Formation des 5 et 6 décembre 2002 Le problème zPlus de 11 000 décès par an z3000 par armes à...

Formation des 5 et 6 décembre 2002

Le problème

Plus de 11 000 décès par an3000 par armes à feu, 1200 par médicamentsPlus de 60 000 endeuillés160 000 tentatives de suicide par anDES CAUSES MULTIPLESPAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES

OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR


Une mobilisation longue à se dessiner

Années 70 : associationsAnnées 80 : épidémiologieAnnées 90 : priorité de santé publique1997 : conception d’un programme2000 : annonce d’une stratégie

nationale2001-2002 : circulaires ministérielles

pour généraliser les actions


0

20

40

60

80

100

120

140

160

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

>85

H

F

Taux de mortalité par suicideNombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge

Programme National de Prévention du Suicide


0

5

10

15

20

25

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65

H

F

Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97)

Programme National de Prévention du Suicide


12 11534167

1206

362

1634

519

1590

618911

446919

404

1293

513

8099

3040

5 -14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75+ Total

Nombre de suicides par groupe

d'âge et par sexe. France, 1997

Hommes

Femmes


22 21

507

96

744

141

742

205

522

158284

94189

63 146 34

3156

812

5 -14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75+ Total

Nombre de suic ides par groupe

d'âge et par sexe. CANADA, 1995

HommesFemmes


Taux de tentatives en France

Il existe des variations entre les régions287 femmes/100 000 habitants à Lyon405 femmes/100 000 habitants à BoulogneLes chiffres dépendent des taux d’hospitalisationLe taux de tentatives augmente dans la plupart

des paysLes taux réels pour les hommes et les femmes

seraient en réalité beaucoup plus proches


Les composantes du programme national

Les régions : les programmes régionaux de santé (PRS) motivation, initiative et réalisme

Le programme national de la Direction Générale de la Santé + Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé avec de nombreux partenaires institutionnels et associatifs ampleur, cohérence, légitimité

La coopération France-Québec accélérateur, connaissance et expérience

Le rôle de l’Europe obligation communautaire


La conception du programme

Un comité scientifique : les connaissances

Un groupe projet : les actionsUn comité d’institutionnels : les

directives et les financesUn comité méthodologique :

conduite de projet et évaluation


SIDEES

TENTATIVE

UN MODELEUN MODELE

POUR S ’ENTENDREPOUR S ’ENTENDRE

POURAGIRPOURAGIR

ET POURET POUREVALUEREVALUER


Programme d’actions pour 2000-2005

Favoriser la prévention par un dépistage accru du risque suicidaire

Limiter l’accès aux moyens

Améliorer la prise en charge des suicidants

Améliorer la connaissance épidémiologique


Une action

Conférence de consensus sur la crise suicidaire

en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES)

Une formation de formateurs réalisée pour 80

enseignants de psychiatrie et de psychologie

Des formations régionales pour au moins 9000

professionnels et paraprofessionnels en 3 ans


Les apports de la conférence de consensus

Intervenir en amont du passage à l’acte

Une définition et une description de la

progression de la crise suicidaire

Une évaluation du potentiel suicidaire

Un plan d’intervention précis et ordonné


Le modèle de crise


Reconnaître l’état de criseLa personne est submergée par les émotionsLa tension émotive provoque un épuisement

des ressources cognitives Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses

difficultésLa perception de la réalité est embrouilléeElle se centre sur des solutions inadaptées


Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le

passage à l’acte?

