Formation continue IAL – 12.022015/12/02 · Julien Vionnet Service d’Immunologie et...

Allergie au valaciclovir Julien Vionnet Service d’Immunologie et d’Allergie CHUV

Formation continue IAL – 12.02.2015

Plan de la présentation A. Présentation du cas B. Eléments théoriques

Madame C. H., 12.04.1984 • Patiente de 30 ans d’origine québecoise,

infirmière

Présentation du cas

PrésentateurCommentaires de présentationPatiente de 29 ans, connue pour contexte atopique sévère, consultant de son propre chef pour avis allergologique.

En octobre 2013, patiente prend un traitement de Valtrex 250 mg 2x/jour pendant 3 jours dans un contexte de poussée d'herpès génital et développe, rapidement après le 2ème ou 3ème comprimé, un rash cutané urticarien diffus ayant commencé au niveau du pli du coude puis s'étendant à tout le corps. Rash urticarien caractéristique avec petites papules sur fond érythémateux, extrêmement prurigineux, migrant et jamais fixé ayant duré 4-5 jours malgré traitement antihistaminique et Prednisone 50 mg 1x/jour.Patiente rapporte ne pas avoir consommé d'aliment auquel elle est allergique durant cette période. Traitements concomitants : Chondrosulf, Lodin Retard et Fluconazol. Tous ces traitements ont été repris par la suite sans problème. Par contre, Valtrex non repris car haut degré de suspicion de la part de la patiente.Pas d'autres symptômes (dyspnée, dysphagie, dysphonie, décompensation de l'asthme, symptômes digestifs, vertiges), pas d'EF/frissons, pas de BEG au moment des symptômes.

Allergies :. RCA très variable d'une année à l'autre mais notion d'allergie au bouleau (bilan effectué au Québec). asthme d'effort et allergique. allergie à la poussière : éternuements notamment. allergies alimentaires : arachide (angioedème), autres légumineuses (pois chiche/lentille - prurit buccal et gonflement localisé), patate crues (réaction localisée lorsqu'elle pèle

Allergies (suite) :. allergies alimentaires (suite) : le légume), carotte crues (prurit buccal), rosacées (surtout pêche-pruneau-cerise > pomme), tous les fruits à coques (testés avec produits frais au Québec il y a 10 ans). allergie médicamenteuse : Vatrex (cf. supra) sinon nihil (yc aspirine, AINS, antibiotiques). allergies chat-chien : symptômes RC et asthme. pas d'allergie venin d'hyménoptères . réaction locales importantes >10 cm aux piqûres de moustique. pas d'allergie latex. pas d'allergie. notion d'allergie oreiller plumes

Asthme allergique et d'effort depuis l'enfance

Chondrosulf 800 mg 1x/jour. Lodin retard 600 mg en réserve.Ventolin en réserve.Seretide en réserve.

C.O. Microgynon

EG conservé, patiente non examinée.

Tests cutanés de type prick tests, marque Stallergène, lus à 15 min le 17.3.2014 :Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : -.Tests positifs (+++) : aulne, bouleau, noisetier, chêne, frêne, chat, chien, arachide Allergopharma.Tests douteux (++) : nihil.Tests négatifs (+ ou -) : graminées, graminées +/- céréales, hêtre, plantain, chénopode, armoise, ambroisie, Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. f, Penicillium, blatte, latex, pêche Allergopharma, cerise ALK, soja Alyostal.

Bilan cutané pour l'aciclovir le 17.3.2014 :Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : -.Prick 1/1 (25 mg/ml) : négatifIDR 1/100 (0,25 mg/ml) : positif.Tests contrôlés sur Dr Buss et moi-même : négatif.

