Chokri ArfaObservatoire National des Inégalités Sociales de Santé

11 Juin 2014

Financement et Inégalités Financement et Inégalités de santé en Tunisiede santé en Tunisie

Plan

World Health Organization

The Financing Function

“Collection”

“Purchasing”“Pooling”

Les fonctions du financement de la Santé

Collecte des fonds

Mise en Commun

Achat

Mise en Commun

AgeRisque Santé

Ress

o urc

e

Subvention croisée du Faible risque à haut

risque (subvention de risque)

Faible Risque

Haut Risque

$

$

Revenu

Subvention croisée des Riches aux pauvres

(subvention de l'équité)

PauvresRich es

$

$

Subvention croisée du productive à la partie

non-productive du cycle de vie

Productive

Non-produc

tive

$

$

Principaux acteurs et circulation des flux financiers du secteur de la santé Tunisie 2010

PrestatairesPublics

Government (26.3%)

Enterprises Publiques( 12.7%)

Enterprises Privées(15.9%)

Ménages(45.1%)

Autres Ministères(Défense/Intérieur )

( 1.3%)

Assurance Privée / Mutuelles(4.5.0%)

Assurance maladiesociale(28.6%)

MS (coverture des pauvres )(25.1%)

Prestataires Privées

Pharmacie PrivéePaiements directs de santé

(40.5%)

Sources Agents Prestataires

Extérieur( 0.1%)

Prestatairesparapublics

Fonds publics Vs. Fonds privés (2000-2010)

Dépenses de Santé par Habitant ($)

Pays 1995 2000 2010 2012Suisse 4308,5 3540,9 7696,5 8980,0

Allemagne 3129,0 2386,6 4667,7 4683,2États-Unis 3788,4 4790,0 8254,2 8895,1

France 2744,5 2209,2 4633,6 4690,0Canada 1820,5 2090,2 5273,0 5740,7Djibouti 29,0 43,7 111,5 129,2Égypte 37,4 78,6 125,8 151,6Maroc 48,0 53,9 168,1 190,3Qatar 601,6 651,5 1496,3 2028,8

Tunisie 129,8 122,5 281,7 296,9Yémen 39,4 25,4 66,5 71,0

Part des dépenses directes de santé / DTS par groupe de pays 2010 (Région EMRO)

Group 350–80% Group 2

25–60%Group 112–19%

Part des DPuBS /PIB

Source: GHED April 1, 2014

Moyenne Monde

Moyenne EMRO

Moins de 4-5% : problematique pour atteindre CSU

% DPubS / DTS et / PIB Année 2011Pays % DPubS / DTS % DPuBS/ PIB

GROUPE 1

Bahrain 71.0 2.7 Kuwait 82.2 2.2 Oman 80.8 1.9 Qatar 78.6 1.5 Saudi Arabia 68.9 2.5 UAE 74.4 2.5

GROUPE 2

Egypt 40.5 2.0 Iran 39.7 2.4 Iraq 80.7 6.7 Jordan 67.7 5.7 Lebanon 25.5 1.6 Libya 68.8 3.0 Morocco 34.3 2.1 Palestine 37.0 5.4 Syria 49.0 1.8 Tunisia 55.1 3.4

GROUPE 3

Afghanistan 15.6 1.5 Djibouti 68.1 5.4 Pakistan 27.0 0.7 Somalia No data N/A Sudan 28.4 2.4 Yemen 20.9 1.1

Couverture Sociale en Santé Assurance Maladie Obligatoire

(CNAM)Assistance Médicale Gratuite

• Population active- assujettis à la sécurité sociale et pensionnés des deux secteurs, privé et public et leurs ayant-droits; selon trois filières: publique, remboursement et privée.

• Taux de cotisation 6.75% pour la population active et 4% retraité.

• Taux de couverture • 68% de la population (MAS 2010)

• Personnes démunies sans sécurité sociale selon deux sous-régimes: Gratuité des Soins et Tarifs Réduits

• Accessibilité aux structures publiques de santé.

• Affiliation sur demande • Financement par la fiscalité• Taux de couverture :

• 24% (8% vs 16%) de la population en 2011 (MAS 2011).

• 27.1% (7,2% vs 19,9%) de la population (INS 2010 )

Couverture sociale en santé 2010

CNAM Urban Rural Total Milliers % Milliers % Milliers %

Filière Publique 1451,0 85,5 404,9 64,1 1855,9 67,7Filière privée 399,3 8,1 38,34 17,6 437,6 16,0

Filière de remboursement

416,4 6 28,6 18,3 445,0 16,2

autres 0,6 0,4 1,9 2,5 0,1 2267,3 100 473,7 100 2741,0 100

 Assistance Médicale Urban Rural Total

 ménages (mille) %

ménages (mille) %

ménages (mille) %

Gratuité de Soins 107,3 6,1 74,6 9,7 181,9 7,2Tarifs Réduit 240,1 13,6 262,6 34,1 502,7 19,9

Sans carte 1411,8 80,3 433,9 56,3 1845,7 72,9Total 1759,2 100,0 771,1 100 2530,3 100

Couvert 8531.8 78.3%  Non Couvert 2370.1 21.7%  

Urbain 17.9%Rural 29.8%

Chiffres clés et faits saillantsFragmentation, faible coordination des dispositifs de

financement et de couverture du risque maladie Coûts administratifs élevés.Gouvernance verticale, fortement centraliséeDisparités régionales dans l’offre  de servicesDTS / PIB : 6.3% 2010 vs. 5.5 1995DPubS / DGG : 8,1% en 2000 vs 10,7% en 2010DTS par habitant : 164,1 DT en 2000 vs 382,8

DT en 2010.