La progression de la crise :

État de crise

État devulnérabilité

État d’équilibre

Désorganisation Récupération

Phase aiguë - Passage à l ’acte

Temps


Crise psychosociale et crise psychiatrique

Crise psychosociale Crise psychiatrique

État decrise

État de vulnérabilité

État d’équilibre


Cadre théorique et limites du modèle de crise

Un modèle conceptuel qui correspond à une période définie dans le temps, offre un appui théorique à une intervention d’urgence

Ce modèle ne saurait se substituer à des modèles théoriques de la psychopathologie

Il est important d’éviter de placer toutes les personnes en crise dans la même catégorie diagnostique et offrir un traitement unique


Crise suicidairePériode où, pour un sujet donné, le

suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle

Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines

Une tentative de suicide peut survenir : après la crise est encore présente et le risque de récidive élevé


Modélisation de la crise suicidaire

Solution

Suicide

SuicideSuicide

Suicide

Passage àl ’acte

RuminationsMessages verbaux

CristallisationPlan suicidaire

Recherchede moyens

Idées fréquentesBaisse d ’estime

de soi

FlashMessagesindirects

Rechercheactive de solutions

Solution

Solution

Solution

Solution

SolutionSolution

?? ?

Solutions inefficaces ou inadéquates

Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire (d’après A Lesage)

Idéation : 4000 pour 100 000 personnes

Détection-protectionTentative : 600 pour 100 000

personnesDétection-protectionSuicide : 19 pour 100 000

personnes


L’intervention de crise suicidaire


L ’intervention de crise

Objectif :L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème

Comment désamorcer ? Évaluation du potentiel suicidaire Formulation de la crise Arrêt du processus auto-destructeur


Intervention immédiate

La personne en crise suicidaire peut être empressée et motivée à recevoir de l’aide afin de réduire son niveau d’angoisse

L’intervention doit être immédiate puisqu’elle se situe à un moment ou l’individu est ambivalent, impulsif et fait preuve de rigidité cognitive


Pistes d’intervention

Aborder directement les intentions suicidaires« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous

suicider ? »« Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous

pourriez vous suicider ? »« Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? » Écouter et permettre l’expression des émotions« Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de vouloir

vous suicider. » Faire preuve de respect et être directif Se centrer sur la crise actuelle


Stratégies et séquences d’intervention

1. Établissement d’un lien de confiance entre l ’intervenant et la personne suicidaire

2. Évaluation rapide et efficace du risque, de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire

3. Évaluation du facteur précipitant

4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse


Stratégies et séquences d’intervention

5. Formulation de la crise

6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire

7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme

8. L’après-crise


Offrir des alternatives valables consiste à :

1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même;

2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire;


Offrir des alternatives valables consiste à :

3- Planifier des démarches simples et

réalistes que la personne peut entreprendre

et dont elle peut rendre compte

4- Accompagner et soutenir la personne

suicidaire pour qu’elle évite des échecs

difficiles


Évaluation du potentiel suicidaire


Triple évaluation du potentiel suicidaire

L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriéeÉvaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerositéPour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé


Évaluation du risque suicidaire

L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux

C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide


PrédicteursAu niveau socio-culturel

- Religion - Anomie (désorganisation sociale)- Chômage - Média - Lois

Environnement immédiatFamille- Violence physique/sexuelle - Abus de substances- ATC psychiatriques - Manque de cohésion familiale

Au niveau personnel

Troubles mentauxTentatives de suicideAbus d’alcool / droguesSexe masculinDifficulté à gérer le stressImpuissance/perte d’espoirImpulsivité/agressivitéMaladie physique

Evénements stressants

- Perte d’un être cher- Séparation- Abandon - Difficultés financières- Difficulté avec la loi


Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994

Groupe RR %suicide

Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50

Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25

4 semaines après la sortie Fx100 10-15

Hx200

Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47

Antécédents familiaux de suicide 4


Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994

Groupe RR %suicide

Alcoolisme x20 15-25

Maladie ou handicap sévère 4-32

HIV ou SIDA 1-2

Prisonniers x5 <1

Médecin x2 <0.1

Sans emploi x2 6


Facteurs de risque liés aux troubles mentaux

Anorexie mentale x 22

Dépression x 20

Schizophrénie x 8

Trouble de la personnalité x 7

Autopsie psychologique

« Collecte d’informations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés,

incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événements ayant

précédé la mort de l’individu »

- Schneidman et Farberow


Problèmes psychiatriques chez les victimes de suicide (%)

Shafii(1988)

Rich(1986)

Brent(1988)

