Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson.

Fonctions surrénalienne et Fonctions surrénalienne et corticotropecorticotrope

Philippe ChansonPhilippe Chanson

A- PhysiologieA- Physiologie

ACTHACTH

CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone fasciculée)(zone fasciculée)

cortisolcortisol

CRHCRH

AHAH

RétrocontrôleRétrocontrôle négatifnégatif

CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone glomérulée)(zone glomérulée)

aldostéronealdostérone

SRASRA

Réabsorption NaRéabsorption Na++

Sécrétion de KSécrétion de K++

TCDTCD

• Effets métaboliquesEffets métaboliquesHyperglyc., lipolytique, catab.Hyperglyc., lipolytique, catab.

• Effets anti-inflammatoiresEffets anti-inflammatoires transcr. cytokinestranscr. cytokines effets cytokineseffets cytokines ∑ ∑ lipocortine (lipocortine ( Plipase A2) Plipase A2) prod NOprod NO transcr gène récepteur ß2-adtranscr gène récepteur ß2-ad effet mol. adhésioneffet mol. adhésion

• Effets CV : Effets CV : réactivité vasc. réactivité vasc.• Effets hydro-électrolytiquesEffets hydro-électrolytiques

– réabs. Na, sécr. K colon, TCDréabs. Na, sécr. K colon, TCD ∑ ∑ AVPAVP

• Effets SNCEffets SNC• Réponse au stress diphasiqueRéponse au stress diphasique

– Effets permissifs/méca. défenseEffets permissifs/méca. défense– Effets suppr./limiter csq H. stressEffets suppr./limiter csq H. stress

B- Adaptation chirurgie-réanimationB- Adaptation chirurgie-réanimation

Évolution de l’ACTH et du cortisol après chirurgie ou en USIÉvolution de l’ACTH et du cortisol après chirurgie ou en USI• Postop:Postop:

ACTH et cortisolACTH et cortisol ACTH (J2)ACTH (J2)– Cortisol reste Cortisol reste (par (par

réponse surrénalienne)réponse surrénalienne) cortisol propcortisol propelle elle à gravité à gravité

du stressdu stress• Évolution biphasiqueÉvolution biphasique

– 11éreére : mise en jeu : mise en jeu phénomènes neuro-phénomènes neuro-humoraux en réponse à humoraux en réponse à agression (dlr, hypovol..agression (dlr, hypovol..

– 22ndende :parallèle au ∑ infl :parallèle au ∑ infl post-agressif (cytokines)post-agressif (cytokines)

• Actions cortisolActions cortisol– ++/ ++/ aiguë aiguë réactions contre hôteréactions contre hôte

Chirurgie Chirurgie lourdelourde

PolytraumatismePolytraumatisme

Test au Test au SynacthèneSynacthène

ACTHACTH

cortisolcortisol

ACTHACTH

cortisolcortisol

C- Problèmes diagnostiques et C- Problèmes diagnostiques et thérapeutiquesthérapeutiques

Femme de 29 ans…(1)Femme de 29 ans…(1)

• ATCDATCD– PharmaciennePharmacienne– Contraception (Minulet)Contraception (Minulet)– Polykystose rénale familialePolykystose rénale familiale

• HDMHDM– Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg)Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg)– Épisodes de « voile noir », palpitations à l’effort ou lors Épisodes de « voile noir », palpitations à l’effort ou lors

passage orthostatisme, vertiges à l’effort… Trandatepassage orthostatisme, vertiges à l’effort… Trandate

Femme de 29 ans…(2)Femme de 29 ans…(2)

• Hospitalisée en MédecineHospitalisée en Médecine– FC : 92/mn (repos) FC : 92/mn (repos) 140/mn (assise) 140/mn (assise) 160/mn (debout) 160/mn (debout)– PA : 115/85 (sans hto)PA : 115/85 (sans hto)– Pigmentation (mais d’origine maghrébine)Pigmentation (mais d’origine maghrébine)– Bilan biologiqueBilan biologique

• Natrémie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/lNatrémie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/l• Kaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/lKaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/l• TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%

Suspicion de phéochromocytome…Suspicion de phéochromocytome…NMN: 715-1029 µg/24h (N:80-360)NMN: 715-1029 µg/24h (N:80-360)MN: 109-159 µg/24h (N:50-250)…MN: 109-159 µg/24h (N:50-250)…