International $

• Dépenses directes des ménages : 41% des DTS.

• Forte augmentation des dépenses de la CNAM dans le secteur privé (2007-2012), actuellement 44%, 42.3% en 2010 et 27.6% en 2007

• CNAM bénéficiaire en 2007 à 2010 grâce au régime des accidents de travail et des maladies professionnelles qu’elle gère, pour réaliser des pertes en 2012.

Chiffres clés et faits saillants

Urbain Rural Pays

Une seule Maladie 10,6 9,6 10,3Deux maladies 4,6 2,3 3,9

aucune maladie 84,7 88 85,8HTA 28,5 27 28,1

Diabètes 25,7 14,7 22,7autres maladies 45,7 58,3 49,2

Urbain Rural PaysOui 17,2 4,6 13,8

Non 70,1 72,7 70,8Aucune

idée 12,2 22,1 15

Prévalence Maladie Chronique

Prise en charge CNAM des maladies Chroniques

Morbidité et couverture sociale 2010

Maladies ordinaires et accidents Prévalence : 10% maladie / 0.6% accidents / 0.7% contrôle préventif

Morbidité et couverture sociale 2010

Urbain Rural PaysMédecine Généraliste 42,9 51,8 45,2

Dentiste 3,5 3,6 3,5Médecin spécialiste 25,3 19,1 23,7

guérisseur traditionnel 0,2 0,1 0,1Infirmier 0,9 0,3 0,7

pharmacien 12,8 9 11,8Autres 0,3 0,4 0,3

pas de recours 14,2 15,8 14,6

Lieu de recours aux soins

Choix de l'institution Urbain Rural PaysLa plus proche du domicile 84,2 86,2 84,8n'est pas la plus proche 15,6 13,4 15Critères de choix de l'institution Fonctionnelle 24/24 10,4 15 11,5Connaissance Particulière 29,4 18,8 27Qualité des Services 41,9 43,6 42,3autres raisons 18 21,2 18,7

  1er  2 3 4 5 6 7 8 9 10ème 

Soins ambulatoires 1.3 2.8 3.6 5.0 6.8 8.5 11.0 13.7 17.6 29.6

Hospitalisation 1.4 2.5 3.2 4.4 6.2 7.1 8.2 12,0 18.6 36.4

Médicaments et Produits pharmaceutiques 

2.1 4.1 5.5 6.6 8.4 9.6 11.5 12.6 16.0 23.6

Dispositifs médicaux 0.2 0.9 1.7 3.8. 2.1 5.3 10.9 13.6 15.2 46.3

Part des paiements en santé 1.7 3.2 4.3 5.5 7.2. 8.5 10.4 12.7 17.2 29.3.

Type de Soins et PDS par décile 2010 (%)

% des ménages exposés aux DCS et appauvris à cause des DCS

Ratio de Prépaiement 54% Idéalement ≥ 70%

 % des ménages Exposés aux DCS

Année 2005: Au seuil de 40%, la proportion est estimés à 4.4% contre 12% si seuil de 10% et par rapport aux DT des ménages

Réduire la proportion des ménages exposés aux DCS à 1% en réduisant le paiement direct des ménages et en assurant la progressivité du financement de la santé et d’utilisation.

En 2010 : En 2010, au seuil de 10% des DT , 17.1% des ménages sont exposés aux DCS.

Etudier les déterminants socio-économiques des DCS

% des ménages appauvris à cause des DCS

En 2005 : 0.9 % de la population En 2010: 1.1 % de la population

Zéro appauvrissement à cause des dépenses de santé

Distribution des DCS (40% dépenses non-alimentaires des ménages) par régions socio-économiques et par quintile) 2010

Pourcentage des Ménages Exposés DCS(Seuil de 10%, par rapport aux dépenses totales des ménages)

Défis Difficulté d’accès aux soins

(couverture) Secteur public: financement/

Performance et qualité Déficit en ressources humaines Crise de confiance Problématique de l’information

financière

Extension de la protection sanitaire aux non- couverts

Ajuster la relation entre l'Assurance Malade de "base" et l'assurance complémentaire

Réduire le déficit de la CNAMAjuster le financement des structures

publiques à ses activitésRégulation du secteur privé

Réduire les inégalités

Décentraliser les décisionso Régionalisation effectiveo Autonomie de gestion des établissements de santé

Elaboration de politique claire de médicaments, de ressources humaines…sur tout le térritoire

Créer une complémentarité entre le public et le privé

Mettre en œuvre des interventions visant les déterminants sociaux de la santé

En matière de gouvernance

Le développement de régimes de prépaiement permet de réduire le risque financier lié à la maladie aux dépenses catastrophiques, donc l’appauvrissement et les inégalités

Des choix stratégiques de santé (par exemple, mieux prévenir les maladies non transmissibles) en faveur des plus démunies

Des choix structurels (par exemple, une nouvelle organisation des soins de premier recours) en milieu défavorisé

Conclusion

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTIONATTENTION