Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne.

Fonction surrénalienne et réanimation

J MorelSaint-Etienne

Introduction

• Corticoïdes et états infectieux– Années 80 fortes doses courte période– Années 90 « low dose » période plus longue

• Axe hypothalamus-hypophyse-surrénale– Sécrétion cortisol, aldostérone et

déhydroépiandrostérone

• Fonction surrénalienne et infection

Axe normal

Cortisone(foie et rein)

Liaison récepteur spé type II Action cellulaire Facteur transcriptionnel

Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

Réponse adaptée au stress

Perte du Cycle circadienProduction×6Augmentation du cortisol libre

Cortisone


Insuffisance surrénalienne du patient agressé

et albumine


Origine de l’atteinte de l’axe

Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p 1319-1326

Cholestérol 11β-déoxycortisol Cortisol

Métyrapone

-

Hypophyse

-


Etomidate

-


L’étomidate

• Plusieurs études retrouvent sur mortalité avec l’étomidate– Étomidate pour patients les plus graves?– Quelle alternative? (kétamine)– Aucune étude randomisée étomidate

versus? dans le sepsis


L’étomidate

• 100 patients de chirurgie cardiaque sous CEC

• Étomidate versus propofol• Randomisée double aveugle• Test ACTh (12, 24, 48h après étomidate)• Objectif I: conso drogues vaso-actives• Objectifs II: durée blocage

Reynaud M SFAR 2009


L’étomidateDurée du blocage de l’axe:

H12 H24 H48

Groupe étomidate 100%* 85%* 22%

Groupe propofol 41% 25% 11%*p<0,05 groupe étomidate vs groupe propofol

Consommation drogues vaso-actives Analyse Kaplan-Meier:

Reynaud M SFAR 2009

Actions des glucocorticoïdes

• Effets métaboliques– Augmentation de la glycémie

• Néoglucogénèse, Résistance à l’insuline

– Protéolyse et fonte musculaire

• Effets cardiovasculaires• Effets immunologiques et anti

inflammatoires

Oppert M Crit Care Med 2005 p2457-2464

Effets cardiovasculaires

Annane D BMJ 2004


Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948

Réponse au test et amélioration

cardiovasculaire


• Etude rétrospective• 52 patients en choc septique• Pas étomidate• Amélioration hémodynamique si réduction de 50%

des drogues vasoactives dans les 3 jours après introduction corticoïdes

• Comparaison avec définitions basée sur cortisolémie

Morel J. Intensive Care Med 2006 p1184-1190

Effets cardiovasculaires Mécanismes

• Augmentation de la sensibilité aux agents vasoconstricteurs (catécholamine, angioII)– Augmentation transcription des récepteurs

Ullian M. Cardiovascular research 1999 p55-64

Effets cardiovasculaires Mécanismes

• Effets sur NOS

Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

Effets immunologiques et anti inflammatoires

• Action sur toutes les cellules de l’immunité• Nombreuse études in vitro• Inhibent la synthèse ou l’action des cytokines

pro inflammatoires (IL1, IL6,TNF…)• Freine la production de facteurs anti

inflammatoires « compensateurs » (IL10, récept soluble TNF, TGFß)

Cytokines pro inflammatoires


Cytokines anti inflammatoires


Immunité

Keh D AJRCCM 2003 p512-520,

Hydrocortisone diminue l’expression HLA-DR qui est basse chez les patients en sepsis par rapport au volontaires sains. Cette baisse est transitoire suivie d’un rebond à l’arrêt des corticoïdes

Evaluation de la fonction surrénalienne en

réanimation• Cortisolémie élevée n’est pas synonyme

de bonne fonction surrénalienne

Cortisol T0 ∆max Mortalité

≤34µg/dL >9µg/dL 26%

34µg/dL ou

> 34µg/dL

≤9µg/dL

>9µg/dL67%

> 34µg/dL ≤9µg/dL 82%

Annane D. JAMA 2000 p1038-1045


réanimation• Test hypoglycémie (insuline)• Métyrapone

• Stimulation ACTh– Cortisol T0 avant ACTh (Synacthéne®)– Cortisol T30 et T60 – ∆ max=Tmax-T0

Gold standard


réanimationTest ACTh (Synacthéne®)

• Dose ACTH?– 250µg (supra physiologique) – 1µg

• Quelle cortisolémie?– Basale, post stimulation, ∆mx, cortisol

libre

• Quel seuil?


réanimationCortisol libre

• 66 patients de réanimation (18sepsis)– 36 avec albumine<25g/l– 30 avec albumine>25g/l

• 33 volontaires sains• Cortisol total et libre

– Basal et après stimulation

Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638

Dissociation cortisol total/cortisol libre est plus marquée si albuminémie <25g/lPb dosage cortisol libre plasmatique

Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638


réanimationQuel seuil?

• Valeur test ACTh par rapport à un gold standard( métyrapone)

• 105 patients septiques• 44patients sans sepis• 32 volontaires sains• Cortisol total et libre basal et après

stimulation

Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326

En utilisant le test de stimulation à la métyrapone comme référence:-cortisol basal<10µg/dl ou ∆max <9µg/dl meilleur seuil-cortisol post ACTh >44µg/dl et ∆max 16,8µg/dl excluent le diagnostic

Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326

Corticothérapie Effets secondaires?

Sprung C New Engl J Med 2008 p111-124

Corticoïdes et effet sur la mortalité

Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948

Corticoïdes en pratique

• Faut-il les utiliser?– Oui

• Qui traiter?– Patient en choc septique (échec

remplissage et drogues vaso-actives)

• Quand traiter?– Probablement assez précocement-Après « early goal directed therapy »

Corticoïdes en pratique

• Comment traiter?– hydrocortisone– 200mg/j ± bolus 100mg– Au moins 7j et diminution progressive– Association avec fludrocortisone?

• Place des tests?

Conclusion

• Corticoïdes continuent à être largement utilisés au cours du choc septique

• Définir des critères d’arrêt de la corticothérapie– Biologique– Hémodynamique

Cytokines pro inflammatoires Inhibition IL-1, IL-6,TNFα,INFγ…

Cytokines anti inflammatoires Augmentation IL-10,TGF-β, recept soluble TNF

Migration cellules inflammation Inhibition chemokine (MCP-1,IL-8,MIP-1α)

Stimulation MIF

Autres facteurs inflammation Inhibition NOS2, cyclooxygénase

Récepteur de membrane Inhibition CD14 macrophageInhibition moll adhésion (ICAM, ECAM…)

Apoptose Activation apoptose neutrophile et LymphoT

Prigent H Critical care 2004 p122-129

Choc<72H

HSHC 50mg/6h 5jPuis 50mg/12h J6 à J8Puis 50mg/j J9 à J11

499 patients inclus contre 1000 prévus (pb de recrutement)

Objectif I: Mortalité J28 patients non répondeurs

Comment expliquer les différences?•Pas de fludrocortisone•Délais inclusion (8h pour Annane)/administration HSHC plus long•Patients med/chir•Patient moins grave mortalité attendue 30% (50% pour calcul effectif)

Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne.

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