1) Probable urticaire généralisée sur hypersensibiilté au valaciclovir :- valaciclovir utilisé pour herpès génital 1-2x/année- test cutané positif pour aciclovir (non irritatif car testé sur nous-mêmes et négatif)

Att :. éviction valaciclovir (Valtrex) et aciclovir (Zovirax) sous toutes leurs formes. rediscuter au colloque test de provocation au famciclovir

2) Réaction anaphylactique de stade III sur hypersensibilité à l'arachide :DD sensibilisation primaire versus secondaire

Att :. éviction rigoureuse arachide et légumineuses (yc traces). trousse d'urgence avec auto-injecteur adrénaline. rediscuter dosage IgE spécifiques Ara h 8, Ara h 2, Ara h 9 pour discriminer à quel déterminant la patiente est allergique

3) RC et Asthme allergiques saisonniers sur hypersensibilité au pollen de bétulacées (A/B/N), chêne et frêne :

Att :. traitement symptomatique

3) SOC bouleau-rosacées, bouleau-carotte, bouleau-patate et bouleau-fruits à coque :

Att :. éviction aliments incriminés (notamment si contexte d'effort et consommation alcool!). traitement symptomatique . cave : risque de développement de nouveaux symptômes

Notion d'eczéma atopique très sévère durant l'enfance (traitement Protopic) et également urticaires.Habite à Fribourg dans 1 appartement sans jardin mais avec balcon.Pas de moquette dans appartement. Patiente faisant attention à la poussière étant donné ses symptômes.Quelques plantes dans le salon (3).Pas de moisissures apparentes.

Patiente revenant le 25.3.2014 pour TC au famciclovir : Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : -.Prick famciclovir : -. Att :. ad TPO famciclovir lorsque la patiente reviendra du Pérou

• Atopie : – Antécédent de DA sévère – RCA saisonnière sur hypersensibilité au

pollen de bouleau – Asthme allergique avec :

• Hypersensibilité aux acariens de la poussière • Hypersensibilité aux phanères de chat et de chien

– Multiples allergies alimentaires : • Arachide et autres légumineuses • SOC : solanacées, ombellifères, rosacées, fruits à

coque

Présentation du cas – Mme C.H., 32 ans

PrésentateurCommentaires de présentationMicrogynon : oestroprogestatif.

• Herpès génital récurrent : – Quelques poussées par année, auto-

traitées par la patiente – Poussée en octobre 2013 :

• Traitement de valaciclovir (Valtrex) 250 mg 2x/jour pendant 3 jours

• Traitements concomitants : Condrosulf, Lodine Retard, Fluconazole

Présentation du cas - Mme C.H., 32 ans

PrésentateurCommentaires de présentationEn octobre 2013, patiente prend un traitement de Valtrex 250 mg 2x/jour pendant 3 jours dans un contexte de poussée d'herpès génital et développe, rapidement après le 2ème ou 3ème comprimé, un rash cutané urticarien diffus ayant commencé au niveau du pli du coude puis s'étendant à tout le corps. Rash urticarien caractéristique avec petites papules sur fond érythémateux, extrêmement prurigineux, migrant et jamais fixé ayant duré 4-5 jours malgré traitement antihistaminique et Prednisone 50 mg 1x/jour.Patiente rapporte ne pas avoir consommé d'aliment auquel elle est allergique durant cette période. Traitements concomitants : Chondrosulf, Lodin Retard et Fluconazol. Tous ces traitements ont été repris par la suite sans problème. Par contre, Valtrex non repris car haut degré de suspicion de la part de la patiente.Pas d'autres symptômes (dyspnée, dysphagie, dysphonie, décompensation de l'asthme, symptômes digestifs, vertiges), pas d'EF/frissons, pas de BEG au moment des symptômes.

• Herpès génital récurrent : – Poussée en octobre 2013 (suite) :

• Développement immédiat d’un rash cutané urticarien caractéristique, impliquant tout le tégument, peu après le 2ème ou le 3ème comprimé de valaciclovir

• Pas d’autres symptômes associés • Durée de l’urticaire : 4-5 jours malgré Prednisone