Femme de 29 ans…(3)Femme de 29 ans…(3)• Suspicion insuffisance surrénaleSuspicion insuffisance surrénale

– Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22)Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22)– ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60)ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60)– Test au Synacthène : 3.1 Test au Synacthène : 3.1 3.4 µg/dl 3.4 µg/dl

• Décompensation… Décompensation… – chute TA, tachycardie: 100/mn, chute TA, tachycardie: 100/mn, – natrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/lnatrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/l– Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone…Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone…

• Bilan étiologique : Bilan étiologique : – Scanner surrénales…Scanner surrénales…– Ac anti-21hydroxylase++ Ac anti-21hydroxylase++

ACTHACTH


cortisolcortisol

CRHCRH

AHAH




SRASRA



TCDTCD

• Insuffisance surrénale Insuffisance surrénale périphérique (maladie périphérique (maladie d’Addison)d’Addison)– Déficit en cortisolDéficit en cortisol

– Déficit en aldostéroneDéficit en aldostérone

L’insuffisance surrénale aiguë (1)L’insuffisance surrénale aiguë (1)

• Clinique :Clinique :– Fièvre +++Fièvre +++

– Anorexie, douleurs Anorexie, douleurs abdominalesabdominales

– Asthénie, adynamie ou Asthénie, adynamie ou agitationagitation

– PA basse… collapsusPA basse… collapsus


• BiologieBiologie– HyponatrémieHyponatrémie– HyperkalièmieHyperkalièmie– Acidose modéréeAcidose modérée– Urée augmentéeUrée augmentée– HypoglycémieHypoglycémie


• DiagnosticDiagnostic– Facile si l’histoire est Facile si l’histoire est

connueconnue

– Sinon, difficile :Sinon, difficile :• Y penser devant tout Y penser devant tout

collapsus avec hyponatrémie collapsus avec hyponatrémie et hyperkalièmieet hyperkalièmie

• Dosage cortisol et ACTH ++Dosage cortisol et ACTH ++++

• Réponse au traitement Réponse au traitement

• Décompensation IS chroniqueDécompensation IS chronique– Arrêt du traitement substitutif (vomissements, Arrêt du traitement substitutif (vomissements,

patient à jeun, malade inconscient…)patient à jeun, malade inconscient…)– Augmentation des besoins chirurgie, accouchement, Augmentation des besoins chirurgie, accouchement,

infection, traumatisme…)infection, traumatisme…)– A part : déviation du métabolisme du cortisol par A part : déviation du métabolisme du cortisol par

inducteur enzymatique…inducteur enzymatique…

L’insuffisance surrénale aiguë (4)L’insuffisance surrénale aiguë (4)Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-

RéanimationRéanimation

NORMALNORMAL

TRAITEMENT PAR INDUCTEURTRAITEMENT PAR INDUCTEURENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

CortisolCortisol

CortisolCortisol

6ß OHCortisol6ß OHCortisol

Effets biologiquesEffets biologiques


Pas d’effets biologiques

6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase


RifampicineRifampicine++++++

Effets biologiquesEffets biologiques Pas d’effets biologiquesPas d’effets biologiques

Foie

Foie

TRAITEMENT PAR INDUCTEURTRAITEMENT PAR INDUCTEURENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)

CortisolCortisol

CortisolCortisol


Effets biologiquesEffets biologiques


Pas d’effets biologiques



RifampicineRifampicine++++++

Effets biologiquesEffets biologiques Pas d’effets biologiquesPas d’effets biologiques

Foie

Foie

ACTHACTH

++

ACTHACTH++

NORMALNORMAL

• Hémorragie bilatérale des surrénalesHémorragie bilatérale des surrénales– Hémorragie massive et spontanéeHémorragie massive et spontanée– Y penser +++ Y penser +++ Échographie, scanner font le Échographie, scanner font le

diagnosticdiagnostic– Facteurs de risqueFacteurs de risque

• Maladie thrombo-emboliqueMaladie thrombo-embolique• Troubles de coagulationTroubles de coagulation• Postop, postpartumPostop, postpartum• SepsisSepsis

L’insuffisance surrénale aiguë (5)L’insuffisance surrénale aiguë (5)Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-

Réanimation (suite)Réanimation (suite)