Runeson(1989)

Marttunen(1991)

Brent(1993)

Apter(1993)

Shaffer(1994)

Troubles indifférenciés 95 96 93 - 94 90 81 91

Troubles affectifs 76 35 63 43 52 49 58 61

Abus de substancespsycho-actives

62 66 41 47 26 27 0 35

Troubles desconduites

- 9 22 - 17 28 5 46

Troubles anxieux - - 15 4 4 12 7 27

Troubles del’adaptation

- 11 0 14 21 0 7 11

Schizophrénie - 5-17 - 14-17 6 0 7 3

Troubles déficitairesde l’attention

- - 26 - 4 13 - 8

Absence de trouble 5 4 7 2 6 10 19 9


Autopsies psychologiquesTroubles mentaux axe I - à vie pour les autres

42%

58%58%

13%11%

64%

30%

3%

17%

30%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Humeu

r

Anxiét

é

Psych

otiqu

e

Substa

nce

Perso

nnali

té

Enfan

c

e

Suicide

Contrôle


n % n %HUM, ANX, SUB, PER 3 6.5HUM, PSY, SUB, PER 1 2.2HUM, PSY, SUB 1 2.2HUM, SUB, PER 5 10.9HUM, SUB, AUT 2 4.3HUM, PER, AUT 1 2.2ANX, SUB, PER 1 2.2HUM, SUB 6 13.0 4 13.8HUM, PER 5 10.9ANX, SUB 1 2.2PSY, PER 1 2.2SUB, PER 6 13.0 2 6.9SUB, AUT 1 2.2PER, AUT 1 3.4HUM 2 4.3 1 3.4PSY 2 4.3SUB 2 4.3 3 10.3PER 2 4.3 2 6.9ANX 1 3.4AUT 1 3.4Aucun 4 8.7 14 48.3

Groupe Suicide (n=46)

Groupe Contrôle (n=29)

Troubles mentaux : 6 derniers mois

chez les sujets décédés


Facteurs de risque- décès par suicide

Chez les personnes décédées par suicide plus de 20 études d’autopsies

psychologiques depuis dans les dernières 40 années suggèrent:

90% des personnes décédées avaient au moins un problème de santé mentale au moment du décès


Trouble affectif

Entre 45 et 60% avaient un trouble affectif majeur au moment du décès

15% des personnes ayant une dépression majeur se suicident (récemment revisé à 7% Inspik, 1998)

L ’étude Finlandaise (1994) suggère que 85% des personnes dépressifs avaient aussi un trouble comorbide


Trouble affectif

Chez les personnes décédées (Isometsa, 1994) plusieurs éditent en contact avec des services professionnels 75% avaient eu des traitements en psychiatrie

dont 45% au moment du décès (seulement 3% avaient un traitement adéquat)

18% ont vu un professionnel la journée du décès

39% lors de la semaine précédent le décès 66% lors des trois mois précédent le décès


Trouble bipolaire

Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I

Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)


Abus et dépendance- Alcool

Plus d’hommes que de femmesBeaucoup de comorbidité associée

(particulièrement la dépression)Le suicide survient après plusieurs

années d’alcoolismeL’événement déclencheur est souvent

une perte relationnelle, 6 semaines avant le suicide (Murphy & al. 1979)


Abus et dépendance- Alcool

Facteurs de risques (Murphy, 1992)

Consommation abusive récente Menace suicidaire Peu de soutien social Présence de dépression majeure Sans emploi Vivant seul


Schizophrénie

10% de décès par suicide, souvent durant les première années de la maladie

50% ont fait des tentatives antérieuresUn tiers des suicides se produisent

suite à la sortie de l’hôpital et un tiers se produit à l’hôpital

Les périodes dépressives sont souvent associées au geste suicidaire


Schizophrénie

Facteurs de risque: rejet de la part de la famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle

Les patients les plus à risque sont ceux qui ont un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des attentes de performance élevées et une conscience élevée de la pathologie (Drake & al. 1986)


Troubles de la personnalité

10% des patients avec un trouble de la personnalité de type état limite se suicident

95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi un trouble comorbide (Axe I) : dépression majeure, abus de substance ou les deux.