50 mg 1x/jour


PrésentateurCommentaires de présentationEn octobre 2013, patiente prend un traitement de Valtrex 250 mg 2x/jour pendant 3 jours dans un contexte de poussée d'herpès génital et développe, rapidement après le 2ème ou 3ème comprimé, un rash cutané urticarien diffus ayant commencé au niveau du pli du coude puis s'étendant à tout le corps. Rash urticarien caractéristique avec petites papules sur fond érythémateux, extrêmement prurigineux, migrant et jamais fixé ayant duré 4-5 jours malgré traitement antihistaminique et Prednisone 50 mg 1x/jour.Patiente rapporte ne pas avoir consommé d'aliment auquel elle est allergique durant cette période. Traitements concomitants : Chondrosulf, Lodin Retard et Fluconazol. Tous ces traitements ont été repris par la suite sans problème. Par contre, Valtrex non repris car haut degré de suspicion de la part de la patiente.Pas d'autres symptômes (dyspnée, dysphagie, dysphonie, décompensation de l'asthme, symptômes digestifs, vertiges), pas d'EF/frissons, pas de BEG au moment des symptômes.

• Herpès génital récurrent : – Poussée en octobre 2013 (suite et fin) :

• Patiente a repris Lodine Retard, Fluconazole et Condrosulf par la suite sans présenter de symptômes


• Bilan cutané par prick tests en mars 2014 : – Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle

négatif : -. – Tests positifs (+++) : aulne, bouleau,

noisetier, chêne, frêne, D. pteronyssinus, D. farinae, chat, chien, arachide.


PrésentateurCommentaires de présentationTests cutanés de type prick tests, marque Stallergène, lus à 15 min le 17.3.2014 :Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle négatif : -.Tests positifs (+++) : aulne, bouleau, noisetier, chêne, frêne, chat, chien, arachide Allergopharma.Tests douteux (++) : nihil.Tests négatifs (+ ou -) : graminées, graminées +/- céréales, hêtre, plantain, chénopode, armoise, ambroisie, Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. f, Penicillium, blatte, latex, pêche Allergopharma, cerise ALK, soja Alyostal.

• La patiente part en voyage au Pérou 10 jours plus tard :

Quelle est votre attitude ?

A. Bilan cutané pour valaciclovir B. Prescription valaciclovir pour le voyage C. Rien car il n’existe aucune alternative pour

le traitement de l’herpès génital D. Bilan cutané pour l’aciclovir


• Bilan cutané pour l’aciclovir le 17.3.2014 : – Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle

négatif : -. – Prick 1/1 (25 mg/ml) : négatif – IDR 1/100 (0,25 mg/ml) : positif

– Contrôle chez sujet non allergique : négatif


Que proposez-vous pour aller plus loin?


• Bilan cutané pour famciclovir le 25.3.2014 : – Contrôle positif (histamine) : +++ ; contrôle

négatif : - – Prick famciclovir : négatif


• Test de provocation orale pour le famciclovir le 11.7.2014 : – 5 mg, 50 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg toutes

les 30 minutes – Résultat : négatif


Eléments théoriques

• HSV-2 > HSV-1 • Primo-infection :

– Lésions génitales douloureuses typiques ± symptômes systémiques, durée 2-4 semaines si non traité

• Récurrence : – HSV-2 : en moyenne 4 épisodes / an – HSV-1 : en moyenne 1 épisode / an – Evolution spontanément favorable des

récurrences avec le temps

Herpès génital

UpToDate. Accessed February 2015


1) Aciclovir (Zovirax) : 200 mg 5x/jour ou 400 mg 3x/jour 1) Valaciclovir (Valtrex) : 1000 mg 2x/jour 2) Famciclovir (Famvir) : 250 mg 3x/jour

Durée du traitement : 7-10 jours.

Traitement de l’herpès génital – Primo-infection

Recommandations STDs CDC 2011. Accessed February 2015

PrésentateurCommentaires de présentationEffet du traitement :Diminution de la sévérité des symptômesDiminution de la durée des symptômesDiminution de la contagiosité (virus shedding)


• 3 stratégies : 1. Pas de traitement 2. Traitement suppresseur 3. Traitement épisodique

Traitement de l’herpès génital – Récurrence

PrésentateurCommentaires de présentationRécurrences : plus courtes (10 versus 19 jours) et ensemencement du virus plus court (2 versus 9 jours).

Traitement suppresseur : traitement continu, diminue les récurrences de 70-80% si nombreuses récurrences >6/an


• Traitement épisodique : – A introduire le plus rapidement après le début

des symptômes (


Traitements anti-HSV

FAMCICLOVIR

VALACICLOVIR

ACICLOVIR

PrésentateurCommentaires de présentationNoyau 2-aminopurine similaire.

Valaciclovir = L-valine ester de l’aciclovir.


• Mécanisme d’action : – Aciclovir = analogue nucléosidique

• Molécule phosphorylée par thymidine kinase virale puis enzymes cellulaires

• Formation d’aciclovir triphosphate causant inhibition compétitive de la DNA polymérase virale


PrésentateurCommentaires de présentationValaciclovir = L-valine ester de l’aciclovir.


– analogue nucléosidique – Molécule phosphorylée par thymidine kinase

virale puis enzymes cellulaires


PrésentateurCommentaires de présentation

Transformation en aciclovir par estérase luminale (intestin) et estérase hépatique.


• Autres alternatives : – Foscarnet (Foscavir) :

• Analogue pyrophosphate inhibant non compétitivement les RNA et DNA polymérases

• EII : troubles électrolytiques, toxicité rénale – Cidofovir (Vistide) :

• Cidofovir diphosphate incorporé au DNA viral • EII : toxicité rénale, toxicité médullaire



Allergie à l’aciclovir • Allergie rarement reportée dans littérature :

– Henry and al. Ann Allergy 1993;70:386-88. – Bayrou and al. Contact Dermatitis 2000;42-43. – Lammintausta and al. Contact Dermatitis

2001;45:181. – Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49:155-

7. – Ebo and al. Allergy 2008;63:941-2. – Daito J and al. Dermatology 2009;218:60-62. – Snape and al. BMJ Case Reports 2011. – Serra and al. Dermatitis 2012;23(2):99-100. – Shah and al. J Oncol Pharm Pract 2014.

PrésentateurCommentaires de présentationHenry RE and al. Ann Allergy 1993;70:386-88 (US Air Force Medical Center, Illinois, USA)Successful oral acyclovir desensitizationFemme HIV+ 65 ans, allergie immédiate lors d’un second course d’ACV pour herpès sacré, Prick et IDR 1/1000 nég ; désensi orale efficace.

Bayrou and al. Contact Dermatitis 2000;42-43. (Paris, France)Famciclovir as a possible alternative treatment in some cases of allergy to aciclovir2 cas :Femme de 30 ans avec famciclovir toléré, eczéma de contact sur Zovirax (herpes labial et ophtalm), patch tests positifs pour propylène glycol, aciclovir et valacilovir, patch test négatif famciclovir; Femme de 28 ans avec famciclovir non toléré (herpes labial), patch tests positifs pour propylène glycol, aciclovir et valaciclovir, patch test négatif famciclovir

Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45:181. (Turku, Finlande)Rapid systemic valaciclovir reaction to subsequent aciclovir contact allergyFemme de 44 ans, herpes génital, aciclovir cream puis valaciclovir ; patch tests positifs pour cetearyl alcohol, aciclovir et valacilovir, patch test négatif famciclovir

Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49:155-7. (Nancy, France)Systemic aciclovir reaction subsequent to aciclovir contact allergy Which systemic antiviral drug should then be usedFemme de 23 ans, herpes labial, dermatite sur aciclovir cream puis urticaire sur aciclovir per os ; patch tests, prick tests crushed cp famciclovir ; famciclovir administré selon schéma de provocation mais non toléré.

Immediate allergy from valacyclovir.Ebo DG and al. Allergy 2008;63:941-2.

Snape (Nottingham, UK).


