Formation des référents matériel - SRLF

Formation des référents matériel Socle de connaissances

en réanimation

Paris, 20 novembre 2014

Dr Yannaël COISEL

DAR St Eloi, CHU de Montpellier

Service du Pr Jaber

INSERM U 1046

En réanimation

- Spécificité des ventilateurs de réanimation :

- Fonctionnent 24h / 24

- Circuit ouvert

- sans recyclage des gaz

- sans système d’administration d’halogénés

- Particularité des utilisateurs :

- pas en permanence aux côtés du patient et de son

ventilateur : - 1 IDE pour 2,5 patients

- 1 médecin pour 6 à 8 patients en moyenne

- jusqu’à 1 médecin pour 24 patients en garde

- n’ayant pas reçu de formation spécifique obligatoire - parfois jeunes IDE sortant de l’école

- ou jeunes internes / internes non spécialisés

En réanimation

- Spécificité des patients de réanimation :

- Sont « malades » 24h / 24

- Fluctuations dans le temps de la pathologie

respiratoire (encombrement bronchique, bronchospasme, surcharge

vasculaire, atélectasies…)

- Avec des pathologies de la plus simple (surveillance post-

opératoire d’une occlusion intestinale ventilé une heure) à la plus

complexe (SDRA compliquant une pancréatite aiguë dialysée en

choc septique ventilé difficilement une semaine dont 72 heures en

décubitus ventral avec pneumothorax drainé…).

- Espace plus réduit qu’au bloc opératoire,

- Mobilité parfois nécessaire (scanner, IRM, passage au bloc…)

- Quand ça va mieux il faudra faire de la VNI

- Avec un seul et même ventilateur !

En réanimation

- Besoins du réanimateur :

- des bonnes performances « statiques »

- fiabilité des paramètres « prescrits » : VT, FR, PEP, pressions …

- fiabilité des données « mesurées »

- bonne réponse dans les conditions difficiles :

baisse de compliance, augmentation des résistances

En réanimation



- des bonnes performances « dynamiques »

- qualité de trigger dans les modes assistés

- qualité de pressurisation au début du cycle

En réanimation




- des explorations fonctionnelles efficaces

- pour aider à comprendre la mécanique respiratoire

boucle pression / volume, affichage des courbes …

- pour prédire le succès de l’extubation

P0.1…

En réanimation





- fiabilité et autonomie de la machine

- ergonomie et facilité d’utilisation, intuitivité +++ (car formation

peu existante)

- encombrement limité

En réanimation





- fiabilité et autonomie de la machine

- ergonomie et facilité d’utilisation, intuitivité +++ (car formation

peu existante)

- encombrement limité

=> Intérêt des bancs d’essai

et des référents qui savent les interpréter

Rôle du référent en réa

- Carrefour (ou plutôt interprète !!!) entre : - les utilisateurs au quotidien :

- médecins séniors, médecins internes ou infirmiers

- jeunes ou plus expérimentés

- intéressés par le sujet (« j’appelle le biomed pour le ventilateur qui

met alarme technique ») ou plus distants (« pffff, marchent jamais

ces machines »)

Besoin de formation, de mises à niveau

- le support biomédical de l’établissement hospitalier, plus difficilement

joignable qu’en cas de problème au bloc aux heures ouvrables

Besoin d’interlocuteurs « fiables », pouvant décrire les

problèmes rencontrés

- les industriels

Besoin de relais pour faire passer l’information du

producteur vers le consommateur (mais aussi l’inverse +++)

- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,

hyperinflation dynamique

- La ventilation mécanique du BPCO

- La ventilation mécanique du SDRA

- La VNI

- Le sevrage et l’extubation

- L’humidification

Plan

Equation du mouvement

Paw = P0 + P élastique + P résistive

Paw = PEP + (Elastance x …………..) + (Résistance x …….……...)

cmH2O/mL cmH2O/L/sec

Equation du mouvement

Paw = P0 + P élastique + P résistive

Paw = PEP + (Elastance x VOLUME ) + (Résistance x DEBIT )

cmH2O/mL cmH2O/L/sec

Paw = PEP + (----------------------) + (Résistance x DEBIT)

VOLUME

COMPLIANCE

Un peu d’EFR

Un peu d’EFR

OBSTRUCTIF RESTRICTIF

Différence obstructif / restrictif

SDRA BPCO

Asthme

Hyperinflation dynamique

Patient normal


Patient obstructif

Patient normal

DEBIT


Patient obstructif

Patient normal

VOLUME


VOLUME





- La VNI



Plan

Profil obstructif typique, avec risque d’hyperinflation

dynamique :

- Privilégier la vidange pulmonaire donc l’EXPIRATION +++

- VT limité (6 – 8 mL/Kg de PIT)