Trouble panique

20% des personnes ayant un trouble panique ont fait des tentatives de suicide

Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7%

L’étude finlandaise rapporte 1,2% de suicides chez les personnes ayant des états de panique


Facteurs de risque- tentative de suicide

La prévalence de tentative de suicide varie de 1.1 à 4.3 % de la population (Moscicki, 1988)

Plus de femmes 50% ont moins de 30 ans Personnes divorcées Niveau socio-économique plus faible Histoire de traitement en psychiatrie


Tentative de suicide

50% ont un trouble de personnalité40% ont un autre désordre psychiatrique,

dont la dépression majeureUne étude (Beautrais, 1990), rapporte que

90% des patients avaient un désordre psychiatrique, avec des taux élevés de troubles affectifs, abus de substance et personnalité antisociale. 56% avaient une comorbidité


Tentative de suicide

Facteurs de risque psychosociaux Désavantage social Expérience d’adversité durant l’enfance Perte parentale précoce Abus sexuel durant l’enfance Accumulation d’événements de vie

(Neugebauer, 1998)


Risque de répétition

40% des personnes faisant une tentative ont déjà de suicide ont fait une tentative antérieure

13 à 35% récidivent sur une période de 2 ans (7% en feront 2; 2.5% en feront 3 ou plus; 1% en feront 5 et plus, Nordstrom, 1995)


Risque de répétition

Caractéristiques associées; Problème de consommation d’alcool Personnalité antisociale Présence d’impulsivité Traitement en psychiatrie Tentative de suicide antérieure Personne vivant seule


Lien entre tentative de suicide et décès par suicide

Population différente avec chevauchement

1% des personnes ayant fait des tentatives se suicideront durant l’année suivant la tentative

Le risque de décès varie en fonction de l’âge et du sexe


Lien entre tentative de suicide et décès par suicide

Facteurs associés: Sans emploi Séparé, divorcé, veuf Vivant seul Santé physique précaire Trouble psychiatrique Tentative antérieure avec un moyen

violent


Évaluation de l’urgence suicidaire

C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures

Elle se fonde sur : l’idéation suicidaire et son intensité l’absence d’alternative autre que le suicide le scénario suicidaire et l’imminence du

passage à l’acte, Faible Faible : pense au suicide, pas de scénario

précis MoyenMoyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé Élevé : planification claire, passage à l’acte

prévu pour les jours à venir


Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire

Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et son accessibilité

Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence


0

5

10

15

20

0 10 20 30 40 50 60 70

% de f oyers possédant une arme

Taux

de

décè

s pa

r ar

me

à fe

upo

ur

1000

000

hab

itant

s/an

England/ Wales

Australia Ontario

British Columbia

Québec

Manitoba

Maritimes

Saskatchewan

USA

Alberta

Yukon/Northwest Territories


Les armes à feu

Une arme tue les personnes du foyerMultiplie par 5 le risque de suicideCe risque est réduit à 2.7 si elle est

bien entreposéeLa létalité est considérable,

supérieure à 90% et les séquelles considérables


1 - « FLASHS » OU IDEATIONS 1 - « FLASHS » OU IDEATIONS SUICIDAIRESSUICIDAIRES

Il s ’agit de l’étape où la personne a ses premières idées suicidaires ; elles sont : - soit diffuses (ex : idée de mort, idée d’être poussé accidentellement devant le bus, etc.) - soit plus précises, mais très brèves et non ruminées. Nous retrouvons également les personnes qui ont déjà pensé au suicide sans toutefois y penser actuellement.