Allergie à l’aciclovir

• Allergie allant de l’eczéma de contact, aux réactions urticariennes (évt. 1 cas d’AGEP et de SDRIFE)

• Noyau 2-aminopurine commun à nombreux anti-viraux et responsable d’allergies de contact et systémiques

PrésentateurCommentaires de présentationHenry RE and al. Ann Allergy 1993;70:386-88Successful oral acyclovir desensitizationFemme HIV+ 65 ans, allergie immédiate lors d’un second cours d’ACV pour herpès sacré, Prick et IDR 1/1000 nég,

Bayrou and al. Contact Dermatitis 2000;42-43Famciclovir as a possible alternative treatment in some cases of allergy to aciclovir2 cas :Femme de 30 ans avec famciclovir toléré, eczéma de contact sur Zovirax (herpes labial et ophtalm), patch tests positifs pour propylène glycol, aciclovir et valacilovir, patch test négatif famciclovir; Femme de 28 ans avec famciclovir non toléré (herpes labial), patch tests positifs pour propylène glycol, aciclovir et valacilovir, patch test négatif famciclovir

Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45:181.Rapid systemic valaciclovir reaction to subsequent aciclovir contact allergyFemme de 44 ans, herpes génital, aciclovir cream puis valaciclovir ; patch tests positifs pour cetearyl alcohol, aciclovir et valacilovir, patch test négatif famciclovir

Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49:155-7.Systemic aciclovir reaction subsequent to aciclovir contact allergy Which systemic antiviral drug should then be usedFemme de 23 ans, herpes labial, dermatite sur aciclovir cream puis urticaire sur aciclovir per os ; patch tests, prick tests crushed cp famciclovir ; famciclovir administré selon schéma de provocation mais non toléré.

Immediate allergy from valacyclovir.Ebo DG and al. Allergy 2008;63:941-2.


Allergie à l’aciclovir

Shah SA and al. J Oncol Pharm Pract 2014.

19. Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45:181. 18. Bayrou and al. Contact Dermatitis 2000;42-43. 17. Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49:155-7.

PrésentateurCommentaires de présentation19. Lammintausta. Contact Dermatitis 2003.18. Bayrou. Contact Dermatitis 2000.17. Vernassière. Contact Dermatitis 2003.

Shah (NY)


Allergie à l’aciclovir • Tests diagnostiques à disposition :

– Prick tests et IDR : 3 case reports – Patch tests : plupart des case reports – Basophil activation test (BAT) et Lymphocyte

transformation test (LTT) : 1 case report – Test de provocation ?


Tests cutanés – Patch tests

Lammintausta and al. Contact Dermatitis 2001;45:181.


TPO famciclovir

Vernassière and al. Contact Dermatitis 2003;49:155-7.


Désensibilisation à l’aciclovir

Henry RE and al. Ann Allergy 1993;70:386-88

15 minutes entre chaque dose


Désensibilisation à l’aciclovir

Snape and al. BMJ Case Reports 2011.

Take home messages

Take home messages 1. L’allergie à l’aciclovir est rare 2. Aciclovir, valaciclovir et famciclovir : seules

alternatives par voie orale et peu toxiques pour traitement HSV

3. Pas de recommandations claires pour work-up diagnostique

4. Réactions allergiques croisées fréquentes entre les différents traitements anti-HSV

Merci de votre attention !

Allergie au valaciclovir��Julien Vionnet�Service d’Immunologie et d’Allergie�CHUVPlan de la présentationMadame C. H., 12.04.1984Diapositive numéro 4Diapositive numéro 5Diapositive numéro 6Diapositive numéro 7Diapositive numéro 8Diapositive numéro 9Diapositive numéro 10Diapositive numéro 11Diapositive numéro 12Diapositive numéro 13Diapositive numéro 14Herpès génitalTraitement de l’herpès génital – �Primo-infectionTraitement de l’herpès génital – �RécurrenceTraitement de l’herpès génital – �RécurrenceTraitements anti-HSVTraitements anti-HSVTraitements anti-HSVTraitements anti-HSVAllergie à l’aciclovirAllergie à l’aciclovirAllergie à l’aciclovirAllergie à l’aciclovirTests cutanés – Patch testsTPO famciclovirDésensibilisation à l’aciclovirDésensibilisation à l’aciclovirTake home messagesDiapositive numéro 32

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