- I/E diminué (1/4 voir 1/5) :

-Ti raccourci

-Te allongé

- PEP ? (peu de données disponibles)

Le patient BPCO





- La VNI



Plan

Insuffisance respiratoire aiguë (JAMA 2012)

Le SDRA : définition

Atteinte

pulmonaire directe :

PRIMAIRE

Atteinte

pulmonaire indirecte :

SECONDAIRE

Pneumopathie,

Contusion pulmonaire,

Inhalation liquide gastrique

Gaz toxiques

Noyade…

Sepsis,

Pancréatites,

Embolie graisseuse,

Brulés, états de chocs,

Trauma,

Polytransfusion, …

Origines du SDRA

Le SDRA : étiologies

Alvéole normale Alvéole anormale dans SDRA initial

Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349

Perte des propriétés élastiques du poumon

avec diminution de la COMPLIANCE

Débit

Pression

5 cm H2O

10 cm H2O

VT = 500 mL

C = 500 / (10-5)

C = 500 / 5

C = 100 mL/cmH2O

Equation du mouvement : Paw = PEEP + VT / C + V x R

C = VT / (Pplat – PEEP) mL/cmH2O

NORMALE

15 cm H2O Pression résistive

Pression élastique

.

Débit

5 cm H2O

55 cm H2O

VT = 500 mL

C = 500 / (55-5)

C = 500 / 50

C = 10 mL/cmH2O



Effondrée

60 cm H2O

.

Pression résistive

Pression élastique

Pression

Débit

5 cm H2O

10 cm H2O

VT = 500 mL

C = 500 / (10-5)

C = 500 / 5

C = 100 mL/cmH2O



NORMALE

60 cm H2O

Problème résistif +++

.

Pression résistive

Pression élastique

Pression

Pression

Volume C=100 mL/cmH2O

C=50 mL/cmH2O

C=10 mL/cmH2O

Boucle pression-volume

500 mL

0 mL

5 cmH2O 10 cmH2O 50 cmH2O

Sain

SDRA +++

Le SDRA : mécanique respiratoire

Normal

Surdistension

Zones de consolidations

et d'atélectasies (partiellement aérées)

Pré-

Boom !

Le SDRA : hétérogénéité des lésions

20

40

60

80

100

Pression (cmH2O)

10 20 30 40 60 50

Ca

pa

cité

pu

lmo

na

ire

to

tale

(%

)

0

0

PEP Optimiser le recrutement et prévenir la

fermeture-ouverture cyclique

VT réduit Éviter la

surdistension

Point

d’inflexion

supérieur

(UIP)

Point

d’inflexion

inférieur

(LIP)

Le SDRA : concept de ventilation

Mode : Volume Contrôlé ou Pression Contrôlée

Volume Courant : 6-8 mL/kg PIT

PEEP : 8-15 cmH2O (meilleure valeur ???)

FR : 15-30 c/min (éviter hyperinflation)

I/E : 1/1 à 1/3 (éviter hyperinflation)

Pression plateau : < 32 cmH2O

Débit en VC : 45-60 L/min

pH > 7,20 (PaCO2 : 40-80 mmHg = hyperCO2 permissive)

Eviter le dérecrutement (attention aux aspirations trachéales)

Manœuvres de recrutement (laquelle ?)

Ce que l’on peut recommander …


Intitulé du

recrutement Type de Procédure

CPAP Pression expiratoire positive de 40 cmH2O pendant 40s

Variantes : Pression entre 35 et 60 cmH2O pendant 30 à 60s

Soupirs

Intermittents

Augmentation de l’insufflation 1, 2 ou 3 fois par minute, consécutifs

ou non, aux dépens du volume ou de la pression.

3 soupirs/min à 45 cmH2O de Pplat par exemple.

Soupir prolongé 40 cmH2O de PEP + 20 cmH2O …

PEP croissantes Augmentation par paliers de 5 cmH2O de la PEP tous les 5 cycles

en limitant la Pplat à 50 cmH2O puis retour à la ventilation initiale.

PEP élevées PEP réglée 10 cmH2O au dessus du point d’inflexion inférieur

pendant 15 minutes. Réduction du Vt pour Pplat < 35 cmH2O.

Pression Contrôlée Pression maximale 40 cmH2O, Pinsp à 10-15 cmH2O augmentation

de la PEP par paliers de 5 jusqu’à 30 cmH2O sur 3 minutes.

