FOIE ET GROSSESSE

Dr Carole SCHWEBEL

Clinique de Réanimation Médicale

CHU de Grenoble

Radiopharmaceutiques biocliniques

Inserm U 1039Université Joseph Fourier

DESC de Réanimation – Grenoble 7-11 février 2011

Foie et grossesse : difficultés diagnostiques

Throm

bopé

nie PTI

M-2

33 ans

J4Choc

septiquePlacard cuisse

GB 1G/l

Plaq 29G/l

TP40%

Hémoc + B

GN

Reprise ch

irurg

icale

SDMV

Cirrhose

auto-immune

Child A

Plaq 49G/lASAT X3NTP 60%LDH 800Créat 122mol/lBili 18mol/lGB 12G/lSchizo -

JO

Admission ré

animatio

n

HELLP

Décès M+2Infecti

ons noso

comiales

Cortico

théra

pie - MARS

X 5

Insuffisance hépatique aiguePAS 190

mmHg

SFA

césarienne32 SA

Foie et grossesse : les challenges• Les différentes situations cliniques

– Pathologies spécifiques de la grossesse– Comorbidité(s) chronique(s ) active(s)– Pathologies intercurrentes

• Les difficultés diagnostiques– Altérations physiologiques– Tableaux cliniques atypiques – tronqués-intriqués

• La particularité de la prise en charge : pluridisciplinarité incontournable– Réanimateur – obstétricien – hépatologue

• Les spécificités de la PEC : standard ou adaptation??– Place (indication)de la PBH –MARS-transplantation

• L’impact morbi-mortalité– Chez la patiente - chez le foetus

Grossesse: fréquence de la dysfonction hépatique

Dysfonction hépatique : 3% des grossesses

• Etude prospective monocentrique

• Période de 15 mois• Laboratoire centralisé• Recueil des anomalies

biologiques hépatiques pdt la grossesse– Bilirubine>25mol/l– Transaminases>40UI/l– GT> 35UI/l

• 142 patientes identifiées /4377 naissances

• 206 diagnostics

Pathologies liées à la grossesse•Vomissements gravidiques• Cholestase intrahépatique

• Pré-éclampsie et éclampsie• HELLP syndrome

• Stéatose aigue gravidique

Pathologies  co-incidentes• hépatite virale

• affection bilaire• Budd-Chiari

• transplantation hépatique• toxixité médicamenteuse

Susceptibilité induite•sepsis -hépatite E

 

Pathologies pré-existantes• Cirrhose et hypertension portale

• Hépatite B et C• affections hépatiques auto-immunes

• maladie de Wilson

Foie et grossesse: pathologie obstétricale et/ou non

spécifique

Foie et grossesse : profil clinique trompeur

• Profil hémodynamique confondant! Proche cirrhose– Augmentation FC et DC– Baisse PA et RVS– Débit hépatique normal– Foie impalpable

• Signes cliniques communs à l’insuffisance hépatocellulaire– Télangiectasies– Angiomes– Érythrose palmairePas de diagnostic par excès !

Foie et grossesse: modifier ses repères

modifications physiologiques des paramètres fonctionnels induits par la grossesse

Anomalies biologiques non spécifiques

Cytolyse modéréeCholestase intra-hépatique

Cytolyse importante

Cholestase extra-hépatique

Hémolyse

Signes et symptômes non spécifiques

Foie et pathologie obstétricale : 5 diagnostics – 2 catégories

3ème trimestre et Post-partum

Pré-eclampsie-éclampsieHELLP

Stéatose aigue gravidique

2ème trimestre Cholestase aigue

gravidique

1er trimestre Vomissements gravidiques

Associés à la pré-éclampsie

Non liés à la pré-éclampsie

Vomissements gravidiques: un diagnostic clinique

• 0.3% des grossesses concernées• Vomissements incoercibles du 1er trimestre ( 4 à 10 SG)• déshydratation• Facteurs associés

– Affection psychiatrique – môle-grossesse multiple- diabète-hyperthyroidie

• Pas d’anomalie hépatique attendue si vomissements « simples »• Dysfonction hépatique dans 50% des cas si ASAT>20N – ictère

rare• Éliminer hépatite virale• (PBH) libératoire….• Hospitalisation: réhydratation- support nutritionnel –

(corticoides)

Cholestase intrahépatique gravidique: un substratum génétique

1/1000 à 1/10000 grossesses

2ème moitié de la grossesse

Mutation gène MDR3 15% des cas Forme hétérozygote

Transport phospholipidesPerte fonction et élévation de acides biliaires

10 mutations identifiées

Cholestase gravidique : difficultés diagnostiques

• Grossesse = état cholestatique et prurigène• Prurit – 25-32 SG – ictère retardé – récurrence 45 à 70%

cas• Transaminases X 10 à 20N - bilirubine<5mg/dl – GT

élevé 30%- PA non discriminantes• Elévation acides biliaires : pas en routine• Etiologie polyfactorielle : génétique- hormonal-

nutritionnel• Diagnostics différentiels: hépatite-lithiase-patho sous-

jacente• Rôle PBH?? : éliminer cholangite sclérosante• Risques fœtaux++• Ursolvan>cholestyramine• Cholestase facteur de risque?