2 - PENSÉES SUICIDAIRES 2 - PENSÉES SUICIDAIRES OCCASIONNELLESOCCASIONNELLES

La personne dit penser au suicide quelques

fois par semaine. La personne y pense, se

pose des questions, envisage cette

possibilité de plus en plus sérieusement,

mais n’est pas encore obsédée

quotidiennement par ce choix


3 - PENSÉES SUICIDAIRES 3 - PENSÉES SUICIDAIRES FRÉQUENTESFRÉQUENTES

La personne pense au suicide

régulièrement, « chaque jour, je me réveille

en me demandant si cela vaut la peine de

continuer à vivre, si je ne serais pas mieux

mort »


4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST 4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST EN COURSEN COURS

La personne a décidé que le suicide est la seule solution ou que c’est l’option principale

A ce stade, la personne mentionne qu’elle ne sait pas exactement comment elle va le faire et à quel moment elle va le faire. Il manque un ou des éléments de la planification. (Où, quand, comment, avec quoi ?)


5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE 5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE AU DELÀ DE 48 HEURESAU DELÀ DE 48 HEURES

La personne a le projet de passer à

l’acte au-delà de 48 heures. La

personne a en main le moyen qu’elle

a choisi ou a accès à ce moyen


6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE 6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE DANS LES 48 HEURESDANS LES 48 HEURES

La personne a le projet de

passer à l’acte dans les 48

heures. La personne a en main

le moyen qu’elle a choisi ou a

accès à ce moyen


7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST 7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST COMPLÈTE ET IMMEDIATECOMPLÈTE ET IMMEDIATE

La personne a le projet de passer à l’acte immédiatement Le moyen retenu est immédiatement disponible En cas d’appel téléphonique, par exemple, menace de tenter durant l’appel ou immédiatement après avoir raccroché


8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE 8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE REALISATIONREALISATION

La personne a mis en œuvre son plan

d’action (ex : a absorbé des médicaments, a

commencé à s’auto mutiler...) A ce stade,

l’intervention médicale est nécessaire et il

est important de se rappeler que

l’intervenant n’a pas à évaluer ou à juger,

lui-même, de la létalité du moyen utilisé.


Rappel des principes d’intervention Aborder les émotions et les valider Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi Suivre le rythme de la personne Aborder directement les intentions suicidaires

« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? »

« Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? »

« Avez-vous décidé quand ? » Intervenir sur le dernier événement et ne pas

être obnubilé par l’idée de trouver une solution

Évaluer et réévaluer le degré de tension de la personne


Conduite de l’entretien


GénéralitésChaque entretien est un acte de créationUnique et non duplicable en raison des

engagements réciproques et des données collectées en un temps limité

Le premier entretien permet de collecter des données essentielles d’autant que les possibilités thérapeutiques existent

Il est déterminant dans l’engagement thérapeutique du patient

L’entretien est le fondement de toute intervention en santé mentale


Définition à partir deShawn Christopher Shea

Un entretien est un dialogue verbal et non-verbal entre deux participants, dont les comportements réciproques affectent le style de communication, résultant en un pattern spécifique d’interaction.

Un des participants qui se désigne ou est désigné comme celui qui conduit l’entretien, tente d’atteindre des objectifs spécifiques, alors que l’autre participants assume généralement le rôle de celui qui « répond aux questions »


Quelques objectifs de l’entretienPour établir un engagement profond du

patient dans une relation thérapeutiquePour collecter une base de données validePour développer une compréhension

évolutive et empathique du patientPour réaliser une évaluation dont découlera

une tentative de diagnosticPour définir et établir cadre et plan

thérapeutiques appropriésPour diminuer l’anxiété d’un patient


Enjeux

Un humain tâche de comprendre un autre humain Explorer une pièce d’une vieille maison familiale

avec, pour seule lueur, une bougie portée par la parole du patient

Comment ne pas perturber le décor en allant trop vite

En explorant les ombres, un souffle peut éteindre la flamme

Mais avec patience, on commence à voir plus clair Les portraits de la famille se dessinent, les

caractéristiques de celui qui les éclaire, le patient, émergent


EnjeuxLes cliniciens doivent conduire ce patient

processus de découverte en suivant des règles souples qui vont faciliter l’entretien et tenter d’éviter l’échec

L’objectif est de permettre au patient de peindre cette pièce, une composition qui a ses couleurs, sa touche, ses perspectives, ses thèmes

Cette composition nous permet de percevoir, de comprendre, de conceptualiser, de traduire et de transmettre (tableau clinique, vignette, histoire, cas…)


Représentation du processus d’entretien

Initialisation du processus

Collecte des données

Compréhension de la personne

Évaluation et diagnostic

Cadre et plan thérapeutiques


CommentairesPermet de déterminer les objectifs et de dire

s’ils sont atteintsLe processus général est itératif et les sous

processus sont parallèlesLa compréhension du patient permet de

définir ses peurs, ses souffrances et ses souhaits

La progression de l’entretien permet de formuler une évaluation et un diagnostic, incluant le diagnostic différentiel


Vie amoureuse

Santé physique

Rôle de parent Les enfants

Loisirs

Travail

Santé mentale

LoiArgent

Amis

Les sphères de la vie et la nécessité de transitions


La conduite

Vous devez conduire l’entretienCette conduite doit être la plus

naturelle et discrèteLaisser le patient raconter son

histoire est la plus belle façon de conduire un entretien


Comment savoir si l’entretien se déroule bien

L’entretien se déroule comme une conversation

Le contact visuel est établiUne ambiance de collaboration

s’installeLes informations nécessaires au

médecin sont apportées spontanément par le patient


Comment savoir si l’entretien se déroule mal

Pas de contact visuel, le patient regarde par terre

Le patient soupireIl se ferme et se replie, il croise les

brasDe l’agressivité s’installeLe patient s’épuise


Comment savoir si l’entretien se déroule mal

Le médecin ne retient pas les informations et les demande plusieurs fois

Le médecin utilise des questions ferméesL’entretien est échevelé et part dans

tous les sensLa frustration s’installe de part et d’autre


Comment s’en sortir ?Éviter les pourquoi, les « voulez-vous m ’en parler », les « comment vous vous sentez au

moment où l’on se parle ? »Essayer les questions ouvertes plutôt que

les questions qui appellent des réponses par oui ou non

Ces dernières appauvrissent le dialogue voire, le rendent menaçant


Comment s’en sortir

Aborder directement les résistances et essayer d’identifier leurs raisons

« C’est difficile de parler de… »Utiliser une grande combinaison de

questions ouvertes et éviter de revenir à des questions fermées

Suivre les thèmes que le patient évoque et lui laisser le contrôle de l’entrevue



Éviter, au moins au début les questions trop sensibles

Augmenter le contact visuel et renforcer les incitations à parler

Éviter les longs silencesUtiliser de l’humour bien placéMettre en fin d ’entretien les

questions de clarification


L’entretien éclaté

Le contenu est caractérisé par des propos tangentiels et des pensées anecdotiques

Le patient se perd dans des détails, il parle beaucoup et pourtant aucun domaine n’est exploré complètement

Le médecin hésite à poser d’autres questions de peur de provoquer des réponses sans fin


L’entretien éclaté

Le contact visuel est bonLe médecin a tendance à hocher de la

tête, à émettre des « hum hum », ce qui renforce le patient dans son monologue

Le médecin se sent impuissant, souvent épuisé, voire hostile

Un duel peut survenir pour la prise de contrôle de l’entretien



Augmenter lentement et gentiment le ratio de questions fermées

Éviter les sourires, hochements…Donner des commandements doux« J’aimerais qu’on aborde pour le

moment »« Comme on a peu de temps… »



Nommer les points de résistance : « chaque fois que je pose une question sur votre… vous avez tendance à dévier sur… »

« A quoi est-ce dû ? »Occasionnellement couper le

monologue et restructurer


Les transitions

Les transitions sont utiles à certains moments de l’entretien

Il en existe 4 types :Transition naturelle Transition spontanéeTransition par référenceTransition fantôme


Transition spontanée

Le patient spontanément poursuit l’entretien en passant à un autre domaine sans effort

