accident
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Formulaire - Enquête et analyse d’accident
Collecte des faitsUtiliser les informations inscrites dans le registre d’accidents, premiers soins et premiers secours. Une rencontre avec le ou les témoins vous permettra aussi de bien comprendre ce qui s’est passé.
Identification des causes de l’accidentQu’est-ce qui a causé cet accident? Cinq catégories de causes sont proposées. Une ou plusieurs cases peuvent être cochées dans les catégories qui, selon vous, décrivent le mieux les causes de l’accident.
RecommandationsLes étapes précédentes servent à bien comprendre l’accident afin de proposer des mesures correctives et préventives de façon à ce qu’un événement semblable ne se reproduise pas.
Pour déterminer les actions à prendre, nous vous invitons à réfléchir à chacune des informations qui ont été cochées dans la section des causes de l’accident. Pour chaque élément coché, demandez-vous quelle mesure corrective ou préventive permettrait d’éviter la répétition d’un événement semblable.
Pour que les actions proposées soient effectivement réalisées, il faut ensuite confier des tâches précises à des personnes. Celles-ci ne sont pas néces-sairement celles qui devront réaliser les mesures proposées. Il s’agit plutôt des personnes qui ont la responsabilité de s’assurer que les mesures prescrites seront réalisées.
Enfin, pour s’assurer que tout soit fait tel que demandé, il faut aussi fixer un échéancier de réalisation et procéder à des suivis réguliers.
Comment compléter ce rapport