Foie cible de la dysgravidie

Dysgravidie:anomalie de la placentation

Grossesse normaleInvasion des artères utérines par les syncitiotrophoblastes

Induit vasodilatation artérielleAugmentation du flux utéro-placentaire

Pré-éclampsie - dysgravidieDéfaut d’invasion: peu ou

pas d’invasionModification physiologiques

incomplètesConservation des

caractéristiques résistivesDiminution du flux utéro-

placentaireIschémie placentaire

Pré-éclampsie : rôle des facteurs anti angiogéniques

Expression placentaire ARNm sFlt1Taux maternels élevés de sFlt1

Taux maternels basVEGFPlGF facteurs angiogéniques

Production radicalaireApoptoseFacteurs anti-angiogéniques

HELLP: définition et classification

HELLP: les pièges diagnostiques

HELLP : les pièges séméiologiques

• Intervalle libre du post-partum– Symptomatologie neurologique : évoquer la pré-

eclampsie même en l’absence de dysgravidie du 3ème T– Syndrome douloureux abdominal : éliminer hémolyse

microangiopathique et rechercher cytolyse hépatique – 1/3 des HELLP sont post-partum !

• Le PTT du post-partum– Séméiologie initiale « classique »– Non correction des anomalies biologiques

– Persistance anémie et thrombopénie >J5 – Relève traitement spécifique : plasmaphérèse

Complications rares mais graves:hématome-rupture-nécrose

hépatique• FR : pré-éclampsie-HELLP-

multiparité• 1/45000 naissances• 50% de mortalité maternelle• Justifie surveillance ICU et imagerie

systématique• Intervalle libre post-partum possible

• Tableau clinico-biologique d’insuffisance hépatique aigue

• Diagnostic différentiel– SAG-PTT-SHU-adénome-carcinome-

trauma-cocaine• Stratégie conservative ++

– Embolisation-packing-hépatectomie– rVIIa??

• Tx si saignement

Hématome : quelle stratégie?normal

Stéatose aigue gravidique : cytopathie mitochondriale

• 1/7000 grossesses

• Anomalie de la -oxydation• Déficit en LCHADMutation

G1528C

• Accumulation de métabolites hépatotoxiques chez la mère

• Association fréquente avec HELLP

• Présentation clinique variable – T3

• Hypoglycémie-hyperlactatémie-ammoniémie – CIVD – encéphalopathie

• 79%césarienne• mortalité materno-foetale

jusqu’à 20%• Aggravation post-partum

Insuffisance hépatique: causes plus rares

• Budd-Chiari• Hypercoagulabilité- baisse

Prot S• Grossesse et 2 mois post-

partum• Présentation variable

– Ictère – dl hypochondre Dt• Eliminer HELLP et hématome

rompu• Thrombose aigue ou

chronique• Importance de l’ascite ++• Rôle écho vs veinographie• Anticoagulation (HNF)• Désobstruction• TIPS? Case report seulement• Transplantation : cas extrêmes

Insuffisance hépatique: causes plus rares

• Budd-Chiari• Hypercoagulabilité- baisse

Prot S• Grossesse et 2 mois post-

partum• Présentation variable

– Ictère – dl hypochondre Dt• Eliminer HELLP et hématome

rompu• Thrombose aigue ou

chronique• Importance de l’ascite ++• Rôle écho vs veinographie• Anticoagulation (HNF)• Désobstruction• TIPS? Case report seulement• Transplantation : cas extrêmes

• Maladie de Wilson• Déficit d’une protéine

spécifique de transport Cu

• Amenorrhée• Grossesse à terme

possible• Chélateurs « safe »

– Zinc– Pénicillamine

Cirrhose et grossesse : problématique double

• Gestion des complications pdt la grossesse (50% des grossesses)

• Varices oesophagiennes – 2ème et 3ème trimestres– Préférer ligature– TIPS possible– -bloquants?– Encadrer le travail++