Le recrutement

Lapinski ICM 99

Esan, Chest 2010 ; Del Sorbo, presse med 2011

Pelosi, AJRCCM 99

Medoff, CCM 2000

Foti, ICM 2000

Medoff, CCM 2000


Figure 24 Efficacité de la manœuvre de

recrutement sur la compliance pulmonaire

Avant ré-expansion Après ré-expansion

Vol

Paw





- La VNI



Plan

La VNI

Principale caractéristique de la Ventilation Non Invasive :

VENTILATION à FUITES

Efficacité de la VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë :

- VNI curative : OAP, décompensation BPCO, post-opératoire …

Séances longues, 1 à 2h toutes les 2 à 3 heures

- VNI préventive : pour éviter que l’IRA n’arrive Séances courtes, 15 à 30 min toutes les 2 à 4 heures

Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI

Intérêt certain

Il faut faire (G1+)

• Décompensation de BPCO

• OAP cardiogénique

Intérêt non établi de façon

certaine

Il faut probablement faire

(G2+)

•IRA hypoxémique de l’immunodéprimé

•Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale

•Stratégie de sevrage de la ventilation chez les BPCO

•Prévention d’une IRA post extubation

•Traumatisme thoracique fermé isolé

•Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques

et autres IRC restrictives

•Mucoviscidose décompensée

•Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë

•Laryngo-trachéomalacie

Aucun avantage démontré

Il ne faut probablement pas

faire (G2-)

•Pneumopathie hypoxémiante

•SDRA

•Traitement de l’ IRA post-extubation

•Maladies neuromusculaires aiguës réversibles

Situations sans cotation

possible

•Asthme Aigu Grave

•Syndrome d’obésité-hypoventilation

•Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)

Consensus SFAR 2006

La VNI peut également être utilisée dans les situations suivantes : - fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques (G2+), – pré-oxygénation avant intubation pour IRA (G2+)

La VNI : réglages

Pression (Paw)

Temps

Pente = 0.2 s

Niveau d’aide inspiratoire

5 < AI < 20 cmH2O

Trigger expiratoire (cyclage I/E)

1,0 < Ti max < 1,2 s

trigger inspiratoire

-1 à – 2l/min

5 < PEP < 10 cmH2O

Pression (Paw)

Temps

Pente = 0.2 s

Niveau d’aide inspiratoire

5 < AI < 20 cmH2O

Trigger expiratoire (cyclage I/E)

1,0 < Ti max < 1,2 s

trigger inspiratoire

-1 à – 2l/min

5 < PEP < 10 cmH2O

Avantages d’un mode en pression : - Pas de perte de VT en cas de fuites importantes (car pression maintenue)

- Pression d’insufflation limitée, donc moins de fuites

- Débit inspiratoire d’emblée maximal pouvant satisfaire la demande du patient

-> bonne synchronisation patient / machine

1. Explication et

présentation

du matériel

5. Expliquer qu’il est toujours possible d’ôter le masque

2. Rester avec le malade

les premières minutes

3. Placer le masque sur la face sans attacher les sangles. Faites participer le malade (si possible)

4. Commencer avec PEP = 0 et AI = 0 pendant 3 à 5 cycles et augmenter progressivement l’AI puis la PEP

La VNI : les problèmes

Le patient déclenche mais peine à inspirer - augmenter le niveau d’AI

- augmenter la pente




Le patient déclenche mais se plaint d’avoir trop d’air - diminuer le niveau d’AI

- diminuer la pente

Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration - augmenter la sensibilité du trigger inspiratoire

- diminuer le niveau d’AI (sur-assistance ?)

- appliquer une PEP externe pour vaincre une PEP intrinsèque




Le patient déclenche mais se plaint d’avoir trop d’air - diminuer le niveau d’AI

- diminuer la pente

Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration - augmenter la sensibilité du trigger inspiratoire

- diminuer le niveau d’AI (sur-assistance ?)

- appliquer une PEP externe pour vaincre une PEP intrinsèque

Fuites importantes - colmater les fuites (gouttière en silicone pour la SNG, colloïdes…)

- changer l’interface

- baisser les niveaux d’assistance

- modifier le trigger expiratoire ou le Ti max

Sensibilité expiratoire en débit et fuites

V L/min

100

80

20

40

60

0

P cmH2O

25

20

5

10

15

0

Ti max

25% du débit de pointe

débit de fuite>débit de déclenchement 40% du débit de pointe

La VNI : les interfaces

Il n’y a pas d’interface parfait,

le choix doit être large et adapté au patient +++

La VNI : le ventilateur

Différences « AI standard » vs « AI-option VNI »

Déclenchement

(Trigger inspiratoire) Pente

Valeur de

AI

Cyclage

(trigger

expiratoire)

AI

Standard

Débit ou

pression

Fixe ou

réglable

Pression

constante

% Débit max

(fixe ou variable

5 à 80%)

AI

Option-

VNI

Débit ou pression

Ou automatique Réglable

Pression

Constante

(+/- compensation

fuites !)

- % Débit max

(fixe ou variable

5 à 80%)

-Ti max réglable

- Automatique++

(prend en compte

les fuites !)

La VNI : le ventilateur

Différences bibranche / monobranche (spécifique VNI)

Patient

Patient

Circuit double branche avec valve expiratoire distale (Valve « active »)

Ventilateur

Circuit mono branche avec valve expiratoire proximale (Valve « passive »)

Inspiration Expiration





- La VNI



Plan

Le sevrage

Pré-requis à l’épreuve de VS

Epreuve de VS

Succès de l’extubation à H 48

Le sevrage : modes « intelligents »

Mode de référence pour le sevrage :

AIDE INSPIRATOIRE

Principale limite de l’AI : délivre une assistance fixe alors

que les besoins du malades sont variables…

Développement de modes dits « intelligents » avec boucle

d’asservissement simple ou complexe et adaptation

« automatique » des paramètres d’assistance (SmartCare,

Intellivent, NAVA, PAV + …)

Objectif : se rapprocher de la ventilation physiologique

diminuer la durée de ventilation et de sevrage

=> Peuvent être une aide au sevrage dans les cas difficiles

L’extubation

Taux d’échec entre 2 et 25%

3 points clés à évaluer avant extubation :

- Clairance des sécrétions ? effort de toux efficace ?

- Test de fuite laryngé indiqué ?

chez les patients à risque d’œdème glottique

en VAC, ballonnet dégonflé

- Nécessité d’un chirurgien ORL ?

patient à très haut risque avec gestion délicate de l’airway

place éventuelle du guide échangeur (Cook)





- La VNI



Plan

Humidification et réchauffement adéquats des gaz inspirés lors de la ventilation

artificielle : "impératif vital"

• Altérations fonctionnelles et structurelles du système de transport mucociliaire (STM) • Altérations des paramètres ventilatoires CRF et compliance ; résistances • Encrassement sonde d’intubation surcroît de travail respiratoire, obstruction

Humidification : pourquoi ?

Sottiaux T, Respir Care Clin,2006

Air AMBIANT ~22° C ~10 mg/L ~50% HR

INSPIRATION

naso- oro-

pharynx 32° C

31 mg/L 90% HR

TRACHEE 36° C 42 mg/L 100% HR Lorsque le gaz atteint les poumons

il est à la température du corps (37°C)

et saturé (44 mg/L)

= pression de vapeur saturante de l'eau

75% de l’humidité et de la chaleur sont fournis par le

pharynx


25% par la trachée

LORS DE L’INTUBATION

La prothèse endo-trachéale shunte le naso/oro pharynx, la région qui assure la plupart de l’humidification :

– Cette région fournit la majorité de l’humidité pendant l’inspiration et elle en récupère pendant l’expiration.

– Le gaz sec est humidifié par les voies aériennes inférieures, une région qui n’est pas normalement exposée aux gaz frais et non-saturés en humidité.

Gaz conditionné de la prise murale : ~22° C ~0,1 mg/L ~0% HR


INTUBATION

1

VNI

2

02Thérapie

3

Humidification : pour qui ?

Humidification : comment ?

Humidificateur chauffant

(cocotte, cascade…)

Filtre échangeur de

chaleur et d’humidité

ACTIVE PASSIVE

Simple

Peu onéreux si courte durée

Parfois peu efficace

Espace mort +++

Moins simple

Plus onéreux

Toujours efficace

Conclusion

Disponible gratuitement sur www.sfar.org

Le poumon test …

• Le banc d’essai :

- Poumon test (Training Test Lung, Michigan Instruments®)


- Poumon test (Training Test Lung, Michigan Instruments®)

Le poumon test …


- Poumon test Réglage de la COMPLIANCE

Le poumon test …



C = 100 mL/cmH2O

Poumon sain

Le poumon test …



C = 100 mL/cmH2O

Poumon sain

C = 50 mL/cmH2O

Poumon restrictif

Le poumon test …



C = 100 mL/cmH2O

Poumon sain

C = 50 mL/cmH2O

Poumon restrictif

C = 10 mL/cmH2O

SDRA sévère

Le poumon test …


- Poumon test Réglage de la RESISTANCE

Le poumon test …


- Poumon test Réglage de la RESISTANCE

R = 5

cmH2O/L/s

R = 20

cmH2O/L/s

R = 50

cmH2O/L/s

R = 200

cmH2O/L/s

R = 500

cmH2O/L/s

Le poumon test …


- Poumon test Réglage du « profil pulmonaire » du patient

+

Le poumon test …


- Poumon test Réglage du « profil pulmonaire » du patient

+

- Résistance faible + compliance normale : poumon sain

- Résistance faible + compliance effondrée : SDRA

- Résistance élevée + compliance normale : bronchospasme

- Résistance élevée + compliance effondrée : SDRA en crise d’asthme

Le poumon test …

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