La transition comprend un énoncé et une question de transition

Le médecin doit décider s’il est opportun de changer de thème

Souvent ce n’est utile que lorsque le domaine précédant est épuisé


Transition spontanée

« Je me sens épuisée, déprimée, c ’est sans compter ce qui se passe avec mon mari… »

« Qu’est-ce que vous voulez dire ? »A utiliser quand le patient à un contenu

chargé émotionnellementQuand il mentionne que ce point est très

sensibleQuand soudain des souvenirs émergent


La transition naturelle

Un énoncéUne questionIci c ’est le clinicien qui entre dans un

nouveau domaine, relié au vécu du patient

La qualité du lien entre les 2 domaines peut faire penser que le patient à changé de domaine sur son initiative


Transition naturelle

« J’ai de la difficulté à m’endormir, je me réveille… »

« Avez-vous déjà utilisé des somnifères ? »On peut utiliser ces transitions pour créer

un chemin afin d’explorer des domaines spécifiques

Psychopathologie>alcool>violence>homicide


Transition par référence

Le médecin utilise un point abordé précédemment et non exploré

Elle présente l’avantage de montrer que le médecin retient ce que dit le patient

« Plus tôt vous m ’avez dit que lorsque vous êtes seul, vous aviez des pensées qui vous faisaient peur. Dites m’en plus !


Transition fantôme

C’est une question qui ne suit pas un énoncé et qui vient sans référence à la conversation antérieure

« Je suis triste, toujours fatigué… »« Votre père avait-il un problème de

consommation d’alcool ? »Utile avec un patient qui « erre »

dans une entrevue éclatée


Transition fantôme

Utile pour surprendre un patient qui aurait préparé son entrevue,

ou très défensif pour mettre à jour les défenses spontanées

A utiliser très peu au risque d’être une forme d’agression ou de style journalistique


Exigences de la thérapie et exigences de la masculinité Dulac G (Frontières, 2000)

THERAPIEDévoiler la vie privéeRenoncer au contrôleChercher de l ’aideExprimer les émotionsMontrer ses faiblesses Intimité non sexuelleAborder les conflitsÊtre introspectif

MASCULINITECacher sa vie privéeMaintenir le contrôleÊtre indépendantCacher ses émotionsMontrer sa forceSexualisation de

l ’intimitéÉviter les conflitsAgir, faire


Les adolescents


Violence physique et sexuelle BSJ

Violence physique Jeunes avec idéation 16.7% Jeunes avec TS 16% Population générale 8.2%

Violence sexuelle Jeunes avec idéation 7.4% Jeunes avec TS 15% Population générale 1.5%


Caractéristiques pouvant accompagner Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescentsdépressifs chez les adolescents

1 Comportements d’opposition ou antisociaux

2 Usage d’alcool ou de drogues illicites

3 Sentiment de ne pas être compris - vouloir

quitter la maison

4 Nervosité

5 Humeur maussade et agression


6 Bouderie et retrait des activités familiales

ou sociales

7 Difficultés scolaires ou refus d’aller à l’école

8 Manque d’attention à l’apparence physique

9 Émotivité marquée et sensibilité à l’égard

du rejet

Caractéristiques pouvant accompagner Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescentsdépressifs chez les adolescents


Les personnes âgées


Suicide des personnes âgées à Paris

Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

79 hommes (55 % vivant seuls) 76 femmes (70 % vivant seules)Lieu du suicide

domicile 75% maison de retraite (7) hôtel (2) hospitalisation (5) domaine public (20)


Suicide des personnes âgées à Paris(2)


Mode de suicide Pour les femmes : défenestration 38 % Pour les hommes : armes à feu 37 % Globalement

Pendaison 17 %Intoxication médicamenteuse 13 %Noyade 6 %Métro 5 %


Suicide des personnes âgées à Paris(3)


Antécédents et contexte selon les familles interrogées tristesse, pessimisme, dépression, idées de

suicide sont retrouvées presque constamment le suicide n’est jamais un acte totalement

inattendu 74 personnes expliquent leur geste dans une

lettre très rarement des reproches ou un sentiment

d’abandon dans ces lettres rôle important du déclin physique : handicap

visuel ou rhumatologique


Propension à traiter(Uncapher, 2000)

Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier

Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents

La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire

Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique


Propension à traiter (2)(Uncapher, 2000)

Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner

Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques

Mais la propension à traiter, la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé

Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé


Propension à traiter (3)(Uncapher, 2000)

Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée

Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne

Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire


Conférence de consensus sur la crise suicidaire

(octobre 2000)

Recommandations faire savoir aux professionnels de santé que

le risque de suicide augmente avec l’âge informer de l’atténuation de la crise

précédant le suicide avec l’avancée en âge faire connaître les facteurs de risque de

suicide aborder la question du suicide médicalement

assisté


Différents troubles associés au risque de suicide


Troubles dépressifsTroubles dépressifs

Au moins 5 des 9 symptômes suivants

doivent avoir été présents chaque jour

pendant au moins deux semaines

Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument

être présents pour que le diagnostic de

dépression majeure soit considéré



1 Humeur ou irritabilité

2 Diminution notable d ’intérêt ou de plaisir

dans la vaste majorité des activités

3 Perte ou gain de poids importants

4 Trouble du sommeil, insomnie ou

hypersomnie



5 agitation ou ralentissement psychomoteurs

6 énergie réduite ou fatigue

7 sentiment d’inutilité ou de culpabilité

8 diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision

9 pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide


La performance pour le traitement de la dépression

Moins de 20% des déprimés sont correctement traités

Moins de 10% des suicidés ont des antidépresseurs alors que la dépression est impliquée dans au moins 70% des suicides

Il existe un fort potentiel d’amélioration !

Etapes pour démontrer que le traitement de la dépression est une stratégie efficace de prévention du suicide dans la population

I. La dépression est associée au suicide

II. Le suicide est une complication de la dépression

III. Il existe des traitements efficaces de la dépression

IV. Les cas de dépression sont sous-traités

V. Augmenter le traitement de la dépression dans la population diminue les taux de suicide

VI. Le risque de suicide est diminué chez les cas traités


Troubles de la personnalité

Axe II du DSM 4 et chapitre 5 de la CIMDSM 4 : 10 catégories et 3 clustersA - étranges et originaux : paranoïaques,

schizoïdes et schizotypiquesB - dramatisation, émotivité et

excentricité : histrioniques, narcissiques, limite/borderline et antisociales

C - anxieux et inhibés : évitantes, dépendantes et obsessionnelles-compulsives


Comorbidité axe I et axe II

Particulièrement élevée pour borderline, antisociales, évitantes et dépendantes

Troubles psychotiques avec le cluster AAbus de substance avec le cluster B Dépression majeure et troubles anxieux avec le

cluster CEn général les TP :

rendent plus difficiles les approches pharmacologiques et psychothérapiques

et sont la cause de chronicisation des troubles anxieux et dépressifs


Prévalence des troubles de la personnalité

Faible en population généraleEntre 3 et 13%Histrionique : 1.3%Limite/borderline : 1.1%Élevée en populations cliniquesLimite/borderline entre 23 et 67%

parmi les hospitalisés en psychiatrie (Weissman, 1993)


Personnalité limite/borderline

Perturbation de l’image de soiRelations avec alternances d’idéalisation et de

dévalorisationLabilité émotionnelle et tendance au passage à

l’acteFréquence des conduites addictivesFréquence des antécédents d’abus sexuel durant

l’enfanceLe traitement vise à réduire la pensée

dichotomique, à augmenter le contrôle pulsionnel et à renforcer le sentiment d’identité


Personnalités antisociales

Mépris pour les droits d’autrui et les règles sociales Insensibilité à l’égard des autres Irritabilité et intolérance aux frustrations Incapacité à maintenir des relations sociales

durablesLe traitement est possible en cas de composante

dépressive et vise à développer la pensée abstraite, l’évaluation du rapport du risque/bénéfice des actions et l’anticipation des conséquences des actions

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Le problème zPlus de 11 000 décès par an z3000 par armes à...

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