• Ascite : rare- pas de spécificité

• Encéphalopathie: prévention++

• Rupture d’anévrysme– Radio intervent > chir

• Hémorragie péri-partum : NS

• Impact de la grossesse sur la maladie du foie

• Hépatite chronique B et C– Prévention transmission– Césarienne : pas de

consensus– Traitt antiviral ? Non pour

HCV

• Autre • Grossesse chez femme

transplantée• hépatites auto-immunes

Cirrhose auto-immune : difficultés thérapeutiques

• Clinique variable• Pas anodin•

• Ac pas le pré-requis• Diagnostic d’exclusion• Des facteurs pronostiques

identifiés: Ac SLA-RoSSA

• Labile et aggressive• Des exacerbations péri-

partum dans 12 à 86%• Adaptation corticothérapie +

+– Réduction pdt grossesse– Augmentation péri-partum

• Transplantation en échec corticothérapie si MELD >15

Pathologie biliaire et grossesse : lithogénicité

• Propension lithiase biliaire : – Sludge – vidange vésiculaire diminuée- secrétion de

cholestérol (T2et3)

• 5 à 12 % des patientes concernées – récurrentes – post-partum ++

• Symptomatique dans 0,1 à 0,3%• Présentation clinique

– Colique hépatique- pancréatite- (cholécystite aigue)• Privilégier le traitement médical• Chirurgie à risque : T1(avortement) et T3(MAP)

– Cholécystectomie si récurrent – voie laparoscopie (T2)– Sphinctérotomie endoscopique selon les cas

• Risque septique++

Hépatites virales et grossesse : quel pronostic ?

• Etude monocentrique de cohorte- 1986-2006• 1155 patients présentant insuffisance hépatique aigue• 249 femmes enceintes• Comparaison vs femmes non enceintes• Susceptibilité accrue virus hépatite E : 59,4 vs 30,4%,

P<0,01• Gravité – complications – mortalité de l’hépatite E : NS• Profil évolutif toute étiologie confondue: NS

Bhatia V et al. Hepatology 2008;48:1577-85

Transplantation : procédure d’exception

• Données sporadiques– 8 HELLP transplantés – 2 décès précoces – 1 re-

transplantation Shames et al. Liver Transpl 2005;11:224-228

– HELLP (n=8); 88%survie et 64% greffons fonctionnels à 5 ans Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-16

– Registre européen : 8 Tx pour stéatose aigue depuis 1968

Transplantation et HELLP syndrome

• Février 1984 à décembre 2006 - monocentrique• 8 patientes HELLP compliqué - Pas d’ATCD de

maladie hépatique• Tx 7 jours post-partum• Child C13 – MELD 40

• Pas de décès per ou péri-opératoire• Complications post op

– Fuite biliaire n=3– Reprise n=3– Retransplantation n=2

• Survie : 88-88-65% à 1-5 et 10ans Survie greffon 64-64-48

Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-6

Technique MARS : utilisation marginale

20 sem grossesse3 séances à J8Accouchement normal à 36 sem

Ictère à 32 sem - SFASDMV post-partumMARS 4 séances

Cholestase familialePrurit réfractaire à 20 sem1 séanceCésarienne 34 sem

Foie et grossesse : facteur(s) pronostique(s)?

• Étude rétrospective Am J Transpl 2010;10:2520-26– 54 admissions – atteinte hépatique spécifique– 7% greffées (n=4)- 1 re-transplantation-

•3 HELLP- 1 ischémie-1pré-éclampsie – 3 survies

– Identification des patientes à risque•Lactate>2,8 mg/dl – encéphalophathie –

lactate+encéphal.– Quels critères?: King’s college et clichy non

applicables- BiLE?

Grossesse et transplantation : faisabilité??

• Case reports-center reports et registres– Armenti VT. Liver Transpl 2006;12:1037-39

• Etude rétrospective monocentrique King’s College– Christopher V et Al. Liver transpl 2006;12:1138-43

• 45 patientes greffées– 24% paracétamol- 20% hépatite auto-immune

• 71 grossesses - âge 29 ans (19-42) - 40 mois post-greffe (1-111)• Immunosuppression : 43% tacrolimus – 27%CSA• Fréquence pré-éclampsie• 17% rejet pdt grossesse • 70% naissances vivantes – césarienne 50%-• 4% de décès maternel

Grossesse : impact sur les thérapeutiques médicamenteuses

Foie et grossesse: les points forts

• HELLP syndrome, stéatose aigue gravidique, pré-éclampsie sont les principales causes défaillances hépatiques graves de la grossesse ET du post-partum

• La présentation clinique subtile atypique ou dramatique peut être retardée

• Les anomalies biologiques hépatiques, le timing de la grossesse orientent le diagnostic

• La délivrance est souvent un élément du traitement, parfois radical

• La transplantation hépatique peut-être une option thérapeutique

• Les progrès de biologie moléculaire : perspectives thérapeutiques??