• Diagnostic de l’hémorragie bilatérale des surrénales : Diagnostic de l’hémorragie bilatérale des surrénales : – Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs

abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de l’Hb…) l’Hb…) traitement … scanner traitement … scanner

– Ultérieurement dosage du cortisol et de l’ACTHUltérieurement dosage du cortisol et de l’ACTH

• Traitement de l’ISATraitement de l’ISA– Hydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6hHydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6h– Remplissage sérum salé (4000cc/24h)Remplissage sérum salé (4000cc/24h)

L’insuffisance corticotrope (1)L’insuffisance corticotrope (1)

Homme de 65 ans (1)Homme de 65 ans (1)• ATCDATCD

– Pneumothorax spontané à 20 ansPneumothorax spontané à 20 ans– HTA (Sotalex®)HTA (Sotalex®)– K épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXTK épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXT

• HDMHDM– Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38°Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38°– 04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse– 10/95 : rétention aiguë d’urines… résection trans-uréthrale… 10/95 : rétention aiguë d’urines… résection trans-uréthrale…

« abcès »« abcès »– 01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU-01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU-– 15/05/96, prise AINS… 15/05/96, prise AINS… – 23/05/96 : mélena 23/05/96 : mélena hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc – Bilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominalBilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominal

Scanner abdominalScanner abdominal

Homme de 65 ans (2)Homme de 65 ans (2)• 06/06/96 Médecine Interne06/06/96 Médecine Interne

– Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?– Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti-Anti- le 11/07/96 le 11/07/96

Radio de thorax (20/6/96)Radio de thorax (20/6/96)

Radio de Thorax (11/7/96)Radio de Thorax (11/7/96)

Homme de 65 ans (2)Homme de 65 ans (2)• 06/06/96 Médecine Interne06/06/96 Médecine Interne

– Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?– Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti-Anti- le 11/07/96 le 11/07/96

• 12/07/96 12/07/96 – Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4– Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis

Myambutol : 1200 mgMyambutol : 1200 mg

• 26/07/9626/07/96– Aggravation troubles de déglutitionAggravation troubles de déglutition– Détresse respiratoire… Intubation ventilationDétresse respiratoire… Intubation ventilation– RX thorax : foyer de pneumopathie G sur ∑ microréticulonodulaireRX thorax : foyer de pneumopathie G sur ∑ microréticulonodulaire– Asp. bronchiques : Klebsiella et ColiAsp. bronchiques : Klebsiella et Coli

Radio de thorax (26/07/96)Radio de thorax (26/07/96)

9h9h6h6h21h21h 3h3h0h0hFCFC

140140

8080 DCDC

1010

7.57.5

55

RSRS

300300

500500

PAPA

150150

100100

5050

00

88

44

00

DopamineDopamine

NoradrénalineNoradrénaline

JOJO

DADA (µg/kg/mn (µg/kg/mn

Ad Ad (mg/h)(mg/h)

NAd NAd (mg/h)(mg/h)

Rempl.Rempl. 2CG2CG 3CG3CG

AdrénalineAdrénaline

9h9h6h6h21h21h 3h3h0h0h 12h12h 9h9h6h6h21h21h 3h3h0h0h 12h12h15h15h 18h18hFCFC

140140

8080 DCDC

1010

7.57.5

55

RSRS

300300

500500

PAPA

150150

100100

5050

00

88

44

00

DopamineDopamine AdrénalineAdrénaline

NoradrénalineNoradrénaline

JOJO J1J1 J2J2 J3J3 J4J4 J5J5

DADA (µg/kg/mn (µg/kg/mn

Ad Ad (mg/h)(mg/h)

NAd NAd (mg/h)(mg/h)

Rempl.Rempl. 2CG2CG 3CG3CG

100100 5050 5050 5050 5050 HSHCHSHC

** *Synacthène:*Synacthène:t0’: 8.1 µg/dlt0’: 8.1 µg/dlt60’: 13.7 µg/dlt60’: 13.7 µg/dl

Scanner abdominal (22/08/96)Scanner abdominal (22/08/96)

Homme de 65 ans (3)Homme de 65 ans (3)

• Réévaluation à distanceRéévaluation à distance– Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60)Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60)– Test au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dlTest au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dl17.9 µg/dl17.9 µg/dl– Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl 7.6 µg/dl7.6 µg/dl

ACTH 18 pg/mlACTH 18 pg/ml 51 pg/ml 51 pg/ml– Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N)Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N)

Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope

IRMIRM

ACTHACTH


cortisolcortisol

CRHCRH

AHAH




SRASRA



TCDTCD

• Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope– Déficit en cortisolDéficit en cortisol

– Pas de déficit en Pas de déficit en aldostéronealdostérone

Hyponatrémie de l’insuffisance Hyponatrémie de l’insuffisance corticotropecorticotrope

• Insuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilutionInsuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilution– Sécrétion inappropriée d’ADHSécrétion inappropriée d’ADH– Hypersensibilitè à l’ADHHypersensibilitè à l’ADH

• Pas d’insuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de Pas d’insuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de fuite sodéefuite sodée

Selle turcique « vide » Selle turcique « vide » post-hypophysite (?)post-hypophysite (?)

DoseDose

équivéquiv

(mg)(mg)

Activ Activ glucogluco-cort.-cort.

Activ Activ minéraminéra-locort-locort

1/2 vie 1/2 vie plasm plasm (mn)(mn)

1/2 vie 1/2 vie biobio

(h)(h)

DoubleDouble

liaison liaison C4-C5C4-C5

Cétone Cétone C3C3

Fluor Fluor C9C9

Double Double liaison liaison C1-C2C1-C2

Méthyl Méthyl C6C6

Méthyl Méthyl C16C16

HydrocortisoneHydrocortisone 25.025.0 11 11 80-11580-115 8-128-12 ++ ++

PrednisonePrednisone 5.05.0 44 0.80.8 160160 12-3612-36 ++ ++ ++

PrednisolonePrednisolone 5.05.0 44 0.80.8 115-250115-250 12-3612-36 ++ ++ ++

MéthylprednisoloneMéthylprednisolone 4.04.0 55 0.50.5 80-18080-180 12-3612-36 ++ ++ ++ ++

DexaméthasoneDexaméthasone 0.750.75 2525 00 110-120110-120 36-7236-72 ++ ++ ++ ++ ++

BéthaméthasoneBéthaméthasone 0.750.75 2525 00 130-330130-330 36-7236-72 ++ ++ ++ ++ ++

2121

1122

33 4455 66 77

88

99

1010

11111212 1313

1414 1515

1616

1717

1818

1919

2020

O CorticoïdesCorticoïdes

ACTHACTH

corticosurrénalecorticosurrénale

cortisolcortisol

CRHCRH

AHAH


Effets périphériquesEffets périphériques

ACTHACTH


cortisolcortisol

CRHCRH

AHAH


CorticoïdesCorticoïdes


ACTHACTH


cortisolcortisol

CRHCRH

AHAH

Inertie du freinageInertie du freinagecorticotropecorticotrope

CorticoïdesCorticoïdes


INSUFFISANCE SURRÉNALEINSUFFISANCE SURRÉNALE

• Freinage corticotrope d’autant plus important que corticothérapie Freinage corticotrope d’autant plus important que corticothérapie – Forte dose et/ou prolongéeForte dose et/ou prolongée

• > 7.5 mg prednisone-équivalent> 7.5 mg prednisone-équivalent• > 15 jours> 15 jours

– Systémique Systémique versusversus locale (articulaire, cutanée ou inhalée) locale (articulaire, cutanée ou inhalée)– Continue Continue versus versus alternéealternée

• Prévalence exacte inconnue Prévalence exacte inconnue ……probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses

• Diagnostic différentiel:Diagnostic différentiel:– Rebond de la pathologie sous-jacenteRebond de la pathologie sous-jacente– Syndrome de sevrage des corticoïdesSyndrome de sevrage des corticoïdes Remise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrageRemise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrage

Insuffisance corticotrope post-Insuffisance corticotrope post-corticothérapiecorticothérapie

Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope

• Tableau clinique Tableau clinique – Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées, Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées,

myalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémiesmyalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémies

– Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± incompétence myocardique), hyponatrémie +++incompétence myocardique), hyponatrémie +++

• Diagnostic exclusivement biologique Diagnostic exclusivement biologique – Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction

croisée)croisée)

– Épreuves dynamiquesÉpreuves dynamiques

Quel est vraiment le risque d’insuffisance Quel est vraiment le risque d’insuffisance corticotrope chez un patient traité par une corticotrope chez un patient traité par une

corticothérapie au long cours ?corticothérapie au long cours ?

• Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traités par corticoïdespatients traités par corticoïdes

• Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë (complications hémodynamiques ou métaboliques) (complications hémodynamiques ou métaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope post-compliquant une insuffisance corticotrope post-corticothérapie exceptionnelle : < 1%corticothérapie exceptionnelle : < 1%

• Néanmoins… couverture systématiqueNéanmoins… couverture systématique

Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope après arrêt d’une corticothérapie ?après arrêt d’une corticothérapie ?

Arrêt corticothérapieArrêt corticothérapie

Substitution par hydrocortisone 20 mg/jSubstitution par hydrocortisone 20 mg/j

Tous les 3 mois : Tous les 3 mois : dosage de cortisol à 8hdosage de cortisol à 8h

Cortisol < 10 µg/dlCortisol < 10 µg/dl 10 < Cortisol <19 µg/dl10 < Cortisol <19 µg/dl

Test au SynacthèneTest au Synacthène

NormalNormal

Cortisol > 19 µg/dlCortisol > 19 µg/dl

Fonction corticotrope normaleFonction corticotrope normaleArrêt de la substitution par HCArrêt de la substitution par HC

AnormalAnormal

Refaire test au SynacthèneRefaire test au Synacthène3 mois plus tard3 mois plus tard

Couverture péri-opératoireCouverture péri-opératoireBesoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive !Besoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive !

• Interventions mineures (hernie inguinale, procédures Interventions mineures (hernie inguinale, procédures < 1h) : < 1h) :

25 mg/j HC 25 mg/j HC pendant 1 jourpendant 1 jour

• Interventions « modérées » (cholecystectomie, Interventions « modérées » (cholecystectomie, PTH…) : PTH…) :

50-75 mg/j50-75 mg/j HC pendant 1-2 jours HC pendant 1-2 jours

• Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation, , colectomie totale…) : transplantation, , colectomie totale…) :

100-150 mg/j100-150 mg/j HC pendant 2-3 jours HC pendant 2-3 jours

L’insuffisance surrénale « relative » des patients L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ?sévérement malades : mythe ou réalité ?

• Réponse normale de l’axe HHS Réponse normale de l’axe HHS lors d’un stress ?lors d’un stress ?

– Évolution biphasique…Évolution biphasique…– Parfois Parfois 50 µg/dl…50 µg/dl…– Rupt. AAo : moy=27µg/dlRupt. AAo : moy=27µg/dl

• Mortalité corrélée à la Mortalité corrélée à la cortisolémie (37cortisolémie (37vsvs24 µg/dl)24 µg/dl)

• Quelle est la Quelle est la limite inférieurelimite inférieure de la normale en cas de maladie de la normale en cas de maladie sévère ?sévère ?

– 10 µg/dl ? 20 µg/dl ?10 µg/dl ? 20 µg/dl ?– Test au Synacthène ?Test au Synacthène ?

Chirurgie Chirurgie lourdelourde

PolytraumatismePolytraumatisme

cortisolcortisol

cortisolcortisol

ACTHACTH

ACTHACTH

• Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > 18 µg/dl…18 µg/dl…

• mais si cortisolémie déjà élevée…mais si cortisolémie déjà élevée… sera modérée… sera modérée…– car axe HHS déjà surstimulé…car axe HHS déjà surstimulé…– ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ?ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ?

• Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse…Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse…• Destruction aiguë (hémorragie, infection…)…Destruction aiguë (hémorragie, infection…)…• Hypoperfusion ou effet des cytokines…Hypoperfusion ou effet des cytokines…• Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse)Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse)

• Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?

L’insuffisance surrénale « relative » des patients L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)

L’insuffisance surrénale « relative » des patients L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)

• Premières études dans le choc septique avec fortes Premières études dans le choc septique avec fortes doses… pas d’effets bénéfiquesdoses… pas d’effets bénéfiques

• Études plus récentesÉtudes plus récentes– Doses plus « physiologiques » (100-300 mg HC)Doses plus « physiologiques » (100-300 mg HC)– Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale…Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale…– Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et

ventilation, améliorent survie…ventilation, améliorent survie…– Méca ? Méca ?

• Pas de lésion surrénalienne anatomiquePas de lésion surrénalienne anatomique• Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les

concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ?concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ?• GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?

Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson.

Documents

Transcript of Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson.